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庄卓男主治医师 北京清华长庚医院 胃肠外科 什么是便血?血液从肛门排出,粪便颜色呈鲜红、暗红或柏油样(黑便),均称为便血。北京清华长庚医院胃肠外科庄卓男便血原因?消化道本身的疾病,例如食管/胃底静脉曲张破裂出血,胃、肠道溃疡和炎症、寄生虫感染、肿瘤(包括息肉和癌)、痔、肠套叠、肛裂、大便干燥擦伤等。上消化道出血多为黑便,下消化道出血多为暗红色便。什么是痔疮便血?痔疮出血的原因为排便时粪便擦破隆起的曲张痔静脉和排便时用力,使血管内压力增高、痔静脉破裂而引起。痔疮出血特点:滴或喷鲜血,便与血分离。什么是直肠癌便血?直肠癌的出血是溃疡型直肠癌表面破损导致的出血,直肠的区域为距离肛门3-15CM的大肠。直肠癌出血特点:多为混在大便中,一般不是鲜红色,一般是暗红色,可能混合粘液。痔疮便血与直肠癌便血的区别?图1是痔疮便血;图2是直肠癌便血。其实区分还是很困难的。建议有便血的患者,还是赶紧到胃肠外科门诊进行肛门检查,然后做一个肠镜,排除恶性肿瘤可能。图1. 痔疮便血图2. 直肠癌便血便血的检查步骤挂胃肠外科门诊:a.建档(第一次就诊的患者需要/老患者不需要);b.挂号;c.缴费;d.诊间就诊。胃肠外科门诊:a.医生进行问诊;b.进行肛门镜;c.肛门指诊;d.电子直肠乙状结肠镜检查。常规电子结肠镜检查(不是无痛肠镜,因为要尽快检查): a.术前检查:血常规、肝功能、肾功能、凝血四项、感染四项、心电图、胸部正位片、核酸咽拭子;b.预约时间:去内镜中心预约常规电子结肠镜的检查时间;c.肠道准备:检查前一天进行肠道准备(合爽:聚乙二醇电解质散,1袋倒入1L温水,缓慢口服,具体用法详见我的合爽介绍文章);d.肠镜检查:当天进行肠镜检查,当时会取到检查报告;e.后续门诊:找胃肠外科门诊医生讨论结果。北京清华长庚医院,庄卓男医生,固定门诊时间:周五下午。地点:门诊楼二楼胃肠外科。2021年01月02日 21720 0 0
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王明轩副主任医师 北京友谊医院 急诊科 如临深渊如履薄冰——这句话现在几乎被所有的医生所认可,这其中既包括涉医暴力,更主要是指的医疗过程的艰辛。看病不像修车修电脑,可以顺藤摸瓜,一步步定位到损坏位置,可修可换,虽然现代医学已经取得了巨大进步,我们对人体的了解还远没有那么清楚。有百度疾病经验的同学,可能有感触,基本上随便一个症状百度一下,都能和肿瘤扯上关系,这并不是百度不负责任,而是疾病复杂性决定的,如果疾病都按照典型症状出现,那就可以按图索骥来看病了,实际上却是一个症状会对应多种疾病,一个疾病又会有很多症状。 我们看病的过程往往是一个典型症状,加上几个次要症状,结合化验检查,然后推断出可能的几种疾病,按照可能性最大疾病的来治疗,如果治疗有效说明判断对了,如果无效,就要换一个思路,听起来是不是有点背脊发凉,医生看病原来不是那么有把握的,但是这个却是最真实的过程。病情介绍 言归正传,今天再说一个病例,男性患者,58岁,胸闷4小时,伴有一过性晕厥就诊,患者晨起时出现胸闷、心慌,测血压130/80mmHg,心率120次/分,休息以后没有缓解,自己考虑心脏问题,口服1粒阿司匹林,舌下含服1粒硝酸甘油,15分钟症状没有缓解,再次舌下含服1粒硝酸甘油,不过几分钟后患者就出现晕厥,晕倒在沙发上,不过大约3-5分钟患者很快就恢复了清醒,然后呼叫120送来急诊。既往6年前因为冠心病,心肌梗死做过搭桥手术,长期口服阿司匹林。 患者来到急诊的时候头晕、胸闷症状都已经缓解了,测量血压130/75mmHg,心率78次/分,都正常。考虑到患者的特点——胸闷为主的症状,心脏病史,接诊医生也是考虑心脏问题。给患者做了心电图,抽血化验了血常规、心肌酶、肝肾功能、电解质等,如下图,除了白细胞有所升高以外,没有发现其他异常。考虑到有晕厥不能除外脑血管疾病,又做了头CT,也是正常的。因为患者已经没有任何症状,发病过程还是符合心绞痛的特点,所以建议患者进一步去心内科门诊就诊。 血常规白细胞升高 生化结果肝肾功能正常 心肌坏死标志物正常 血栓指标正常 心电图基本正常 头CT未见异常我思故我在 至此,这例患者处理结束,符合处理规范,接诊医生继续忙碌的一天,急诊的班次比较特殊,多数是白夜下休,就是今天上完白班,明天夜班,然后下夜班,再休息一天,周而复始。一般医生下班后最特殊病人都会有回顾的习惯,这个患者给医生的印象还是很深刻的,搭桥的患者,胸闷症状,都预示着为高危患者,虽然检查没问题,也建议患者去心内科门诊继续检查,但是患者不一定会按要求做,所以第二天夜班来了以后,相对没有这么忙,医生翻看患者就诊记录,没有去心内科,又把化验单看了一边,想着白天比较忙,别疏忽了什么问题。 翻看化验单的时候还真发现了一些疏忽的细节,卖个关子不知道细心的老哥有没有从化验单看出什么问题,就是下面这个化验单。我们发现问题后就给患者打电话从家里叫回来进一步完善检查,明确了病因,留院观察治疗,患者也是挺感激的,因为他自己确实也完全没有发现我们提到的症状。 能不能看出点问题揭晓谜底 引起我们关注的是生化里面的尿素氮(BUN)非常高,BUN是人体蛋白质代谢的主要终产物。蛋白质代谢成氨基酸,氨基酸代谢产生NH3和C02,两者在肝脏中合成尿素,对,就是有机肥那个尿素,工厂生产尿素可没有人体高效。 BNU明显升高 正常成人空腹BUN为3.1-8.0mmol/L(9-20mg/d1),每个实验室正常值可以略有不同。影响尿素水平的因素很多。首先第一个就是肾功能,因为尿素主要通过肾脏排泄,所以肾功能损害,血尿素氮一般会升高;第二就是高蛋白饮食、高分解代谢状态(肌肉分解),产生的多,自然就高;第三,比如缺水、肾缺血、血容量不足等,引起的排泄减少,也会升高;第四就是消化道出血,因为大量血液在肠道被分解吸收,实际上是一种特殊形式的高蛋白饮食,导致BUN升高。而低蛋白饮食就会使BUN降低,尤其是一些重大疾病营养不良就会出现明显降低,肝脏疾病因为合成尿素功能减退,常使BUN降低,此时可称为低氮质血症,不过这时候血NH3一般升高,引起肝性脑病。所以肾功能和肝功能减退的人,都要限制蛋白质摄入。 通过上面分析,我们知道消化道出血是BUN升高的一个因素,而且分析这个病人也没有其他导致BUN升高的原因,所以才认定该患者可能存在消化道出血。患者返回以后排便确实是黑便,化验潜血阳性,复查血常规发现血红蛋白轻度下降,考虑消化道出血诊断明确,安排了胃镜检查,证实胃溃疡,先暂停阿司匹林,通过抑酸对症治疗很快就康复出院。 复查血常规血红蛋白下降 BUN还是偏高 大便潜血阳性 血红蛋白变化趋势图,逐渐下降并稳定 BUN变化趋势图,逐渐恢复正常,说明出血停止 胃镜提示胃溃疡 回头在分析该患者的症状用消化道出血是完全可以解释的,该患者晨起胸闷、心慌就是因为出血以后缺血引起的,但是因为既往有冠心病搭桥病史,肯定注意力会集中到心脏上,因此吃了硝酸甘油和阿司匹林,没有缓解再次吃了硝酸甘油,并且出现一过性晕厥,我们考虑和低血压有关。本来出血后就有体位性低血压的情况,两次使用扩血管药物,加重了低血压发生几率,因此发生了一过性晕厥,不过因为出血量不是很大,所以很快身体适应了缺血的情况,之后无论是胸闷,还是头晕,或者血压等等都正常。我们也许还需要一些运气 这种患者是非常容易误诊的,因为他的心脏症状和心脏病史,强烈指向这是一个心脏疾病患者,因此医生一开始也没有想到这个问题。我们返回来看患者BUN升高,消化道出血是完美解释了患者病情,但是当时在急诊情况下,没有消化道任何症状,一个心脏病史和心脏症状患者,很难单纯通过BNU升高就让医生警惕到消化道出血(其实急诊经常能见到BUN升高的患者,多数是入量不足),因此这次确诊运气成分很大,不过运气都是留给有准备的人,这个病历实际上体现了我们医生高度的责任心和技术水平。 这个病历给我们提供了很好的学习机会,完全诠释了急诊医生如临深渊如履薄冰的处境。虽然发现的时候患者出血量不算大,但是想到该患者心脏病史,一直在用阿司匹林,如果没有发现问题继续用抗血小板药物是很容易出现溃疡进展,并引起大出血的。 说到这里想到之前朋友圈好多人转发的一个文章,如果出现胸痛,要吃3粒阿司匹林,1粒硝酸甘油坐着等120,就知道是有问题的,虽然大多数胸闷胸痛是冠心病心肌缺血引起的,但是其他像主动脉夹层、消化道出血等也是不少见的原因,患者自己是很难区分的,因此,还是不要盲目自己用药。 我一直强调疾病的复杂性,医生都希望拨开迷雾直达病因,但是因为疾病的症状变化多端,误诊可能一直是客观存在的现实,这个无须讳言,我们所能做的就是一切医疗行为要符合诊疗规范,作为医生需要扎实的理论基础,丰富的临床经验,高度的责任心,但是运气也必不可少。2020年12月13日 1073 0 0
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2020年06月12日 2353 1 1
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2020年04月22日 1734 0 2
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2020年04月16日 1427 0 1
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2019年11月15日 5254 0 6
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邓振忠主治医师 上海新华医院 肿瘤科 美国胃肠病学会(AGA)的建议:不明原因消化道出血(OGIB)指经常规内镜检查(包括胃镜和肠镜)不能明确病因的持续或反复发作的出血。OGIB占消化道出血的3%~5%,是目前消化道出血诊治的难点和痛点。OGIB可以分为不明原因的隐性出血及显性出血,前者表现为反复发作的缺铁性贫血和/或粪隐血试验阳性,后者表现为呕血和/或便血等肉眼可见的出血。在OGIB中,约75%的病变主要位于小肠。不同年龄段患者的小肠出血病因有所不同,儿童及年轻患者以小肠肿瘤、、Dieulafoy病、克罗恩病等多见;年龄偏大(40岁以上)的患者以血管病变为多见,可占全部病因的40%左右,其他病因还包括非类固醇类抗炎药(NSAIDs)诱发的小肠病变。近年来,胶囊内镜(CE)、气囊辅助内镜等极大促进了对OGIB的诊疗,1. CECE非侵入性、患者易耐受、检查过程中活动不受限、安全性高、基本可以完成全小肠的检查、诊断率较高等,自问世10余年来,已逐渐成为小肠疾病的一线检查手段和OGIB诊断的主要方法,对OGIB的诊断有较大的帮助。CE完成全小肠检查率超过90%,对OGIB的诊断率约为60%~80%。有研究指出,诊断阳性率及检出率的差异主要与以下因素有关:(1)检查时机:在出血2周内行CE检查的检出率要明显高于出血2周后行CE检查的检出率,国外也有文献报道,若在发现出血48h内行CE检查,可提高诊断率,但在活动性出血时应禁止行该检查,肠道内的积血会遮挡视野,影响CE对病灶的观察,从而影响诊断的准确性;(2)出血量:中-重度出血小肠疾病的检出率高于轻度小肠出血的检出率;(3)判读者的经验等;CE仍存在的不足有:(1)检查时不能进行充气、冲洗、局部反复观察、活检和治疗等操作;(2)胃肠内容物残留和胃肠道动力差可影响其对消化道的全面观察;(3)出血量较多和有血凝块时,CE视野不清,易遗漏病灶,造成假阴性,而肠道狭窄时有发生嵌顿的危险(发生率约1.18%);(4)CE的前进速度不可控,不能在局部停留等。2.小肠镜双气囊小肠镜DBE对OGIB病因的诊断率为60%~80%,可能是以下因素影响诊断率:(1)血容量低;(2)行DBE检查时视野不清晰;(3)行DBE检查之前已行药物治疗;(4)既往有活动性出血,现在出血已经停止。DBE虽为侵入性检查,费时、费力、费用高、对操作技术要求高,但由于DBE的可控制性、反复观察性、可行镜下活检及治疗、安全性好等突出特点,是目前小肠疾病诊疗的理想方法。DBE检查并发症定义为小肠镜术后30d之内所发生的身体不适,发生率约为1.2%。主要有急性胰腺炎(1%~8%)、出血、穿孔、组织坏死、吸入性肺炎等。单气囊小肠镜SBE:全小肠检出率为2.6%~21.2%。国外报道,由于SBE的进镜深度不足,诊断率为40%~50%,略低于DBE,但在国内的报道中,SBE的诊断率为62.5%~71.7%。SBE检查明确病因后,指导相关治疗,有59.2%的患者得到了长期的缓解。SBE并发症发生率为1.3%~2.7%,主要有出血、穿孔、组织坏死、急性胰腺炎、吸入性肺炎、高淀粉酶血症等。SBE镜段灵活,视角大,检查前准备时间比DBE短,也可以进行内镜下取活检、内镜下治疗等,具有较好的临床应用价值。SBE是一种安全的检查方法,值得临床推广应用。3.核素扫描核素扫描只有在活动性出血期才能显示出血的征象,出血量0.05~0.12ml/min的活动性出血灶,即可被发现。为了提高核素扫描的诊断率,可在活动性出血时安排显像;急性出血且出血量大者采用动态连续显像;对慢性少量出血者,尽量延长观察时间、缩短静态显像间期;对一次显像阴性而临床高度怀疑活动性出血者应重复检查。核素扫描在OGIB诊断中的优点为:(1)在活动性出血中,出血部位检出率高;(2)无创伤,对少量出血可延迟显像,可重复检查;(3)示踪剂在血液中滞留时间长,观察时间长,容易捕捉到出血机会,提高阳性诊断率;(4)99Tc成像对Meckel憩室等疾病的诊断十分重要。但其仍有一定的缺点:不能观察到具体的血管、定位不准确、核素扫描诊断准确率欠佳(<30%)、需要鉴别血池区积血是否为原发病灶,对之后的外科手术指导意义欠佳。目前,应用此检查作为OGIB的诊断手段已日益减少。4.血管造影DSADSA是一项有创检查,尤其适用于活动性出血的患者。根据相关报道,消化道出血速度0.5ml/min以上时,诊断阳性率为50%~72%,出血速度低于0.5ml/min或出血停止时,则阳性率为25%~50%,对于检查阴性者,重复检查可提高诊断率。DSA检查的优势:直接观察病变血管外溢,也能显示异常血管的具体形态特征、分布范围、血流动力学的变化,从而进行可能的定性诊断。DSA可确定消化道出血的部位和原因,尤其是对于胃肠道血管病变,可达到确诊的目的。除了定位准确,还可给予立即治疗(栓塞等),以及给进一步手术治疗定位等。DSA的缺点:创伤性检查,辐射暴露,有缺血性肠炎、肾功能衰竭等可能的并发症,影响了其在临床的应用。2019年10月15日 3794 1 3
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2019年09月11日 11064 0 11
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