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2023年12月20日166
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张建钦副主任医师 福建省妇幼保健院 小儿外科 先天性肾积水在儿童泌尿生殖系统疾病中发病率最高。随着产前超声检查的普及，胎儿肾积水(an-tenatalhydronephrosis，ANH)的检出率得以大大提高，约为0.60%-5.4%。胎儿肾积水可自行缓解者称为生理性肾积水，如肾积水加重或引起肾功能损害，则称为病理性肾积水。约41%~88%的ANH在出生前或婴儿期能够自行缓解，4.1%-15.40%会发展为病理性肾积水。关于胎儿肾积水发病率的研究显示，41%~88%为一过性肾积水，10%~30%为肾盂输尿管交界部狭窄，10%~20%为膀胱输尿管反流(VUR)，5%-10%为膀胱输尿管交界部梗阻或巨输尿管，4%-6%为多囊肾发育不良，2%-7%为重复肾，1%-2%为后尿道瓣膜，其它还有尿道闭锁、梨状腹综合征及肿瘤等少见的病例类型。如何更有效地评估肾积水给胎儿患肾乃至生命带来的风险，做好产前咨询，乃至早期干预，减少损害，是产科医师和小儿泌尿外科医师面临的重大挑战。1．超声检查：超声检查是产前检查中最常用的影像学检查方法，具有简便、无创、无辐射等优点。目前，胎儿肾脏超声APD分级系统已成为产科和小儿泌尿外科医师应用最多的分级系统。2．磁共振尿路成像：MRI的优点在于视野大、软组织对比度高、不受羊水量及孕妇体型的影响。其在同一切面上可同时显示单双胎、乃至多胎的多个系统异常。在冠状面或矢状面上，可同时显示泌尿系统和肺的发育情况。与超声检查相比，羊水过少的情况下也可清晰显示胎儿肾脏皮质、髓质结构及其异常，是超声检查的重要补充。3．羊水穿刺：轻度肾盂增宽可能提示胎儿存在染色体异常的风险，需要寻找其它能辅助诊断的指标。目前，诊断胎儿染色体病及胎儿畸形较为公认的方法是羊水穿刺，其羊水细胞培养的诊断成功率可高达l00%（染色体核型）。目前对于胎儿肾积水的宫内治疗争议较大。是否在妊娠期进行治疗，关键在于肾积水及肾功能受损的程度。常规胎儿畸形的超声筛查始于孕20周，若发现胎儿肾积水，多数产科医生(54%)要求胎儿超声随访间期为4-6周；积水程度加重则需缩短随访间期。超声动态观察有助于及时发现病理性肾积水。胎儿肾积水宫内手术时机一般为妊娠20-30周，目的是解除尿路梗阻，防止肾功能进一步受损。进行宫内干预的指征为严重积水肾对邻近器官产生压迫（尤其是肺）和流出道梗阻造成羊水过少。直观来讲，可概括为以下两点：①病变重，但还未达到肾功能衰竭的程度，具备宫内手术治疗机会。②病情严重，必须宫内手术才能保证生命安全。常用治疗措施有胎儿膀胱一羊膜腔分流术、开放性胎儿手术和胎儿镜手术等。建议新生儿首次B超检查于出生后第2天起1周内完成。2l%-28%的胎儿肾积水产后B超检查结果可以是正常的。若首次B超结果为单侧轻度肾积水（SFUl-2级），则其后随访频率为每4个月随访1次，直至1年。若为单侧中重度肾积水（SFU3-4级），则需在1个月内做利尿性肾图检查，以了解分肾功能及是否存在梗阻；对于排除梗阻，怀疑存在反流的患儿需行排泄性膀胱尿道造影以明确病因。UTDP1级肾积水应于生后1-6个月复查泌尿系统彩超，UTDP2级肾积水应于出生后1-3个月复查彩超，UTDP3级肾积水应在出生1个月内复查彩超，并且需要完善排泄性膀胱造影检查。出生后首次B超提示双侧肾积水的患儿，有学者建议预防性使用抗生素，并在1周内行VCUG检查，以明确是否存在反流或后尿道瓣膜、尿道闭锁等需紧急处理的后尿道梗阻病变，必要时行90Tc一二巯基丁二酸(DMSA)肾皮质显像和利尿性肾图，以明确肾瘢痕情况、分肾功能及是否存在梗阻。总之，胎儿肾积水的处理目前仍以随访观察为主，APD、SFU及UTD等分级系统的应用广泛，能够对产前及产后肾积水进行分级，应以此为标准对肾积水胎儿进行密切随访，尽可能避免不必要的终止妊娠。对于明确为病理性肾积水的患儿需早期手术解除病因以保护肾功能，对于每一个肾积水患儿应做到个体化随访和治疗。2023年11月18日29
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朱宏建主任医师 北京市健宫医院 泌尿外科 争分夺秒的“72小时”小雷（化名），30出头，已经是两个孩子的妈妈。夫妻恩爱，家庭幸福。1周前发现怀孕了，因家里已经有两个孩子了，事业也刚刚起步，夫妻商量决定做人流。3天前，按照预约来到当地医院做人流清宫手术，术中发现右侧输尿管长段损伤，急诊行腹腔镜探查未能修复“受伤”的输尿管，当地泌尿外科医生紧急联系后，建议患者行回肠代输尿管手术。因小雷的病情紧急危重、修复手术复杂，当地医院无法继续治疗，输尿管损伤后72小时内进行手术修复是治疗的“黄金期”，1天前小雷来到北京并通过绿色通道急诊入院。入院当天下午就为小雷实施了腹腔镜回肠代输尿管重建手术，并留置了肾造瘘管和输尿管支架，手术历时7个小时。术后1周随着引流量减少，拔除了小雷腹部的各个引流管。术后2月小雷来北京复查，做了上尿路影像尿动力学检查，结果提示新的“输尿管”管腔通畅、肾盂压力平稳、吻合口部位愈合良好，于是拔除了她的肾造瘘管。修复手术很成功，但要注意保护还新的“输尿管”，多饮水、不过度憋尿，以后每3-6个月来门诊复查一次。小雷感觉术后恢复良好，排尿通畅，又重新回归正常生活。回肠代输尿管手术回肠代输尿管术是治疗长段输尿管损伤、狭窄的一种重要方法，也被称为“终极上尿路修复手术”。此手术根据患者输尿管损伤情况，将患者自己的部分小肠（回肠）分离后，用以替代原先损伤、狭窄的输尿管。而通过联合膀胱腰大肌悬吊术，可以有效缩短替代回肠的长度，降低术中、术后相关并发症发生风险。.术后回肠代输尿管可能引起的并发症：粘液堵塞或结石形成，反复尿路感染，代谢性酸中毒等，术后需要密切随访、及时发现处理，同时多饮水、不过度憋尿，养成定时排尿的习惯。2023年04月27日113
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撒应龙主任医师 上海市第六人民医院 泌尿外科 好，这个问题是九岁儿童输尿管狭窄术后肾积水，肾盂前后径1.4厘米，会治愈吗？啊，那么九岁儿童输尿管狭窄，我估计大概是一个先天性的，一般来讲呢，是肾盂输尿管连接部的一个狭窄，那么你这个已经做完手术了，手术的以后复查呢，是1.4公分，也就是有一点轻度积水啊，这个我想对你这样一个患者来说不是太严重啊，但是呢，这种病呢，即使你做完手术，它可能还有一个继继继续生长的一个可能性，所以对你这种情况，对你这个孩子来讲呢，还是要进行密切随访，建议你每年做一次这个B超检查，看看这个肾积水的程度啊，如果进展的很快，那说明这个梗阻的是有存在的啊，如果维持这样一个现状，或者进展的很慢，那么也就这样了，也就是因为你这个你这种病啊长相。 就是本来就是这样积水，有一点积水的，它是不可能恢复到像正常人一样的，所以它不存在治愈不治愈这样的问题，也就是你就是一个状态，就是这个就是这么一个状态啊，你也不用太担心，但是如果你这个脊髓一直增长的很快，那么或者很多，那么你要来就诊好吧。2023年02月18日77
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黄立渠副主任医师 南京医科大学附属儿童医院 泌尿外科 各位好朋友大家好，前一段时间呢，有很多家长在平台上咨询黄医生关于产检发现身体水的问题，这个问题呢，让他们非常的焦虑，在此黄医生也科普一下，对于产检发现的肾积水的小朋友，我们不推荐常规进行羊水穿刺以及核磁共振检查，现在的B超水平都很高，只要定期复查B超就可以了，当然就是说复查B超出现了肾积水加重的情况，家长也不要太焦虑，我们要综合观察胎儿的情况，胎龄，还有一个就是积水的严重程度，还有一个是否双侧以及羊水的量的问题，如果是单侧的肾积水，即使肾肾积水非常的严重，手出生之后再进行手术治疗，恢复效果也非常好的。对于双侧的肾积水呢，也不需要进行产检产前干预，当然对于双侧的重度的。 羊水量减少的肾积水的患，我们要积极的寻求专业的医生帮助。2022年10月19日60
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侯灵彤主任医师 山东大学齐鲁医院(青岛) 产科 一、肾盂扩张诊断标准Feldman等的标准：妊娠15~20周胎儿肾盂前后径≥4mm，21~30周≥5mm，31~40周≥7mm，40周以上≥l0mm为肾盂扩张，≥l5mm可诊断肾盂积水。Bassanese等标准：妊娠20周肾盂前后径为6mm，妊娠30周前后径为10mm。国内肾盂扩张的诊断标准：产前排畸筛查一般在妊娠20~24周，普遍认可胎儿肾盂前后径≥5mm，单纯性肾盂扩张：在任何孕周，产前超声筛查提示胎儿单侧或双侧肾盂前后径≥5mm且未合并其他脏器结构畸形（包括泌尿系统其他畸形，如重复肾、多囊肾、多囊泡肾、肾囊肿及膀胱输尿管疝等）和/或染色体异常二、随访妊娠中期轻度肾盂扩张胎儿在妊娠32周复查超声时可有一半胎儿肾盂恢复正常，30%胎儿肾盂仍轻度扩张，另有15%胎儿病情加重。三、预后单纯性肾盂扩张胎儿大多预后良好，对产前超声提示肾盂前后径≥7mm者应加强妊娠期及新生儿期随访，而肾盂前后径≥11mm者新生儿期预后不良可能性大。应该进行遗传咨询或产前诊断检查。2022年10月10日144
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张胜利副主任医师 郑大一附院 小儿外科 上文介绍了肾盂积水合并输尿管扩张（梗阻型）的手术指征，另外还有一种常见的类型，即膀胱输尿管反流(vesicoureteralreflux,VUR)。VUR主要分为原发性和继发性两种，前者系输尿管膀胱连接部先天性发育不全所致，后者继发于下尿路梗阻，如后尿道瓣膜症、神经源性膀胱等。本文主要介绍原发性反流，关于继发性反流将在后续文章中介绍。一、 病因正常输尿管膀胱连接部分（即膀胱壁内段）具有单向活瓣样的功能，此功能只允许尿液自输尿管流入膀胱，并在膀胱充盈时阻止尿液自膀胱反流入输尿管。如果此活瓣功能受损，就会出现尿液自膀胱逆流入输尿管甚至肾脏的现象，这种现象就被称为膀胱输尿管反流(VUR)。二、 临床表现VUR的临床表现差异很大，其与VUR的反流分级、是否合并泌尿系统感染(urinarytractinfection,UTI)有密切的关系。目前根据排尿性膀胱尿道造影（voidingcystourethrography,VCUG）的影像学表现分为5级，见图1。一般来说，低级别VUR（I~II级，部分III级），不合并泌尿系统感染(UTI)，不合并临床症状，一般这些不造成肾瘢痕形成，自愈可能性较大；高级别VUR（部分III级，IV~V级）可继发泌尿系统感染(UTI)，常出现发热，以致造成肾盂肾炎引起肾瘢痕形成、高血压，甚至早期出现肾功能不全，影响患儿身体发育。三、 常规检查1. 由于VUR和UTI可能影响患儿身体发育，平时需评估儿童发育状况(身高、体重和基础血压)。2. 实验室检查：尿常规，尿培养，血常规，肾功能、电解质等。3. 影像学检查:包括超声检查：泌尿系统彩超+残余尿量、排尿性膀胱尿道造影(VCUG)和肾同位素检查（包括肾动态显像和肾静态显像）。超声检查是评估肾脏情况的首选方法。VCUG是诊断VUR的金标准，可较客观和准确显示反流程度，同时可清晰显示膀胱和输尿管形态，还可除外或诊断有无下尿路梗阻。肾同位素是显示肾脏皮质情况、检测有无肾瘢痕形成、且能评估分肾功能。四、治疗VUR的推荐治疗原则是预防及减少肾盂肾炎的发生，保护肾脏功能，减少肾功能不全的发生。因为VUR有自愈倾向、反流级别不同预后不同，所以绝大部分患者在确诊VUR后均首选保守治疗、定期随访而非手术治疗。1.随访因产前肾积水合并输尿管扩张患儿中VUR发病率较高，建议出生后均应常规进行泌尿系超声检查及随访（注：由于新生儿出生后处于生理性脱水状态，第一次产后超声建议在出生后3-7天进行）。在随访过程中，应监测身体发育情况包括身高、体重等；监测血压，定期复查尿常规，如检查提示有UTI应进行尿培养检查；定期复查泌尿系超声评估肾脏发育情况和瘢痕情况，超声检查时应注意观察肾脏结构、大小、肾实质厚度和集合系统扩张、肾盂分离前后径、输尿管扩张等情况外，应同时观察膀胱充盈状态和排空状态下肾脏集合系统、输尿管扩张程度的变化，以及是否存在膀胱壁增厚等情况，以有助于初步判断是否存在VUR。对于急性肾盂肾炎、反复UTI、超声检查疑似肾脏瘢痕形成或肾功能受累患儿应进行肾同位素检查。2.连续性抗菌药物预防（Continuousantibioticprophylaxis，CAP）治疗 由于VUR分级不同、伴肾脏损伤程度不同、且不同个体情况差异较大，在一定程度上不能达成一致的药物治疗建议。但目前一般认为，对于低级别VUR（I~II级，部分III级）患儿，首次发生的UTI不推荐使用CAP治疗；对于扩张型VUR（部分III级，IV~V级，）患儿合并UTI以及原因不明的复发UTI患者，则建议在急性发作控制后考虑CAP治疗，以减少UTI的反复发生。预防用药原则建议敏感抗菌药物治疗剂量的1/3-1/2睡前顿服，且最好采用每隔1-3个月不同敏感药物交替口服的方法减少耐药的发生。3.手术指征目前VUR患者手术指征包括CAP治疗中合并反复UTI、随访过程中发现肾发育障碍、VUR持续存在、肾同位素检查发现新瘢痕出现等。目前通常认为１岁以上、存在高级别反流、存在肾脏瘢痕、有反复发热UTI病史的患儿需要手术治疗可能性较大。4.手术后随访 常规建议术后３个月复查泌尿系超声，以明确有无术后并发症的出现。对于有症状或超声复查提示异常者均应考虑进一步复查VCUG进行评估。5.长期随访建议 对于治疗前已经存在肾瘢痕的VUR患儿，即使自愈或手术治愈后（即膀胱输尿管反流消失后），仍应定期随诊，监测身体发育情况，定期复查肾功能、尿常规及泌尿系彩超情况。因VUR存在家族性聚集发病可能，应告知家庭成员（同胞、后代等）存在VUR的可能，必要时进行筛查（尿常规和泌尿系彩超）。对于VUR治愈后再次出现发热性UTI的患儿，应应考虑进一步复查VCUG进行评估是否存在VUR复发。2022年09月07日604
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