小儿肾积水

山东大学附属儿童医院（济南市儿童医院）是先天性结构畸形的定点救助单位，患有先天性肾积水，尿道下裂，隐睾的患儿在我院行手术治疗后可以申请相应的补助，这个补助可以将医保或者新农合报销后剩余的自费项目进行二

下午原计划按照一个小时多准备的腹腔镜肾盂成型术硬生生的开了两个小时多：学龄儿童发作性左侧肾积水，一开始走肠系膜间隙路径分离正常输尿管起始部，然后逐渐向肾盂方向游离，发现长断息肉看不到头。果断转向结肠旁沟路径；将降结肠向内侧翻开暴露肾盂。自正常输尿管向上谨慎分段切除息肉段输尿管至正常肾盂下极。双线悬吊后缝合肾盂和输尿管。时刻担心张力（1cm=1miles），庆幸的是张力不大。

产检发现胎儿“肾积水”怎么办？还能要吗？----别慌，听听华西专家十问十答一些准妈妈在做产检的时候，B超检查发现胎儿有肾积水，一下就慌了：什么是肾积水？严重吗？能治好吗？这个娃娃还能要吗？……别慌，现在由华西医院小儿外科党支部书记黄一东教授针对家长们关心的这些问题进行解答。1.什么是肾积水？  肾脏是百姓口中俗称的“腰子”，“腰子”其中一个重要功能就是“产生尿液”，尿液会顺着肾盂－输尿管这根“下水道”向下输送到膀胱储存，再经尿道排出体外。在这个过程中，如果“下水道”有狭窄，尿液排出不畅快就会导致“肾积水”。所以肾积水里的“水”，其实是“尿”。国际胎儿泌尿协会将先天性肾积水定义为：胎儿24周之前肾脏集合系统分离超过0.5cm，24周之后和新生儿期分离超过1cm。2.肾积水病因是什么？  产前检查发现胎儿肾积水很常见，检出率约1%～2%，其中超过50%都是生理性的、一过性的肾积水。生理性肾积水是一种生理状态，不影响肾脏功能。一过性肾积水是出生后积水自行消退，这两种情况只需定期随访观察即可，无须紧张。  病理性的肾积水不到50%，其中最常见病因是肾盂输尿管连接处梗阻（ureteropelvicjunctionobstruction，UPJO）导致的肾积水，这种情况需要及时到小儿外科泌尿专科门诊寻求医生帮助。3.发现胎儿肾积水，还能不能继续妊娠？  胎儿肾积水是孕产期超声检查发现最常见的先天疾病之一，不是什么疑难杂症。除了个别合并其他严重先天疾病的特殊情况，娃娃都是可以要的，所以准妈妈们不用过分紧张，带上彩超报告，到小儿外科泌尿专科医生门诊咨询，医生会给你专业的建议。 4.肾积水有什么危害？  由于尿液流出受阻导致肾盂肾盏内压力增高、肾小管压力增大、影响肾脏血流量、使肾小球滤过率下降。严重的肾积水如不及时治疗，集合系统内压力长期持续增加，肾脏血流量进一步减少，导致肾脏缺血性损伤和不可逆的病理改变。   但是，随着我国产前超声检查的普及，治疗手段的不断精进，只要家长能做到按时产检、及时发现、正规治疗，出现严重后果的孩子已经越来越少了。 5.得了肾积水，肾脏会不会坏？会不会患尿毒症？  没得那么夸张哈！除了极少数双侧极重度肾积水、合并其他先天畸形、合并肾发育不良的特殊病例，远期可能出现肾功能不全。其他普通肾积水治疗效果都很好，部分轻度肾积水患儿甚至无需手术，所以家长不用过分紧张。6.肾积水是不是就是“肾”亏？会影响将来孩子的生育吗？  中医、西医的“肾”不是同一个概念。西医的“肾”英文“kidney”，指的是具体的肾脏器官，主要功能是产生尿液，调节水和电解质平衡的器官。西医里影响生育的器官主要是性腺（睾丸、卵巢）及其分泌的性激素。  中医的“肾”业务范围比西医的要广得多：中医“肾”的主要生理功能是藏精，主水，主纳气，生髓、主骨。中医认为人体很多功能都与“肾”有关，生殖与“肾”的关系极为密切。肾的精气是构成胚胎发育的原始物质，又是促进生殖机能成熟的物质基础。“肾或肾气”受损会导致多种疾病及躯体症状，如肢体水肿、腰痛、阳痿、早泄等。  所以，在西医眼中，肾积水仅是肾盂－输尿管这条“下水道”有狭窄，手术疏通了，问题就解决了，和孩子将来的生育能力没有直接关系。7.得了肾积水，有没有必要提前生？剖宫产好还是顺产好？  绝大多数肾积水胎儿可发育至足月分娩，并不影响生产方式的选择。剖宫产或顺产，主要还是看准妈妈的身体条件和产科医生的意见。  除了合并其他严重先天疾病、羊水明显减少、需要提前生产的特殊病例以外，肾积水胎儿没有必要提前分娩，提前分娩对胎儿肾积水的治疗没有帮助。  除了合并其他严重先天疾病、羊水明显减少、需要提前生产的特殊病例以外，肾积水胎儿没有必要提前分娩，提前分娩对胎儿肾积水的治疗没有帮助。8.产前检查发现胎儿肾积水，出生后需要做什么？  产前检查发现胎儿肾积水一般不需要马上处理，推荐出生48小时后进行第一次进行彩超评估。个别严重病例出生后立即检查，具体遵医嘱。家长可在孕期首次发现本病时，及时到小儿外科泌尿专科门诊寻求医生咨询帮助，避免不必要的焦虑。9.哪些情况下需要手术，什么时候做手术好？  肾积水是否需要外科干预，需要综合多种因素来判断，包括肾积水程度、积水变化趋势、影像学检查、分肾功能情况等。如果在严密随访的基础上发现肾积水加重、分肾功能下降，或者出现临床症状（如血尿、腹部包块、不明原因疼痛哭闹等）就需要手术干预。除此之外，小朋友的月龄、体重、营养状况等情况也要考虑进去。总之，是否手术、具体手术时机建议都应听取小儿泌尿专科医生意见。10.孩子这么小，能微创手术吗？  肾盂输尿管交界处梗阻引起的肾积水，可以选择的手术方式很多。有肾盂成形手术、小切口的肾盂成形手术、腹腔镜肾盂成形手术、达芬奇机器人辅助的腹腔镜肾盂成形手术。医师会根据患儿的年龄，体重，积水程度，为患儿选择最微创的手术方式。  小婴儿身体娇嫩，对手术和麻醉的耐受性较差，因此需要小儿外科、麻醉科、护理团队等多学科的协作来确保治疗的安全性和有效性。华西医院拥有全国顶尖的麻醉科、放射科、超声科、护理团队等，医生们可全面评估儿童的病情，制定个性化的治疗方案，确保手术的顺利进行。这种多学科协作不仅提高了治疗效果，还降低了风险，为儿童的健康提供了有力保障。参考文献1.中华医学会小儿外科分会泌尿外科学组.先天性肾盂输尿管交界处梗阻诊疗专家共识[J].中华小儿外科杂志,2018,39(11):804-810.2.中华医学会小儿外科学分会新生儿外科学组.常见胎儿结构畸形产前咨询儿外科专家共识[J].中华小儿外科杂志,2020,41(12):1057-1068.3.BenjaminT,AmodeoRR,PatilAS,RobinsonBK.TheImpactofGestationalAgeatDeliveryonUrologicOutcomesfortheFetuswithHydronephrosis.FetalPediatrPathol.2016;35(6):359-368.4.NguyenHT,HerndonCD,CooperC,etal.TheSocietyforFetalUrologyconsensusstatementontheevaluationandmanagementofantenatalhydronephrosis.JPediatrUrol.2010Jun;6(3):212-31.5.Abdel-KarimAM,FahmyA,MoussaA,etal.Laparoscopicpyeloplastyversusopenpyeloplastyforrecurrentureteropelvicjunctionobstructioninchildren.JPediatrUrol.2016Dec;12(6):401.e1-401.e6.

各种原因引起的肾脏内积液都称之为肾积水，常见的原因有肾盂输尿管连接处梗阻（简称UPJO）、重复肾、输尿管膀胱处梗阻、输尿管异位开口、膀胱输尿管反流等，这些疾病都是先天性的泌尿系统结构异常。在所有这些疾病中，最常见的是肾盂输尿管连接处梗阻（UPJO）。

先天性肾积水在儿童泌尿生殖系统疾病中发病率最高。随着产前超声检查的普及，胎儿肾积水(an-tenatalhydronephrosis，ANH)的检出率得以大大提高，约为0.60%-5.4%。胎儿肾积水可自行缓解者称为生理性肾积水，如肾积水加重或引起肾功能损害，则称为病理性肾积水。约41%~88%的ANH在出生前或婴儿期能够自行缓解，4.1%-15.40%会发展为病理性肾积水。关于胎儿肾积水发病率的研究显示，41%~88%为一过性肾积水，10%~30%为肾盂输尿管交界部狭窄，10%~20%为膀胱输尿管反流(VUR)，5%-10%为膀胱输尿管交界部梗阻或巨输尿管，4%-6%为多囊肾发育不良，2%-7%为重复肾，1%-2%为后尿道瓣膜，其它还有尿道闭锁、梨状腹综合征及肿瘤等少见的病例类型。如何更有效地评估肾积水给胎儿患肾乃至生命带来的风险，做好产前咨询，乃至早期干预，减少损害，是产科医师和小儿泌尿外科医师面临的重大挑战。1．超声检查：超声检查是产前检查中最常用的影像学检查方法，具有简便、无创、无辐射等优点。目前，胎儿肾脏超声APD分级系统已成为产科和小儿泌尿外科医师应用最多的分级系统。2．磁共振尿路成像：MRI的优点在于视野大、软组织对比度高、不受羊水量及孕妇体型的影响。其在同一切面上可同时显示单双胎、乃至多胎的多个系统异常。在冠状面或矢状面上，可同时显示泌尿系统和肺的发育情况。与超声检查相比，羊水过少的情况下也可清晰显示胎儿肾脏皮质、髓质结构及其异常，是超声检查的重要补充。3．羊水穿刺：轻度肾盂增宽可能提示胎儿存在染色体异常的风险，需要寻找其它能辅助诊断的指标。目前，诊断胎儿染色体病及胎儿畸形较为公认的方法是羊水穿刺，其羊水细胞培养的诊断成功率可高达l00%（染色体核型）。目前对于胎儿肾积水的宫内治疗争议较大。是否在妊娠期进行治疗，关键在于肾积水及肾功能受损的程度。常规胎儿畸形的超声筛查始于孕20周，若发现胎儿肾积水，多数产科医生(54%)要求胎儿超声随访间期为4-6周；积水程度加重则需缩短随访间期。超声动态观察有助于及时发现病理性肾积水。胎儿肾积水宫内手术时机一般为妊娠20-30周，目的是解除尿路梗阻，防止肾功能进一步受损。进行宫内干预的指征为严重积水肾对邻近器官产生压迫（尤其是肺）和流出道梗阻造成羊水过少。直观来讲，可概括为以下两点：①病变重，但还未达到肾功能衰竭的程度，具备宫内手术治疗机会。②病情严重，必须宫内手术才能保证生命安全。常用治疗措施有胎儿膀胱一羊膜腔分流术、开放性胎儿手术和胎儿镜手术等。建议新生儿首次B超检查于出生后第2天起1周内完成。2l%-28%的胎儿肾积水产后B超检查结果可以是正常的。若首次B超结果为单侧轻度肾积水（SFUl-2级），则其后随访频率为每4个月随访1次，直至1年。若为单侧中重度肾积水（SFU3-4级），则需在1个月内做利尿性肾图检查，以了解分肾功能及是否存在梗阻；对于排除梗阻，怀疑存在反流的患儿需行排泄性膀胱尿道造影以明确病因。UTDP1级肾积水应于生后1-6个月复查泌尿系统彩超，UTDP2级肾积水应于出生后1-3个月复查彩超，UTDP3级肾积水应在出生1个月内复查彩超，并且需要完善排泄性膀胱造影检查。出生后首次B超提示双侧肾积水的患儿，有学者建议预防性使用抗生素，并在1周内行VCUG检查，以明确是否存在反流或后尿道瓣膜、尿道闭锁等需紧急处理的后尿道梗阻病变，必要时行90Tc一二巯基丁二酸(DMSA)肾皮质显像和利尿性肾图，以明确肾瘢痕情况、分肾功能及是否存在梗阻。总之，胎儿肾积水的处理目前仍以随访观察为主，APD、SFU及UTD等分级系统的应用广泛，能够对产前及产后肾积水进行分级，应以此为标准对肾积水胎儿进行密切随访，尽可能避免不必要的终止妊娠。对于明确为病理性肾积水的患儿需早期手术解除病因以保护肾功能，对于每一个肾积水患儿应做到个体化随访和治疗。

争分夺秒的“72小时”小雷（化名），30出头，已经是两个孩子的妈妈。夫妻恩爱，家庭幸福。1周前发现怀孕了，因家里已经有两个孩子了，事业也刚刚起步，夫妻商量决定做人流。3天前，按照预约来到当地医院做人流清宫手术，术中发现右侧输尿管长段损伤，急诊行腹腔镜探查未能修复“受伤”的输尿管，当地泌尿外科医生紧急联系后，建议患者行回肠代输尿管手术。因小雷的病情紧急危重、修复手术复杂，当地医院无法继续治疗，输尿管损伤后72小时内进行手术修复是治疗的“黄金期”，1天前小雷来到北京并通过绿色通道急诊入院。入院当天下午就为小雷实施了腹腔镜回肠代输尿管重建手术，并留置了肾造瘘管和输尿管支架，手术历时7个小时。术后1周随着引流量减少，拔除了小雷腹部的各个引流管。术后2月小雷来北京复查，做了上尿路影像尿动力学检查，结果提示新的“输尿管”管腔通畅、肾盂压力平稳、吻合口部位愈合良好，于是拔除了她的肾造瘘管。修复手术很成功，但要注意保护还新的“输尿管”，多饮水、不过度憋尿，以后每3-6个月来门诊复查一次。小雷感觉术后恢复良好，排尿通畅，又重新回归正常生活。回肠代输尿管手术回肠代输尿管术是治疗长段输尿管损伤、狭窄的一种重要方法，也被称为“终极上尿路修复手术”。此手术根据患者输尿管损伤情况，将患者自己的部分小肠（回肠）分离后，用以替代原先损伤、狭窄的输尿管。而通过联合膀胱腰大肌悬吊术，可以有效缩短替代回肠的长度，降低术中、术后相关并发症发生风险。.术后回肠代输尿管可能引起的并发症：粘液堵塞或结石形成，反复尿路感染，代谢性酸中毒等，术后需要密切随访、及时发现处理，同时多饮水、不过度憋尿，养成定时排尿的习惯。