小三阳

对于慢乙肝患者，“大三阳”和“小三阳”都是比较熟悉的术语。尽管两者只有一字之差，但大家对这两者的印象可谓是天差地别。对于“大三阳”，大家普遍认为，病情较重，传染性高，要接受治疗。而对于“小三阳”，不少人的观点是，病情较轻，危害小，可以不用治疗。事实真的是这样吗？今天我就和大家探讨一下。什么是小三阳？它代表着什么？小三阳，指的是在乙肝两对半的检查结果中，乙肝表面抗原、乙肝e抗体和乙肝核心抗体这三项是阳性，也就是1、4、5是阳性，类似于下面这张报告单。小三阳的患者，表示感染乙肝病毒后，随着e抗原的消失，e抗体出现，反映病毒的复制活动减弱[1]。然而，目前研究发现，部分小三阳患者存在病毒变异，导致e抗原阴转，这类人群的病毒复制仍处于比较活跃的状态。小三阳不能单独用来代表病情的严重程度，我们还需要结合其他的指标来判断肝脏的情况[2]。小三阳需要接受治疗吗？结合指南，我们可以将小三阳的患者分为以下几类：01乙肝小三阳，HBVDAN检测不到，ALT持续正常，年龄小于30岁，肝脏无明显的炎症和纤维化，也无乙肝肝硬化和肝癌家族史，身体也没有乙肝相关的肝外表现。可以暂时进行观察，不用治疗，但需要定期随访，以定期监测病情。02乙肝小三阳，HBVDAN阳性，无论ALT的水平如何，只要符合以下情况之一的患者，都需要进行抗病毒治疗：①有乙肝肝硬化家族史或肝癌家族史；②年龄＞30岁；③无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显的炎症或纤维化；④乙肝相关肝外表现，如乙肝相关性肾小球肾炎等。03乙肝小三阳，HBVDNA阳性，且ALT持续异常，在排除掉其他原因后，也需要进行抗病毒治疗；04乙肝小三阳，但是伴有代偿期或失代偿期肝硬化，那无论ALT和HBVDNA的水平如何，均需要进行抗病毒治疗，同时，还应该需要治疗肝硬化的其他病因，比如酒精、肥胖、糖尿病等。对于乙肝患者，是否需要抗病毒治疗，不能仅靠乙肝两对半的结果，还需要结合肝功能、乙肝病毒DNA水平、影像学检查等来进行综合判断。小三阳是如此，大三阳也是如此[3]。总结有不少患者认为，小三阳就不需要治疗，定期复查就可以了，但事实上，小三阳患者也是要进行分情况讨论的，有些小三阳患者定期复查就可以，有些患者则需要进行规范化的抗病毒治疗。因此，对于小三阳患者，应该前往医院，在医生的指导下进行规范化的检查，并根据检查结果判断是否需要抗病毒治疗。

我们国家是乙肝大国，乙肝我们都不陌生，很多人都听说过“大三阳”“小三阳”，人们普遍认为“大三阳”病情重，“小三阳”病情轻。其实不是这样的。“大三阳”是HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，一般代表乙肝病毒载量高，传染性强。“小三阳”是HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，也可以出现乙肝病毒阳性和肝功能受损。因此，不管是大三阳还是小三阳，只要乙肝病毒阳性，伴有肝功能反复异常，都有发展成肝硬化和肝癌的风险。因此不管是大三阳，还是小三阳，都应该定期去肝病专科复诊，必要时积极抗病毒治疗，守护肝脏健康！

一、大三阳和小三阳的病情比较大三阳即乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg），e抗原(HBeAg)和核心抗体（抗-HBc）均阳性，患者体内的乙肝病毒呈活跃复制状态，且其血液、唾液、精液、乳液、宫颈分泌液、尿液都可以具有传染性，应注意肝功能，发现异常应及时进行治疗。小三阳即乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性，e抗原(HBeAg)阴性或e抗体阳性和核心抗体（抗-HBc）阳性。通常是人体针对e抗原产生了一定程度的免疫力。一般认为小三阳的传染性较小。但对于一些e抗原和e抗体均为阴性的人，它所感染的乙肝病毒可能是已经产生突变的病毒株感染，它不能表达e抗原和e抗体，但是如果检查HBV DNA依然阳性，表示病毒血症存在，仍然具有传染性，需要及时有效的采取治疗。乙肝小三阳患者可分三类：1、HBV DNA检测呈阴性，肝功能、B超等均长期正常，说明病毒已不复制，无传染性，无需治疗；2、患者HBV DNA低水平复制，肝功能正常或轻度异常，这种情况需要随访，以决定是否治疗；3、患者HBV DNA高水平复制（PCR＞106），肝功能不正常，称为“e抗原阴性的慢性乙肝”。它的特点是病毒复制活跃，传染性强，是乙肝病毒变异所致。这类患者比较严重，其转化为肝硬化、肝癌的几率更高。值得注意的是：乙肝的严重程度，是不能单凭大三阳还是小三阳来判断的，应该根据肝功能、B超、HBV DNA等检测结果综合判断。大三阳不一定比小三阳危险，相反小三阳也不一定比大三阳安全。二、大三阳与小三阳的区别之盲从思想虽然大三阳和小三阳在病情上并没有明显的好与坏之分，但是在人们的认知上，乙肝大三阳更容易受关注，因为乙肝大三阳传染性相对较高，虽然对患者自身没有明显危害，但是对周围人群会造成心理压力，害怕被传染。因此大三阳患者自己也比较关心自己身体。于是很多疾病如肝硬化、肝癌等反而在早期就容易发现。而小三阳由于传染性小，往往被人忽视，包括患者自己都有一种松了一口气的感觉。晚期肝病反而相对不易被发现，造成后果比大三阳要严重。其实，有些小三阳DNA阳性者比大三阳治疗起来要复杂，因为此时小三阳可能已经是病毒变异了，病情控制和用药选择比较难以把握。这就是：“大三阳毒辣，小三阳阴险”这一说法的来源吧！因此，我们要将大小三阳一视同仁，都要时刻关注自己，把握时机，积极治疗。总之，无论大三阳还是小三阳，在肝功能正常，症状不明显时多表示病情稳定，可以不进行治疗的。有条件的可以通过调节身体免疫力，增强体质，对病情的发展是有利。当然，具体情况应该到正规的肝病医院进行详细检查，根据检查结果合理分析病情，确定病毒复制情况及治疗措施

乙肝携带者经常会有疑惑：大三阳好还是小三阳好？也有其他专业的同事经常会问我这个问题，我也无法直接回答。 首先要搞清楚二者的区别：乙肝大三阳是指五项指标中的乙肝表面抗原、e抗原和核心抗体这三个乙肝标志物阳性，小三阳是大三阳中的e抗原变成e抗体，其他两项相同。其中e抗原是病毒复制和传染性强的指标。假如不抗病毒治疗，一般大三阳的传染性比小三阳强。但真正体现传染性大小的是乙肝病毒DNA定量，量越高说明传染性越大。 那么到底哪个好呢？一定要具体情况具体分析。没有药物干预的前提下，一般年轻人，尤其是20岁以内绝大多数属于大三阳且肝功能正常，原因是免疫力强，属于免疫耐受期。而50岁以上小三阳多见，这个阶段很多人甚至出现了肝硬化或者进展到肝癌。所以不能简单回答说小三阳好。大三阳可以自发转为小三阳也可以经过治疗后转变。抗病毒治疗需要把大三阳转成小三阳，以后停药才不会复发。

经常有网友咨询我：“乙肝小三阳，病毒三次方，别的都好，需要治疗吗？”所谓“别的都好”，是指肝功能持续正常、甲胎蛋白持续正常、彩超和肝脏硬度值检查正常、肝脏磁共振扫描正常，甚至肝脏穿刺活检结果提示炎症和纤维化程度＜G2S2，没有肝硬化、肝癌家族史，只是病毒长期波动在三次方拷贝左右，这种情况需要治疗吗？这种情况是否需要治疗，不可一概而论，还是得具体情况具体分析。以下这些情况要考虑抗病毒治疗。一、 年龄大于30岁，病毒量徘徊在三次方拷贝左右，即使别的都好，也建议积极抗病毒治疗；二、用高灵敏试剂比如罗氏或者雅培试剂，HBVDNA定量多次≥2000 IU/ml,要考虑抗病毒治疗；三、肝功能正常，但是谷丙转氨酶在参考高值，比如男性谷丙转氨酶波动在30—40 U/L之间，女性波动在19—32 U/L之间，可以明确排除脂肪肝、药物、饮酒、其他感染等干扰因素，要考虑抗病毒治疗；四、乙肝小三阳，病毒波动在三次方拷贝左右，肝功能等检查均正常，有比较强烈的治疗意愿，建议积极抗病毒治疗。以下情况可以暂缓治疗，建议密切观察。一、 病毒量和乙肝表面精确定量有逐渐下降的趋势，可以考虑观察；二、女性患者近期有生育计划，可以等生育和哺乳结束后，再酌情考虑是否需要抗病毒治疗；三、年龄在30岁以内，可以考虑观察；四、依从性不好，对抗病毒治疗的重要性认识不足，排斥较长期服药的患者，建议戒除烟酒，定期复查，密切观察，暂时不给予治疗。