小儿先天性肾病综合征

肾病综合征的孩子，在激素或二线药减到小剂量的时候，很容易出现蛋白尿反复，轻的+到2+，厉害的直接就到尿3+，甚至4+，这个时候有的家长很淡定，有的家长就非常惊慌，在门诊会反复问我几个问题：孩子蛋白尿为什么会复发？蛋白尿要不要紧？要不要加激素？这么长时间蛋白尿不转阴会不会引起肾损害？这里我就一并回答这些问题。孩子蛋白尿为什么会复发？文献报道：肾病综合征的复发率接近90%，一半以上的孩子为频繁复发型。复发的诱因很复杂，一般与感染、饮食不慎、疲劳，心情、或者掉牙齿等情况有关，特别是在激素小剂量维持期更容易出现。复发的机制未完全清楚，笼统来说，可能与小剂量激素对机体免疫系统的抑制作用下降，因此其它外因更容易导致免疫紊乱复现，损伤肾小球，而引起蛋白尿复发。蛋白尿要不要紧？这要具体情况具体分析，一般2+以下的蛋白尿，不会引起血浆蛋白严重下降（低于25g/L为严重），因此不会出现严重水肿，比如下肢、阴部、腹部水肿，也不会出现内脏的水肿，表现为腹胀，腹痛，纳差，大便稀烂等症状；而3+以上的蛋白尿，持续几天后，常可以导致血浆蛋白严重下降，出现精神差，严重浮肿，腹胀，纳差等症状，病情比较重，一般需要住院观察治疗。尿蛋白要不要紧，要不要加激素？感觉中医更有发言权。我在临床中常观察到有些孩子尿蛋白3+以上都持续了一到二个星期了、甚至更长时间，但是孩子不肿，能吃能睡，如果不测尿蛋白，貌似什么病都没有，这是怎么一回事呢？为理解这种现象，我们先来回顾一下蛋白尿发生的中医机制，中医认为蛋白尿可以是本虚引起，也可以是外邪引起，本虚包括肺、脾、肾三脏阳气虚损，肺虚不能化气利水，脾虚不能运化水湿，肾气虚不能主水，导致水液不能正常运转代谢，就会出现水肿，而尿中相应的就出现了蛋白；蛋白尿也可以因外邪引起，比如风邪，也就是平常的感冒等，更为常见的是湿热，泌尿道感染就是常见的湿热，这些外邪可以影响肺、脾的功能，导致浮肿或蛋白尿。本虚和外邪都会引起蛋白尿，但临床表现是不同的，本虚的孩子一般有虚弱的表现，如胃口差、出凉汗、大便溏、偶尔腹痛，精神稍差，而外邪的孩子，一般没有本虚的表现，如果是风邪引起的话，就有些风邪的症状，如鼻塞、流涕、身痒、咳嗽等，如果是湿热引起的话，就有尿黄、气味大、大便臭、睡眠不安、皮疹等症状；当然如果外邪久久不愈，也会导致本虚，表现为虚实夹杂的情况。临床对于蛋白尿复发，中医会区分是本虚引起，还是外邪诱发，还是虚实夹杂，这三种情况，处理完全不同，属于本虚引起的蛋白尿复发，尿蛋白程度重，血浆蛋白严重下降，孩子病情发展快，相对来说严重，需要尽快加量激素；属于外邪诱发的蛋白尿复发，尿蛋白可能严重，但血浆蛋白下降不严重，病情轻浅，只需要治疗外邪，比如治疗感冒或泌尿道感染，这些邪气治好了，蛋白尿会转阴，一般不需要加激素，注意，这种外邪导致的复发占临床复发的绝大多数，家长需要特别注意，对于这种复发，需要淡定，不盲目加激素；虚实夹杂的蛋白尿复发，孩子症状有虚的一面，也有外邪的一面，如果孩子不太虚，可以先不加激素观察，如果比较虚，可以加激素，同时还要治疗外邪。长时间尿蛋白不转阴要不要紧？根据我的临床经验，一般数周、甚至数月尿蛋白不转阴，其实并没有大的问题，孩子的肾功能也没有多大的影响。家长需要有些耐心，积极治疗外邪，如果加量激素，每一次加量需要观察3-7天，不要频繁加量激素，以免孩子出现严重副作用。

浮肿是肾病综合征最常见的症状之一。那么当孩子出现浮肿的时候，我们应该做些什么呢？首先，积极治疗原发病是最重要的，只有原发病得到缓解，浮肿才会真正缓解。其次，在原发病得到有效控制之前，如果孩子出现浮肿、尿量减少，应当适当限制孩子的入量，主要是限制液体的入量，包括水、饮料、水果、粥、汤等，尽可能保证体重稳定，不要增长太多。如果限制入量后浮肿仍然进一步加重，那么我们就需要给孩子加用利尿剂，利尿剂包括口服给药和静脉给药两种方式，轻度浮肿时口服利尿剂即可；如果浮肿明显需要静脉利尿，即需要住院。除此以外，其他的治疗也非常重要，如高凝状态时可给予低分子肝素抗凝，定期监测肾功能和电解质，避免出现电解质紊乱。如果孩子原发病得到有效控制，尿量开始增多，那么此时我们也需要对孩子的每日入液量进行调整，甚至会鼓励孩子多喝水，避免出现脱水、高凝状态加重、电解质紊乱等并发症。

对于儿童肾病综合征而言，尽管大多数病例属于微小病变型，临床上具有对激素敏感、缓解率高、预后好等特点，但仍有10%～20%的患儿经正规糖皮质激素治疗不能缓解，对激素产生抵抗。近年来，随着分子遗传学技术的

肾病综合征不是一个病，是多个症状组合而形成的，最常见的是4大表现：患儿与家长首先发现的水肿与尿中有泡沫即蛋白尿，检查才能发现的低蛋白血症与高脂血症，具备上述4条即初步考虑孩子得了肾病综合征。详细描述如

肾病综合征的严重程度因人而异，因为肾病综合征的临床发病期都会存在蛋白质的流失，蛋白质的流失会出现各种水肿与多种并发症，也会损害到肾功能，如果不能得到有效的阻止，最终会发展为尿毒症，走上透析换肾的道路。临床上经过规范化治疗，大多数儿童肾病是可以达到临床缓解或彻底治愈的，同时加用一些药物对肾小管的保护作用，肾小管的损伤也是可以修复的。所以，肾病综合征病变本身并不可怕，最重要的是阻止病情的进一步蔓延，积极防治并发症的发生，耐心按专科医生的要求用药，大部分可以彻底治愈。就诊建议：目前国内有很多专业的儿童肾脏专科与专家，有不清楚的我们中心的医护人员也会为各位患儿与家长提供与推荐专业医院、专业的专家，建议先在当地专业的儿童肾脏病专科就诊与诊疗，如确实解决不了，需要寻求帮助时，可以预约我中心的专家号或预约住院调整治疗。我们中心地址：南京市中山东路305号我们中心预约挂号与预约住院二维码：图片预约住院电话：02580863052敬请关注：每周一期相关儿童肾病系列的科普内容，一般每周日晚22：00发布。可以转发给需要的患儿与家长，共同学习、共同提高、共同成长、共同帮助孩子恢复健康！可转发，转载需注明出处！！

原发性、继发性与先天性肾病综合征傻傻分不清？需要知道得了何类型的肾病，以免盲目的使用不必要的药物。Ø什么是原发性肾病综合征？原发性肾病综合征又叫单纯性肾病综合征，多发于儿童及青少年。男女之比约为3.7∶1，系不明原因的肾病综合征，因此在临床上要排除继发于全身其他疾病引起的继发性肾病综合征（例如狼疮性肾炎、糖尿病肾病和紫癜性肾炎等）才能考虑为原发性肾病综合征。Ø什么是继发性肾病综合征？继发性肾病综合征即是病因明确的肾病综合征。既然继发性肾病综合征的病因是明确的，那么继发性肾病综合征具体有哪些常见病因呢？继发性肾病综合征可由免疫性疾病（如系统性红斑狼疮），紫癜性肾炎，糖尿病以及继发感染（如细菌、乙肝病毒等），循环系统疾病，药物中毒（如金霉胺、青霉胺、非甾体抗炎药）与恶性肿瘤等引起。总之，至少50%的肾病综合征都有明确的继发性病因。Ø什么是先天性肾病综合征？先天性肾病综合征（CNS）由一组疾病构成，主要的临床特点是出生后（三个月内）即出现符合肾病综合征（大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿和高脂血症）的临床表现。本综合征虽多见于遗传性婴儿型肾病，但也可见于非遗传病。先天性肾病综合征按病因通常分为两大类：（1）遗传性肾病综合征，有先天性肾病综合征芬兰型和非芬兰型（弥漫性系膜硬化或增生硬化型、局灶节段硬化型、微小病变型等）；（2）非遗传性肾病综合征，可继发于感染（先天梅毒、弓形虫、先天性巨细胞包涵体病、风疹、肝炎、疟疾、艾滋病等），汞中毒，婴儿系统性红斑狼疮，溶血尿毒综合征，甲髌综合征，Drash综合征，肾静脉血栓形成等。就诊建议：目前国内有很多专业的儿童肾脏专科与专家，有不清楚的我们中心的医护人员也会为各位患儿与家长提供与推荐专业医院、专业的专家，建议先在当地专业的儿童肾脏病专科就诊与诊疗，如确实解决不了，需要寻求帮助时，可以预约我中心的专家号或预约住院调整治疗。我们中心地址：南京市中山东路305号我们中心预约挂号与预约住院二维码：预约住院电话：02580863052敬请关注：每周一期相关儿童肾病系列的科普内容，一般每周日晚22：00发布。可以转发给需要的患儿与家长，共同学习、共同提高、共同成长、共同帮助孩子恢复健康！

张锐锋 袁婷婷 徐州市儿童医院儿童原发性肾病综合征是儿童时期泌尿系统的常见疾病，是一组由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，从而导致血浆中大量蛋白质从尿中流失的一种临床综合征，以大量蛋白尿和低白蛋白血症为特征表现，同时可有不同水肿及血脂增高。发病年龄多为学龄前儿童，3-5岁为发病高峰[1]。糖皮质激素在小儿肾病综合征治疗中占有举足轻重的地位，大部分患儿可取得良好的治疗效果，但约８0％的激素敏感患儿一次或多次复发，约５０％经常复发演变为频发性和激素依赖性肾病。其发病机理至今尚不完全明确。现有研究认为其与机体的细胞及体液免疫功能紊乱关系密切。肾病患儿机体免疫状态，尤其Th1/Th2免疫平衡即细胞因子成为研究热点。学龄前儿童机体免疫系统发育尚不成熟，B淋巴细胞分泌的IgG和IgA要到学龄期甚至青春后期才达到成人水平，而且合并蛋白质营养不良，显著水肿造成局部血液循环不良，患儿极易发生感染，而在应用糖皮质激素个和各种免疫抑制剂后，可能异常放大机体的免疫功能紊乱，患儿更易发生感染，从而导致肾病复发。 寻求能够减少肾病患儿感染，减少肾病复发的辅助药物是必要的。 槐杞黄颗粒是由槐耳菌质、枸杞、黄精配伍组成的冲剂，其主要成分为槐耳多糖蛋白（6个单糖结合18种氨基酸组成的结合蛋白），可激活巨噬细胞、中性粒细胞、NK 细胞，促进 T 细胞分裂、增殖、成熟、分化，调整Th/Ts比例，增强体液免疫，诱生细胞因子，进一步激活相关免疫细胞，具有抗炎、抗过敏，改善微循环，增强免疫力，促进组织修复的功效。最初主要用于呼吸系统疾病、肿瘤患者以调节免疫力，后来有研究发现槐杞黄颗粒可改善肾脏疾病免疫状态、减轻炎症损伤，用于肾病综合征的辅助治疗，可以减少肾病复发。另有研究显示，槐杞黄颗粒在升高血清白蛋白及降低尿蛋白方面有亦有一定的作用。 槐杞黄为什么能改善肾病患儿的免疫状态呢？全国多家儿童肾病中心研究发现，肾病患儿CD8+T抑制毒细胞升高，CD4+T辅助细胞降低，CD4+ /CD8+明显降低，甚至倒置，提示原发性肾病活动期患儿免疫功能明显下降，同时NK细胞降低，导致患儿非特异免疫功能降低，是易发生感染的另一主要因素。使用槐杞黄3个月后，患儿CD8+ 有降低，CD4+明显高于单独激素组，提示槐杞黄颗粒可能通过提高CD4+ 水平而发挥其免疫调节功能。患儿NK 细胞数量也明显增高，可能是槐杞黄减少肾病患儿感染的另一机制。还有研究显示患儿使用槐杞黄颗粒后，体液免疫水平有明显改善，主要表现为 IgA、IgG 明显升高，IgE 明显减低，且比值明显升高，提示槐杞黄颗粒对免疫功能具有双向调节作用[2-3]。 综上所述，对于反复感染复发的肾病综合征患儿，槐杞黄颗粒能够调节免疫、减少感染，从而减少肾病复发，可有效避免反复大量使用激素。同时在升高血清白蛋白及降低尿蛋白方面有一定的作用。 参考文献： 1.徐红、丁洁、易著文，儿童肾脏病学，人民卫生出版社.第1版，2018:154-168. 2.戴路露、吴玉斌，槐杞黄颗粒对原发性肾病综合征患儿免疫状态调节作用研究，中国实用儿科杂志, 2012，27(6):446-448. 3.李冰，杨濛，翟文生.槐杞黄颗粒联合激素治疗儿童原发性肾病综合征Meta分析.中国中西医结合杂志，2019,39(2):169-177.

我所属儿科亚科室是小儿肾脏，日常除了内科综合门诊以外，还主要从事小儿肾脏病相关的工作。肾病综合征是儿童最常见的肾脏疾病，家长最关心的、提出的最常见的问题就是：肾病综合征必须要用激素治疗吗？首都儿科研究所普通内科万灵1、儿童肾病综合征的治疗方法有哪些？治疗儿童肾病综合征的药物主要分为三类，一线用药、即首选药物是糖皮质激素（就是老百姓常说的“激素”），如泼尼松、甲泼尼龙等；二线用药是指免疫抑制剂，如环磷酰胺、环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯等；三线用药是指生物制剂，如相对常用的美罗华。2、激素治疗肾病综合征有效吗？儿童肾病综合征的病因复杂，但主要是与免疫系统紊乱有关。目前，国内外首选糖皮质激素治疗，约90%的患儿对激素治疗都是敏感的，也就是激素治疗后尿蛋白能转阴，即有效的；约10%的患儿对激素治疗是耐药的，也就是激素治疗后尿蛋白仍不能转阴，这部分患儿需要联合二线用药，也就是免疫抑制剂的治疗。只有少部分特殊患儿，如有严重的激素使用后并发症，如糖尿病、白内障、青光眼等，权衡利弊后可直接选择二线用药。 3、激素有哪些副作用呢？都不可预防和避免吗？家长之所以“闻激素而色变”，其实最担心的就是副作用，那激素到底有哪些副作用呢？A、类皮质激素亢进综合征：通俗点说，就是肥胖、满月脸（脸庞很大）、水牛背（脖子后面脂肪堆积）、多毛。因为激素能够影响脂肪代谢，造成脂肪再度分布，临床叫向心性肥胖。通过调整饮食、适当运动，大部分孩子能控制。B、药物性高血压：激素能影响体内盐分（钠、钾）和水分的代谢，导致钠水潴留，从而使患儿血压升高，甚至达到高血压的水平，这就是为什么我们要求肾病综合征的患儿长期监测血压的重要原因之一，若发生高血压，我们可以通过口服降压药或者调整激素用量来控制血压。C、药物相关性高血糖（或类固醇糖尿病）：糖皮质激素是很重要的升糖激素，可以通过促进胰岛素抵抗来升高血糖。我们可以通过监测血糖及调整饮食来控制，必要时停用激素、换用免疫抑制剂。D、肾上腺皮质功能不全：正常情况下，受肾上腺皮质轴的控制，人体自身也能分泌糖皮质激素。而长期外源性使用激素，肾上腺皮质轴就会收到“激素够多了，不用再分泌”这样的信号 ，此时肾上腺皮质轴就处于被抑制状态，如果出现严重的感染或者骤然减少（或停用）激素时，肾上腺皮质轴就不能产生足够的激素来应对应激情况，就会出现所谓的肾上腺皮质功能不全，患儿会表现为恶心、呕吐、血压减低、休克，甚至发生生命危险等。临床上我们需要定期检测皮质醇，其实就是为了监测肾上腺皮质的功能！所以我们要注意预防感染，在医生指导下规律口服激素及调整药量，切不可自己骤然减少激素或停药。E、骨质酥松、股骨头无菌性坏死、影响生长发育：这是因为激素会影响人体的钙、磷代谢。这方面我们会通过监测钙、磷水平、口服补充钙剂、监测患儿生长发育情况来尽量减少影响。F、免疫力减低、诱发感染：由于肾病综合征的发病与免疫系统紊乱有关，激素是免疫抑制性药物，可以降低机体抵抗力。尤其是儿童本身的抵抗力就比较低，一旦生病后使用激素会让抵抗力更加低下，所以肾病综合征的患儿较正常孩子更容易发生感染。因此需要我们预防感染，临床上也会给患儿口服一些增强免疫力的药物，如槐歧黄、匹多莫德等。G、长期服用激素还会引起眼压高、白内障、青光眼等。需要患儿定期监测眼压、检查眼底，眼科随诊。需要提示的是，不是所有使用激素的患儿都会出现以上副作用，通常只出现其中1到几项。只要在医生的指导下规范用药及复诊、监测相关指标，很多孩子的副作用并不明显！希望我的介绍能帮助到各位家长朋友！（下一篇预告：“如何预防肾病综合征的复发”）

对于肾病综合征，首先大家要弄清楚一个概念，所谓肾病综合征，其实不是一种简单的疾病，而是由一组由多种原因包括慢性肾炎引起的临床症候群，临床表现为大量蛋白尿、严重水肿、低蛋白血症和高脂血症。因此它和“发热

观看视频患儿出现哪些情况属于难治性肾病？难治性肾病主要包括三个方面：激素依赖、激素耐药和频繁复发型肾病。患儿使用足量的激素治疗，疗程到了仍无效果，就是激素耐药吗？什么情况算没效果？2009年我国专家制定了儿童难治性肾病的指南，对激素耐药做了明确说明。激素耐药是指用糖皮质激素治疗四周后没有效果，就定为激素耐药。什么情况算是没效果呢？如果治疗四周后各项指标都没有改变，比如尿蛋白、血浆的白蛋白、血脂这些指标没有改善，甚至加重了，那这种情况就算是激素耐药。怎么才算足量用药？怎么判断患儿是不是因为药量不够导致治疗效果不好的？对于儿童难治性肾病，医生提倡早期、足量、全疗程使用糖皮质激素，儿童的激素使用剂量以泼尼松计算是每天每公斤体重2毫克，当然这个公斤体重是指“标准体重”。比如，一个6岁孩子的标准体重是20公斤，得了肾病后孩子可能有胸水、腹水，一称重可能有30公斤，这时候就不能按照30公斤来计算药量，要按照标准体重20公斤来计算。还有一些患儿长期营养不良，导致消瘦，可能一称体重只有15公斤，这时候就要按照孩子的实际体重来计算药量，这是需要注意的地方。其他药物比如他克莫司、环孢素等，除了可以根据每公斤体重来计算药物是否足量以外，还可以根据血液中的药物浓度来监控是否达到有效的药量。疗程到了没效果，会不会是药效慢？要不要再试一两周看有没有效果？在用时间问题上，要提醒家长多一些耐心，一般要观察四周。有些家长用了激素一两周看尿蛋白没转阴、浮肿没有减轻，就着急换药是不可取的。观察到四周后，医生会根据孩子的情况评估是否需要更换药物。经过临床统计，确实有10%的患者使用激素4~8周才能够起效，但是医生不能让其他90%的孩子都延长治疗，来确保这10%的孩子病情得到缓解。所以临床上如果用激素四周后没有缓解，医生就会调整药量。当然，经验丰富的大夫会根据每个孩子的病情判断他是否需要延长疗程观察其效果。哪些原因会导致孩子出现激素耐药？只要规律用药，就不会出现激素耐药吗？ 规律用药可以减少激素耐药出现的概率，这是肯定的，但是仍然有一部分患儿会出现激素耐药。因为激素耐药受多方面因素影响。比如遗传因素、特殊病理类型的肾病等等。大多数儿童肾病都是微小病变型，80%~90%的患儿用激素治疗有效，非微小病变型肾病的患儿出现激素耐药的比例要高一些。此外，如果孩子有激素代谢异常和信号转导调节异常等情况，都会更容易出现耐药。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。其他相关文章目录肾 病患儿出现激素耐药，该怎么调药？ 肾 病患儿出现激素依赖，该怎么调药？肾 病患儿激素依赖，调药期间注意五件事！