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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 抽一管血能看到身体里面有没有癌症,大家觉得很神奇,但现在来说,这样的诊断手段还并不成熟,在临床工作中还没有使用。抽血和癌症有关的就是肿瘤标志物,肺癌有几项肿瘤标志物,抽血就可以看出高低来,现在有些体检套餐里是包括肿瘤标志物的。胃泌素释放肽前体,英文叫做proGRP,有些朋友体检的时候会包括这一项。有一位72岁的女士在一个多月前做检查,就发现这个数值比正常值高,她还做了一个胸部CT,CT上到没有发现问题。胃泌素释放肽前体,大家上网一查就越查越害怕,因为它是一个小细胞肺癌的肿瘤标志物。小细胞肺癌大家也知道,是恶性程度非常高的一种肺癌。这位女士在一个月之后又复查了一个胃泌素释放肽前体,比之前降了一些,但还是比正常值高,她问我这种有没有可能是癌症?从她的胸部CT来看,不考虑肺癌,因为肺里没长东西,这个数值升高一些,也不一定都是有癌症,并且也不一定都是肺癌高,有一些神经内分泌肿瘤也有可能会高。另外一些良性的疾病也有可能会让它比正常人高一点,如果特别紧张,就可以考虑做一个PET-CT,看一看全身的情况。2022年08月31日 1032 0 2
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张鹏主任医师 上海市肺科医院 胸外科 一直以来科普介绍的大多都是肺癌里占比最大的一个类别——非小细胞肺癌,但却忽略了那一部分相对“小众”的小细胞肺癌,这可是肺癌里的“大魔头”。一、小细胞肺癌的“坏”在肺癌里,小细胞肺癌(SCLC)约占14%,几乎全部的小细胞肺癌病例均由吸烟导致。尽管近年来小细胞肺癌的发病率一直在下降,但其女性发病率却在上升,男女发病率之比目前为1:1。小细胞肺癌发病率虽不算特别高,但为什么我们会如此关注他,说他是大魔头呢?这是因为小细胞肺癌极易转移,症状也比较复杂特殊,目前治疗手段也有限,一旦患上很少有手术切除机会,肺癌的首要治疗手段都对付不了它,因此预后也较差,少有长期生存的。二、如何筛查小细胞肺癌?早期非小细胞肺癌可通过低剂量的胸部CT筛查出来,但胸部CT似乎无法有效检出早期小细胞肺癌。一般小于6mm没有特殊形态的肺结节我们都可以半年到一年随访,但因为小细胞肺癌的侵袭性太强,可能这次胸部CT没有发现异常,在筛查的一年间隔期里,往往就已经出现症状,进展为晚期了,所以这也是小细胞肺癌让我们头疼的地方。那么,小细胞肺癌就没有其他特别好的筛查办法吗?目前来看,暂时还真没有特别经济实用的好办法。很多时候只能通过症状表象来辅助诊断。小细胞肺癌表现为非小细胞肺癌常有的咳嗽和呼吸困难等症状,影像学上可呈现出肺门部的大肿块以及纵隔淋巴结肿块。此外,这个大魔头还拥有十八般武器——神经内分泌作用,产生许多神经内分泌综合征,其中神经综合征包括肌无力综合征和感觉性神经病,内分泌综合征则包括抗利尿激素导致的恶性低钠血症和糖皮质激素过多导致的库欣综合征。三、从病理上看小细胞肺癌的“坏”作为肿瘤诊断的金标准,是何如区分小细胞肺癌与非小细胞肺癌的。一般而言,对于预后比较好的肿瘤,大多都能有一定的形态,长得比较像样;但对于那些比较坏的,预后差的肿瘤,很多是不像样堆积,细胞形态上也长得比较奇怪。四、小细胞肺癌的特殊分期大家都知道非细胞肺癌通过肿瘤大小、淋巴结转移情况、远处器官转移情况,用TNM分期系统进行分期,那么小细胞肺癌是不是也这么分呢?其实,用TNM系统来给小细胞肺癌是可以,但更多的用于临床研究中,目前临床上更常用的是更简约的双期分期系统,分为局限期和广泛期。局限期:局限于同侧半胸的病变,可被安全地包含在一个放疗野内,对应TNM分期I-III期(任何T,任何N,M0)广泛期:指超出同侧半胸的病变,包括恶性胸腔或心包积液或血行转移等,就是局限期之外的其他类型,对应TNM分期IV期(任何T,任何N,M1a/b)。五、小细胞肺癌这么坏,还有得治吗?在小细胞肺癌中,有一部分患者也是可以手术的,但现实是,I-IIA在所有小细胞肺癌患者中占比不及5%。目前最可能从手术中获益的患者是经过胸部和上腹部CT、脑成像和PET/CT成像等检查后确定临床分期为局限期中的I-IIA(T1-2,N0,M0),也就是肿瘤大小在5cm以下,没有淋巴结及远处器官转移的小细胞肺癌患者。但考虑到小细胞肺癌易复发和转移的特性,这部分患者后续还是要接受辅助性治疗的。而除I-IIA期外的其他分期的小细胞肺癌患者,更多的只能选择全身治疗,包括化疗和放疗以及新兴的免疫治疗,这是最后的希望。目前一线化疗方案主要是顺铂+依托泊苷方案,伴随着免疫治疗的异军突起,最新指南也推荐可考虑加入阿特丽珠等抗PD-1/PD-L1抑制剂的免疫治疗药物。六、小细胞肺癌该怎么随访?基于小细胞肺癌恶性程度较高、容易转移的特性,小细胞肺癌的随访会相对频繁些,小细胞肺癌的随访的策略是根据双期分期进行的。对于局限期:治疗后第1-2年就需要每3个月随访一次,第3年每6个月随访一次,后面每年随访一次即可。对于广泛期:治疗后第1年就需要每2个月随访一次,第2-3年每3-4个月随访一次,第4-5年每半年随访一次,后面每一年随访一次。如果您有任何问题及想法,欢迎评论区留言,我们会定期选取优质问题进行科普,希望对您有所帮助。欲持续获取科普信息,欢迎关注与转发,科普不易,感谢支持!2022年08月06日 1394 0 9
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2022年07月24日 164 0 0
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孟祥姣主任医师 山东第一医科大学附属肿瘤医院 放疗科 1.小细胞肺癌的特点小细胞肺癌侵袭性强,增殖快,约占肺癌的10%~20%,具有倍增时间短、恶性程度高、治疗敏感但易复发转移的特点。2.小细胞肺癌的检查准确分期是精准治疗的前提,在治疗之前一定要完善分期检查:强烈推荐进行颈部、胸部及上腹部强化CT(经济条件允许也可更多部位)、颅脑MRI(相较而言,MRI确定是否脑转移更精准)、骨扫描(如果经济允许也可PET-CT检查)。肿瘤标志物以查癌胚抗原(CEA)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、胃泌素释放肽前体(ProGRP)为主。同时注意部分小细胞肺癌患者患有低钠血症,所以血常规、肝生化、肾功、糖脂、电解质要进行常规检查,其他检查根据症状和主管医师判断。3.小细胞肺癌的分期SCLC分期与其他肿瘤略有不同,一般采用美国退伍军人医院的两分期方法(VALSG),分为局限期(Limited-stageSCLC)及广泛期(Extensive-stageSCLC)。VALSG定义局限期为病灶局限于一个放疗野内,包括同侧锁骨上淋巴结受侵。1989年IASLC重新定义SCLC分期,局限期小细胞肺癌定义为病变局限于一个放疗野,包括同侧纵隔和锁骨上淋巴结,以及对侧纵隔或锁骨上淋巴结,和同侧胸腔积液。随着CT、核磁共振及PET/CT的临床应用,TNM分期的价值在小细胞肺癌中也得到证实。结合AJCC分期,局限期小细胞肺癌定义为TxNxM0(即排除脑转移、骨转移、肝转移、肾上腺转移、双肺多发转移等),放疗技术的发展,推动了小细胞肺癌分期的变革。4.小细胞肺癌的基本治疗原则如果病变不超过5cm,且没有淋巴结转移,未侵及重要组织器官,可行手术治疗,如果不考虑手术,也可进行放化疗。小细胞肺癌手术几率小,但如果做了手术,术后没有淋巴结转移,行术后化疗;若术后有淋巴结转移,行术后放化疗。小细胞肺癌一旦CT或PETCT评估有淋巴结转移,不推荐手术治疗。局限期小细胞肺癌以根治性放化疗为主。广泛期小细胞肺癌以免疫联合化疗为主,目前已经有斯鲁利单抗(复宏汉霖,基于ASTRUM-005研究)、阿得贝利单抗(恒瑞医药、基于CAPSTONE-1研究)、阿替利珠单抗(罗氏、基于IMpower133研究)、度法利尤单抗(阿斯利康、基于CASPIAN研究)免疫药物在广泛期小细胞肺癌证实免疫联合化疗较单用化疗延长总生存。5.局限期小细胞肺癌的放化疗1992年新英格兰杂志Meta分析显示,放化疗联合治疗相比单纯化疗可使局限期小细胞肺癌总生存提高,由此奠定放化疗联合在局限期SCLC治疗中的地位。小细胞肺癌虽然恶性度高,但放疗及化疗高度敏感,即使不手术治疗,中位生存期也能达到30月,因此不要轻易放弃治疗,我诊治的部分患者放化疗后肿瘤完全消失,一直未复发。胸部放疗同步联合化疗已成为LS-SCLC的标准治疗手段,且有研究显示放疗加入越早,获益越大,多项指南推荐胸部放疗应在在化疗第1周期或第2周期时加入。如果肿瘤负荷较大,放疗肺受量高,也可进行诱导化疗后再进行放疗。化疗方案一般采用依托泊苷联合顺铂或依托泊苷联合卡铂。如果患者体质差,也可以采用序贯放化疗的方式。考虑到SCLC倍增时间短的生物学特性,采用加速超分割放疗可能是治疗SCLC的有效方式。INT0096研究对比DT45Gy/30次一天两次1.5Gy/次与DT45Gy/28次在LS-SCLC中应用,一天两次的放疗使5年生存率从16%提高至26%(p=0.04),奠定了DT45Gy,一日两次模式在LS-SCLC中20年的应用地位。CONVERT评估DT66Gy/33次,2Gy/次vs.DT45Gy/30次,1.5Gy一日两次,结果显示5-年总生存66Gy组为34%,与45Gy组31%相似(p=0.14);两组≥3级放射性食管炎及放射性肺炎发生率相似。CALGB30610进一步提高放疗总剂量至70Gy每日1次治疗,相比45Gy每日两次模式,并未显著提高生存(mOS:30.5vs.28.7个月,HR0.94,p=0.9)。通过几项临床研究可以看出,一日两次和一日一次方案方生存相似,但治疗时间更短。当肿瘤负荷大或靠近食管时可考虑一日一次方案。一项开放标签、随机II期临床研究进一步提高一日两次的总剂量至60Gy/40次,发现高剂量组mOS显著高于标准剂量组(37.2vs.22.6个月,HR0.61,p=0.012)。但在这个研究中低剂量组的中位生存期低于既往临床研究,目前尚未纳入指南推荐。随着免疫治疗在广泛期小细胞肺癌取得成功,局限期小细胞肺癌多项研究正在探索,放化疗基础上加入免疫治疗。6.脑预防照射目前指南里推荐放化疗后若疗效达部分缓解或完全缓解,可进行脑预防照射。但该项推荐依据的是1999年的荟萃分析,当时患者均未行MRI检查,根据症状判断,因此当时的研究纳入了部分无症状脑转移患者,另外随着肿瘤治疗的进步,即使发生脑转移,经过规范治疗也能获得较好的治疗效果。于金明院士团队正在开展临床研究,探索MRI时代,脑预防照射和MRI密切随访对总生存的影响,旨在找到做或不做脑预防照射的循证医学证据。如果有小细胞肺癌诊治问题,可通过好大夫向我提问,或于周一下午、周三上午、周五上午到门诊楼二楼218房间就诊,其他时间至七号楼四楼胸放四主任办公室。2022年07月03日 1641 1 4
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 肺癌手术后或者放化疗之后需要定期的复查,复查不一定都会出现疾病的进展,有些复查中出现的问题,也许未必就是肿瘤的复发和转移,要进行具体的分析。前天有一位来自山东省烟台市的小细胞肺癌的家属,在线上问诊平台联系到我,之前他曾经咨询过,将近两年前,这位患者在当地医院诊断为小细胞肺癌,通过系统的治疗,病情稳定,进入观察期。这两天复查发现肾窦内有低回声的包块,还有肾积水,家属很担心是不是小细胞肺癌转移引起的,我看到他递交过来的资料,给我的感觉,不像是小细胞肺癌的转移。刚才他给我留言,说通过进一步的做检查,肾脏的问题排除了小细胞肺癌的转移,考虑是腹主动脉瘤压迫输尿管引起的肾积水和肾窦内表现。听到这个消息,我也由衷的为他高兴。小细胞肺癌恶性程度虽然比较高,但通过正规的治疗,仍然有很很多小细胞肺癌患者能够达到相对长期的生存。2022年06月08日 140 0 1
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王永忠副主任医师 北京医院 胸外科 2022年5月11日,《CancerDiscovery》(IF=39.397)在线发表了广东省肺癌研究所MRD检测定义潜在治愈早期非小细胞肺癌的研究。 众里寻她千百度,蓦然回首,那人却在,灯火阑珊处。 数据说话:中国早期肺癌术后的8年生存率大约在57.5%(ICAN研究,2021),越是早期,生存率越高。国际数据显示:1期肺癌,5年生存率68-92%,2期53-60%,3期13-36%(IASLC2016)。 问:这些能够长期生存的人,是谁?答:不清楚,可能跟这个有关,可能跟那个有关,可能,是命吧?科学讲命,还是科学吗?实际上,科学和医学,特别是医学,更多的是混沌状态,现代医学,就是不断将混沌医学转向清晰医学的过程。 广东省肺癌研究所的青年才俊张嘉涛博士、刘思旸医生和刘思阳博士后,在吴一龙教授、杨学宁主任、钟文昭所长、周清院长的指导下,在肺研所全体人员的通力支持下,和吉因加一起,建立了一套精准、有效、可重复的血液分子残留病灶(MRD)检测方法,然后前瞻性地观察了261位1-3期的手术后肺癌患者: 1、72.8%(190/261)为MRD阴性肺癌病人,观察近两年,不管分期如何,这些病人96.8%不复发!即使我们一直认为是高复发的3期肺癌也是如此。 2、术后MRD阴性转阳的高峰期在术后12个月到18个月,因此,要判别那些是可治愈的肺癌病人,两年的动态检查特别重要! 3、MRD阴性的患者,辅助治疗没意义。即使是2-3期这些被认为是需要标准辅助治疗的病人,同样没意义。这和目前大部分发表的研究结果一致。 4、脑转移是一个影响预测结果的因素,5个脑转移患者,基线都是MRD阳性的;MRD阴性的患者,脑转移几乎没有。 提示:如果患者术后一直保持MRD阴性,则其复发率仅为3.2%!其生存曲线是紧贴着天花板,也就是几乎达到100%! 我这里用的是“可能”一词,之所以还不够肯定,因为这组患者随访的时间还偏短,期待5年随访是同样的结果,那就可以把“可能”一词去掉。同样的,还需要有更多的前瞻性研究来确认这样的结果---广东省肺癌研究所已开展更多的研究了! 上述的结果说明什么?MRD持续阴性的术后肺癌患者,可能就是被治愈的患者,不需要做辅助治疗!这里用的是“可能”一词,之所以还不够肯定,因为这组患者随访的时间还偏短,期待5年随访是同样的结果,那就可以把“可能”一词去掉。同样的,还需要有更多的前瞻性研究来确认这样的结果---广东省肺癌研究所已开展更多的研究了!从2019年3月启动这项前瞻性研究,到2021年1月最后一例患者入组,再到2021年12月数据清洗,261位患者收集了261份术前后的血液配对和256个肿瘤组织标本,再加上术后的652份血液标本,两年半时间分析了1430份数据,可见工作量的巨大和持续恒久的坚持。没有团队的力量,不可能完成这样的工作! 一、什么是MRD? 分子残留病灶(molecularresidualdisease,MRD)是指经过治疗后,传统影像学(包括PET/CT)或实验室方法不能发现,但通过液体活检发现的癌来源分子异常,代表着肺癌的持续存在和临床进展可能。肺癌分子异常,指在外周血可稳定检测出丰度≥0.02%的ctDNA,包括肺癌驱动基因或其他的Ⅰ/Ⅱ类基因变异。 二、如何检测MRD? 2021年《非小细胞肺癌分子残留病灶专家共识》对非小细胞肺癌MRD检测的基本技术要求: 1、MRD检测的基本技术,包括肿瘤先验分析(tumor-informedassays,个体化定制或NGSpanel)和肿瘤未知分析(tumor-agnosticassays,NGSpanel和多组学技术),目前均处在探索阶段,需要前瞻性研究确定其敏感性、特异性和预测价值; 2、基于NGS的突变检测技术,所选用的多基因panel中必须覆盖患者Ⅰ/Ⅱ类基因变异,基本技术标准是可稳定检测出丰度≥0.02%的ctDNA; 3、驱动基因阳性的非小细胞肺癌,MRD的分子检测panel应包括其驱动基因; 4、MRD评估报告中必须包括cfDNA浓度、ctDNA浓度及所检测基因VAF值; 5、需要建立针对免疫治疗的MRD标准;2022年05月30日 1496 0 2
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2022年05月29日 1297 0 5
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 肺部长了东西,有些生长速度不是很快,比如说磨玻璃结节,生长比较缓慢,但有些疾病生长是非常迅速的,比如说一些分化比较差的肿瘤,大家熟知的有小细胞肺癌。有一位78岁的女士,因为慢性淋巴细胞白血病一直在血液科治疗,最近找我看片子,就属于这种长了生长比较迅速的肿瘤。她在2020年12月份做胸部CT,肺上还没有看到明显的肿物。最近这段时间有些咳嗽,做了胸部CT,发现了左下肺有一个不到4厘米的肿块,同时还可以看到胸腔里淋巴结增大,这种情况考虑肺癌伴有淋巴结转移,做肿瘤标志物可以看到,她的proGRP数值特别的高,临床考虑小细胞肺癌。小细胞肺癌就是生长比较迅速,分化比较差,恶性程度比较高的一种肺癌,经常有这样的病例,一年多就长出来几厘米的肿块,这种并不少见。2022年04月26日 656 0 7
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甄子俊主任医师 中山大学肿瘤防治中心 儿童肿瘤科 NS1是神经元特异性吸血范围的简称。各家医院的正常值范围可能有一点点的不同,但差别不会很大。昆腔大学肿瘤防治中心N1的正常值范围是零到16.3万克每毫升。N1是某些恶性肿瘤专利,是瘤的肿瘤标记五之一。胎儿童肿瘤最常见于神经瘤、细胞瘤,成年可见于小细胞肺癌、淋巴瘤以及其他神经病。分泌肿瘤病人的外出血中N的水平会升高,通过输血化验可以检测出来。肌瘤前ANA有助于肿瘤的诊断和鉴别诊断。肌疗过程中通过观察A1的变化的大致了解治疗有没有效果,治疗结束后漫长的随访观下期间反复复查有助于减测复发。对于原来有升高的病人,复发的时候大多数病人的又会上升。如果在定型复查过程中发现e间血性升高或者身高幅度比较大,肿类复发的可能性很大。 应该尽快做进一步的检查,比如CT量化这些影像学检查的明确诊断。2022年04月06日 741 0 2
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徐清华副主任医师 上海市肺科医院 放疗科 小细胞肺癌是临床中比较常见的一种肺癌类型,约占所有病理类型肺癌的15%~20%,恶性度高,易复发和转移。小细胞肺癌患者的发病年龄较其他几种类型略小,平均为40~50岁,与吸烟、职业致病等较为密切。 小细胞肺癌细胞的倍增时间约为30天,小细胞肺癌由于多生长于较大的支气管,以中央型肺癌多见,咳嫩痰血及肺部感染等较为常见。发展迅速,侵袭能力较强,发生远处转移较早,常转移至脑、肝、肾上腺、骨等部位,小细胞肺癌具有“生长快,转移快”的特点。小细胞肺癌的病理特点肉眼特点有肿瘤软,切面灰白,位于肺门旁的肿瘤质脆易碎,有广泛的坏死并常累及淋巴结。在肺实质内的肿瘤多围绕支气管沿黏膜下层扩展,常累及淋巴管。约5%的小细胞癌呈周围型球形病灶。显微镜下特点有瘤细胞胞质稀少,细胞境界不清,染色质细颗粒状,核仁不明显或没有核仁,核分裂多见,核之间的镶嵌状排列明显,坏死广泛。复合型小细胞癌是指小细胞癌伴有其他非小细胞癌的成分,常见有腺癌、鳞癌或大细胞癌,但很少有棱形细胞或巨细胞癌。免疫组化特点有2/3以上的小细胞癌通过光镜能够诊断,免疫组化表达CD56、嗜铬粒(ChrA)和突触素(Syn),有不到10%的小细胞所有神经内分泌标志物都阴性。除了I期的小细胞肺癌建议手术以外,II期及III期的小细胞肺癌均推荐诱导1-2周期后进行同步放化疗。小细胞肺癌对化疗、放疗的有效率高,但到一定时间以后,可能会对原来有效的化疗药物和方案耐药。对于大多数小细胞肺癌患者,建议予以化疗为基础的综合治疗。 近30年来,针对小细胞肺癌化疗方案的研究一直未能取得显著的进展。目前采用的针对小细胞肺癌的一线化疗方案与30年前所采用的一线化疗方案是基本一致的,小细胞肺癌的化疗的疗效也一直停滞不前。小细胞肺癌目前无相应的靶向药物推荐。化疗与免疫药物联合使用在晚期小细胞肺癌中,总体生存期延长2-3个月。而且,目前取得阳性研究结果均为化疗联合PD-L1免疫药物(阿替利珠单抗/度伐利尤单抗),患者可以根据自己的整体情况酌情予以选择。阿替利珠单抗+TIGIT(tiragolumab)+化疗治疗广泛期小细胞肺癌(ES-SCLC)的SHYSCRAPER-02研究没有达到无进展生存期(PFS)的主要终点,度伐利尤单抗+CTLA4单抗(Tremelimumab)+化疗方案的CASPIAN研究没有达到在统计学上显著改善OS的主要终点。因此,不建议小细胞肺癌使用化疗联合双免疫药物治疗。如有疑问,欢迎到上海市肺科医院放疗中心咨询。每周二下午、周五上午专家门诊(本部)。2022年03月31日 828 0 1
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