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张引强主任医师 中国中医科学院西苑医院 肝病科 什么是小三阳小三阳的话，其实就是咱们临床上常说的乙肝五项的第一项第四项和第五项的阳性，咱们第一项是乙肝表面抗原第四项的话是乙肝的e抗体第五项是核心抗体，也就是说我们一般来说1453项阳性的话叫小三阳小三阳和大三阳比起来的话小三阳病毒复制一般不太活跃，好多人的话是检测不到病毒的，这是比较好的情况，但是呢小三阳一般也得定期做检查，查乙肝病毒的核糖核酸做一下腹部的B超小三阳，如果转氨酶在正常值两倍上限以上现在来说的话有新的指南，2019年版的指南来说的话，如果病毒在十的四次方以上，呃，肝功能不正常有可能就需要抗病毒了，所以咱们还是咱们说的查肝功B超，还有病毒DNA都很关键的，另外就是定期还要查一下甲胎蛋白甲胎蛋白是肝癌的。2019年12月01日3829
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2019年11月05日4021
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陈四清主任医师 江苏省中医院 肝病中心（感染科） 子阳学医记其实您不懂先生的心不知名的患者：您好！我是江苏省中医院感染科陈四清主任的学生。2019年7月15日，您因感到身体不适到江苏省中医院感染科诊治。诊治过程中，自述18年12月份发现乙肝小三阳，病毒数量偏高，肝功能正常。有关乙肝的检查报告距现在已经有半年的时间了，所以我们给您开出了慢肝七项的检查要求。可能是对中医有一定的误解，您认为现代中医诊断仅仅依靠望、闻、问、切等手段就可以完成。并拒绝检查，甚至和医生产生不必要的误会而离开。当时诊室事物繁忙，还有很多的患者没有诊治。我们不能具体系统的和您解释每一项检查的必要性，对此我们感到抱歉。同时到现在我们还没有收到您的检查报告，我们很担心您的身体，对此我们甚感不安。为了引起您的重视，我将把乙肝各项检查项目的必要性简单的向你介绍一下。乙型病毒性肝炎在中国是较多见的传染病之一，根据统计2018年我国就有9300万的乙肝病毒感染者。在我国每年因乙型肝炎死亡的案例约有30余万例。慢肝七项是对慢性乙型肝炎患者需要检查的七大项目的总称，包括：乙肝两对半、乙肝病毒DNA定量、血常规、肝纤三项、肝功生化、上腹部B超、甲胎蛋白测定。1.乙肝两对半：两对半是国内医院最常用的乙肝病毒(HBV)感染检测血清标志物。通过两对半检查可以判断患者是否感染乙肝病毒，并确定感染性质。2.乙肝病毒DNA定量：HBV-DNA检查可以鉴定乙肝病毒复制是否活跃。部分乙肝小三阳患者两对半检查显示小三阳，但病毒复制活跃，我们称为“假小三阳”。假小三阳相比大三阳更容易出现并发症，且更容易被忽视。这也是我们要求您同时化验两对半和HBV-DNA的原因。3.血常规：血常规不仅是常规的检查项目，更能够通过血小板等指标发现因乙肝引起的肝硬化等。4.肝纤三项：是一项检查是否出现肝纤维化的常规项目，肝纤维化再发展下去就是肝硬化。5.肝功生化：用来检查肝脏的各项功能和肾脏功能、血糖、血脂、尿酸等。6.上腹部B超：可以发现肝脏上是否出现异常增生、肝硬化、脂肪肝等。7.甲胎蛋白测定：90%的肝癌患者有乙肝病史。如果患者出现甲胎蛋白明显增高，通过甲胎蛋白测定可以提前为医生预警，排除早期肝癌。俗话说“尺有所长，寸有所短”。中医的诊断方法是经过历代医家经验积累而来的，具有一定的主观性。而西医则是通过科学仪器对疾病进行客观诊断。对于复杂的疾病而言，高明的医生可以通过主观上的医学经验判断疾病的发展进而治疗。但对于乙肝这类有明确病机转变的疾病，西医的化验检查不仅更加简单方便，而且更加准确。我跟随老师门诊明显感受到化验检查带来的准确性和方便性。曾经一山东姓宋的老板到老师门诊前来治疗。患者乙肝肝硬化多年，服中药明显好转，各项指标均已正常。于是患者因路途遥远，深感治疗麻烦，便向老师要求改服膏方。这样可以避免每两周就要从山东到南京往返一次。考虑到患者的确就诊困难，老师同意为患者使用膏方治疗，但要求每三个月必须进行一次检查。恰恰就是这三个月的时间内，检查发现甲胎蛋白含量异常上升，进一步CT检查发现3cm大小的肿瘤。之后患者到日本行手术治疗。如果不是抽血化验检查，单凭常规的中医诊断方法是很难发现仅仅3cm大小的肿瘤的。中西医的诊断方法各有利弊，但不论中医，还是西医都在发展。西医开始使用中医领域的中成药提高疗效。而中医也吸收西医的诊断方法，扬长避短。所以我们为您开出检查要求绝非故意刁难。请您一定要定期检查，注意身体。祝身体健康!朱子阳2019年7月21日星期日2019年07月30日1378
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安敬军副主任医师 郑大一附院 感染性疾病科 乙肝“两对半”检查会出现很多可能的结果，不同的结果会有不同的意义。读懂乙肝“两对半”的结果，便能判断是否感染过乙肝病毒，是否自动恢复了，是否需要注射乙肝疫苗，是否有传染性，是否形成了慢性乙肝病毒感染。通过乙肝“两对半”检查，也有助于判断乙肝的远期预后，也有助于考核抗病毒治疗的效果。乙肝“两对半”的各项检查指标在不同的医疗机构有不同的排列顺序，大部分的医疗机构对乙肝“两对半”的排序如下：1.乙型肝炎表面抗原(HBsAg)2.乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)3.乙型肝炎e抗原(HBeAg)4.乙型肝炎e抗体(抗-HBe)5.乙型肝炎核心杭体(抗-HBc)乙肝“两对半”检查分为定性检测与定量检测。定性检测的结果一般表示为阳性（+）或阴性（-）。定量检测的结果一般表示为IU/ml。乙肝“两对半”检测的结果常见的有十余种组合，不同的结果组合有不同的意义。1、HBsAg阳性，其余四项阴性，（1阳性）①感染了乙肝病毒；②携带乙肝病毒；③有传染性。④超过6个月阳性为慢性乙肝病毒感染；⑤其滴度高者容易进展为肝硬化及肝癌，且应用干扰素的效果较差。2、抗-HBs阳性，其余四项阴性，（2阳性）①注射过乙肝疫苗并由此所产生的保护性抗体；②感染过乙肝病毒并自动恢复；③近期注射过乙肝免疫球蛋白；④对乙肝病毒有抵抗力，一般不会被再感染；⑤其滴度低于10IU/ml者，需加强注射乙肝疫苗。3、HBeAg阳性，其余四项阴性，（3阳性）①感染过乙肝病毒；②携带乙肝病毒；③传染性强。④单纯的HBeAg阳性比较少见；4、抗-HBe阳性，其余四项阴性，（4阳性）①感染过乙肝病毒；②不是保护性抗体；③有可能有传染性，但传染性弱；④单纯的抗-HBe阳性比较少见；5、抗-HBc阳性，其余四项阴性，（5阳性）①感染过乙肝病毒；②不是保护性抗体；③注射乙肝疫苗不会出现抗-HBc阳性；④抗-HBc-IgM阳性，为近期感染或慢性乙型肝炎处于活动期；⑤抗-HBc-IgG阳性，为既往感染；⑥乙肝病毒感染的“窗口期”，即乙肝病毒急性感染后HBsAg转阴，抗-HBs未转阳时，单纯的抗-HBc阳性。6、HBsAg阳性、HBeAg阳性、抗-HBc阳性，其余两项阴性（1、3、5阳性）。俗称乙肝“大三阳”，是临床比较常见的结果组合。①感染过乙肝病毒；②携带乙肝病毒；③有传染性，且强；④阳性大于6个月，为HBeAg阳性的慢性乙肝病毒感染；⑤如果ALT异常升高或肝脏有病变且HBV DNA载量高，持续6个月以上，为HBeAg阳性的慢性乙型肝炎，容易进展为肝硬化、肝癌；7、HBsAg阳性、抗-HBe阳性、抗-HBc阳性，其余两项阴性（1、4、5阳性）。俗称乙肝“小三阳”，也是临床比较常见的结果组合。①感染过乙肝病毒；②携带乙肝病毒；③有传染性。④阳性大于6个月，为HBeAg阴性的慢性乙肝病毒感染；⑤如果ALT异常升高或肝脏有病变且HBV DNA载量高，持续6个月以上，为HBeAg阴性的慢性乙型肝炎，这种情况更容易进展到肝硬化、肝癌；⑥如果HBV DNA阴性，肝功能正常，肝脏病理正常，这种情况为HBsAg非活动性携带，这种情况进展到肝硬化、肝癌的可行性很小。8、HBsAg阳性、HBeAg阳性，其余三项阴性（1、3阳性）。该项组合与“大三阳”组合的临床意义相同。9、HBsAg阳性、抗-HBe阳性，其余三项阴性（1、4阳性）。该项组合与“小三阳”组合的临床意义相同。10、HBsAg阳性、抗-HBc阳性，其余三项阴性（1、5阳性）。该项组合与“小三阳”组合的临床意义相同。11、HBsAg阳性、HBeAg阳性、抗-HBe阳性、抗-HBc阳性（1、3、4、5阳性）①感染过乙肝病毒；②携带乙肝病毒；③有传染性。④阳性大于6个月，为HBeAg阴性的慢性乙肝病毒感染；⑤在抗病毒治疗中，HBeAg滴度下降，抗-HBe转阳；⑥可能处于人体免疫系统恢复改善的过程；⑦可能为检验的误差，出现HBeAg和抗-HBe同时阳性；12、抗-HBs阳性、抗-HBe阳性、抗-HBc阳性，其余两项阴性（2、4、5阳性）。①感染过乙肝病毒；②有保护性抗体，也有非保护性抗体；③不是注射乙肝疫苗产生的结果；④可能为急性乙肝病毒感染的恢复期；⑤慢性乙肝病毒感染也可以自动转变为此项结果；⑥慢性乙型肝炎抗病毒治疗也可以出现此种结果；⑦免疫功能缺陷或应用免疫抑制剂、糖皮质激素等免疫功能被抑制时，有可能出现乙肝再活动。13、抗-HBs阳性、抗-HBe阳性，其余三项阴性（2、4阳性）。该项组合与“2、4、5阳性”组合意义相同。14、抗-HBs阳性、抗-HBc阳性，其余三项阴性（2、5阳性）。该项组合与“2、4、5阳性”组合意义相同。15、抗-HBe阳性、抗-HBc阳性，其余三项阴性（4、5阳性）。①两者都不是保护性抗体；②除了没有保护性抗体之外，与“2、4、5阳性”组合意义相同；16、乙肝五项全阴。①未感染过乙肝病毒；②没有保护性抗体；③需注射乙肝疫苗；④如肝功能异常，需排除隐匿性乙肝病毒感染；17、HBsAg阳性、抗-HBs阳性，其余三项阴性（1、2阳性）。①感染过乙肝病毒；②携带乙肝病毒；③可能是S区的变异；④不同亚型乙肝病毒感染；⑤乙肝抗病毒治疗可出现此种结果；⑥该种组合少见；18、HBsAg阳性、抗-HBs阳性、抗-HBc阳性，其余三项阴性（1、2、5阳性）。该项组合与“1、2阳性”组合的临床意义相同；19、HBsAg阳性、抗-HBs阳性、抗-HBe阳性、抗-HBc阳性，其余三项阴性（1、2、4、5阳性）。该项组合与“1、2阳性”组合的临床意义相同；我们不仅要了解乙肝“两对半”检查结果的意义，而且要根据这些结果及时、规范地采取相应的对策。1．乙肝“两对半”全为阴性，应及时注射乙肝疫苗。2.只要HBsAg阳性，应结合HBV DNA、肝功能、肝脏超声及肝纤维化无创性检查，必要时行肝脏病理检查，以判断是否需要抗病毒治疗。不管治疗与否，上述的相关检查都应每3～6个月进行一次。3．单纯的抗-HBs阳性，一般3到5年检查一次即可。抗-HBs滴度较低者，可加强注射乙肝疫苗。4．2、4阳性，2、5阳性，4、5阳性，2、4、5阳性，单纯的4阳性，单纯的5阳性，乙肝疫苗的注射不会出现上述结果。这些情况应每6个月查一次乙肝“两对半”及相关检查。有免疫缺陷，应用免疫抑制剂及糖皮质激素者，应警惕乙型肝炎再活动的发生，必要时应用抗病毒治疗。肝硬化、肝癌时，如有这些组合的出现，需查HBV DNA，如果为阳性需要抗病毒治疗。5.“大三阳”未抗病毒治疗者，每3-6个月复查一次肝功能、AFP、HBV DNA、乙肝“两对半”和肝脏超声，必要时进行肝纤维化无创检查及肝组织活检。以便及时发现肝脏的病变，及时启动抗病毒治疗。同样，这些检查也可以早期发现肝硬化、肝癌。“大三阳”抗病毒治疗者，每3-6个月复查一次肝功能等生化检查、AFP、HBV DNA、乙肝“两对半”和肝脏超声。以便了解治疗的效果、了解乙肝病毒是否变异耐药、了解抗病毒药物的副作用、了解疾病是否有进展。6.HBsAg滴度的高低对乙肝预后的评估有重要的意义，也是预示干扰素是否有效的重要指标，也是考核核苷（酸）类似物及干扰素治疗效果的重要指标。在抗病毒治疗前、中、后，均应进行HBsAg的定量检测。7.“小三阳”，HBV DNA低于检测下限，肝功能正常，肝脏超声等影像学检查正常，肝脏病理检查正常，此种情况为HBsAg非活动性携带，不需要抗病毒及其他治疗，但还要每6个月进行一次上述检查，以筛查肝硬化、肝癌。“小三阳”或1、4阳性或1、5阳性，且HBV DNA阳性者，尤其是高病毒载量，即便肝功能正常时，也要引起高度的重视，因为这些情况容易出现肝脏疾病的进展，容易肝炎发作，也容易发生肝硬化、肝癌。对于这些患者，应每3-6个月检查一次，不能掉以轻心。尤其是30岁以上，有肝硬化、肝癌家族史者，应进行肝纤维化无创性检查，必要时进行肝组织学活检，及时启动抗病毒治疗。在分析乙肝“两对半”的意义时，应结合HBV DNA、肝功能等生化检查、AFP、肝脏超声等影像学检查，必要时结合肝组织学活检，综合判断。单独乙肝“两对半”的检查其临床意义有一定的局限性。在临床上，动态地检测乙肝“两对半”及上述乙肝的相关检查较单次的检查更有意义。本文著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。本文系安敬军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年05月18日9967
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 “小三阳”肝炎科普系列100篇 忧心忡忡的家长咨询我，为什么我的孩子ALP那么高？我国2015版慢性乙肝指南提及，血清碱性磷酸酶（ALP）经肝胆系统进行排泄。所以当碱性磷酸酶产生过多或者排泄受阻时，均可以使血中ALP发生变化。临床上常借助ALP的动态观察来判断病情变化，预后和临床疗效。血清碱性磷酸酶主要分布在肝脏和骨骼，其次为肾脏、小肠。血清碱性磷酸酶升高主要与肝胆系统、骨骼疾病有关。甲状旁腺功能亢进时有钙磷代谢紊乱，导致ALP增高。一些生理情况下，血清碱性磷酸酶也会升高。儿童生长发育期和女性妊娠3个月后ALP增高，是孩子的成骨细胞增生和活动旺盛和胎盘分泌ALP所致。经常有忧心忡忡的家长咨询我，为什么我的孩子ALP那么高？那是孩子在长骨头、长个子，不需要过多担心，动态观察其变化情况，随着孩子生长发育高峰过去，一般会慢慢降低。如果仍然居高不下，就要查找原因了。老年人因为骨质疏松，钙磷代谢紊乱，也会出现ALP增高。动态观察ALP的变化情况，是发现“小三阳”肝炎的重要线索曾经有一个青岛的乙肝患者，专程坐飞机从青岛到南昌，再从南昌乘坐高铁到上饶找我看乙肝，这份信任令我深深感动。我仔细分析了他最近几年的化验单，发现他的碱性磷酸酶一直是在稳步升高的，虽然仍然还在参考范围内。他没有明确的肝脏内外胆道不通畅的证据，也不存在骨骼疾病和甲状旁腺功能亢进，联系他的HBVDNA定量时高时低的现象，仍然要考虑是“小三阳”肝炎，而非携带者。“小三阳”或者“小二阳”慢性乙肝病毒感染者，除了关注HBVDNA定量和转氨酶以外，也要密切关注谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶的动态变化，有时候明确的诊断就是从这些小的细节中获得突破的。本文系王春喜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月29日3523
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侯涛副主任医师 武汉市金银潭医院 肝病科 据统计，全球约有20亿人都曾感染过HBV，我国是乙肝高发区之一。根据1992~1995年第二次全国流行病学调查，我国人群HBsAg阳性率为9.75%，乙肝的总感染率为57.63%。HBsAg阳性率的年龄分布有2个高峰，10~14岁为第一个高峰，30~35岁为第二个高峰，而40岁以后感染率明显降低。地区分布为农村高于城市，南方多于北方。性别比，男性多于女性，故乙肝的发病特点有“重男轻女”的说法。抽血化验乙肝五项指标（俗称“两对半”）是最常用的检测方法，根据感染的时间、病程、患者免疫系统状态，其结果可以有多种表现形式，最常见的有HBsAg,HBeAg,抗HBc同时阳性，即“大三阳”，HBsAg,HBeAb,抗HBc同时阳性,即“小三阳”，而根据国内绝大多数医院在乙肝五项检查项目的排序1.HBsAg 2.抗HBs 3.HBeAg 4.抗HBe 5.抗HBc，故第1.3.5同时阳性，称为“大三阳”，第1.4.5.同时阳性，称为“小三阳”。“大三阳”代表乙肝病毒是活动的，病毒复制能力强，传染性强，病情可能是发展的；“小三阳”通常表示乙肝病毒是静止的或称为病情稳定，传染性变弱，但不代表绝对“不传染”。要知道，任何一种传染病都有其特定的传播途径及方式，例如非典、禽流感通过呼吸道及飞沫传播；乙肝主要是血液传播、密切生活接触、母婴垂直传播、医源性感染等；所以对于“大三阳”，别看它“大”，就认为传染性绝对强；而同样“小三阳”别因为它“小”而忽视其传染性。在乙肝五项指标中，HBsAg，HBeAg是反映有无传染性的指标，但只有HBeAg是反映病毒有无复制能力的指标，HBVDNA更是反映病毒是否活动及有无传染性的“最直接指标”。对于病情的判断，“大三阳”由于病毒复制能力强，通常表现较严重，而“小三阳”相对较轻微。但有时也不一定，近20年来，临床上常见的重型肝炎多由“小三阳”发展而来。1989年，国外科学家发现“小三阳”主要是乙肝病毒前C基因组发生“点突变”造成无法表达e抗原，但患者的病情并没有因为e抗原的“丢失”而减轻，反而不断加重甚至恶化，通过dbDNA及聚合酶链反应（Polymerase Chain Reaction,PCR）技术仍可检测到HBVDNA阳性，从此让医学界重新认识到“小三阳”的真正意义。当体检发现乙肝“小三阳”时，无论当时的肝功能正常还是不正常，均需要进一步检测HBVDNA（最好是定量），才可能更加客观的评判具体病情及预后，同时指导临床诊治。本文系侯涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月07日5889
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 “小三阳”肝炎科普系列100篇一、“小三阳”肝炎危害巨大28、为什么有那么多“小三阳”肝炎被耽误？小李今年26岁，从小就发现是“小三阳”携带者，5年前经人介绍一直在上饶市第二人民医院综合门诊部找我诊治。小李的转氨酶一直偏高，大约在40---60之间，HBVDNA定量一般波动在三次方---四次方之间，彩超提示肝胆脾等正常。考虑到小李没有严重肝病的家族史，既往也没有明显肝炎发病的经历，年轻（当时21岁），体重超标，我建议小李暂时不需要治疗，先控制饮食、多运动，把体重降下来。小李严格按照我说的去做，管住嘴、迈开腿，三个月后体重下降了15斤，肝功能检查全部恢复正常了，小李高兴地对我说：王医生，以前我为了降转氨酶，不知道吃了多少护肝药物，吃的时候有效，一停药就复发。还是您判断得准确，我体重下降了，反复升高多年的转氨酶就正常了，真的非常感谢您！我告诉小李：虽然你的转氨酶恢复正常了，但是你几次检查的HBVDNA定量都达到四次方，仍然要高度警惕小三阳肝炎！！以后必须每4---6个月来复查，必要的时候需要做肝活检。小李家住万年县，到我们医院来做检查路途比较遥远，以后的检查一般都在当地检查。小李后来打过几次电话给我，说是在当地每次检查肝功能和彩超都正常，当地医生认为小三阳只要肝功能和彩超正常，就不会有什么大问题，HBVDNA定量查不查关系不大。我明确告诉小李，小三阳肝炎患者肝脏炎症和纤维化的程度和HBVDNA定量高低是密切相关的，必须定期复查HBVDNA、AFP和其他肝脏纤维化指标。如果你的HBVDNA定量持续达到四次方左右，即使肝功能和彩超都正常，仍然要高度警惕。我的劝说并没有引起小李重视，小李自我感觉很好，以后再也没有到我们医院检查过，大约有三年左右没有和我联系过。2016年4月，小李和新婚妻子到上饶亲戚家玩，顺便来我们医院门诊部复查一次。小李的肝功能是正常的，只是转氨酶和转肽酶处于参考高值，彩超正常，HBVDNA定量四次方拷贝，肝脏硬度值 14.8Kpa，提示肝硬化。对于这样的结果，小李心理上是无法接受的。我建议小李一周后再复查一次肝脏纤维化扫描，结果仍然是比较高的，14.7Kpa。小李拿着检查结果哭着对我说：我今年才26岁，今年结婚，老婆刚刚怀孕3个月，年纪轻轻就肝硬化了，我该怎么办？我建议小李立即开始服用国产恩替卡韦抗病毒治疗，每半年加查甲胎蛋白和彩超等。小李的经历其实每天在全国各地上演，为什么有那么多“小三阳”肝炎被耽误？因为“小三阳”肝炎患者有不少能吃能喝能干活，人舒服得很，自我感觉好得很，因为症状不明显容易被忽视；因为“小三阳”肝炎会在肝功能正常、彩超正常的假象下隐蔽发展；因为仍然有一些医生甚至是专家对“小三阳”肝炎了解不够深入，没有及时诊断和治疗“小三阳”肝炎......本文系王春喜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月17日3711
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吕文良主任医师 广安门医院 感染疾病科 “大三阳”是指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 阳性乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg） 阳性乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc） 阳性“小三阳”是指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 阳性乙型肝炎病毒e抗体（HBeAg） 阳性乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc） 阳性“大三阳”对策注意定期检查肝功能、B超，一般每年3次，如有不适随时检查。肝功能正常不能表示肝脏本身无病变。定时服用中西药抗病毒及防治肝纤维化。我国乙型肝炎大三阳病人约占乙肝患者的70%以上，大多数患者病情比较稳定，肝功能正常，需要定期进行复诊，劳逸结合，不主张过度用药。而肝功能异常，影像学检查呈肝脏轻度弥漫性病变，治疗则应以抗病毒为主，治疗目标是肝功能保持正常乙型肝炎病毒复制指标转阴。处于明显活动性的大三阳患者，特别是病情较重，肝功能明显异常，治疗则以保肝及防止肝坏死为主，治疗目标是肝功能逐渐趋于平稳，乙型肝炎病毒复制指标逐渐好转。“小三阳”对策注意定期检查肝功能，B超，一般每年4次，如有不适随时检查。即使肝功能正常，也不能表示肝脏本身无病变。定时服用中草药抗病毒及防治肝纤维化。我国乙型肝炎患者小三阳较多，约占30%，过去认为大三阳转为小三阳表示病毒复制减弱，传染性减小，病情向好的方面转化。目前认为，小三阳有两种情况：一是表示乙型肝炎病毒通过自身的免疫调节或抗病毒治疗后，病毒复制减少或趋于静止，这是一种好现象；另一种情况是乙型肝炎病毒变异所造成的结果，虽然是小三阳，但是病毒复制依然持续，病情重，预后差。小三阳说明体内确实存在肝炎病毒，对人体是一种潜在威胁，及时地、彻底的清除病毒才能达到满意的效果。故对待小三阳有的可暂时不予特殊治疗，有些则需要及时正确的治疗。一般认为，有明显的症状，如疲乏无力，食欲缺乏，腹胀，肝区不适等，肝功能反复波动，乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）检查呈阳性者应积极治疗，主要进行保肝、抗病毒及抗肝纤维化治疗。身体无明显不适，如正常人一样，肝功能检查长期保持正常，定期复查乙肝病毒脱氧核糖核酸始终为阴性的人群可不用药物治疗，进行自身调节，调整好生活规律，依靠自身的免疫力驱除病毒。无论什么情况，小三阳的病人都应该定期复查，定期随访。定期复查可以了解病情是否稳定，是否逐渐好转或逐渐恶化，以指导和修改治疗方案。一般情况下，当乙型肝炎病人有明显的临床症状时，就已经是早期肝硬化阶段了。本文系吕文良医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月16日9432
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 小三阳肝炎科普系列100篇 一、小三阳肝炎危害巨大 25、“突然”发现的肝癌小黄今年35岁，三年前发现是乙肝病毒携带者，小三阳，谷丙转氨酶97，HBVDNA定量六次方拷贝。随后的复查发现谷丙转氨酶逐渐恢复正常了，多数情况是30--37之间，HBVDNA定量波动在四次方至六次方拷贝之间。小黄每半年左右复查一次彩超，发现脾脏厚度逐渐增加，2.8厘米---3.0厘米----3.3厘米-----3.5厘米---3.8厘米。我告诉小黄，虽然她的谷丙转氨酶数值多数情况都在参考范围以内，但是健康女性的谷丙转氨酶一般不会超过19，小黄的谷丙转氨酶多数波动在30---37之间，而且脾脏厚度逐渐增加，病毒量长期波动在五次方左右，这些都提示小黄是典型的小三阳肝炎，必须及时抗病毒治疗。小黄听从了我的建议，开始服用国产恩替卡韦抗病毒治疗，一个月后她的HBVDNA定量从六次方下降至三次方拷贝，谷丙转氨酶从35 下降至17 （参考范围是7---40），碱性磷酸酶从106 下降至65 （参考范围40---120）。读者可能会有一些疑问，这种参考范围内的数值下降有意义吗？对于化验结果有必要如此斤斤计较吗？下面的两个病例应该可以回答这个问题。小李今年35岁，一直是小三阳携带者，每半年定期检查肝功能和彩超都正常，加上自我感觉很好，就一直不把乙肝当回事。有一次陪亲戚到我们医院看病，顺便自己做了肝脏的彩超检查，发现是肝癌。对于这种晴天霹雳般的打击，小李难过的问我：“王医生，我每半年都定期检查，每次肝功能检查都是正常的，彩超也正常，怎么突然就得肝癌了？！”肝癌一般不会突然冒出来，肝癌往往是在肝炎反复发作的情况下发生的。小李说他的肝功能和彩超检查都是正常的，是真的正常吗？非也！！我仔细翻阅了小李最近五年的检查单，小李的谷丙转氨酶始终波动在35--45之间，健康男性的谷丙转氨酶一般不会超过30，小李没有丙肝、脂肪肝等其他肝病，长期谷丙转氨酶在30以上，比较合理的解释就是他的肝脏因为慢性乙肝一直处于炎症状态，轻微的炎症伴有轻微的纤维化，日积月累，肝脏五年发炎、十年发炎乃至于20年发炎，长此以往，出现肝硬化甚至肝癌，你觉得稀奇吗？水滴尚且会穿石呢！小李说他每次彩超检查都是正常的，真的是正常吗？我安排小李做了一次磁共振增强扫描，磁共振的结果清清楚楚告诉我们：肝脏占位（肝癌可能性大）；肝硬化。彩超对于肝硬化的发现是很不灵敏的，很多时候必须依靠磁共振增强扫描、肝脏纤维化扫描和肝脏组织学检查，才能比较准确、及时地发现肝硬化。谷丙转氨酶的参考值最初是通过给一群献血员抽血化验后确定的，那时候还不能检测乙肝和丙肝，对脂肪肝也没有多少了解。所以这一群献血员中可能有乙肝或者丙肝患者，可能有脂肪性肝炎的患者，根据他（她）的谷丙转氨酶的结果来设置健康人的参考范围，往往是偏高的。美国最新版的乙肝指南明确指出，健康人谷丙转氨酶的数值可能远低于以往建立的参考值。对于首次献血者和健康志愿者的队列分析研究，谷丙转氨酶的水平在健康男性和女性分别为小于30 U/L和小于19 U/L。我国香港对3233例慢性乙肝患者的长期随访研究证实了谷丙转氨酶升高与肝脏疾病进展之间的关系，也推荐男性和女性分别以30 U/L和19 U/L作为开始治疗的决策参考。邵耕教授是北京大学第一医院心内科的老主任，在该院工作了60年，是我国著名的心血管内科专家。邵老在70岁时发生过一次心肌梗塞，抢救恢复后，邵老有些难以理解，觉得自己不抽烟不喝酒，没有高血压和糖尿病，生活方式很好，也注意锻炼身体，怎么就会得心肌梗塞呢？邵老翻阅了自己十多年的体检化验单，发现自己的总胆固醇和低密度脂蛋白一直在参考高值，从那时开始坚持服用调血脂的他汀类药物，将自己的血脂降至参考低值。邵老以后再也没有发生过心肌梗塞，目前90多岁了，仍然坚持每周查病房。谷丙转氨酶在参考范围内的偏高，可能是肝脏轻微炎症的标志，轻微的炎症长年累月地发展，可能会进展至肝硬化甚至肝癌；胆固醇在参考范围内的偏高，长期没有得到重视，动脉粥样硬化会逐渐隐蔽发展，最终可能会进展至心肌梗塞。其他慢性病呢？也莫不如此！所以说，对于一些重要的化验数值，就该斤斤计较！！2016年10月13日5837
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