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范国勇副主任医师 佛山市第一人民医院 小儿外科 数年前，小编参加了在广州花都举行的一个疝外科学术会议，参会的中青年专家提出了一个问题：小儿腹股沟斜疝能自愈吗？这引发了激烈的讨论，有支持能自愈的，有支持不能自愈的。为何这问题引发激烈的讨论，可能源于有不同的观点支持。有教材提到，小于1岁的小儿腹股沟斜疝可以使用棉线束带包扎治疗，因为婴幼儿疝有自行消失的可能。但是国内的小儿外科学教材提到尽管鞘状突在出生后可继续闭塞，但有疝的小儿却很少有自愈可能。美国第七版小儿外科学提到腹股沟疝不能自愈，所以手术修补一直是明确的指征。为什么会有这些不同的观点呢？可能是对小儿斜疝胚胎学理解的偏差。腹膜在腹股沟内环处向外有一袋状突起，称为鞘状突，它在胎儿第3个月出现。鞘状突沿睾丸引带下降，睾丸引带是连接后腹膜睾丸与阴囊底部的索带。鞘状突随睾丸下降，进入阴囊，睾丸于胎儿第7-9月到达阴囊后，鞘状突盲袋就将睾丸的大部分包裹。此时，鞘膜腔仍与腹腔相通。如果鞘状突关闭失败，则可能形成斜疝或鞘膜积液（见图1）。鞘状突具体关闭时间不确定。有研究认为80-100%婴儿出生时鞘状突是开放的，而鞘状突的关闭在出生后仍在持续进行。大约40%的鞘状突在出生后的头几个月关闭，另有20%在2岁前关闭。关于儿童腹股沟斜疝的许多混淆源于鞘状突未闭与腹股沟疝相同的假设。鞘状突未闭的存在是发展为先天性腹股沟斜疝的一个必要但不是充分的条件。换句话说，所有先天性腹股沟斜疝之前都有鞘状突未闭，但并非所有鞘状突未闭都会成为腹股沟斜疝（见图2）。看到这里，我们可以理解鞘状突未闭并不一定会形成疝气，只有当腹内肠管或者其他器官进入鞘状突时才会形成腹股沟斜疝，或者腹腔液进入鞘状突形成鞘膜积液。而关于小儿腹股沟斜疝会自愈的理论可能是对鞘状突关闭理解的偏差。大部分小儿的鞘状突未闭是可以自行关闭的，但当腹内肠管或其他脏器进入未闭的鞘状突形成了腹股沟斜疝，此时，鞘状突未闭发展成了腹股沟斜疝，腹股沟斜疝具有内环口，外环口，腹股沟管，此时的腹股沟斜疝已经不是鞘状突未闭的状态（见图3），所以腹股沟斜疝是不可自愈的。或者我们可以这样理解，鞘状突未闭是小孔（图2），鞘状突未闭经腹内肠管或其他脏器进入把小孔撑成大洞形成腹股沟斜疝（图3，图4），小孔大部分机体可以自行关闭，大洞不能自愈，需要修补。就好比人体缺失小块皮肤机体可以自行生长覆盖缺损，当人体缺失大块皮肤不能自愈，需要植皮我们在临床上可以观察到一些情况：一些青年成人腹股沟斜疝行腹腔镜手术时（TAPP术式）可以观察到鞘状突未闭（图2），这可以说明鞘状突并不是100%关闭的，鞘状突并不一定发展成腹股沟斜疝。我们还可以观察到一些情况，鞘状突关闭了或者鞘状突并未完全纤维环，但是此时发生了腹股沟斜疝（图5），这可以说明鞘状突关闭后形成的疝是后天性腹股沟斜疝。综上，鞘状突未闭不等同腹股沟斜疝，鞘状突未闭可以自行关闭，腹股沟斜疝不可自愈。小编是支持小儿先天性腹股沟斜疝是不可自愈的，需要积极手术治愈。但是，此观点仍存在争议，可能需要更多的研究支持。参考文献：[1]ArnoldG.Coran,MD.PediatricSurgery,7th，Edition.2012:985-1001.[2]施诚仁，金先庆，李仲智.小儿外科学.第四版.2009:249-255[3]吴在德，吴肇汉.外科学.第四版.2008：388-395.[4]Brandt,M.L.(2008).PediatricHernias.SurgicalClinicsofNorthAmerica,88(1),27–43.2022年12月04日268
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夏红星副主任医师 南华大学附属南华医院 胃肠外科 何为小儿腹股沟疝？小儿腹股沟区可复性无痛性包块为小儿腹股沟疝，均为斜疝，几乎都是先天性鞘状突未闭，导致睾丸与腹膜腔相通。当小儿哭闹不止，便秘，排尿困难或者咳嗽等使腹内压增高时，腹腔内的脏器被挤入未闭的小洞，在体表突出，形成疝气。疝气的特点：平卧、睡眠后肿物变小或消失。用手轻轻向上挤压可使肿块纳入腹腔。一般多无症状，可有坠胀感，不妨碍活动。疝气常发生在1岁以内，男孩居多。由于左侧鞘状突关闭早于右侧，故而左侧有疝气的，右侧也可能会有，且约60%的腹股沟疝发生在右侧。疝气的病理：小儿腹股沟斜疝内容物多为小肠，较大儿童大网膜可进入疝囊。右侧疝内容物可以是盲肠和阑尾。女孩疝囊内可有卵巢、输卵管。可分为睾丸疝和精索疝。疝气的治疗：小儿腹股沟疝一旦发生很少自愈，因为嵌顿的发生率较高，突出的脏器长期挤压睾丸、精索及卵巢等结构可能会对今后生育造成不可挽回的后果，发生嵌顿后直接可能导致器官的坏死切除。而且嵌顿时手术后复发率会升高10倍以上，所以小儿疝气一经诊断后，应尽早进行手术治疗。如今手术治疗腹股沟斜疝已相当安全，可不受年龄的限制。只要符合手术适应症任何年龄都可以手术治疗，不要等到嵌顿再治疗，可能会追悔莫及。疝气的手术方式：传统手术VS腹腔镜手术两种手术均是静脉麻醉，复发率均在千分之三左右。腹腔镜手术是从肚脐出发，从腹壁内侧面找到缺口进行高位结扎，只会在下腹部留下针尖大小切口，小儿恢复快，损伤小，痛苦小，切口美观，不缝线，不拆线可以同时做两侧，手术时间短，不牵扯损伤输精管及器官血管，安全可靠。传统手术是直接在下腹部切开2公分左右刀口，把疝囊结构脱出体外，仔细找到剥离输精管等重要器官，再把缺口结扎，相对时间略长，手术恢复较慢，小儿痛苦较大，伤口较大，不够美观，适合小儿巨型疝的修补。2022年08月01日105
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