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2020年08月16日
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宋纯东主任医师 河南中医药大学第一附属医院 儿科 一、检验结果辨析 1.血常规 （1）白细胞升高都是炎症反应吗？ 白细胞是血液中一类细胞的总称，主要包括单核细胞、淋巴细胞、中性粒细胞。白细胞的主要功能是防卫，不同种类的白细胞以不同的方式参与机体的防御反应。白细胞升高有生理与病理两方面，在生理上，白细胞升高与应激状况有关，如跑步后、或惊恐、焦虑的状况下，白细胞可能会升高。在病理上，临床中多与感染有关，细菌感染时白细胞总数升高、中性粒细胞的比率升高；病毒感染时白细胞总数下降，中性粒细胞下降，淋巴细胞计数上升。另外也见于非感染性炎症（如风湿性疾病：风湿热、类风湿性关节炎）、血液病、组织坏死、急性失血及溶血、恶性肿瘤、代谢紊乱等疾病中。 此外应用肾上腺糖皮质激素可以使白细胞总数增多，中性粒细胞增多，淋巴细胞减少，原因是激素刺激了骨髓制造中性粒细胞的功能，产生白细胞数增多的生物应激反应，另外激素动用周边池的白细胞进入循环池所致，需与细菌感染所致白细胞增高加以鉴别。所以应用激素的病人虽然白细胞总数增高甚至出现幼稚粒细胞，但杆状核比例多不增高且伴有多分叶成熟粒细胞增多。另外，无中毒颗粒及空泡等感染表现，以上可以与细菌感染所致白细胞增高核左移相鉴别。7～10天后复查血常规白细胞数正常。 （2）血小板增高是为什么？ 血小板异常升高的原因常见骨髓增生性疾病，如原发性的血小板增多症（血小板1000-3000X10^9/L）、真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病等，血小板增高可达1000X109/L以上；且骨髓象中各系造血细胞明显增生。 此外，缺铁性贫血、慢性感染和炎症、恶性肿瘤、骨折后、大出血后，或者都会出现轻到中度的血小板增高；脾脏切除以后的病人，血小板可能急速升高，甚至可以＞1000X109/L，但是随着时间的推移，病人血小板计数逐渐恢复正常。还有很多因素将影响血小板的计数，比如午后、冬季、高原地区、运动时、月经之后等因素都会造成生理性血小板升高。 肾病患者如果血小板升高，除考虑以上因素外，还要注意药物的使用，比如在应用肾上腺素、糖皮质激素之后，血小板也会轻度升高，可根据血小板增高的程度及骨髓象进行鉴别。 （3）红细胞增高是为什么？ 红细胞增多分为相对性增多和绝对性增多。 相对性增多是由于脱水、烧伤和慢性肾上腺皮质功能减退而致的血液浓缩。 绝对性增多见于骨髓增生性疾病，如真性红细胞增多症；缺氧状态，如慢性心脏病、肺源性心脏病等；肾脏可以分泌促红细胞生成素，如果出现如肾囊肿，肾盂积水，肾动脉狭窄等肾脏疾病，血液中促红细胞生成素水平升高，从而红细胞增高。 （4）血红蛋白下降的原因？ 血红蛋白下降通常与失血性贫血、营养性贫血、溶血性贫血，消化道出血、妇女月经增多以及白血病等相关。 慢性肾脏病患者中，肾功能受损，患者慢性肾脏病不断发展，残余肾功能下降，一方面促红细胞生成素生成减少，另一方面残余肾无法对贫血引起的缺氧刺激产生足够的应答反应。并且尿毒症毒素和红细胞生成抑制因子均可导致患者对促红细胞生成素的反应性降低；因此导致血红蛋白下降，为正色素正细胞性、增生低下性贫血。本病是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症，也是慢性肾脏病患者合并心血管并发症的独立危险因素。 2.尿常规 （1）尿潜血阳性≠血尿？ 尿分析尿液必须新鲜（2h内），未加防腐剂或口服药物。 ■健康儿童1.8％～5.8％尿潜血阳性，尿潜血与镜检往往不平行。 ■各种原因引起尿液中过氧化物酶升高均可引起尿隐血阳性。 ■细菌可释放过氧化物酶，白细胞破碎溶解，细胞内的过氧化物酶可释放于尿中，使尿隐血阳性。尿道分泌物污染等潜血率明显升高。 ■尿潜血可作为血尿的筛选试验，确诊血尿以镜检红细胞为准。 尿隐血（潜血）也分为生理及病理两种情况。 病理性见于泌尿生殖系感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤；肾盂肾炎、肾小球肾炎、白血病、紫癜、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等内科疾病。 生理性尿隐血常见污染，见于女性月经期前后；正常人在剧烈运动、冷水浴、久站或重体力劳动后可出现暂时性的尿隐血。 此外还需注意，当尿隐血阳性，但红细胞计数正常，称为假阳性，原因与尿液分析仪灵敏度过高、菌尿、某些氧化物污染等有关，并不属于病理状态。 （2）尿蛋白出现“+”与24小时尿蛋白定量不符，怎么评判？ 尿蛋白试验只是测定一次尿的结果，易受尿液浓缩及稀释程度的影响，并且尿蛋白有加号只是一个定性的检测，常常不能准确反映蛋白尿的程度。另外，也存在生理性蛋白尿的情况，如体位、摄食、精神等因素影响出现的生理性蛋白尿。 24小时尿蛋白定量则是更加准确地测出蛋白的定量，正常值为＜150mg/24h，若定量增高，则应进一步考虑肾小管、肾小球等肾脏损伤。 3.肝功能 （1）碱性磷酸酶增高是病态吗？ 碱性磷酸酶主要用于骨骼、肝胆系统疾病的诊断和鉴别诊断，它的数值增高也分为生理和病理两种情况。病理性升高见于骨骼疾病、肝胆疾病等。 正值生长发育期的儿童，身体发育十分重要，疾病的预防也十分重要。许多儿童体内碱性磷酸酶偏高，很多家长经常忽略了这一细节，日常生活中的许多不当之处都会导致儿童碱性磷酸酶偏高。那么这些原因又是什么呢？家长们是否经常性忽略了这些原因呢？ 【生理性增高】儿童在生理性的骨骼发育期，碱性磷酸酶指数可比正常人高1～2倍。处于生长期的青少年，以及孕妇和进食脂肪含量高的食物后均可以升高。 【代谢异常】碱性磷酸酶主要用于阻塞性黄疸、肝癌、胆汁淤积性肝炎等的检查，阻塞性黄疸、原发性肝癌、继发性肝癌、胆汁淤积性肝炎都会使碱性磷酸酶偏高。 【骨骼异常】佝偻病、软骨病、骨恶性肿瘤、恶性肿瘤骨转移等也会导致碱性酸磷酶偏高。 【胆道排泄异常】碱性磷酸酶是需要经过肝脏，然后由胆汁排出，当排泄过程中出现异常，那就会引起碱性磷酸酶偏高。 如果患儿肝功能、肝脏超声等其他检查正常，但碱性酸磷酶（ALP）偏高，可能原因是生理性增高或者进食脂肪含量过高或者缺钙这些因素所致。如果碱性磷酸酶测定值超过500U/L，家长则需要注意了。由于正处于骨骼发育期，所以儿童碱性磷酸酶偏高是比较常见的，是缺钙的表现。因此要给予补钙，不论是纯天然的骨头汤还是市面上的小儿钙片，都有一定的效果。如果长期放任碱性磷酸酶偏高不注意，则会使儿童的生长发育受到影响，严重的话甚至会产生小儿软骨病和幼儿骨质疏松。 4.肾功能 （1）血肌酐降低是病态吗？ 血肌酐，一般认为是内生血肌酐，内生肌酐则是人体肌肉代谢的产物。在肌肉中，肌酸主要通过不可逆的非酶脱水反应缓缓地形成肌酐，再释放到血液中，随尿排泄。因此血肌酐与体内肌肉总量关系密切，不易受饮食影响。肌酐是小分子物质，可通过肾小球滤过，在肾小管内很少吸收，每日体内产生的肌酐，几乎全部随尿排出，一般不受尿量影响。临床上检测血肌酐是常用的了解肾功能的主要方法之一。血清肌酐的浓度变化主要由肾小球的滤过能力来决定。滤过能力下降，则肌酐浓度升高。因此血肌酐降低则是健康状态，一般无临床意义，儿童、老年人、消瘦者肌酐都可能偏低。 （2）尿素氮增高是怎么回事？ 尿素氮是蛋白质代谢的最终产物，一般来说尿素氮的高低跟人体肾功能有关系，可见于肾炎、严重肾盂肾炎、先天性多囊肾和肾肿瘤等疾病引起的肾功能障碍；而当患者高蛋白饮食时，也会暂时性稍有增加。此外如果患者是癌症晚期，分解程度高，或患者感染严重、高热、严重创伤时，也可能会由于体内蛋白质分解增加，导致尿素氮略有增高，但这种患者一般血肌酐不会增高。 二、肾病患儿的饮食宜忌 1.如何摄入盐？ 需要低盐饮食，一天吃盐小于3克，以患儿能耐受为度，若摄入盐过多，则用利尿剂排钠。同时注意低酱油（1克盐=5毫升酱油）饮食，尽量食用低盐调料。 2.甜食的摄入？ 肾病患儿要求低蛋白饮食，但是一定要摄入足够的热量，所以可以吃些碳水化合物，如葡萄糖、蔗糖，水果等来补充热量。 3.零食的摄入？ 肾病患患儿应尽量避免食用零食，因为零食中含有防腐剂、色素等添加剂，会给肾脏增加负担，且日常饮食中一些辛辣刺激、油炸和烧烤的食物也是应该避免的，因为这些食物一旦摄入过多就很容易会对肾脏造成刺激。 4.蛋白质的摄入？ 如果患儿肾功能正常，可予以正常量的优质蛋白饮食。若肾功能受损，则应选择低蛋白、优质蛋白（富含必须氨基酸）饮食，每日摄入蛋白质40克左右为宜，首选蛋类、乳类食品，如鸡肉、鸡蛋、牛奶、瘦肉等。2020年04月02日3710
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2020年02月25日1824
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2019年12月14日9142
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寇敏主治医师 山西省儿童医院 肾内科 都说肾脏病就像是一个隐形的杀手，一点都不夸张，今天就单单从水肿这个角度来谈一谈！ 好多小朋友来就诊，家长都会说我们以为孩子是胖了，不知道是肿了？？？ 和大家分享一下肾病水肿的特点。便于大家早发现早治疗 1.眼睑水肿，俗话说上眼皮肿，不是下眼皮哦 2.下肢水肿，按压部位选择胫骨前，会一按一个坑 3.腹部水肿，肚子会鼓起来 4.通常晨起水肿明显！ 5.严重的水肿会波及全身的，颜面，腹部，双下肢，这时就已经很明显了，当然由于体内过多的水分存留，下肢会变得张力很高，也就是很硬了！ 提醒大家，一旦发现上述情况，及早化验尿常规，最好是晨尿，早晨醒来的第一次尿，提早发现问题，早治疗！ 是胖是肿，我们尿常规见分晓！ 本文系寇敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。 肾脏病，隐形的杀手2017年08月04日2611
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李志辉主任医师 湖南省儿童医院 肾病风湿科 正确收集合格的尿液标本对尿常规检查是重要的，若方法不对，会直接影响检查结果，以致无法正确诊治。收集尿标本时需要注意以下几点：1、尿常规检查时，留取尿液不少于10毫升；2、留取晨尿：尿常规检查一般留取晨尿检测最为适宜。晨尿是指早晨起床时第1次小便，相对较浓，尿中的有形成分要比白天稀释的尿液为多，比较容易发现尿液的异常，也可避免饮食、饮水、运动等因素的影响。3、对不能配合的婴幼儿，应先消毒会阴部后，使用塑料采集袋黏附于尿道外口收集尿样，但要密切观察勿使尿液外溢或粪便混入；年长女性儿童留取标本时应该避免经期，防止阴道分泌物混入尿液中，影响检查结果；4、留取中段尿。按排尿的先后次序，可将尿液分为前段、中段、后段。因前段尿和后段尿容易被污染，一般都留取中段尿，尤其做尿常规和尿细菌学检查时；5、留取尿液应使用清洁干燥的容器；6、所留取尿液应尽快送实验室检查，避免光照或因时间过长、细菌生长等导致葡萄糖被细菌分解、管型破坏、细胞溶解等问题出现，影响检查结果的准确性。本文系李志辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月29日15067
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杨华彬主任医师 广州市妇女儿童医疗中心 肾内科 小儿患上了肾病后，有的要做肾穿刺活检，有的又不用做。究竟什么时候才需要做肾穿刺活检呢？若需要做肾穿，对小孩而言，用“全麻”还是用“局麻”呢？面对家长们的诸多疑问，好大夫在线广东站邀请了广州市妇女儿童医疗中心（广州市儿童医院）小儿肾内科的杨华彬主任医师来一一作答。广州市妇女儿童医疗中心（广州市儿童医院）小儿肾内科主任医师杨华彬 好大夫在线：患肾病后，为什么要做肾穿刺检查？ 杨华彬大夫：肾穿刺又称“肾活检”，目的是从肾脏上取得一点点肾组织，用来做光学显微镜（光镜）及电子显微镜（电镜）下的观察，从而更清楚的诊断肾脏疾病，也就是要得到肾脏病的“病理诊断”。我们知道，人类诊断疾病的方法，从“望问触叩听”体检到血尿粪的化验，再到X光、B超、CT、磁共振的影像检查，使得诊断疾病手段的敏感性和精确性不断提高，但最有价值的诊断应该是“病理诊断”。 举个例子说明，一个患者因咳嗽、咳血、胸痛就医，一个有经验的医生可以从体检初步考虑到“肺癌”的可能性，但不能确诊，然后做化验及胸部CT可以临床确诊“肺癌”了，但还不知道“肺癌”的种类，需要通过手术或肺穿刺来取得肺组织做病理检查，得到“肺癌”的病理诊断，有了“肺癌”的病理诊断，就明确“肺癌”的种类及恶性程度的高低了。至此，医生就可以较准确地评估该“肺癌”患者的病情程度、制定更合适的治疗方案及估计患者的预后。 肾脏病也是如此，一个患儿有典型的皮疹、关节痛、腹绞痛及血尿、蛋白尿等，医生就可以诊断“过敏性紫癜肾炎”了，但这只是“临床诊断”，要想了解肾炎的严重程度，最好还是要做肾穿刺，获得过敏性紫癜肾炎的“病理诊断”，有了肾脏病的病理诊断，才能更好地指导医生选择更合适的治疗方案。 好大夫在线：肾穿刺检查是怎么做的？ 杨华彬大夫：先用B超测定出患儿右肾下端的位置、距离皮肤的深浅、进针的方向、肾脏的活动度等，穿刺过程中肾脏的位置和穿刺针都可以在B超屏幕清晰地看得见，在一个合适的时机，医生会按下穿刺针的“快门”，穿刺针自动进出肾脏，自肾脏切割出1条细火柴棒大小的肾组织。进针前会先麻醉，若患儿很配合，可采用穿刺点皮肤的局部麻醉，若患儿不太配合，可以采用“全麻”。取得肾组织后立即做处理送检查肾病理（光镜、电镜）。 好大夫在线：肾穿刺有危险吗？会有后遗症吗？ 杨华彬大夫：肾穿刺只是一种微创针穿刺术，不需要开刀，整个穿刺过程又看得见（有B超影像引导），取得的肾组织很少，肾脏自身的止血及修复功能很强，因此，肾穿刺一般是很安全的，不必过分担心的。一般卧床休息24小时后就可以下地走动了。 肾穿刺一般也没有后遗症，但可见到以下并发症：①血尿：多数人会有显微镜下血尿，持续1-5天可自行消失。2%-12%的人会有肉眼血尿，绝大多数3天内会消失，少数人可持续1周左右，仅有少数人可能需要输血及外科手术止血；②肾周血肿：少数人会有肾包膜下的小血肿，一般没什么不舒服，不需要特殊处理，1个月左右会完全吸收消散。个别人出血较多、会有较大的肾周血肿，这时会有同侧的腰肋部疼痛，可伴有腹胀、恶心及呕吐，经过止痛止血等处理后会痊愈的，只有极少数需要输血、手术止血、甚至肾切除止血；③动静脉瘘：穿刺术后肉眼血尿不止，如出血较多需要手术处理；④误伤其他器官：肝、肠等。 需要强调的是，肾穿刺引起严重出血需要肾切除及误伤其他器官的机会很少！我院开展肾穿刺27年来尚未见到过需要输血和肾脏手术的并发症。肾穿刺要在有小儿肾穿刺条件的医院、由有资质的小儿肾专科医生来操作。在有资质的医院中，做肾穿刺的医生是要接受严格的培训和反复操练的，老中青医生传帮带，到这个医生积累了丰富经验、技术熟练后，才能单独操作。有资质的医院、有经验的医生会严格执行操作规程，将各种危险因素降低到最低。 好大夫在线：肾穿刺会很痛苦吗？用“全麻”好还是“局麻”好？ 杨华彬大夫：进穿刺针之前要麻醉的。若孩子听话合作，只需要进针的局部皮肤麻醉，就像打皮试针那样、但远没有打皮试针痛，而且痛的时间很短暂，因为马上就推注麻药了，以后在肾穿刺过程中就不会感到疼痛了。若是患儿不太合作，就会采用“全麻”。做肾穿刺时采用的所谓“全麻”比起做手术需要的“全麻”来要更安全，这是因为肾穿刺的麻醉程度很浅，只需要患儿“熟睡”、无力反抗就可以了。 另外，所用的麻药副作用很少，是在麻醉手术室由专业麻醉师来执行的。所以做肾穿刺时采用的“全麻”应该说是很安全的，不用担心的。有的家长一听说“麻醉”就很紧张，担心对孩子脑力、智力有影响，这完全是误解，现代的麻醉药物是没有这些副作用的！但最好优先采用局麻，“全麻”的费用较贵。 好大夫在线：哪些情况下需要做肾穿刺？ 杨华彬大夫：总的说来，是肾科医生通过验血、验尿做B超等检查还不能对肾脏病进行确诊，或者虽然临床确诊了但还不清楚肾脏损害的严重程度，而这种对病情的清晰了解决定着医生是否会实施特殊的诊疗方案，这个方案的实施与否又直接影响到该病的预后。这时，医生就会建议患儿做肾穿刺（病理检查），目的是获得肾脏病的病理诊断，从而指导医生评估目前病情、制定最合适的治疗方案，以及预测远期的可能结局（预后）。一般公认，以下情况是肾穿刺的适应证：①急性肾衰原因不清、治疗效果又不好的；②长期有蛋白尿、血尿及发作性肉眼血尿，原因不明的；③难治性肾病综合征（激素耐药、激素依赖及频繁复发）；④过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎：病情严重及治疗效果不好的。 好大夫在线：有没有哪些情况下是不能做肾穿刺的？ 杨华彬大夫：患儿有明显的出血倾向、应用肝素等抗凝药物、孤独肾（只有一个肾脏）、肾萎缩、肾肿瘤、多囊肾、严重肥胖等是肾穿刺的禁忌证；有严重高血压、严重贫血、严重腹水和严重感染的，需要先治疗改善这些症状后才能考虑做肾穿刺。2014年03月23日27379
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杨华彬主任医师 广州市妇女儿童医疗中心 肾内科 总的说来，是肾科医生通过验血、验尿做B超等检查还不能对肾脏病进行确诊，或者虽然临床确诊了但还不清楚肾脏损害的严重程度，而这种对病情的清晰了解决定着医生是否会实施特殊的诊疗方案，这个方案的实施与否又直接影响到该病的预后。这时，医生就会建议患儿做肾穿刺（病理检查），目的是获得肾脏病的病理诊断，从而指导医生评估目前病情、制定 最合适的治疗方案，以及预测远期的可能结局（预后）。一般公认，以下情况是肾穿刺的适应证： ①急性肾衰原因不清、治疗效果又不好的； ②长期有蛋白尿、血尿及发作性肉眼血尿，原因不明的； ③难治性肾病综合征（激素耐药、激素依赖及频繁复发）； ④过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎：病情严重及治疗效果不好的。2014年03月13日13886
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杨华彬主任医师 广州市妇女儿童医疗中心 肾内科 进穿刺针之前要麻醉的。若孩子听话合作，只需要进针的局部皮肤麻醉，就像打皮试针那样、但远没有打皮试针痛，而且痛的时间很短暂，因为马上就推注麻药了，以后在肾穿刺过程中就不会感到疼痛了。若是患儿不太合作，就会采用“全麻”。做肾穿刺时采用的所谓“全麻”比起做手术需要的“全麻”来要更安全，这是因为肾穿刺的麻醉程度很浅，只需要患儿“熟睡”、无力反抗就可以了。另外，所用的麻药副作用很少，是在麻醉手术室由专业麻醉师来执行的。所以做肾穿刺时采用的“全麻”应该说是很安全的，不用担心的。有的家长一听说“麻醉”就很紧张，担心对孩子脑力、智力有影响，这完全是误解，现代的麻醉药物是没有这些副作用的！但最好优先采用局麻，“全麻”的费用较贵。2014年03月13日15923
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