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闫杰主任医师 北京地坛医院 肝病中心 乙肝作为最具有传染性的疾病之一，乙肝小三阳想必很多人都知道，但是很多人对它的了解仅停留在它是乙肝的一种。至于小三阳的名称由来，小三阳是比大三阳轻的肝病吗？小三阳能治好吗？很多人对这诸多问题却一知半解。小三阳，是指慢性乙型肝炎患者或乙肝病毒携带者体内乙肝病毒的免疫学指标：即乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗体（HBeAb）、乙肝核心抗体（抗HBC）三项阳性。在以前，很多人（包括业内人士）认为小三阳相较大三阳病情较轻，其实小三阳的叫法是针对患者体内乙肝病毒的免疫学指标而生的。它与大三阳的不同在于大三阳是e抗原阳性、e抗体阴性，而“小三阳”是e抗原阴性、e抗体阳性。两者只是提示机体内病毒复制活跃状态，并不能反映肝脏的损害程度，还需要结合肝功能的检查情况来进行综合判断。那么，小三阳能够治好吗？小三阳的治疗要具体问题具体分析。首先我们要进行肝功能、B超检查以及HBV DNA检测，以了解肝脏的受损情况以及乙肝病毒的复制情况，从而确定是仅保肝治疗还是立即进行乙肝抗病毒治疗。对于年纪较轻的小三阳患者，如果体内乙肝病毒并不活跃，转氨酶水平也不是很高，可以暂不做治疗，通过加强营养摄取、多参加锻炼和保证良好的生活习惯来保肝。这类人群需要注意的是必须定期进行复检，以监控体内乙肝病毒的发展情况。但是，如果小三阳患者的各项指标符合抗病毒治疗的条件，如转氨酶水平升高到正常的两倍及以上，转氨酶反复波动，并且每次波动均由乙肝病毒引起；以及肝脏检测发现纤维化等情况，这种情况下越早进行抗病毒治疗预后越好。在慢性乙肝的抗病毒治疗方法中，干扰素皮下注射的方式在临床中的应用占比较小，我国大部分患者主要依靠口服核苷（酸）类药物这种方式进行抗病毒治疗，这种治疗方式最大的好处是方便快捷，不影响患者的日常生活。而在核苷（酸）类药物中，以润众（恩替卡韦分散片）和名正（阿德福韦酯胶囊）为代表的2种药物，前者的病毒抑制能力强，且自身耐药率低，而后者与其他药物之间不存在交叉耐药，更适合已经发生耐药的患者，或初始治疗病毒载量较低的患者使用。最后，对于“小三阳能治好吗？”我们要遗憾的告诉您，目前针对乙肝小三阳的治疗还只停留在控制乙肝病毒发展的阶段，最多可以实现e抗原转阴，达到临床上的治愈。但是即使这样，小三阳患者依旧要定期去医院复检，防止乙肝病毒的复发。本文系闫杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月25日
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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 肝硬化不遥远：救治一位年轻病人引发的思考复旦大学附属华山医院感染科教授尹有宽最近，笔者在临床治疗中遇到一个病人，感触尤深。不禁要问：乙肝肝硬化真的离我们很远吗？生活实例患者小张32岁，因突然大量吐血前来就医。诊断后发现是乙肝肝硬化引起食道静脉曲张破裂，导致大出血。于是，就为患者大量输血，实行止血等抢救措施。经过努力，生命才得以挽救。患者家人在痛心疾首的同时，对疾病的发生想不通：患者才32岁，平时能吃能喝，并无不适，天天正常上班，怎么会发生肝硬化、大出血呢？笔者与患者进行深入交流后得知：其母亲在35岁时患慢性乙肝肝硬化、肝癌而去世。此次吐血症状出现之前，他也知道自己是乙肝病毒携带者。但是，由于没有不适，就没有进行关于乙肝方面的任何相关检查。仅仅参加了单位体检，但体检从没有发现什么问题。医生感言数十年的临床观察发现，乙肝病人如果不经过抗病毒治疗，病情将不断迁移演变：可由慢性乙肝发展成为肝硬化，甚至肝癌。近来研究表明，与肝癌有关的病毒性肝炎绝大多数是乙肝病毒所致。根据小张母亲因慢性乙肝、肝硬化、肝癌去世这一情况，可推断其母亲患了慢性乙肝，因无症状而未每年定期进行数次必要的检查，最终因肝癌晚期而去世。小张可能是通过母婴传播而在出生时就感染了乙肝病毒，成为一名慢性乙肝病人。这些事实引人深思：明知自己是乙肝病毒感染者，为什么不去专科门诊定期检查随访呢？明知自己母亲因肝癌而去世，自己同样是乙肝病毒感染者，为什么不多几分警惕呢？究其原因，一部分慢性乙肝病人症状不明显，或仅有轻度疲劳等症状。这类轻微的症状往往被病人忽视——误以为是由于作息不规律或反复加班所致，或以为是“感冒”。而且，小张缺乏必要的乙肝方面的医学知识，没有对自己的健康给予足够重视。比如，他根本不知道乙肝病毒携带者需要每年数次定期检查乙肝病毒相关项目的常识，未能防患于未然。10大因素增加肝硬化风险一般地说，慢性乙肝患者如果不接受抗病毒治疗，有25%的人病情会转为肝硬化。根据多年研究，慢性乙肝转化为肝硬化取决于以下几个因素：①遗传免疫因素。与其他慢性乙肝、肝硬化或肝癌病人具有血亲关系；②慢性乙肝反复发作；③高病毒载量而不做ALT检查；④40岁后仍为乙肝大三阳；⑤男性；⑥酗酒；⑦同时感染艾滋病病毒、丙肝病毒或丁肝病毒；⑧由于胡乱诊治等原因导致的药物性肝损害；⑨有不良生活习惯，工作劳累，作息不规律；⑩有心理障碍，如疑神疑鬼、坐卧不宁等。慢性乙肝转化为肝硬化是一个漫长的过程，往往需要数十年以上时间，故肝硬化的发生多在40岁以后。但遗憾的是，现实中不少年轻人也在不知不觉中由慢性乙肝发展成了肝硬化。肝硬化的形成一般是循序渐进的缓慢过程，也就是不知不觉就发展到了肝硬化阶段。但是，也有短期内形成的肝硬化。例如，一次严重肝炎发作过程后，可以在短期内导致大量肝细胞炎症坏死而发生肝硬化。乙肝病毒感染者常用检查项目HBV DNA乙肝病毒DNA（基因）ALT丙氨酸转氨酶AFP甲胎蛋白超声显像检查肝组织学检查乙肝病毒血清学标志物其他必要的相关检查预防关键：常检查，抗病毒慢性乙肝的治疗关键是抗病毒治疗。抗病毒治疗不但可以抑制病毒复制，而且可以改善肝纤维化和肝硬化的状况、甚至可以逆转肝硬化。由于慢性乙肝发病的隐匿性，因而我国制定的《慢性乙型肝炎防治指南》要求乙肝病毒感染者每年定期数次检查：①持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议至少每6个月进行一次HBV DNA、ALT、AFP和超声显像检查。②ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检测一次HBV DNA和ALT，每6个月进行一次AFP和超声显像检查；必要时应作肝组织学检查。③一旦HBV DNA阳性，同时ALT达正常值上限2倍，就必须进行抗病毒治疗。④对于年龄40岁以上、肝纤维化严重者或有脾大等病情进行性发展者，ALT异常就应该接受抗病毒治疗。特别提醒预防肝硬化的关键是：乙肝病毒感染者每年要定期去做数次检查，尤其是有慢性乙肝、肝硬化或肝癌家族史者更应该重视。一旦检查发现符合抗病毒治疗的标准，就应积极接受抗病毒治疗。2013年06月22日21109
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