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姜斌副主任医师 徐州市中心医院 小儿外科 肾脏是产生尿液的地方,怎么会积水呢?其实积水就是积尿。 天性肾积水是指胎儿期就存在的肾集合系统异常扩张,扩张到什么程度才算是“积水”了呢? 国际胎儿泌尿协会将胎儿24周之前肾脏集合系统分离超过0.5cm,24周之后和新生儿期集合系统分离超过1cm定义为肾积水的诊断标准。 端端的肾脏怎么会积水呢?要想弄明白这个问题,首先要了解尿液产生到排出的这套结构,也就是泌尿系统。 肾脏通过输尿管与膀胱连接,通过尿道与外界相通。肾脏产生的尿液汇集到肾盂,然后沿输尿管进入膀胱,最后经尿道排出体外。 尿液在流经的输尿管、膀胱、尿道任何一处受阻,都可以导致肾脏积水。这就像河流,下游不通畅必然导致上游积水。 水分为生理性肾积水和病理性肾积水。病理性肾积水又包括梗阻性和非梗阻性。梗阻性包括输尿管或尿道狭窄,非梗阻性主要有膀胱输尿管返流。 胎儿期发现的肾积水中,80%以上属于生理性肾积水。这种生理性肾积水不要治疗的,胎儿出生后,随着其生长发育肾积水会逐渐消退而自愈。有些肾积水虽然不会消退,但也不加重,不出现肾功能损害,这些肾积水是不需要治疗的。 胎儿期发现的单纯性肾积水很少需要在产前进行干预,只要定期进行产检就可以,产检主要依靠超声或者核磁。孩子出生后3-7天需要做一次超声检查,判断积水的程度及有无合并其他异常,以后定期随访,观察积水变化。 如果随访观察过程中,肾积水进行性加重,出现肾功能损害,或者出现肾积水相关症状(如泌尿系感染、腰痛、血尿等),则需要进行手治疗。2020年07月20日 3019 0 1
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劳伟华主任医师 广东省妇幼保健院 小儿泌尿外科 很多准父母一听到孩子有肾积水就非常焦虑,最担心的事情就是,孩子有肾积水,会不会生下来肾就没有用了?孩子会不会没办法拉小便?其实,从临床角度来说,家长因为非专业人员,所以对肾积水往往过度反应了!众所周知,我们正常人是有两个肾的。但是,是不是两个肾都是全部在工作呢?其实不然!日常来说,其实我们只有相当于一个肾的三个之二部分在工作,剩下的那三分之一还有另外一个肾是作为备用的。也就是说,对于一个正常人来说,一个正常的肾已经足以维持所有的需要。大家偶尔会听说有些家族会是遗传性的,全家族直系男丁都只有一个肾的,也看不出有什么特别。另外,大家可以想一下,为什么平时我们大量喝水后排尿快,其实就是剩下的肾起作用了。所以,一般肾积水的孩子只要有一个正常肾脏,那家长就完全不需要担心肾会没有用,也不需要担心孩子生下来会排不出小便或尿少的问题。这也是为什么医生遇到这些问题的孩子无法建议不保留胎儿,因为,不存在危及生命的因素。那双肾积水的家长可能就要担心了。其实也还是那句话,过虑了!哪怕双肾积水,其实除极少数下尿路有问题的孩子外,一般的孩子出生后都会有正常的尿液排出的,输尿管梗阻往往不是完全堵死的,一般都会有小的腔隙存在的。2020年06月02日 4189 0 12
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2020年05月16日 1987 0 90
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徐国锋主任医师 上海新华医院 小儿泌尿外科 随着产前诊断技术的提高,产前检查的普及,很多准妈妈会在产检报告上发现宝宝有肾脏积水(肾盂分离)。这是什么病?我们都很健康,孩子为什么会得这个病?是不是和在孕期使用电脑有关?这病能不能治疗?会不会以后影响孩子生育?孩子还能要吗?妈妈心中有一千个疑问在不停的奔腾。莫急莫急,徐医生会把肾积水的前世今生,从发现、诊断、治疗、随访给您详细解析。 图片来源于网络宝宝妈:为什么会产生肾脏积水?徐医生:产前超声检查中最为常见的异常发现是肾积水,约占所有产前缺陷的50%。肾脏是排泄代谢产物产生尿液的地方,尿液通过肾盏、肾盂进入输尿管,流入膀胱最后经尿道排出。在这个过程中,如果某一部位出现问题,在它后面的道路上排不出的尿液就会产生淤积使肾盂、输尿管扩张产生积水。B超会显示肾脏皮质变薄,肾盂分离。宝宝妈:产检发现肾积水,与用电脑过多有关吗?孩子还能不能要?徐医生:根据目前的演技结果,肾积水没有遗传,与电脑辐射没有相关性,是一种散发的先天性畸形。孕期发现的胎儿肾积水,大约有90%以上是生理性的,也就是发育过程中的生理现象,只有1%在生后需要手术治疗,所以孕期发现宝宝有肾积水了,绝大部分只需要继续产前随访,只有出现双侧肾盂输尿管积水,考虑后尿道瓣膜时,才需要我们在孕期提前处理。后尿道瓣膜会让羊水减少,使得肺部发育不好,肾脏和膀胱功能受损伤。需要治疗的肾脏积水中,45%是肾盂输尿管连接部狭窄导致(如上图所示)。导致肾脏积水的原因有很多,宝宝在子宫内的时候,很多检查不能做,所以需要在出生后再确诊。宝宝妈:胎儿肾积水,出生后需要马上通过检查确诊还是观察?徐医生:前面说过,绝大部分是生理性肾积水,所以出生后没有必要马上全面检查。超声是最安全的检查工具,一般单侧肾积水在生后7天复查超声,双侧肾积水在生后3-5天复查超声。如果超声检查提示有相关问题,再做磁共振,同位素利尿肾图,逆行膀胱造影等检查来明确诊断。宝宝妈:对于胎儿肾积水出生后,要持续观察到多大? 徐医生:孩子的肾脏发育到青春期时,会达到成年人功能的70%,一般这个时候没有问题,极少会出现需要手术治疗的情况。随访的间隔时间,在刚出生时为1-3个月复查一次,如果积水稳定了,可以半年到一年复查一次。宝宝妈:哪些情况提示肾积水加重,要治疗了呢?徐医生:拿最常见的肾盂输尿管连接部狭窄导致的肾积水来说,如果在随访过程中,超声提示肾脏积水在逐步增多,肾脏体积在逐步增大,出现尿路感染或者结石时,说明排尿通路的梗阻程度在加重,需要我们评估肾脏是否损伤。还有一些孩子小时候积水很少,但在6、7岁的时候出现一侧腰部疼痛、尿路感染、血尿、呕吐,疼痛时超声检查提示肾脏积水出现明显的变大,那可以考虑停止观察采取手术治疗了。宝宝妈:肾积水主要有哪些检查手段?徐医生:主要包括B超,逆行膀胱造影,磁共振和同位素扫描。B超、造影和磁共振等,用于明确肾脏结构、出现问题部位和积水程度。其中,B超由于没有放射性是最主要的筛查和随访手段,能评估积水程度。磁共振和逆行膀胱造影,能进一步把肾积水细分到不同的疾病类型。当需要定量的评价肾脏功能和上尿路排泄通畅度时,我们需要应用同位素肾图。宝宝妈:同位素肾图怎么做?徐医生:同位素检查和CT检查相似,都是躺在检查床上,保持20分钟的不动,机器会采集数据,工程师再根据信息进行分析,但是同位素检查比CT检查的放射性要小很多。检查时,医生要给孩子挂上盐水,再把药物注入孩子静脉内,药物会随着尿液排出,在机器上留下影像。医生根据影像,计算出两侧肾脏的功能和排泄通畅程度。宝宝妈:B超检查准确性如何?徐医生:B超检查的准确性因单位不同而异。规范的泌尿系统超声检查,需要在检查前1小时喝水,检查时排空尿液。喝水是用于产生尿液,排尿是让整个尿路处于正常的状态,憋尿时膀胱压力明显升高,肾脏内尿液不能有效的排泄,这时测出来的数值会偏大,影响判断。当家长一次超声检查发现肾脏积水增大时,不要紧张,隔几天再复查一个超声,如果确实积水比以前大了,才能说明有问题。我们认为两次超声检查之间肾盂前后径变化大于5mm,才是有意义的变化。如果要比较超声结果的数值,需要在同一个单位的同一个医生检查的结果之间比较才有意义,不同的机器不同的人做出的结果往往差异很大,没有太大的比较意义。宝宝妈:同位素肾图检查结果会有误差吗?徐医生:同位素检查过程中,有标准的步骤,孩子与成人的检查方法也有差异。同位素肾功能的评价时需要人工依据图像的像素点勾画出肾脏的皮质、肾血流图,然后再计算点数,因此检查结果会有误差。如果经验不丰富不仔细,计算出来的数据差异会很大。通行的规则是允许的误差在5%以内。所以,同位素检查需要在开展时间长,专门做孩子的单位做,准确性会高一些。同位素检查一般要在生后一个月做,因为新生儿的肾脏还没发育完善,肾图不能反映准确的肾脏功能。宝宝妈:肾积水手术的标准是什么?徐医生:目前,我们对于肾盂输尿管连接部狭窄导致的肾积水,手术的标准需要符合以下条件:第一,肾功能低于40%要做手术,我们的研究结果显示,功能低于40%时早治疗比晚治疗恢复的好;第二,随访过程中,同位素显示肾脏功能比上次检查低了10%;第三,随访过程中出现尿路感染或者肾结石了;第四,大孩子有呕吐、一侧腰部持续性疼痛、血尿等症状,超声提示积水比不痛时明显增大。如果是膀胱输尿管反流导致的肾积水,出现一侧肾脏变小,肾脏功能低于40%,或者是口服抗生素期间出现发热性尿路感染,肾脏结石,年龄大于5岁反流还没有好转,就需要手术治疗了。宝宝妈:孩子肾盂输尿管连接部狭窄导致肾积水能不能晚点做?徐医生:宝宝出生一个月以内,一般不用做手术,但是如果双侧肾脏积水或者一侧巨大的肾积水,为了避免肾脏功能的丢失,影响以后生活,我们也会尽早手术。我们通过大量的随访和分析发现,3个月以内手术和3个月以后手术,手术后功能恢复有差异,3个月以内恢复的更好;比较功能低于35%时手术与功能在35%-40%时手术后功能恢复正常的情况,35%-40%时手术后恢复正常的更多。宝宝妈:肾盂输尿管连接部狭窄导致肾积水手术怎么做? 徐医生:我们采用的手术方式称为离断式肾盂输尿管成形手术,手术中把肾盂和输尿管细的那段切掉,再把宽的部位连接起来,让整条路通畅起来。腹腔镜微创手术的优势就是伤口小、美观、缝合的过程直观,手术后积水消退更明显,新华医院小切口手术刀口1.5cm左右,比微创的刀口稍微大一些,长大后看起来也明显一些。腹腔镜手术和小切口手术的年龄都没有限制。宝宝妈:手术后的并发症有哪些?怎样减少并发症?徐医生:肾盂输尿管连接部狭窄导致肾积水手术后常见并发症是尿路感染和复发。小年龄孩子手术后,我们会在输尿管内放引流管,而引流管对身体来说是异物,体内白细胞会攻击它,尿中会出现白细胞,同时由于引流管的存在,细菌能否沿着引流爬到肾脏内,孩子年龄小尿少,不能对细菌产生冲刷作用,细菌会在肾脏内定植产生尿路感染。手术以后,在体内有支架管的时候需要口服抗生素预防感染,定期复查尿常规观察感染程度,如果感染严重需要更换预防用抗生素。大年龄孩子,条件允许的情况,我们不放置体内的引流管,感染就会很少出现。复发也是常见的并发症,我们医院每年有不少外院开过后复发再来的小朋友,新华医院总体成功率在99%左右。宝宝妈:手术以后支架管怎么取?怎么随访呢?徐医生:手术出院后1个月回医院复查B超,然后在局部麻醉下拔除内支架管;术后两三个月时再查一次B超;术后6个月时复查动态肾图检查,检查手术效果及评价恢复情况。以后没有特殊情况,一年复查一次超声就可以了。宝宝妈:肾盂输尿管连接部狭窄导致肾积水手术后,肾脏积水会不会消失?徐医生:很多家长以为手术后孩子一下子就全好了,肾脏积水就会没有了,不是这样的。肾脏由于积水,压力增大,肾脏会被撑大。医生做手术解决了通畅问题并切除一部分肾脏外面的肾盂,让储存尿液的肾盂变小,但扩大的肾盂还是一直存在的,而且肾脏排尿是通过肾盂感受张力后触发蠕动,把尿液一团团的通过输尿管送到膀胱里,而不是像水斗一样直接流下去的。肾盂输尿管连接部狭窄导致肾积水手术后半年就处于相对稳定期,手术后两年,各项指标会定型。宝宝妈:您的门诊能预约转诊吗?徐医生:医院规定门诊就诊需要预约,但对于一些病情较急较重,尤其是外地的患儿,既是没有挂号,我也会在正常门诊后接待。2020年04月05日 20216 7 174
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韩文文主任医师 北京儿童医院 泌尿外科 随着产前超声的普及,越来越多的产前超声发现胎儿肾积水,给原本沉浸在喜悦中的准爸爸妈妈带来了焦虑。或平时身体很好的孩子忽然发现了肾积水,家长会很着急。发现了肾积水如何处理?何时处理?对将来有哪些影响等等家长最关心的问题,本系列一一解答。 1. 泌尿系统包括人体的那些组织器官呢? 泌尿系统是由双侧肾脏及其所连接的双侧输尿管、膀胱及尿道组成。肾脏是产生尿液的器官,肾脏产生的尿液经由输尿管流入膀胱内暂时贮存,当尿液储存到一定数量后,最终经尿道排出体外。 2. 引发肾积水的原因是什么? 引发肾积水最常见的两大类原因是:尿路的梗阻和尿液的反流。大家可以把泌尿系统想象为下水道,下水道不通畅,会导致排水不畅,也就是我们说的梗阻。所以无论泌尿系统哪个地方不通畅都可能会导致梗阻,并由梗阻引发肾积水。当然,临床上引发梗阻最常见的位置是肾与输尿管交接的这个部位。下文中提到的肾积水,主要说明的是这个部位病变引发的肾积水。 3. 肾积水发病率有多少? 肾积水的发病率约为1/600~1/800,左侧比右侧发病的机会多,当然也可能双侧同时发病。 4. 肾积水会影响生育不? 一提到肾脏,大家就想的比较多,总觉得肾脏生病了跟生育有关系,尤其是男孩儿的肾积水的机会比女孩儿多,很多就更担心今后生育会受到影响。实际上,肾脏只是产生尿液的器官,跟生育没有什么关系。 5. 产检检查就发现了肾积水怎么办? 0.6%~4.5%孕期的准妈妈会检查出胎儿肾积水,其中41%~88%的病例为短暂性肾积水,随着胎儿的成熟而消失。当然如果医生说胎儿的肾积水比较严重,或为双侧的肾积水,羊水量减少,那就得小心了,需要向医生进行进一步的就诊咨询。 6. 怎么认识肾积水的严重程度? 判断肾积水的严重程度对于患者本身来讲的确有些困难,因为这是多个指标综合判断的结果,而且这些指标又是处在不断变化的过程中,所以很难用一个指标就做决断。当然,有些检查指标可以对肾积水的程度有个初步评价,其中最常用的是彩超检查,测量肾盂最大前后直径,一般大于10mm有临床意义,还需关注肾脏实质厚度,肾盏扩张程度。超声只能从形态来评价肾积水的程度,还需行静脉肾盂造影或肾核素扫描进行功能评价。 7. 患了肾积水的孩子会有什么症状吗? 产前检查的普及导致绝大部分肾积水的患儿在胎儿期就被发现了。孩子出生后,年龄还小,很难跟大人沟通,所以并不能看出来孩子有什么特殊不适。只有少数的婴幼儿会出现泌尿系感染、血尿、腹部包块等表现。对于大孩子来说,肾积水的表现也不是很明确,一部分是由于腹痛检查才发现,当然也有存在血尿、泌尿系感染等的情况。 8. 如果发现了肾积水需要做哪些检查? 一般来说彩超是首选的检查,如果检查结果是轻微程度的肾积水,暂随诊动态观察,如果不是轻微程度的肾积水还是需要进一步检查的,检查项目主要包括:静脉肾盂造影,利尿肾图、MR,增强CT,如果出现泌尿系感染还需行排尿性膀胱尿道造影等。当然这些检查还得根据患者的病情及当地医疗条件来决定。 9. 肾积水会影响肾功能么? 肾脏最主要的功能是生成尿液、排泄代谢产物。有学者研究表明:肾盂前后径<20毫米时,很少出现肾功能损害;肾盂前后径<30毫米时,肾功能损害<60%。当然,不同的研究有不同的结果,这也造成了医生很难确切的回答肾积水到底对肾功能有多大的影响2020年03月28日 2445 0 4
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2020年02月27日 1023 0 4
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李振武主任医师 北京儿童医院 泌尿外科 肾盂输尿管连接部梗阻(Ureteropelvic junction obstruction-UPJO)是小儿肾积水的最常见原因。先天性肾积水可经产前超声检出,有些患儿在出生后很长时间才出现症状。由于肾盂输尿管连接部的梗阻阻碍了肾盂内尿液顺利排入输尿管,使肾盂排空发生障碍从而导致肾脏的集合系统扩张。 发病率--1/2000到1/750也就是说每750到2000个孩子里就有一名患者,更常见于男孩,左侧。产前超声筛查出的肾积水概率更高,为1/500。 但并非所有患者都需要手术治疗。 常见的病因?肾积水只是一个肾脏与集合系统的形态学表现,梗阻常见的原因包括: 1、本质上的狭窄:这可能是由于胚胎发育异常导致肾盂输尿管连接部先天狭窄,具体病因机制未证实。 2、外在压迫:异位血管压迫导致梗阻。 其它如肿瘤、外伤血肿等的压迫。 3、其它:如肾结石、输尿管息肉等。 如何发现肾积水?大部分患者在产检过程中即可发现胎儿肾积水。有些患儿筛查其它疾病时可由超声诊断。 常见的临床表现: 1、腹部包块:严重肾积水的小婴儿可以 摸到腹部包块。 2、腹痛:肾积水发作期可出现患侧腰痛 并伴有呕吐。 3、血尿:10-30%的患儿可出现血尿。 4、泌尿系感染:尿痛、尿液浑浊,尿常 规、尿培养确诊。 5、高血压:扩张肾盂压迫血管,释放肾 素导致。 6、肾盂或upj破裂:外伤引起,表现为 腹膜炎、尿外渗。 7、尿毒症:双侧肾积水、孤立肾肾积水 晚期可出现。 有什么检查能够诊断?肾积水的诊断主要依靠影像学检查,主要包括: 1.产前超声;2.生后超声;3.静脉肾盂造影;4.排泄性膀胱尿道造影;5.利尿性肾核素显像;6. 磁共振成像(MRI)。 什么时候需要做手术?并不是所有的肾积水都需要手术。 目前国内专家共识公认的手术指征包括: ①明显梗阻症状;②肾盂进行性扩张;③肾功能损害:分肾功能降至0~35%;④虽无肾功能进行性损害,但梗阻持续4~5年不缓解;⑤并发泌尿系统结石或高血压等。 因缺乏精确地对UPJO评估及预后的判断,对手术年龄及手术时机尚存在争议。就目前研究结果,没有哪项指标可以帮助医生和患者来确定何时手术干预。 可以动态观察的肾积水通常轻微肾积水,肾盏无明显扩张者,是不需要手术的,一岁以内建议每3-4个月复查一次超声,动态观察。同时需控制或预防感染发生。如果一味地采用手术治疗,反而可能会带来新的问题,如吻合口局部瘢痕狭窄,继发感染等。 写在最后: 每个临床医生对肾积水疾病的理解存在差异,很多决定并无对错之分,因为疾病本身就是个矛盾体。事物总有它的两面性,每个患者都应该个体化对待。但相信医生和家长的出发点是一致的,都是在避免不必要的手术同时,保护孩子的肾功能。2019年12月04日 6438 11 28
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2019年08月11日 7605 0 1
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黄一东副主任医师 华西医院 小儿外科 小儿泌尿 欧洲泌尿外科(EUA)指南-儿童肾积水要点介绍(节选)http://uroweb.org/guidelines/1. 目前大多数肾积水在产前通过超声检查已经诊断2. 肾盂输尿管交界处梗阻UPJO是肾积水最主要的病理性原因 3.产前诊断肾积水,没有行包皮环切的婴儿,重度肾积水,肾输尿管积水患儿发生尿路感染的风险高4. 出生后的检查包括:系列泌尿系超声,肾脏核素显象,必要时做排泄性尿路造影5. 有发生尿路感染高风险的儿童,可以考虑预防性使用抗生素, 6. 根据出生后对肾积水一段时间的随访及存在肾脏功能损害的评估才能确定是否需要外科手术7. 手术方法已经很标准,临床预后很好2017年10月17日 3923 5 14
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