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2022年09月19日
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毕燕龙主任医师 上海市同济医院 眼科 斜视是眼睛的一种不正常状况，也是导致儿童视觉发育障碍的常见眼病。它是指双眼不能同时注视一个目标。这种症状可能偶尔出现，也可能经常发生。斜视是怎么发生的呢？当眼球注视物体时，中枢系统会根据视神经收到的信号控制眼外肌的运动。如果这一环节中任何一处出现了问题，都可以导致斜视的发生。此外，如果双眼视力相差较大，也有可能产生斜视，按斜视的方向可分为水平斜视和垂直斜视。斜视的治疗方式有保守治疗和手术治疗两种，手术是斜视的主要治疗方式。保守治疗非手术治疗包括验光配镜、视功能训练、佩戴三棱镜、使用肉毒毒素等。验光戴镜这是检查、治疗斜视的首要步骤。儿童斜视在很大程度上可能与屈光不正有关。治疗前首先应使用睫状肌麻痹剂散瞳验光，如有远视、近视、散光，都应配戴眼镜。只要及时、准确地验光戴镜，单纯屈光不正引起的斜视多能恢复正位。对于联合出现视功能发育不全的儿童，应配合视功能训练恢复双眼单视功能、增加融像能力，从而使眼位恢复正常。视功能训练双眼视功能从低级到高级，分为同时视、融合视、立体视三级功能，三级功能是按顺序建立的，相互依存，又有独立的发生机制。双眼视觉功能训练主要是脱抑制（双眼视轴偏离导致一只眼的视觉传入被抑制）建立同时知觉，纠正异常视网膜对应，增加融合功能，恢复立体视。训练方法主要有调节训练和集合训练，需要根据孩子的眼部检查结果，制定治疗方案。调节训练 有反转拍训练、镜片阅读训练等。集合训练 有聚散球训练、偏振立体图训练、红绿立体图训练等。需注意，单纯视功能训练是无法纠正斜视的，需要在戴镜或手术的基础上联合治疗，起到建立视功能、巩固基础治疗的效果。通常手术后1个月可增加视觉训练，疗程需要根据患者眼部检查情况进行制定。有家长会问，眼皮牵拉能不能改善斜视？答案是否定的，其对改善斜视毫无作用。佩戴三棱镜通过三棱镜矫正斜视，是需要一直佩戴三棱镜的，其目的是消除复视、矫正眼位、缓解视疲劳。三棱镜适用于以下情况。小角度斜视。斜视手术后残留斜位。有症状的隐斜视或旋转斜视、垂直斜视。特发性眼球震颤。辐辏（指注视近物时双眼会聚的反射）功能不足或辐辏麻痹。年龄较小。眼球后退综合征。外伤所致的麻痹性斜视。使用肉毒毒素肉毒毒素除了应用于美容之外，也可用于斜视的治疗，主要适用于麻痹性内斜视、儿童先天性内斜视和急性共同性内斜视，通过麻痹眼部肌肉，让眼球逐渐恢复到正常的位置，达到治疗斜视的效果。其优点是创伤小，效果可观；但亦有复发的可能性。手术治疗斜视治疗不能一味追求保守治疗，以防错过治疗的最佳时期。斜视治疗的年龄越小（手术时机以6～7岁前为最佳），治疗效果越好。大部分斜视都需要进行手术。斜视的手术方式有眼外肌的减弱和加强术，通过调整肌肉位置达到一个新的平衡，恢复眼位。斜视手术是在眼球表面进行的，手术风险是相对小的，一般不会改变视力和眼球内部状态。斜视手术不仅是为了矫正眼位、改善外观，更重要的是建立双眼视功能。斜视术后有以下几点注意事项。术眼遵医嘱滴眼药水，防止脏水进入眼内造成感染。术后双眼进行视功能训练，以增强和保持稳定的立体视功能。由于斜视手术只能矫正眼位，并不能恢复双眼视功能，如不配合训练，仍有斜视复发的可能。不能揉搓眼睛，以免使眼内肌肉出现滑脱现象。注意休息，不要用眼过度。不要吃辛辣刺激的食物。定期复诊。最后，如果家长发现孩子出现了斜视或者怀疑存在斜视，请务必去正规医疗机构进行检查。因为斜视除了影响美观外，还会导致弱视及双眼单视功能不同程度的丧失，致使眼球发育迟滞，视力不再提高。严重的还会影响患者骨骼发育导致畸形，这是因为有些患者会出现歪头、侧脸等代偿头位来克服视物时出现的不适感，如果不及时治疗，会导致肌肉、骨骼发育异常，最终导致脸部不对称、颈椎、胸椎、腰椎畸形等。此外，斜视还会影响患儿的心理健康和社会交往，在成长过程中无法与人正常、健康地交流。千万不能相信某些不科学的说法，比如“等孩子长大以后会慢慢好的”若延误了诊治时机，后果将是不可挽回的。2022年09月15日678
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李志刚主任医师 郑大一附院 眼科中心 成年人斜视是可以进行治疗的，根据斜视类型和程度的不同，而采取的方法不同。 ①手术疗法：以手术的方法调整眼外肌的强度与附着点的位置，使眼位趋于正常。非调节性而且斜度大的斜视大多需要手术治疗，改善外观。②非手术疗法：并非所有的斜视都需要手术治疗，如果是调节性内斜视，只要戴上适当的远视眼镜或双光镜就可以矫正。而后天外伤性、神经营养性的可以应用药物保守治疗。尽管我们说成年人已经错过视觉发育关键期，但研究表明，发育关键期之后的正常成年视觉神经系统仍具有相当程度的可塑性。如果合并有弱视，还是应该先行弱视训练，坚持系统合理训练，视力也有一定的提升几率。此外，在手术获得正位后，还需要通过视功能训练增加融像能力，以恢复双眼单视功能。2022年08月15日1033
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布娟主任医师 北医三院 眼科 斜视手术后有复发的可能性。因为：（1）斜视度数不稳定；（2）斜视矫正手术是医生通过手术将某些附着位置异常的眼外肌纠正到正常的位置，或者通过加强或减弱某条眼外肌达到拮抗肌力量间的彼此平衡而恢复双眼视轴平行，从而从外观上矫正斜视。但是大多数斜视的患者并不是单纯的眼外肌发育异常所导致的，而是大脑中枢对眼球位置控制力的异常，即通常所说的融合功能差引起的双眼视轴不平行，即发生了斜视。所以，斜视手术只是调整了眼外肌的强弱，却没有从根本上恢复大脑的融合功能，所以术后随着时间的延长，斜视又会复发。所以，为了避免复发，斜视术后的训练很重要。术后需要做以下几方面的训练：1、融合功能训练，只有恢复健全的融合功能才能维持术后眼位长久稳定；2、脱抑制训练，因为斜视的眼睛被另一只眼抑制，实质上是大脑皮层细胞的深度抑制。所以通过脱抑制训练，训练大脑对双眼的接受能力，解除对斜视眼的深度抑制状态。3、提高斜视性弱视眼视力的训练。最终达到通过训练而保持眼睛长时间正位，获得正常双眼视的目的。2022年08月10日979
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原永广主治医师 中山大学中山眼科中心 斜视与弱视科 鼻N期的朋友问说斜视手术多少钱，然后左眼外斜做完手术会怕影响右眼的视力，那你右左眼的视力应该是比较差的那个眼睛吗？然后手术多少钱，如果说是呃，在我们医院做的话，因为我们医院都是全麻做的，全麻做你大概的手术费用要去到9000到一万一万左右吧，好，如果说你左眼的外斜会不会影响右眼的视力，应该不会啊，因为我们只是刚才给大家讲解了，我们我拿着个眼球了给大家讲解引许引容易引起引眼睛这个对侧眼视力变化，可能就是要到眼球里面做手术，我们会提医生可能会跟你讲的交感线引阳的问题，但我们这个做斜视的手术只是动在眼球表面附着的肌肉，它不到眼睛内部，就是所以说我们会引起对侧眼的一个视力的一个下降，嗯。2022年06月06日193
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唐雷副主任医师 宜宾市第三人民医院 眼科 一般情况下，眼球的转动中心位于角膜顶点后约14mm，以左眼内直肌上移为例，内直肌距角膜缘后5.5mm的止点为其生理性止点，但真正功能性止点在眼球的赤道部附近，接触弧约6mm，肌腱宽度为10.3mm，总长约41mm。未上移之前，内直肌与眼球相切于赤道部，内直肌收缩时，以Listing平面6-12点为轴位产生内转的力矩，垂直方向未有作用力。假定上移一个肌止端，则内直肌转动的角度≈=14.4°，单以上移后的内直肌分析，收缩时，上移的内直肌产生了一个内上方的力矩，可以看成是以Listing平面内12:30-6:30为轴位的内上运动，水平方向和垂直方向获得了一定的分力，眼球有上转的趋势，单纯上移未作后徙和加强处理，可视为肌肉合力未变，眼球越上转则垂直上转的力量越得到加强，水平内转的力量就越得到削弱，极端情况下，如果内直肌完全上移到上直肌位置（如Knapp手术），此时“内直肌”具备和上直肌“相同”的功能，内转功能就极大的被弱化了。实际上，在正常情况下，内直肌未移动时，眼球的上转使得内直肌产生了和上移之后相似的位置改变，但未移动时，即使眼球上转，内直肌处于“上移”的位置，但内直肌并未加强眼球的上转作用，可以看出，眼球上转时，内直肌收缩并未像内转时那么“用力”，而真正上移后，上转时加强了眼球的上转作用，估计和上移后打破了原有的“平衡”，改变了眼外肌的合力矢量有关。由此可以看出，水平直肌在其垂直方向的上下移动加强了垂直方向的作用力，减弱了水平方向的作用力，仍以左眼内直肌上移来说，当眼球上转时，垂直向上的作用力得到加强，水平方向的作用力就进一步的减小；当眼球下转时，垂直向下的作用力也得到加强，水平方向的作用力（较未移动时）也被削弱，不过，水平方向的作用力较上转时被减弱的程度要低一些，即眼球由上转位向下转动时，水平方向的作用力得到了一定的加强。以内斜A征加以说明，后徙内直肌时，上移肌止端，则上转时水平方向的力量较下转时减小得更多，也即矫正上转时更多的内斜、下转时较少的内斜，从而矫正了内斜A征，总的来说，在矫正AV型斜视中，内直肌总是移向尖端，外直肌总是移向开口端。同时，也可以看出，一条肌肉越接近另一条肌肉的解剖位时，则另一条肌肉的第一作用力就越得到加强，两条拮抗直肌同时、同向移向另一直肌时，则更一步加强另一直肌的作用，可以想象，内外直肌同时下移时，加强了下转的力量，从而实现对上斜视的矫正；外展神经麻痹时，可以把上下直肌或其部分肌肉移位到外直肌附着处，从而加强外直肌的外转作用（如Hummelsheim手术），由此可见，水平直肌的移位不但可以实现对水平斜视的矫正，也同样可以实现对垂直斜视的矫正。依据“水平直肌的上下移动减弱了其水平方向的作用力，加强了其垂直方向的作用力”，同理可知，垂直直肌的水平移动减弱了其垂直方向的作用力，加强了其水平方向的作用力，内斜A征时，如要以垂直直肌移位加以矫正，为减弱上方更多的内斜，需减弱上转的力量，并要增加上转时外转的力量，故需外移（向颞侧移动）上直肌；外斜A征时，可将下直肌向鼻侧移位，眼球下转时，下转作用减弱，内转作用增强。直肌的（水平或垂直）移位同时也会产生旋转改变，旋转的改变可以用“直肌移位后，旋转使移位的直肌趋于“解剖复位”，这个旋转就是直肌移位后眼球的旋转”加以总结和记忆，内直肌上移后，内旋使内直肌趋于解剖复位，所以内直肌上移后，眼球内旋，理论上，可以用于矫正外旋，同理：内直肌下移，眼球外旋；外直肌上移，眼球外旋；外直肌下移，眼球内旋；上直肌内移，眼球外旋；上直肌外移，眼球内旋；下直肌内移，眼球内旋；下直肌外移，眼球外旋。如眼球外旋，理论上，可用内直肌上移，外直肌下移使眼球内旋加以矫正；也可用上直肌外移，下直肌内移加以矫正。虽然，直肌在垂直于其作用方向上的移动都可引起旋转，不过，直肌的旋转作用远小于斜肌，也不是其第一作用力，况且水平直肌的垂直移动产生的旋转作用较垂直直肌的水平移动产生的旋转量小，水平直肌的垂直移位很少在第一眼位产生明显的旋转，如果要选择直肌手术矫正旋转，垂直直肌的水平移位较水平直肌的垂直移位要好，一般情况下，上下直肌同时反向移动7-8mm，可以矫正约15▵的旋转斜视。如果要矫正旋转斜视，常首选斜肌手术，因为上下斜肌的第一作用才是旋转，如Harada-Ito手术紧缩上斜肌前部1/3肌腱矫正外旋，前部1/3肌腱主要作用为内旋，后部2/3肌腱主要作用为外转和下转，从而紧缩前部1/3肌腱时对垂直和水平斜视不产生影响，达到矫正外旋的目的。如果明确外旋由下斜肌功能亢进引起，或下斜肌功能亢进需要手术时，则需要对下斜肌进行分级前转位手术。眼球的运动并不是某一条肌肉单独完成的，每一条眼外肌都参与了眼球的每一次运动，只是参与度不同而已，更不能完全把某一条肌肉剥离出来孤立分析，需要整体协调的科学分析，也需要有机分解的局部分析。眼外肌的移动，伴随着原有解剖位置的变化，从而引起了肌肉力量及矢量的改变，同时，肌肉与眼球运动中心的位置关系也发生了变化，从而产生了相应的运动效应。直肌、斜肌也并不是完全分离、隔断的，如上直肌本身就具有内转、内旋的功能，它们既有联系也有区别，它们的主要功能虽然不同，但通过一定移动可以实现部分功能的转化，可以看出，直肌的移位可以实现对AV型斜视的矫正，也可以对垂直斜视、水平斜视进行矫正，还可以实现对旋转斜视的矫正，既然每条肌肉可以附加不同的功能，在面对斜视时，需要术前精心的设计，选择最合适优化的方案，在满足美容需求的同时，更要满足视功能及尽可能保证术后长期效果的要求。2022年06月02日393
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