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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 宫内生长迟缓和小于胎龄 医学入门 7月11日 宫内生长迟缓(IUGR)与小于胎龄(SGA)儿并非同义词。IUGR是指由于胎儿、母亲或胎盘等各种不利因素导致胎儿在宫内生长模式偏离或低于其生长预期,即偏离了其遗传潜能。其发生率为所有妊娠的5%~8%,而在低出生体重儿中占38%~80%。IUGR 常导致婴儿出生体重SGA ,但也可能不是SGA。SGA儿是指新生儿出生体重小于同胎龄儿平均出生体重的第10百分位或2SD,有早产、足月、过期产小于胎龄儿之分。其原因可能是病理因素,如IUGR所致;也可能是非病理性,如性别种族、胎次差异等,因此,虽小于胎龄,但健康。从整体上来看,SCA和IUGR婴儿围生期死亡率及远期发病率均明显高于适于胎龄儿。 病因 宫内生长迟缓或SGA常由母亲、胎儿、胎盘等因素所致。 1.母亲因素 ①孕母年龄过大或过小，身材矮小。 ②孕母经济状况、文化背景差,营养不良(尤其发生在孕晚期时对出生体重影响最明显)、严重贫血、微量元素缺乏等,是发展中国家常见的IUCR原因。③缺氧或血供障碍:如原发性高血压或妊娠期高血压疾病。血管性疾病、晚期糖尿病，慢性肺.肾疾患,居住在海拔较高处等,均可因子宫、胎盘血流减少而影响胎儿生长。研究发现,IUGR程度与妊娠期高血压疾病的严重程度和发病时间相关。妊娠期高血压疾病发生在孕早期IUER程度最严重,且其中50%的婴儿出生时体重SGA。 ④孕母抽烟:在发达国家常作为单一的最重要的致IUGR因素;其他的有吸毒、应用对胎儿有损伤的药物、接触放射线等。 2.胎儿因素 ①慢性宫内感染(如TORCH感染)是导致IUGR的重要原因,尤其当感染发生在孕早期，正值胎儿器官形成期,可引起细胞破坏或数目减少; ②双胎或多胎; ③染色体畸变及染色体疾病,如唐氏综合征、猫叫综合征等; ④遗传代谢病; ⑤性别胎次不同:女婴第一胎平均出生体重通常低于男婴和以后几胎;另外,种族或人种不同，出生体重也有差异。 3.胎盘因素 胎儿通过胎盘从母体摄取营养。胎儿近足月时,其体重与胎盘重量、绒毛膜面积呈正相关。胎盘营养转运能力取决于胎盘大小、形态学、血流及转运物质(尤其是关键营养素)是否丰富。母亲子宫异常(解剖异常、子宫肌瘤),胎盘功能不全,如小胎盘、胎盘绒毛广泛损伤或胎盘血管异常、胎盘梗死、慢性胎盘早剥,将影响胎盘的转运功能。胎儿对于胎盘营养物质的转运和吸收也受到其本身基因的调控。此外，脐带附着异常.双血管脐带等也均影响胎儿生长。 4.内分泌因素 任何一种激素先天性缺陷均可致胎儿生长迟缓,如胰岛素样生长因子( IGF).尤其是IGF-1 (主要调节孕后期胎儿及新生儿生后早期的生长)、IGF-2(主要调节胚胎的生长)、胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP)(尤其是ICFBP-3)以及营养物质(葡萄糖)胰岛素-胰岛素样生长因子代谢轴等,均是调节胎儿生长的中心环节。 临床分型 根据重量指数(ponderal index) [出生体重(g)x 100/出生身长(cm) ]和身长头围之比,分为匀称型和非匀称型。 1.匀称型 患儿出生时头围、身长、体重成比例下降,体型匀称。其重量指数>2.00(胎龄≤37周),或>2.20(胎龄>37周);身长与头围比>1.36。常由于染色体异常、遗传性疾病、先天性感染等因素影响了细胞增殖.阻碍了胎儿生长所致.损伤发生在孕早期。 2.非匀称型 其重量指数0.65(65%)且有症状者,应部分换血; ②周围静脉血Hct 0.60 (60% )-0.70(70% )但无症状者,应每4~6小时监测Hct,同时输入液体或尽早喂奶; ③周围静脉血Hct>0.70(70% )但无症状者是否换血尚存争议。换血量计算方法如下: 预期血细胞比容以0.55-0.60(55%-60%)为宜,换出血量代以补充生理盐水。 预后 1.长期预后与病因、宫内受损发生的时间持续时间、严重程度及出生后营养状况和环境有关。其围生期死亡率明显高于适于胎龄儿，围生期窒息和合并致命性先天性畸形是引起死亡的两个首要因素。 2.大部分小于胎龄儿出生后体重增长呈追赶趋势,随后身长也出现快速增长阶段.生后第2年末达到正常水平,体格、智力发育正常。 3.约8%出生体重或身长小于第3个百分位者出现终身生长落后。宫内感染、染色体疾病等所致严重宫内生长迟缓者可能会出现终身生长、发育迟缓和不同程度的神经系统后遗症,如学习、认知能力低下,运动功能障碍,甚至脑性瘫痪等。 4.成年后胰岛素抵抗性糖尿病、脂质代谢病及心血管疾病等发病率高。 预防 1.加强孕妇保健,避免一切不利于胎儿宫内生长的因素。 2.加强胎儿宫内监护,及时发现胎儿宫内生长迟缓,并对孕母进行治疗。 3.如有宫内窘迫,应立即行剖宫产。2019年07月26日
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潘慧主任医师 北京协和医院 内分泌科 小于胎龄儿SGA患儿出生时身长及/或体重低于孕期应达到的身长及/或体重，出生后一部分患儿可能仍生长缓慢，即身高往往仍多在第三百分位以下，很少超过第五十百分位数，一般在出生后头12个月中追赶生长越差者，成年后身材矮小就越严重。进行两项生长激素刺激试验的结果往往发现患儿有生长激素分泌不足或分泌异常。Chatelain等报道普通型IUGR（105例）和Russell-Silver综合征（45例）患者中，的药物激发后血清hGH峰值低于10ug/ml的各占49%和37%。另外有研究者测定IUGR患儿的24小时hGH分泌谱，发现hGH自发性分泌量比正常儿童减少约一半，故其血清IGF-1水平相对较低，最终其生长受限，而染色体核型分析均正常。小于胎龄儿出生后如果喂养得当，不生或少生病，同时该孩子的生活规律，精神愉快，则大多数的小于胎龄儿能赶上正常儿童的身高水平。小于胎龄儿在生后2~3年特别是头6个月，生长速度是否加快，对最终身高具有非常重要的意义，那么这些孩子中间有多少能赶上正常身高呢？据研究，头6个月赶上正常婴儿身高的占40%，3岁以前赶上正常儿童身高的占25%，3岁以后又有20%能赶上正常儿童身高，但约有15%的小于胎龄儿长大后的身材依然矮小。也有研究认为，大多数小于胎龄儿在生后6~12个月内赶上正常婴儿，有10%~30%生后没有加快生长的现象，这些儿童成年后男孩平均身高162厘米，女孩为147厘米。瑞典的一项研究则认为，出生时身长低于正常的小于胎龄儿，80%在18岁身高低于正常，所以出生时身材矮小比体重低更为重要。我国北京协和医院儿科观察1986~1989年出生的小于胎龄儿121例，他们从出生到6个月身长平均长了20~22厘米，生长速度比正常儿（16~18厘米）快，有64%到6个月时身长达到正常范围（第十百分位以上），到两岁时有85%的身长达到正常范围，但他们的平均身长在中等偏低水平（第25百分位）。小于胎龄儿常常比同体重的早产儿在神经发育方面更成熟些。但由于宫内营养不足，他们在新生儿期显得很瘦，皮肤干燥、苍白、弹性差甚至皮肤干裂和脱皮等，腹部由于消瘦而凹陷进去。这些新生儿在宫内慢性缺氧，除导致个子矮小以外，缺氧严重时，严重时还可能因胎粪排出污染羊水，使胎脂和皮肤发黄，还可能有或因羊水吸入引起呼吸困难、青紫。小于胎龄儿先天畸形的发生率比正常新生儿高10~20倍。有先天性畸形的小儿常有，常与先天性疾病和染色体畸变等病因有关。除了以上表现外，约有1/3的小于胎龄儿孩子在出生后头三天发生低血糖症，表现为肌肉小的抖动，体温过低、昏睡、抽搐和反复呼吸暂停等。这是因为他们肝脏内的肝糖原贮存不足，而身体内组织对糖的吸收和利用快，引起血糖的供不应求导致低血糖症。小于胎龄儿的智能发育大部分是正常的，其智力发育的好坏和造成宫内发育迟缓的病因有关。如其原因为宫内感染、严重营养不良或染色体异常，有可能引起智能发育障碍。有的小于胎龄儿，在出生时，除体重低外没有任何其他异常表现，这可能单纯因母亲身材矮小的原因所致。本文系潘慧医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2013年01月10日8601
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