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王小红主治医师 国药东风总医院 心血管内科 为了进一步更新、完善儿童心肌炎的诊断方案，中华医学会儿科学分会心血管学组、中华医学会儿科学分会心血管学组心肌炎协作组、中华儿科杂志编辑委员会及中国医师协会心血管医师分会儿童心血管专业委员会组织全国相关专家共同制定了《儿童心肌炎诊断建议(2018年版)》。 心肌炎的临床诊断 （一）主要临床诊断依据 心功能不全、心源性休克或心脑综合征。 心脏扩大。 血清心肌肌钙蛋白T或I(cTnI或cTnT)或血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，伴动态变化。 显著心电图改变(心电图或24 h动态心电图)。 心脏磁共振成像(CMR)呈现典型心肌炎症表现。 在上述心肌炎主要临床诊断依据“4”中，“显著心电图改变”包括：以R波为主的2个或2个以上主要导联(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T改变持续4 d以上伴动态变化，新近发现的窦房、房室传导阻滞，完全性右或左束支传导阻滞，窦性停搏，成联律、成对、多形性或多源性期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，心房扑动、心房颤动，心室扑动、心室颤动，QRS低电压(新生儿除外)，异常Q波等。 在上述心肌炎主要临床诊断依据“5”中，“CMR呈现典型心肌炎症表现”指具备以下3项中至少2项，(1)提示心肌水肿：T2加权像显示局限性或弥漫性高信号；(2)提示心肌充血及毛细血管渗漏：T1加权像显示早期钆增强；(3)提示心肌坏死和纤维化：T1加权像显示至少1处非缺血区域分布的局限性晚期延迟钆增强。 （二）次要临床诊断依据 前驱感染史，如发病前1～3周内有上呼吸道或胃肠道病毒感染史。 胸闷、胸痛、心悸、乏力、头晕、面色苍白、面色发灰、腹痛等症状(至少2项)，小婴儿可有拒乳、发绀、四肢凉等。 血清乳酸脱氢酶(LDH)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)或天冬氨酸转氨酶(AST)升高。 心电图轻度异常。 抗心肌抗体阳性。 在上述心肌炎次要临床诊断依据“3”中，若在血清LDH、α-HBDH或AST升高的同时，亦有cTnI、cTnT或CK-MB升高，则只计为主要指标，该项次要指标不重复计算。 在上述心肌炎次要临床诊断依据“4”中，“心电图轻度异常”指未达到心肌炎主要临床诊断依据中“显著心电图改变”标准的ST-T改变。 （三）心肌炎临床诊断标准 心肌炎：符合心肌炎主要临床诊断依据≥3条，或主要临床诊断依据2条加次要临床诊断依据≥3条，并除外其他疾病，可以临床诊断心肌炎。 疑似心肌炎：符合心肌炎主要临床诊断依据2条，或主要临床诊断依据1条加次要临床诊断依据2条，或次要临床诊断依据≥3条，并除外其他疾病，可以临床诊断疑似心肌炎。 凡未达到诊断标准者，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。 在诊断标准中，应除外的其他疾病包括：冠状动脉疾病、先天性心脏病、高原性心脏病以及代谢性疾病(如甲状腺功能亢进症及其他遗传代谢病等)、心肌病、先天性房室传导阻滞、先天性完全性右或左束支传导阻滞、离子通道病、直立不耐受、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变等。 病毒性心肌炎的诊断 （一）病毒性心肌炎病原学诊断依据 1．病原学确诊指标： 自心内膜、心肌、心包(活体组织检查、病理)或心包穿刺液检查发现以下之一者可确诊： (1)分离到病毒； (2)用病毒核酸探针查到病毒核酸。 2．病原学参考指标： 有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎由病毒引起： (1)自粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高或降低4倍以上； (2)病程早期血清中特异性IgM抗体阳性； (3)用病毒核酸探针从患儿血液中查到病毒核酸。 （二）病毒性心肌炎诊断标准 在符合心肌炎诊断的基础上： (1)具备病原学确诊指标之一，可确诊为病毒性心肌炎； (2)具备病原学参考指标之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。 心肌炎病理学诊断标准 心肌炎病理诊断主要依据心内膜心肌活检结果：活检标本取样位置至少3处，病理及免疫组织化学结果≥14个白细胞／mm2，包含4个单核细胞／mm2并CD3+T淋巴细胞≥7个细胞／mm2。 心内膜心肌活检阳性结果可以诊断，但阴性结果不能否定诊断。2019年07月05日
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刘雪芹主任医师 北京大学第一医院 小儿心内科 心肌酶升高是儿童心肌炎诊断的重要依据之一，但并非心肌酶谱中任何一项升高都支持心肌炎诊断，心肌酶谱中最有诊断价值的一项是肌酸激酶同工酶，即CK-MB，因为它主要来自于损伤的心肌细胞，具有心肌特异性。心肌损伤时，同时释放其他多种酶，包括LDH、HBDH、CK，因此，如果只有CK-MB升高而不伴其他酶的升高，不一定有心肌损伤和心肌炎；反之只有其他酶的升高，而CK-MB正常就更不支持心肌炎，因为这些酶还可来源于骨骼肌和肝脏等许多其他组织。另外，婴幼儿由于细胞代谢活跃，正常心肌酶水平可高于成人，而且静脉取血时的束缚以及孩子的反抗均可造成非特异性肌酶的升高；另外还有检测方法的敏感性和准确性问题，目前国内多数医院检测的是CK-MB活性，以IU/L为单位，而一些三甲医院开展的CK-MBmass(质量)检测，以ng/ml 为单位，较活性检测更为准确，因此建议CK-MB轻度升高的患儿可再做一下CK-MBmass检测，多数检测值会在正常范围，从而解除心肌炎的担忧，另外还可同时检测心肌特异性更强的指标肌钙蛋白以助诊断。另外一种特殊的情况是CK显著升高达数千或上万IU/L，同时伴有其他心肌酶的升高，但CK-MB不超过CK值的5%，这种情况多是肌病的表现而非心肌炎，应告知患儿就诊神经肌肉病专业。总之，心肌炎的诊断是综合临床症状体征和心肌酶、心电图、心脏超声等检查后做出的，应按照儿童心肌炎诊断标准进行诊断，不能将非特异心肌酶的升高诊为心肌炎，造成心肌炎诊断过滥；另一方面，由于心肌炎临床表现无特异性且轻重悬殊，也不能漏诊，尤其不能漏诊重症心肌炎造成严重后果。2012年07月29日34622
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庄建新主任医师 山东省立医院 小儿心脏科 1.小儿心肌炎的表现有哪些？心肌炎是儿童常见的心脏疾病，临床表现轻重不一，预后大多良好。发病前1～3周常用呼吸道或消化道病毒感染史，如感冒、肠炎等，多有轻重不等的前驱症状，如发热、咽痛、肌痛等。轻型患儿可无明显自觉症状，仅表现心电图异常。不同年龄段儿童临床表现不一。小婴儿可表现为吃奶差、烦躁、哭闹、嗜睡、恶心、呕吐等，幼儿可有懒动、长叹气等表现，较大儿童常诉胸闷、心慌、头晕、乏力、心前区痛或不适等，听诊心音低钝，心动过速或过缓，心律不齐，心电图可表现为频发早搏、阵发性心动过速、明显ST-改变或传导阻滞等，重者24小时内可突然出现心源性休克、心功能不全或严重心律紊乱，称为暴发性心肌炎，表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤发花，四肢湿冷、趾指端发绀、脉搏细弱、血压下降、闻及奔马律等，甚至可出现抽风、昏迷，危及生命，需要争分夺秒地进行抢救。2.小儿心肌炎要做哪些辅助检查？各种检查的特异性表现是什么？怀疑心肌炎时，应做以下检查：（1）血清心肌酶谱和心肌肌钙蛋白测定：血清肌酸激酶（CK）早期多有升高，其中以来自心肌的同工酶CK-MB特异性强，且敏感性高，CK-MB升高是诊断心肌炎的一个主要指标。血清谷草转氨酶（AST）、α-羟丁酸脱氢酶（αHBDH）及乳酸脱氢酶（LDH）在急性期也可升高，但恢复较快，其中乳酸脱氢酶特异性较差，许多疾病如感冒、肠炎、肺炎、发热等都可引起其升高，故不能单纯以心肌酶一项指标升高作为诊断心肌炎的依据，需要结合临床症状、体征、心电图及超声心动图检查结果综合考虑。肌钙蛋白I或T早期可升高，是诊断心肌炎的另外一个主要指标。（2）血沉、抗链球菌溶血素O（ASO）和C反应蛋白(CRP)测定：病毒性心肌炎患儿血沉、ASO和CRP一般正常，如异常需排除风湿性心肌炎。（3）心电图：常有以下几种改变：①ST-T改变：以R波为主的2个或2个以上导联（I、 II、 aVF、V5）ST段下移或抬高，T波低平、双向或倒置，具有动态改变且持续4天以上；②QRS低电压；③房室传导阻滞或窦房阻滞、束支传导阻滞；④各种类型的频发早搏，以室性早搏最常见，也可见阵发性心动过速、房性扑动、房性颤动等；⑤窦性心动过缓。（4）动态心电图：有明显心律失常如频发早搏、传导阻滞者需要进行动态心电图检查，以观察早搏次数、心率次数、传导阻滞类型及发生时间等，以指导治疗。（5）超声心动图：轻者可无异常，异常者常表现为心脏扩大（早期常表现为左房扩大）、心肌动度减低，可合并心包积液(心包内液性暗区深度超过2mm) 。（6）病原学检查：有条件的医院可行病原学检查，寻找病毒感染的依据，早期可从咽拭子、粪便、血液、心包液中分离出病毒，但需结合血清抗体测定才有意义，恢复期血清抗体滴度比急性期增高4倍以上或病程早期血中特异性IgM抗体滴度在1:128以上均有诊断意义。应用聚合酶链反应（PCR）或病毒核酸探针原位杂交法自血液中查到病毒核酸可作为某一型病毒存在的依据。3.小儿心肌炎如何治疗？常用的药物有哪些？一旦确诊为心肌炎需采取以下措施：（1）休息：急性期应休息到热退后3～4周，病愈前勿参加体育活动，有心功能不全和心脏扩大者应绝对卧床休息。（2）营养心肌及改善心肌代谢的药物：静脉滴注维生素C、磷酸肌酸或1,6-二磷酸果糖，一般用2周，重者（暴发性心肌炎）可用3～4周，停止输液后改服维生素C和1,6-二磷酸果糖（常用瑞安吉）。口服辅酶Q10可保护心肌，每次10mg，3岁以下每日1次，3岁以上每日2次，餐后服用，疗程2-3月，注意部分患者长期服用可致皮疹，停药后消失。（3）维生素E：为抗氧化剂，小剂量应用，每次5mg，3岁以下每日1次，3岁以上每日2次，疗程1月。（4）抗生素：急性期静脉滴注青霉素（青霉素过敏者选用头孢类或其他类抗生素）以清除体内潜在的细菌感染病灶，防止心肌炎复发或转为慢性心肌炎或心肌病，疗程7～10天。（5）黄芪：可口服黄芪颗粒，有抗病毒、调节免疫等作用，每次4克，3岁以下每日1次，3岁以上每日2次，疗程1～2月。（6）肾上腺皮质激素：一般病例及轻型病例不主张应用，合并心源性休克、心功能不全、心脏明显扩大、严重心律失常（高度或III度房室传导阻滞、室性心动过速）等重症病例仍需尽早应用，有抗炎、抗休克作用，可提高抢救成功率。可静脉应用地塞米松、甲基强的松龙或氢化考的松，病情缓解后改为泼尼松口服。（7）抗心律失常药物：合并心律失常者需根据以下不同情况及时处理。 ①频发早搏：按照心肌炎常规治疗早搏频发不消失者可加用抗心律失常药物，首选普罗帕酮（心律平）口服，每次5～7mg/kg，每6小时1次，2～4周后逐渐减量，维持量每次3mg/kg，每 8小时1次，总疗程一般2～3月，个别病例减量后早搏复现，需用至半年以上。普罗帕酮无效者可选用倍他乐克（0.5～1.5mg/kg，分2～3次口服，注意血压和心率）或乙胺碘呋酮（10～15mg/kg，分2～3次口服，注意监测甲状腺功能）。用药期间定期做心电图检查，预防传导阻滞等不良反应发生。 ② 室上性心动过速：可静脉应用用普罗帕酮（心功能低下者勿用，以防加重病情）或乙胺碘呋酮转复心律。 ③室性心动过速：多采用利多卡因静脉滴注或推注，每次0.5mg～1mg/kg，无效者20～30分钟后可重复应用，总量不超过5mg/kg。 ④房室传导阻滞：可静脉应用地塞米松或甲基强的松龙，消除心肌局部水肿，改善传导功能。心率慢者可静脉注射异丙肾上腺素或口服山莨菪碱（654-2）、阿托品。（8）人血免疫球蛋白：重者心肌炎（暴发性心肌炎）可用，有中和病毒抗体、提高免疫力等作用，可提高抢救成功率，一般1～2g/kg，缓慢静脉输注，2天内用完，但需注意心功能，以防短期内快速滴注而导致肺水肿和心力衰竭。4.小儿心肌炎有什么注意事项？饮食上有什么要注意的？ 患有心肌炎的儿童需注意休息，勿参加体育活动，以减轻心脏负担，根据医生的医嘱定期复查。饮食要清淡、易消化、富于营养，多吃新鲜蔬菜和水果。2010年12月23日39725
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李小梅主任医师 北京华信医院 心脏小儿科 心肌炎是小儿常见病。目前小儿心肌炎的诊断缺乏高度敏感、特异的实验诊断指标。临床工作中，小儿心肌炎的诊断和治疗存在一些误区，家长经常有些困惑“我的孩子是心肌炎吗？”1.胸闷、长出气是心肌炎的表现吗？家长以“胸闷、长出气”为主诉带患儿来就诊并不少见。胸闷、长出气可以做为心肌炎的伴随症状。但更多见为“心因性（功能性改变）”，这类孩子常有性格偏差，如小心眼儿、喜生闷气、争强好胜、内向等。2.窦性心动过速是否真正的窦性心动过速，不能以一次心电图片面诊断，需做24小时动态心电图检查综合评价加以明确。心肌炎可以表现窦性心动过速。如单纯窦性心动过速，不伴其它异常，需注意除外甲亢、β-受体功能亢进、不适当的窦性心动过速。3.仅有心肌酶增高能诊断心肌炎吗？心肌酶同功酶（CK-MB）以及肌钙蛋白（CTnI,CTnT）异常是诊断心肌炎的主要指标之一，还需结合临床综合考虑。如年龄因素对心肌酶正常值的影响；以CK或LDH显著增高注意除外肌病；仅AST增高需除外肝功能损害，查肝功；取血不顺溶血使心肌酶假阳性等。4.早搏（期前收缩）早搏是儿科临床上最常见的心律失常，多数患儿经全面、系统检查未发现有器质性心脏病变的证据，最后诊断为单纯性早搏。在此特别强调不能仅以早搏存在做为心肌炎的诊断证据。5.ST-T改变部分小儿心肌炎心电图可出现ST-T波的改变，有时甚至是唯一的心电图异常表现。心肌炎诊断强调ST-T波的改变持续4天以上，伴动态变化。这里还需要指出，因小儿心电图具有明显的年龄特点，故在判断ST-T波改变是否具有病理意义时不能完全按照成人的标准，如III、avL、V3导联T波改变在小儿可为正常。6.阵发性室上性心动过速在小儿较多见，易误诊为心肌炎。阵发性室上性心动过速多为先天心脏传导系统发育异常所致，有经验的医生可经心电图加以鉴别。部分心动过速发作后心电图ST-T波改变，心肌酶异常，不能作为诊断心肌炎的依据。2009年02月13日48961
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