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张明副主任医师 沧州市人民医院 肾病内科 中国人肾病患病率越开越高，严重影响了人们的身体健康，也造成了沉重的经济负担。其中，遗传性肾病占据非常重要的地位。遗传学的发展极大的促进了遗传性肾脏病的机制和研究，预期未来几年多种遗传性肾脏病有望有药可治。遗传性肾脏病大约占成人慢性肾脏病的10%，而儿童尿毒症的病因70%归结于遗传性肾病。除了可以将遗传性肾病分为单基因病、多基因病、线粒体病、染色体病等；临床常常根据肾脏病的表现分为以下几类：以血尿为主的疾病，比如Alport综合征、薄基底膜肾病，以蛋白尿为主包括多种遗传性肾病综合征；包括Bartter综合征、Dent病、Liddle综合征、Fanconi综合征、肾性尿崩症、肾小管酸中毒、髓质囊肿性病等；囊性病变如多囊肾（包括常染色体显性遗传型多囊肾和常染色体隐性遗传型多囊肾）、膀胱输尿管返流等；如Fabry病、糖原累积症等。1)家系调查，包括家族中直系亲属的肾脏疾病的筛查（尿检、血肌酐、超声等）；家族史信息收集建议达到三代或三代以上，对于家族史阳性的，应详细记录每个患者的表型信息，含发病年龄、轻重程度等。2)肾脏临床表现的调查：肾小球、肾小管、肾小管-间质、血管、发育结构、囊肿、肿瘤；3)肾外临床表现：眼、耳、皮肤；4)确证实验：组织病理、生化、基因检测。临床诊断不明但怀疑为遗传性肾脏疾病的患者，寻求相关的分子诊断和鉴别诊断；临床诊断明确的遗传病患者，为进一步指导治疗或生育寻求分子水平的确诊，都可以进行基因检测。所以一旦怀疑遗传性肾病，请及时到肾内科就诊，请专业肾病医生根据病人具体情况进行专业指导。2023年09月19日
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窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 一、概述 肾多囊性发育不良（MCDK),是临床上常见的肾发育异常。 多数是单侧，双侧的胎儿或新生儿都夭折；与遗传无关。平均产前诊断的时间是在28周（21-35 周）发现，普通二维超声复查即可。有多囊（图1）的声像表现，在超声诊断中常被误认为多囊肾。男性占比例高，左侧较常见。患有多囊性肾发育不良的患儿出生后，患肾会不可避免地萎缩，但对侧肾正常。如果到出生时最大的囊肿不超过3cm，可不予处理，多数在出生后数年内，患侧肾会萎缩至无痕迹。因此患儿的发育不会受影响。孩子出生后除了只有1个有功能的肾之外，其他不会有异常。亦可节段性发生于融合肾和重复肾的集合系统；常可伴发其它泌尿系发育异常。对人体来说，一个肾足够用了。致病原因是输尿管闭锁。病理检查是输尿管和肾盂界却如。在新生儿中的发病率1/1000 -1/4300。 图1 多囊性发育不良肾 二、发病原因 多囊性发育不良肾属非遗传性、复杂性肾发育异常，是不明因素导致发育为后肾的输尿管芽（图2）发育异常、闭锁或早期尿路堵塞。形成的肾内有多个大小不等的囊泡，少数患儿仅有数个囊泡。囊泡多终止于集合管，位于肾的中央，周围是结缔组织。多囊性发育不良肾没有任何功能，多数无任何临床症状。多囊性发育不良肾患儿发生对侧肾及下泌尿道畸形的可能性增。 图2 1.生后肾组织；2.输尿管芽；二者合称生后肾原基（即肾） 约20%~50%病例的对侧肾可发生膀胱输尿管返流、重复肾、肾盂输尿管连接处梗阻和原发性巨输尿管等发育异常。病因为胎儿发育的早期，肾盂、漏斗部或输尿管闭锁或严重狭窄，导致同侧后肾退化，实质丧失。10%有肾盂输尿管接口狭窄。由于肾实质丧失，囊泡内液体不再得到补充，囊泡或可由于其中液体吸收而缩小、消失，因各囊泡含液量及其吸收程度不同，患肾内囊泡大小、数量可各不相同。所以MCDK其本质实为“毁损肾”，如果是双侧肾受累及，则是一种致死性的畸形。。 三、产前检查处理原则 如果在做超声的时候发现了小宝宝肾呈多囊状的改变，要做以下几点。 1. 因为多囊肾有胎儿型和成人型，所以要询问宝宝的父母，其两边家族内是否有多囊肾的家族史，先排除多囊肾的可能。一定要注意孕妇和丈夫这两边的家族，有无家族史，建议孕妇和她的丈夫都要去做B超，看看肾发育的问题。 2.前诊断，例如做羊水穿刺或脐带血穿刺，去检查胎儿肾脏发育的相关基因，看看基因有没有突变或者异常，帮助我们来判断小宝宝的预后的问题。 3.如果宝宝是“多囊肾”，就绝对不能要吗？不是。需要去排查是否有遗传或者基因问题。如果排除了遗传因素，对侧肾发育良好，就可以保留宝宝。出生以后，需要到小儿科定期做B超，检测其肾形态及肾功能监测。 四、并发症 以前认为应看切除，对其做了一系列的研究，主要内容如下。 1.另一侧肾约15%的有膀胱输尿管反流。 2.一小部分胚胎有食道闭锁和先天性心脏病。 3. 血压比和正常孩子一样，不一定会引起血压高。即使切除了多囊性发育不良肾，也控制不了血压高。 4. 癌变率稍高一点，比正常孩子高4倍，即1/8000。 5. 如果不做手术，用B超跟踪随访，大部分病肾会变小，或者“消失”，一些保持不变。个别囊肿大了，可以考虑切除。 6.该类患儿另一侧相对正常的肾，会代偿性的大一些，应避免有直接接触的运动（跆拳道等）。保持身体健康。少摄入盐，常检查血压。 国际上大部分儿外科医生不再认为一定要切除；切除的方法也微创化了。 五、咨询要点 1.如果发现胎儿双侧多囊性发育不良肾，应终止妊娠。 2.单纯的多囊性发育不良肾染色体异常的可能性较低，如果合并其他器官异常时，应做羊水穿刺检查，除外胎儿染色体及基因异常。 3.单侧多囊性发育不良肾时，胎儿预后取决于合并畸形的程度，单纯性多囊性发育不良，预后良好。 4.孕期定期复查。 5.出生后进一步追踪观察。2021年12月20日1827
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洪淳主任医师 广东省妇幼保健院 小儿胸外科 #洪医生看出生缺陷#产前超声检查中，可能会有这个情况出现，就是：超声提示胎儿肾脏的回声增强，难道这就意味着胎儿肾不好啦？NO……1.什么是超声中的回声？超声波就像一个雷达，是靠声波的反射来看你要看的东西的。而体内组织对超声波反射程度的不一样，使得出现在超声电脑屏幕上的图像就不一样了。比如，体内一些组织，如骨骼、结石等，反射性强，将所有的超声波全部反射回来，就形成“高回声”了。2.肾脏回声增强，是说明什么？肾脏回声增强是说肾脏实质的反射率大于肝脏的反射率。出现这种情况，文献报告的统计率大概就是1000例中出现1.6例这样子。3.同时出现什么情况就预示着结局有不好的可能？（1）合并存在重度的羊水减少，这往往说明胎儿肾功能障碍。（2）合并存在染色体异常，可能存在的染色体异常，比如13-三体综合征、Bardet-Biedl综合征。（3）合并存在肾发育不良、肾增大等结构异常。（4）合并胎儿其他结构上的异常，脑室扩张、肠管异常、胸腹腔积液、胎儿水肿等。4.为什么会出现胎儿肾脏回声增强？胎儿肾实质回声增强属于一个相对主观的评价指标，通常称为软指标，单纯这个情况不能说明胎儿一定就存在问题。而在一些儿童中，这种肾回声增强可能只是一种正常存在的变异。胎儿出现这种情况，更重要的问题是需要进一步查找可能存在的其他问题，比如病毒感染、染色体异常以及肾脏结构性异常情况。5.发现胎儿肾脏回声增强，下一步该怎么办？（1）仔细检查超声，确定是否存在其他方面的问题；（2）由于存在染色体风险，所以建议进一步行基因组学方面的检查；（3）留意羊水及肾脏的回声变化情况。2021年08月29日1559
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孙涛副主任医师 东部战区总医院 儿童肾脏诊疗中心 肾病儿童是否可以接种新型冠状病毒疫苗? 新型冠状病毒疫苗有灭活疫苗、腺病毒载体疫苗与重组亚单位疫苗。新冠病毒灭活疫苗产品分别由国药集团中国生物北京生物制品研究所有限责任公司（北京所）、武汉生物制品研究所有限责任公司（武汉所）和北京科兴中维生物技术有限公司（科兴中维）生产；腺病毒载体疫苗为康希诺生物股份公司（康希诺）生产（5型腺病毒载体）；重组亚单位疫苗为安徽智飞龙科马生物制药有限公司（智飞龙科马）生产。 肾病儿童接种疫苗后对免疫反应及保护效果可能会降低。对于灭活疫苗和重组亚单位疫苗，建议接种；对于腺病毒载体疫苗，建议经充分告知，个人权衡获益大于风险后接种。 肾病儿童如使用激素和／或免疫抑制剂，我们中心推荐使用激素减至小剂量，如激素和/或免疫抑制药物在维持量且疾病处于缓解期（B细胞清除剂除外），可考虑给予接种灭活疫苗；没有使用激素和／或免疫抑制剂的肾病患儿病情稳定或无症状期或恢复期均可以接种任何类型疫苗。 肾病儿童如接种活疫苗或减毒疫苗时均需延迟接种，目前国内在临床实践上建议在停用激素和／或免疫抑制剂3个月以上才可以接种活疫苗。 暂不推荐与其他疫苗同时接种。其他疫苗与新冠病毒疫苗的接种间隔应大于14天。对于免疫功能受损人群目前尚无新冠病毒疫苗对该人群感染者的安全性和有效性数据。 最终是否接种新型冠状病毒疫苗需医生根据孩子的现状评估获益与风险后作出决定。2021年07月30日1561
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史卓主治医师 东部战区总医院 儿童肾脏诊疗中心 新型冠状病毒疫苗有灭活疫苗、腺病毒载体疫苗与重组亚单位疫苗。新冠病毒灭活疫苗产品分别由国药集团中国生物北京生物制品研究所有限责任公司（北京所）、武汉生物制品研究所有限责任公司（武汉所）和北京科兴中维生物技术有限公司（科兴中维）生产；腺病毒载体疫苗为康希诺生物股份公司（康希诺）生产（5型腺病毒载体）；重组亚单位疫苗为安徽智飞龙科马生物制药有限公司（智飞龙科马）生产。肾病儿童接种疫苗后对免疫反应及保护效果可能会降低。对于灭活疫苗和重组亚单位疫苗，建议接种；对于腺病毒载体疫苗，建议经充分告知，个人权衡获益大于风险后接种。肾病儿童如使用激素和／或免疫抑制剂，我们中心推荐使用激素减至小剂量，如激素和/或免疫抑制药物在维持量且疾病处于缓解期（B细胞清除剂除外），可考虑给予接种灭活疫苗；没有使用激素和／或免疫抑制剂的肾病患儿病情稳定或无症状期或恢复期均可以接种任何类型疫苗。肾病儿童如接种活疫苗或减毒疫苗时均需延迟接种，目前国内在临床实践上建议在停用激素和／或免疫抑制剂3个月以上才可以接种活疫苗。暂不推荐与其他疫苗同时接种。其他疫苗与新冠病毒疫苗的接种间隔应大于14天。对于免疫功能受损人群目前尚无新冠病毒疫苗对该人群感染者的安全性和有效性数据。最终是否接种新型冠状病毒疫苗需医生根据孩子的现状评估获益与风险后作出决定。2021年07月30日3210
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夏正坤主任医师 东部战区总医院 儿童肾脏诊疗中心 接种新型冠状病毒疫苗的目的是预防新型冠状病毒病的发生，接种疫苗前需评估疫苗对预防新型冠状病毒病的效果、不良反应及发生严重或危及生命的感染的风险之间的平衡。由于肾病儿童免疫功能低下，是否可以接种新型冠状病毒疫苗，这些知识应该学习与知晓。新型冠状病毒疫苗目前有灭活疫苗、腺病毒载体疫苗与重组亚单位疫苗。新冠病毒灭活疫苗产品分别由国药集团中国生物北京生物制品研究所有限责任公司（北京所）、武汉生物制品研究所有限责任公司（武汉所）和北京科兴中维生物技术有限公司（科兴中维）生产；腺病毒载体疫苗为康希诺生物股份公司（康希诺）生产（5型腺病毒载体）；重组亚单位疫苗为安徽智飞龙科马生物制药有限公司（智飞龙科马）生产。肾病儿童疫苗接种后的免疫反应及保护效果可能会降低。对于灭活疫苗和重组亚单位疫苗，建议接种；对于腺病毒载体疫苗，建议经充分告知，个人权衡获益大于风险后接种。肾病儿童如使用激素和/或免疫抑制剂，我们中心推荐激素（如泼尼松）减至小剂量或免疫抑制药物在维持量且疾病处于缓解期时（B细胞清除剂除外），可考虑给予接种灭活疫苗；如使用B细胞清除剂如利妥昔单抗，在最后1次使用后的6个月可考虑给予接种灭活疫苗；没有使用激素和/或免疫抑制剂的肾病患儿病情稳定或无症状期或恢复期均可以接种任何类型疫苗。肾病儿童如接种活疫苗或减毒疫苗时均需延迟接种，目前国内在临床实践上建议在停用激素和/或免疫抑制剂3个月以上才可以接种活疫苗。暂不推荐与其他疫苗同时接种。其他疫苗与新冠病毒疫苗的接种间隔应大于14天。对于免疫功能受损人群目前尚无新冠病毒疫苗对该人群感染者的安全性和有效性数据。 最终是否接种新型冠状病毒疫苗需医生根据孩子的现状评估获益与风险后作出决定。 注：这5幅图片为有爱心的小朋友提供。2021年07月30日12382
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宋纯东主任医师 河南中医药大学第一附属医院 儿科 一、儿童慢性肾脏病病因 与成人CKD以糖尿病、高血压等继发性肾脏疾病为主要病因不同，儿童因自身生长发育的特征，CKD病因与发育遗传因素密切相关。欧美、新加坡等发达国家和地区，儿童CKD最常见的病因是先天性肾脏和泌尿系统畸形(CAKUT)。其次为肾小球疾病与遗传性肾病。儿童CKD的病因分布在不同地域和经济卫生发展水平下存在差异。我国小儿CKD的疾病主要为后天获得性疾病，其中以慢性肾炎和肾病综合征为主；而我国先天遗传性疾病所占比例较低。 二、常见的原发性肾小球疾病 1.肾小球肾炎 临床分型： （1）急性肾小球肾炎：是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组原发性肾小球肾炎。其特点为急性起病，血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴一过性氮质血症，具有自愈倾向。常见于链球菌感染后。 （2） 急进性肾小球肾炎：急进性肾小球肾炎是一组表现为血尿、蛋白尿及进行性肾功能减退的临床综合征，是肾小球肾炎中最严重的类型，肾活检病理通常表现为新月体肾炎。 （3）迁延性肾小球肾炎：是指血压和肾功能正常，但是持续性的肾炎性尿改变的一类疾病。 常包括以下两种情况。第一，有明确的急性肾炎的病史，在急性肾炎以后遗留有尿检异常血尿或者蛋白尿迁延一年以上，但是不伴有肾功能不全或者高血压的。第二，没有明确的急性肾小球肾炎的病史，但是持续有血尿和蛋白尿已经超过半年的，不伴有肾功能不全或者高血压的，称为迁延性的肾小球肾炎。 （4）慢性肾小球肾炎：慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，具有肾功能恶化倾向和最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。 病理分型： （1） 微小病变型肾小球肾炎：微小病变型肾病主要好发于八岁以下的儿童，男孩儿多于女孩儿，是儿童最常见的肾病综合征类型，约占80%左右。 （2） 系膜增生性肾小球肾炎及IgA肾病：免疫病理检查可以将本病分为Iga肾病及非Iga系膜增生性肾小球肾炎，该病约占原发性肾病综合征的30%，男性多于女性，好发于青少年，50%的病人有前驱感染，甚至可以表现为急性肾炎综合症。非Iga系膜增生性肾小球肾炎，约50%表现为肾病综合症，70%伴有血尿，Iga肾病的病人几乎均有血尿，约15%表现为肾病综合症，多数的病人对激素和细胞毒药物有良好的反应，其治疗效果与病理改变的轻重程度有关。 （3） 膜性肾病：膜性肾病有以下几个特点：第一，大多数膜性肾病合并肿瘤，需要积极的排查；第二，膜性肾病容易合并深静脉血栓，要积极给予预防血栓形成的抗凝治疗；第三，膜型肾病疾病进展较为缓慢，治疗反应速度也慢，往往需要较长的治疗时间。 （4） 局灶节段硬化性肾小球肾炎：其病变特征是部分(局灶)肾小球和（或）肾小球部分毛细血管襻（节段）发生硬化性改变；病变首先累及肾皮质深层的髓旁肾小球；早期就可以出现明显的肾小管-间质病变。蛋白尿、肾病综合征是其突出的临床表现。本病对各种治疗的反应均较差，疾病呈慢性进展性过程，最终发生慢性肾功能衰竭。 （5） 硬化性肾小球肾炎：是许多类型肾小球肾炎的终末阶段，表现为慢性肾功能衰竭，最后发展为尿毒症。 （6） 膜增生性肾小球肾炎：是肾小球肾炎中最少见的类型之一，包括系膜毛细血管性肾小球肾炎(MCGN)、系膜毛细血管增生性肾炎、小叶性肾炎、低补体血症性肾炎等。 本病是一种具有特定病理形态及免疫学表现的综合征。临床主要表现为肾炎、肾病或肾炎肾病同时存在和低补体血症。 2孤立性血尿或蛋白尿： （1） 孤立性血尿：一般被冠以“良性再发性血尿”。一般儿童发病率较高。如成年人发病，多是肾脏存在病症，男性也可由前列腺疾病引发。需在排除各种能引起血尿的疾患后，仅有病因尚不能明确的无症状、单纯性血尿(不伴有蛋白尿、免疫学检查异常)者方能诊断为孤立性血尿。 （2） 孤立性蛋白尿：一般指做尿检的时候尿内只有蛋白尿，没有潜血和红细胞的情况。孤立性蛋白尿分两种情况，一种情况是很容易在生理性情况下出现，比如剧烈运动、体型过瘦以至于出现胡桃夹现象，这些均为生理性的孤立蛋白尿。孤立蛋白尿也可以是很多肾病早期的表现，比如早期的膜性肾病、肾炎。 3. 肾病综合征 （1） 肾炎型NS： 肾炎型NS（Nephrotic Type NS）：四项之一 ①血尿：2周内分别3次以上离心尿检查 RBC≥10个/HPF 并证实为肾小球源性血尿者 ② 反复或持续高血压 学龄儿童≥130/90mmHg 学龄前儿≥120/80mmHg 除外使用糖皮质激素等原因所致 ③ 肾功能不全 排除由于血容量不足等因素所致 ④ 持续低补体血症 （2）按激素反应分型： 1 激素敏感型NS （Steroid-sensitive NS) ( SSNS）以泼尼松足量[2mg/(kg·d)或 60mg/(m2·d)]治疗≤4周尿蛋白转阴者 2 激素耐药型NS （Steroid-resistant NS) (SRNS）以泼尼松足量治疗＞4周尿蛋白仍阳性者 3 激素依赖型NS （Steroid-dependent NS) (SDNS） 对激素敏感，但连续两次减量或停药2周内复发者 3、 识别儿童早期肾脏病 1. 注意眼睑浮肿：肾炎病人常晨起发现眼睑有轻度浮肿，几个小时后消退，但是与落枕、睡眠不足或熬夜引起的眼睑浮肿不能鉴别。此时应去做尿液检查以区分是否有肾炎，不要掉以轻心。临床上许多家长总是等到孩子出现全身水肿、腹水的时候才把孩子送到医院，结果经尿常规检查后被确诊为肾病综合征。其实，小儿肾病综合征有许多早期的信号，但家长并没有引起注意。首先，患病时儿童尿液会发生变化。例如，当孩子的尿液中如果泡沫明显增多，并且经久不消，可能提示尿中有蛋白。如果尿液的颜色发黄、红、暗，或者像茶叶水、洗肉水、烟灰水一样时，这往往是血尿的表现，家长应及时带孩子到医院进行尿常规检查。 .多数肾脏疾病都会在尿常规检查中发现异常，所以尿常规检查是早期发现肾脏疾病简单有效的方法。有专家建议小儿每半年检查一次尿常规，但许多家长可能无法做到。1年左右做一次尿常规还是很有必要的，同时还要在患儿感冒、发烧后最好查尿，因为如果患有肾脏疾病的儿童在感冒发烧时感染扰乱机体免疫功能，机体代谢加快，导致肾脏负担加重，进而促使免疫出现紊乱，容易出现尿检异常，以便及早发现问题。 2. CAKUT早期发现——超声筛查 产前超声是发现致命和严重CAKUT的重要筛查手段。且产前发现者出生后可 得到密切监测。 4、 护理 1. 注意休息：休息是减轻肾病综合征和预防复发的重要因素之一。特别是水肿严重的患儿,应绝对卧床休息2一3周,待水肿消退后方可下床走动,总的休息时间不少于3一6个月。病情得以完全缓解后可逐渐增加活动量,开展一些简单的体育活动,但仍需要做到劳逸结合,避免过度劳累。 2. 要合理饮食：在患儿水肿、尿少期间,应严格控制食盐的摄人,每日2克以下,否则会进一步引起水钠储留,加重肾损害。水肿消退后可适量摄盐,但应控制在每天5克以下,以免引起肾病复发。水肿期间要避免高蛋白高脂肪食物,将蛋白质控制在每日40一60克左右,饮食应清淡易消化,富有维生素、纤维素的软食。病情恢复后逐渐改为普通饮食,仍需控制蛋白质和脂肪摄人量。 3. 要防止感染：肾病综合征时因高度水肿,营养不良,免疫功能降低,加之使用激素,使免疫功能进一步下降,因此极易发生感染。而感染又会加重病情。所以,防止感染是十分重要的。除此而外,应加强个人及环境卫生,特别注意饮食卫生,防止病从口人;避免受凉,预防呼吸道感染。 4. 第四,配合医生坚持治疗。激素是治疗肾病综合征的首选药物,长期配合医生治疗,可较好预防复发,防止反复。所以,不能随意中断治疗。为减少激素不良反应，在病情缓解后，可遵循遗嘱逐渐减量。并需要定期复查尿液。 5中西医治疗优势 （1） 减少西药毒副作用： 对某些肾病而言,西医治疗有快速见效作用,但相应出现的药物毒副作用也不容忽视,严重时甚至危及生命。因而,中医尤其是中西医结合治疗肾病的优势近年来凸显出来,中医注重调养,注重人体整个内环境的平衡调理,可一定程度上缓解和抵消西药带来的毒副作用 （2） 延缓肾衰进程 慢性肾衰竭是多种肾脏病发展到最后的共同结局,病情重,预后差,尽管晚期尿毒症患者可以进行透析或肾移植,但由于费用高昂,多数难以得到及时、有效和长期的治疗。因此,及早中西医结合综合治疗,能有效地延缓慢性肾脏疾病的进展,延长肾功能衰退的进程,部分病例能稳定数年甚至十数年。慢性肾衰竭晚期的尿毒症表现本虚标实,扶正祛邪为治疗的主要关键。扶正当温补为主,附子、肉桂、仙灵脾、干姜、黄芪、白术等为常用药,可增强机体抗病能力,改善肾功能。祛邪以生大黄为主,此药有活血解毒、推陈致新作用,可降低血肌酐、尿素氮,无明显不良反应。以大黄为主通腑泄浊治疗慢性肾衰已较普遍,并且取得了一定的疗效,目前大黄已成为治疗尿毒症的一味专药。2020年06月08日5242
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