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詹旭副主任医师 绍兴市柯桥区中医医院 疼痛科（颈肩腰腿痛一体化治疗中心） 近日，中国香港著名歌手容祖儿在某社交平台上透露自己的近况，并晒出一组照片，她表示自己最近一段时间膝盖水肿得非常厉害，并且这几天水肿已经蔓延到了脚踝。经过治疗，抽出了100毫升的积液，看到这么多积液，众人无比心疼膝盖内有积液是一种很常见的问题，经常有患者在看到报告单上写着“膝关节内有少量积液”时就忧心忡忡，急切的询问医生是不是需要抽取，也会担心积液会不会越抽越多。今天我们就来聊一聊“膝关节积液”的那些事儿。相信本文能为你解答。1什么是膝关节积液?正常情况下，身体会产生少量的关节液来营养关节软骨、润滑关节、减少关节活动时的摩擦，并在关节活动时不断循环更新。好比是机器里面的润滑油。是对关节有好处的！当膝关节出现病变或某些全身性疾病时，如创伤、骨质增生、细菌感染(化脓性关节炎、关节结核等)、关节退变等，关节液的渗出过多，或者这个润滑液质量不好（有炎症），就会导致关节疼痛、肿胀等不适，活动受限。好比是给机器加了劣质的润滑油。会损害机器一样。2关节积液要抽吗？解释这个问题前，我想先说个故事。小明家的房子年久失修，下雨了，房间里都是积水。请问这个时候是要先处理排水呢，还是要先修房子呢？答案显而易见当积水不多时，先修房子（先通过中药、针灸调理人体），积水自己就会代谢掉。当积水比较多，房间里已经水漫金山了。这时候需要先排水（先抽取积液），同时也要修房子（通过中药、针灸调理人体）中医讲“天人合一”，中医的智慧来源于生活。如此就不会出现问：这些积液抽了后马上又产生了，是不是越抽越多？从病理过程来说这是不科学的。但由于抽吸关节积液并没有将积液产生的病理因素消除，因此积液常常又会产生，所以在确定病因的情况下，同时针对原发疾病进行治疗才能从根本上消除膝关节积液。那么问题来了怎样才能针对病因从根本上消除膝关节积液呢。常规的治疗一般是吃点消炎止痛的药物如塞来昔布、营养软骨的药物如硫酸氨基葡萄糖、钙片等，或者关节腔注射玻璃酸钠润滑软骨。这些治疗大部分都是无效的！对！大部分否是无效的！部分刚开始有点效果，多则半年，少则∏周又复发了，再治疗就没有效果了、甚至有些医生让患者硫酸氨基葡萄糖吃个半年。理由也很充分，软骨修复是很慢的！要吃半年才能有效果。真的是这样吗？我刚坐门诊时也是这么和患者交代的！可是后来我陷入了深深的思考，我们真的该相信西医那套说辞吗？这些止痛、营养软骨、以及润滑剂都只是针对润滑剂做文章，而没有针对生产润滑剂的厂家（人体大环境）做工作。换个比喻常规的治疗只是针对房间内的积液，没有去修补破损的房子。所以效果才不好啊！后来我们采用长银针疗法+中药整体调整人体大环境。取得满意的疗效，再也没有用过硫酸氨基葡萄糖、玻璃酸钠之类的西药了。绍兴市中西结合医院（柯桥区中医院）疼痛科是绍兴首家针对颈肩腰腿关节疼痛的专科，在治疗膝关节炎、滑膜炎、关节积液上采用长银针针刺，针尾加热，（不同于现代小针灸）。由85%白银及掺杂少许贵金属合金熔炼而成。相传是从古代“九针”中的提针和长针发展而成。银离子有很强的消炎作用，其强度和韧性恰到好处，针尾加热后其针尖温度为42℃左右，热而不会灼伤。通过银质针导热，加热银针尖端，持久改善骨骼肌的血液循环，消除无菌性炎症，使病变的组织疼痛消失，自然康复。这正是传统中医倡导的“不通则痛，痛则不通”、“以松治痛”。同时通过中药辨证施治调整人体大环境，膝关节炎、滑膜炎、积液有效率大大提高。同时很多患者身体状况也好了，比如怕冷、四肢不温暖、大便烂等。当然除了医生的治疗，患者也需要配合，你需要做到少走楼梯、爬山、注意保暖、减轻体重。2019年11月25日
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杨勇副主任医师 武汉同济医院 骨科 呃，今天呢，给大家录一个膝关节损伤的视频，那么膝关节损伤呢，实际上，包括很多的呃，包括四个方面的疾病啊，第一个呢就是呃，膝关节半月板的损伤。 第二个呢，就是韧带的审查，包括前后交叉韧带以及呃社会韧带啊，再一个呢，就是软骨的损伤。 呃，还有呢，就是滑膜的问题，比如说类风性关节炎等等问题，那么对于这四类疾病呢，都是通过呃关节性可以来解决的，而且效果都非常的不错，呃，同时呢也呃，这个非常的微创患者的恢复呢，也非常的快，但是呢，对于韧带的损伤或者是软软骨的损伤，那么术后的康复时间可能要长一点，呃，对于半月板损伤和这个。 滑膜的病变呢，那么书和康复呢，一般的还是比较快的。 你听懂了吗。2019年08月14日14175
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任树军主任医师 黑龙江中医药大学附属第一医院 骨伤科 1髌骨半脱位最多见于十几岁的女孩和年轻妇女，发作性的膝关节打软，Q角增大 （>15°）。髌骨恐惧试验 （Patellar apprehension sign)阳性。轻度积液，中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血。2胫骨结节骨骺炎多见于十几岁的男孩 （特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩），疼痛局限于胫骨结节，蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情。胫骨结节局部肿胀、发热、压痛，抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛，没有关节积液。X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带 增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样改变 （须与撕脱骨折鉴别）。3Sinding-Larsen-Johansson Disease好发人群与胫骨结节骨骺炎一样，但病变和压痛部位在髌骨下极。X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。此现象多见于足球运动员。偶尔，此症也可发生于髌骨上极4髌腱炎多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱－骨交界部。比较模糊的膝前痛，下楼或跑步等活动后疼痛加重，髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬高时髌韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维，抗阻力伸膝活动时疼痛。没有关节积液。X线摄片阴性。5分裂 （二分）髌骨常见于儿童，多双侧性。一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合。症状：运动时疼痛或运动后疼痛，膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛，上下楼梯时疼痛，行走时疼痛，受冷时疼痛。分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性。分裂骨片局部骨性隆起。股四头肌萎缩， 髌骨摩擦音，大多无关节积液、跛行和关节活动度受限。有时需与骨折鉴别。6股骨头骨骺滑脱膝关节的牵涉痛，儿童和十几岁的少年，膝关节疼痛的定位不清，没有膝关节外伤史，体重超重，受累髋关节轻度屈曲外旋，被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛，膝关节检查正常，典型的X线表现为股骨头骨骺移位，临床表现典型但摄片阴性不能排除诊断，此时CT扫描有助于诊断。7剥脱性骨软骨炎关节内的骨软骨病，病因不明，关节软骨和软骨下骨变性和再钙化，最常见于股骨内髁，模糊的、定位不清的膝关节疼痛，有晨僵，反复的关节内积液（轻度）。如有游离体，可发生交锁症状。股四头肌萎缩，受累股骨髁关节软骨面压痛。X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体。如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位。8髌股关节痛综合征属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化，轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现（“剧院征-theater sign”）女性多见。可有轻度积液，膝关节活动时髌股关节摩擦音，挤压髌骨前方可引发疼痛。股四头肌抗阻力试验阳性，髌骨关节面可有压痛。X线摄片一般没有异常所见。早期退变的表现。9内侧滑膜皱襞综合征容易漏诊，属于过度使用综合征，髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动发生炎症水肿。过度运动后出现膝关节内侧疼痛的急性发作，在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活动的结节或条索状组织，一般无关节积液，X线摄片阴性，CT或MRI可显示滑膜皱襞。10鹅足滑囊炎缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端的内侧面形成联合止点－－鹅足，过度使用或直接挫伤可引起鹅足滑囊的炎症，容易与内侧副韧带损伤或内侧间室骨关节炎的疼痛混淆，膝关节内侧疼痛，反复屈膝伸膝可加重，内侧关节线的下方压痛。没有关节内积液，内侧肌腱止点处轻度肿胀，外翻应力试验或抗阻力屈膝可引发疼痛。X线摄片一般无异常所见。11髂胫束肌腱炎髂胫束与股骨外髁的过度摩擦可引起髂胫束肌腱炎，也属于过度使用综合征，常见于跑步和自行车运动员，髂胫束紧张、足过度旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是易感因素，膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重。股骨外上髁（关节线上约3mm）压痛。Noble’s test (+)：病人仰卧位，检查者拇指放在病人股骨外上髁处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈曲30°时最明显。可有软组织肿胀和摩擦音。无关节积液，X线摄片阴性。12Hoffa 病病因不明，可能与髌下脂肪垫损伤有关，损伤后出血、炎性细胞浸润、肿胀、机化，以后可能由于反复的轻微损伤，形成慢性炎症、纤维化、增生肥大。某些病人的脂肪垫特大，膝关节伸直时凸出于髌韧带两侧，容易遭受挤压，引起炎症和纤维化。症状为膝前痛，髌韧带附近和髌股关节可有压痛，X线摄片髌下脂肪垫可有粗糙的钙化阴影。13韧带损伤侧副韧带损伤内侧副韧带损伤外侧副韧带（外侧韧带复合体）损伤交叉韧带损伤前交叉韧带损伤后交叉韧带损伤韧带的复合损伤14半月板损伤发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向，也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时，反复膝关节疼痛，交锁时加重，下蹲或膝关节旋转时可引发交锁，轻度积液，关节线压痛，股内侧肌萎缩， McMurray试验阳性 （阴性不能排除诊断）X线平片阴性。MRI：诊断半月板损伤的注意事项半月板表面无清晰的连续性中断，不能诊断半月板撕裂。仅在一个层面有异常信号延伸到半月板表面不能作为诊断的决定因素，此时半月板撕裂的可能性仅为50％。两个或两个以上层面出现异常信号延伸到半月板表面时，诊断半月板撕裂的特异性为90％。不能仅根据MRI结果，要考虑临床症状。半月板部分切除术后，由于纤维软骨的修复机制，沿切口表面产生不规则的高信号，很难在MRI上区分是残留的半月板还是新的撕裂 。15感染可发生于任何年龄，多见于免疫系统功能减弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDS、类固醇治疗者等，无损伤史，疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即使轻微的活动也能引起剧烈的疼痛。关节穿刺见浑浊的关节液WBC>50000/mm （50×109L）多形核细胞>75％蛋白质>3g/dL （30g/L）葡萄糖<50％血糖浓度细菌培养 （＋）：金葡菌常见血象WBC升高多形核细胞增加（核左移）ESR加快 （>50mm/hr ）CRP升高16骨关节炎常见（>50岁）膝关节痛早期：活动开始时痛、剧院征、上下楼梯时痛、下蹲起立时痛，休息能缓解；中后期：负重痛、行走痛、夜间痛短时晨僵 （<20分钟），活动后消失可有滑膜炎急性发作，关节间隙压痛，活动度减少关节摩擦音，轻～中度关节积液X线摄片：负重位前后位、侧位和髌股关节切线位。17结晶引起的炎症性关节病急性炎症表现，无外伤史，红、肿、热、痛、活动受限。痛风：尿酸钠结晶；假痛风：焦磷酸钙结晶。关节穿刺澄清或轻度浑浊的关节液WBC 2000～75000/mm蛋白质>32g/dL（320g/L）葡萄糖75％血糖浓度偏振光显微镜。痛风－双折射阴性的针状结晶假痛风－双折射阳性的菱形结晶18特发性骨坏死较高龄者 （>55岁），大部分无诱因，突然发生膝关节剧痛，夜间痛明显，关节内注射糖皮质激素无效，股骨髁关节面上有压痛，活动度影响不显著。X线摄片显示股骨内髁骨缺损及透亮层。19隐神经卡压膝关节后内侧缝匠肌的后方有压痛点，小腿、足内侧部感觉减退，卡压点Tinnel征，隐神经：股神经 （L2～L4）分支，发2支， 髌下支分布髌前面皮肤，小腿内侧分支分布小腿内面和足内侧缘皮肤。20近侧胫腓关节不稳定症好发于青春期女性，不固定的膝关节痛及腓总神经麻痹症状，下蹲时小腿麻木，部分为腓骨头习惯性脱位，膝外侧无力，打软，有弹响，“少女膝” Girl’s Knee。多发性、游走性，膝关节最多见，没有器质性病变，无运动损伤、无髌骨不稳定。鹅足部、内侧关节间隙有压痛。大多双侧，可自行消失，有人认为与内分泌因素有关。有些误诊为半月板损伤或髌骨软骨软化症而做手术，但术后症状依旧。21腘窝囊肿常见，腘窝部的不适或轻度疼痛，腘窝饱满或扪及囊性肿块，没有压痛或轻度压痛，活动度多不受影响。多起于膝关节后内侧腓肠肌半膜肌滑囊或腓肠肌内侧头附近。B超、CT、MRI。22前膝关节疼痛髌骨软骨软化被用作前膝关节疼痛的统称。但髌骨股骨综合征也常伴有前膝关节疼痛。目前常用的诊断为术语前膝关节疼痛。鉴别诊断髌骨软骨软化 症状性膝关节折叠髌骨不齐 脂肪垫综合征(Hoffa’s disease)髌骨活动异常 髌骨下／髌骨前滑囊炎髌骨腱炎 足鹅状滑囊炎髂胫束高张 支持带神经瘤半月板病变 外侧支持带张力高疼痛性双髌骨 术后神经瘤钝挫伤，隐裂 髋部牵涉痛髌骨骨软骨炎 腰骶棘的放射性疼痛辛丁一拉森一约翰逊氏病(Sinding-Larsen-Johansson)。2019年07月07日2737
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罗斌主治医师 广东省中医院 骨科 导语：中老年人膝关节疼痛非常常见，其中一大部分原因是由于退行性（老化）膝关节骨性关节炎引起，尤其以老年女性多发。临床上表现为膝关节活动时疼痛、休息时缓解、下蹲受限、上下楼梯疼痛加重等等。早期的骨关节炎多以保守治疗为主，但往往迁延反复难愈；畸形严重的终末期骨关节炎多建议手术治疗，然而手术也一定的风险，围手术期的安全性值得推敲。如何选择一种合适的治疗手段，是困扰广大老年患者及其家人的难题。罗医生最近碰巧观察到几个有意思的病例，咱们科室的医生教授们也接连遇到了老母亲膝关节痛的情况，从骨科专家的角度看，他们是怎样去分析和治疗的，他们的心路历程也许对于一些困惑的患者及儿女们有一定的参考作用。CASE1一、青年骨科王医生的母亲，62岁，左膝关节疼痛3个月，加重1周。原先偶尔会痛一下，也不太影响走路，主要不敢蹲下去，买菜做饭，带个孙子啥的问题不大，老母亲觉得小毛病也没吭声。上周全家去郊外山上的果园摘了个橘子，结果当时在山上就下不来，好不容易拄了拐棍回来后就躺着不敢动了，直疼得流眼泪！王医生是个孝顺的儿子，赶紧送医院检查去了…X光片、MRI结果出来：双膝关节轻度退变，双下肢力线基本正常，考虑2-3级骨关节炎，目前急性发作期，病史较短，先以保守治疗为主。治疗方案：休息制动+激光理疗+口服塞来昔布胶囊+膝关节注射玻璃酸钠；一周后评估，疼痛缓解50%，生活基本自理，但仍有少许跛行，尤其上下楼梯时疼痛加重，王医生也急啊，目前这个状态，带不了孙子啊！于是关节科的专家再次会诊，经过讨论，认为目前以软骨磨损为主的骨性关节炎，虽初步稳定，但未达疤痕愈合，甚至祛瘀生新的程度。结合中医的整体辩证思维，调整方案如下：1.配合活血通络中药药浴，每天浸泡半小时，10天为一个疗程；2.浸泡后，循足双侧膀胱经、督脉按摩推油，间断配合火罐推罐，重点按摩双膝关节痛点（确实比较痛，一般不能随便尝试），力求祛瘀生新，此过程持续40min左右，再配合局部热敷，也是10天一疗程；3.从治疗初开始，中药汤剂辩证内服，以健脾补肾通络祛痛为法，10天一疗程；4.暂避免爬山、深蹲，多休息，正常饮食，休息调养3周后，开始下一疗程，如此反复。治疗后评价：经过三个疗程（三个月）的治疗，膝关节疼痛减轻90%，肿胀消失，上下楼梯基本无痛感，上洗手间轻松自如，效果比较满意。但此法较为繁琐，治疗的过程伴随疼痛不适，需要坚持适应，仅供参考。CASE2二、骨科专家刘主任的岳母，75岁，左膝关节反复疼痛5年，加重半年，外侧为甚。也是苦不堪言啊！这是一个终末期的骨关节炎，累及三间室病变（内外侧髁、髌股关节面），其中外侧间室已“接吻”，保守治疗已经没有意义了。就像一条汽车的轮胎，薄到快要露出轮毂了。好说歹说，动员老太太做全膝关节置换，畸形不重，手术难度不大，但是主刀医生心理还是不小，这就是手术的风险，老岳母也不能除外，毕竟做坏了或者后续有啥插曲的话，如何面对枕边的老婆呢！还好，手术比较成功，老太太锻炼和康复的不错，术后3个月，已经去北京旅游，按照老太太的话：登上长城那一刻，简直就像做梦一样啊！原来术后效果比较好是和膝关节假体的选择有关系的！这款膝关节假体的设计尽可能还原膝关节功能，达到稳定与活动的完美平衡，让病人在全膝关节置换术后无论在静止或运动、还是在伸直或屈曲时的膝关节功能都能得到最大程度的复原。唯一的缺点就是贵，价格是普通标准配置膝关节假体的两倍，我觉得只要效果好，这个钱值啊！CASE3 三、骨科程教授的老母亲，82岁，反复双膝关节疼痛10余年，加重2个月，左膝为重。蹒跚而行，一瘸一拐，让人看着揪心的疼。毫无疑问，如果这是一辆车，那么它是直接用轮毂上路的！我想只有病人才知道自己承受了多少的痛苦。可能农村的老太太都有这个特点：能熬、能忍、脾气倔！可是这一次确实疼得厉害，估计熬不住了，儿子的话不听，两个女人轮流做工作，后来自己不见好转了，也服了，终于松口，还好身体检查问题不大，内科情况基本稳定，手术风险不大，但毕竟八十多岁的老人家，骨质疏松、骨缺损、内翻畸形较重、既往中风病史，可能影响肌肉的力量，所以假体的选择、术前的测量准备以及备选方案必须足够的充分。全麻下手术，全程监控，熟练的搭配上台，选择后稳定型的假体，延长杆，截骨后缺损倒不多，骨水泥压配后刚好合适，一系列动作终于顺利完成！原先“O”型的腿，现在伸直了；原来松松垮垮的感觉没了，现在很稳、很实在、有支撑；以前要扶墙才敢走路，现在拿个助行器走的很好，估计做完另一边后，两边对称了，功能会更好！老太太是满心欢喜，看来出国旅行很快就能实现了。 罗斌，医学博士擅长：老年脊柱压缩性骨折、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、各型颈椎病的保守、微创及开放手术治疗、老年髋膝关节退行性疾病的综合诊治。复杂的四肢创伤骨折，尤其对桡骨远端骨折的中医特色小夹板保守治疗有独到的见解。2019年06月11日4565
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陆叶副主任医师 上海市第六人民医院 骨科-运动医学科 无论何种原因引起膝关节不能正常伸直，那造成相对性长短腿，进而发展为瘸腿，后果严重，所以应引起重视。张大叔3月前出车祸，左膝疼痛，行走困难，急诊检查后诊断：软组织损伤，回家休养，张大叔及家人非常重视“休养”，严格卧床休息，接近2月来门诊复查，膝关节不能完全伸直，相差8°，仔细询问，原来张大叔错误地卧床休养，长时间屈膝位固定，即膝盖后方（腘窝）放置小枕头，一听如果不能纠正，长短腿，甚至瘸腿，张大叔后悔不已，门诊医生给予手法松解+消炎止痛治疗，指导俯卧伸膝法，经过积极康复训练，目前已能完全伸直，非常高兴。类似张大叔遭遇，也发生在少量膝关节骨折术后，膝关节镜（半月板损伤，前叉韧带重建）术后患者身上，追求卧床舒适，大多有长时间微屈位错误放置情况，如膝后方腘窝处放置枕头等。术后除非医生有屈膝位要求外，否则一律要求保持伸直位体位放置（屈膝训练其他章节讲述），这一点最重要，也最简单，注意这点能保证绝大多数患者不会出现被动伸膝障碍问题，第二，及早开始自推髌骨活动训练（骨折术后即刻推，关节镜一般术后2周推），第三，运用冰敷等预防肿胀，第四，医生允许情况下，尽早负重，神经肌肉激活。关节镜术后一般尽早行压腿（被动伸膝）训练（见图1），如果1-2kg重物，肌肉充分放松，每次2次。成功治疗张大叔使用的俯卧伸膝是一种什么方法呢？他有一个洋气的英文名字，叫Prone Hang,字面意思是俯卧悬挂（见图2）。目的：为了增加伸膝活动度，将膝关节后侧紧张组织拉伸；姿势位置：俯卧，膝盖放在平坦的床或桌子边缘，大腿下方垫毛巾可能更舒服；技术要点：膝关节直接悬挂在床或桌子边缘，利用重力作用伸膝，如果伸直受限时间较长，如2月以上，估计膝关节后侧软组织紧张明显，可使用重物压于足跟，或另一侧腿辅助下压，增加拉伸力；频次：持续1-2分为一组，每日重复3组甚至更多，每组完成后可使用冰敷治疗。医生提醒,如果造成伸膝不能超过3月，甚至更长时间，属于顽固性膝关节僵硬，往往需要手术松解，关节镜下松解后关节囊等可解决此问题，但由于后侧血管神经丰富，经验不足医生处理非常棘手。因此，膝关节周围损伤，无论保守治疗、手术治疗，均应在医生指导下早期伸膝锻炼，配合压腿、俯卧伸膝等康复动作。2019年05月05日8498
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刘振龙副主任医师 北医三院 运动医学科 很多人平时总会感觉到膝盖疼，大多数人都不以为然，因为稍微休息就会好转，有的人会反复发作疼痛，到医院就诊后多数得到的答案是没什么事或者髌骨软化，然后回家后仍然按照以前的生活和运动方式继续着每天的时光，这样日复一日，年复一年，一二十年后膝盖出现了严重的疼痛和骨关节炎，而这时候我们已经真的无法回到从前了，因为在这样的过程中，我们的软骨已经由量的损伤到了质的改变，从轻度的损伤走到了中重度的损伤乃至骨关节炎，而轻度损伤是我们唯一可以完全治愈软骨损伤的阶段！ 关节软骨是人体运动系统骨关节中非常重要的组织，厚度为 3~4 mm，位于可 动关节的骨表面，主要作用是减少相邻两骨的摩擦，缓冲运动时产生的震动，保证人体关节的正常运动功能。关节软骨由高度有序的细胞外基质和软骨细胞组成，自身没有血液供应，无淋巴回流，无神经分布，损伤后没有自身修复能力。因此， 关节软骨损伤的修复问题成为国内、外运动医学领域的重点、难点课题。运动引起的关节软骨损伤发生率很高，据统计我国每年的发病人数约为6500万例。在特定人群，如运动员中关节软骨损伤的发生率可高达 22%~50%。随着我国经济发展和综合国力增强，人民生活水平的不断提高以及全民健身活动的开展，越来越多的人参与到体育运动中，关节软骨损伤的发病人群已不仅仅以运动员为主，而发病率呈现了普遍化的上升趋势。 此外，关节软骨损伤与其他重大慢性疾病又有其特殊性，在多发的基础上发病人群又以青少年至青壮年为主。由于关节软骨损伤后难以自身修复与再生，目前国内外仍未有很好的治疗手段。软骨损伤可以分为轻中重度，只有在轻度损伤阶段可以完全治愈，若不及时治疗，最终引起骨关节炎。严重影响了人们的生活质量。该病病程缓慢，早期主要表现为活动相关的疼痛，僵硬，关节肿胀，随着病情发展出现软骨下骨囊肿，骨赘形成，软骨缺损等， 许多重度骨关节炎患者为改善关节功能，只能进行关节置换术。手术不仅费用昂贵，而且并发症多，风险大。因此如何诊断并治疗轻度软骨损伤，阻止其病情加重至骨关节炎，是软骨损伤诊治的重要问题之一。 因此一旦发现膝关节疼，建议及时就诊，若确诊为轻度软骨损伤或者髌骨软化等疾病，一定要遵照医嘱进行腿部肌肉力量练习，尤其是股四头肌的肌肉力量练习，主要是包括直抬腿和静蹲练习。直抬腿的动作要点在于膝盖微弯10-20度，所以请注意直抬腿并不是真正的完全伸直，效果最好的方法是膝盖微屈，在脚踝处放沙袋，抬腿练习。若靠墙静蹲膝盖疼痛不加重，则靠墙静蹲30度进行力量练习，要点微两脚与肩同宽，脚后跟离墙一脚距离，重心落在两腿中间。2019年04月24日9125
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王杨雨凡主治医师 徐州市中心医院 骨关节外科、运动医学科 在关节外科和运动医学门诊，经常会有一些病人因为膝盖响来挂号看病。平时和朋友应酬聚会什么的，也经常被身边人问起，说膝关节在弯曲伸直时老是有异常的响声，是病吗？今天啊，咱们就来详细的把膝关节弹响这个话题说一说，让大家对来自自己膝盖的“求救信号”，有更多的了解。膝关节弹响的原因很多，今天我们拿最常见的这9种原因来总结分析。原因一：生理性弹响所谓生理性弹响，大家可以理解成，就是“正常的”。由于我们的膝关节由骨骼、肌腱、韧带、软骨、滑膜等众多组织结构组成，在膝关节的屈伸活动过程中，各种结构之间难免有摩擦和碰撞，因此当我们突然活动膝盖时，发生点响声也不难理解。来，大家打个响指，是不是就是手指和手掌瞬间接触产生的清脆的响声？我们的关节里也会存在这种情况，肌腱突然滑过某个骨突，撞到另一边的骨面上，我们就听到一声清脆的“啪”。还有一种说法是膝关节内是有关节滑液的，滑液中溶有一些气体，当关节在突然活动时，关节囊内的压力改变，会让这些气体快速释放出来而产生响声，而后需要重新溶解才能再次诱发响声。所以这种生理性弹响往往需要关节静止一段时间后突然活动才能再次诱发。比如我们拉我们手指所产生的清脆响声。生理性弹响几乎不会带来疼痛和不适，就比如我们突然甩腿或者蹲起，膝关节发出响声，但是没有不适感。这大多数时候就是生理性的弹响了。因为是正常现象，所以不需要管它，也不必担心。原因二：半月板损伤半月板是膝关节中间的一对软骨垫，正常情况下是光滑而有弹性的。但是如果半月板发生了撕裂，那么撕开的半月板就可能会卡在关节之间，在屈伸膝关节的时候出现响声，有时还伴有疼痛或者交锁。所谓交锁，就是感觉膝关节被卡住，要活动活动才能重新伸屈。怀疑自己有半月板损伤的病人需要到医院去拍摄核磁共振和医生查体，一旦存在半月板撕裂（III度），并且有弹响、疼痛、交锁等症状时，常常需要关节镜手术治疗。原因三：盘状半月板这种半月板是一种发育性异常，别人的半月板是半月形的，盘状半月板患者的半月板天生就是圆盘形的（多发于外侧半月板），又大又厚，因此在膝关节屈伸活动过程中这种肥厚的半月板常常会引发弹响，而且往往弹响的发生频率很高。东亚人种盘状半月板的发病率非常高，这种半月板内部的纤维排布是紊乱的，比正常半月板更容易发生损伤，因此很多病人是因为半月板损伤来医院检查后才知道自己的盘状半月板的。盘板所带来的膝盖弹响，如果没有疼痛和交锁，可以暂时观察，如果有疼痛和交锁，则需要到医院就诊，可能需要关节镜手术。原因四：滑膜皱襞综合征这个大家可能比较陌生，别说普通人群了，就是不研究关节疾病和运动损伤的其他科医生可能也没怎么听过。但是它却是关节疼痛的一个不算罕见的原因。滑膜皱襞是膝关节内的一些在胎儿期没有吸收完全的残余组织，有些皱襞中有痛觉神经末梢，当它在膝盖活动时被卡在膝盖骨之间受到挤压就会产生弹响或疼痛。滑膜皱襞综合征的特点：①往往在膝关节弯曲的某个固定角度时诱发弹响、疼痛或者“打软腿”。②没有外伤，突然开始出现，伸直膝盖走路往往没症状。建议：对于反复出现上述症状，影响生活的人，膝关节核磁共振发现有滑膜皱襞卡压的问题，建议关节镜手术把皱襞清理掉。原因五：膝关节骨性关节炎随着年龄的增长，膝关节也会衰老。膝关节衰老的表现最常见的就是骨性关节炎，包括关节周围骨质增生、软骨退变、关节畸形、滑膜增生等等。看图中原本光滑的软骨，逐渐退变脱落，漏出粗糙的硬骨头，在我们膝关节屈伸过程中，这些粗糙的骨面之间摩擦就是发出低沉的、咯拉拉的摩擦音。很多病人会描述成，感觉膝盖缺油了。轻度的关节炎可以通过锻炼股四头肌等运动康复的方法或者休息、口服消炎止痛药物等来改善症状，重度的骨性关节炎则可能需要做关节置换手术了。当然，骨性关节炎一般都是发生在40岁，甚至50岁以上的人群。而年轻人如果也有这种膝关节屈伸过程中沙沙声或者咯拉拉的粗糙声是咋回事呢？最常见的是下面这个。原因六：髌骨软化症或髌股关节紊乱年轻人最常见的膝关节前方髌骨周围疼痛的原因就是髌股关节紊乱，也常被称为髌骨软化症。是在上髌骨软化症的叫法并不贴切，这种情况主要是因为髌股关节发育的不是很完美，使得我们在屈伸膝关节活动过程中髌骨软骨的受力不均匀，再加上股四头肌力量不足，过早的产生髌骨软骨的磨损。如下图关节镜所见：髌骨软骨都软化毛糙了，屈伸膝盖时当然会出现粗糙的摩擦音了。这种情况下不需要手术，但是需要加强股四头肌的肌力训练，这个在我关于半月板等的其他文章中有详细的描述，这里不再赘述了。还有少数人髌股关节发育太差，髌骨位置过高等，在屈伸膝关节时髌骨会从轨道中滑进滑出，发出弹响。这种往往就需要手术治疗了。原因七：膝关节游离体所谓游离体，就是在关节内到处游动的“碎骨头”。他们卡在关节间隙里，也会出现弹响，但是不会很清脆，而且往往伴有疼痛和关节交锁。这种情况需要手术治疗。原因八：交叉韧带损伤膝关节有两根比较特殊的韧带，叫做前交叉韧带和后交叉韧带，它们的作用是保证膝关节的稳定性的。如果交叉韧带发生断裂，也许很多人过段时间感觉不到疼痛了，但是会遗留关节不稳的问题，在急转急停等敏捷动作时会感觉膝盖发不上力、有错动感、不稳当，有些时候还会发生关节弹响。当您有上述问题，并且以前膝盖受过伤时，应该去医院好好查一查。原因九：膝盖周围肌腱或韧带的滑动和摩擦膝关节周围有很多韧带和肌腱，他们在活动过程中和骨骼等发生的磨损，会产生生理性的弹性，但是如果过度磨损而产生的疼痛等症状，则成为了慢性劳损性疾病。比如髂胫束综合征，就是髂胫束在膝关节外侧的骨突处反复摩擦引起，常有疼痛，如果用手按着疼痛的部位屈伸膝盖，还能感觉到有一束肌腱滑来滑去，咯噔咯噔的响。以上就是膝关节弹响的最常见的九大原因。最后，说一个自己的小故事。那时候还是实习医生，有次跟着导师上门诊，排队的人很多，我出去厕所回来，在众多排队的人群中一眼看到了一个病人妈妈带着十几岁的孩子，手里领着X片的手提袋上写着徐医附院，顿感亲切，老家来的，就主动上去问，“你们是来看什么病的？我也是徐州的”病人妈妈非常惊喜，说我们孩子总是膝盖响，蹲下起来啪啪响，我说你蹲起我听听，孩子一顿一起，清脆的一声弹响。“没关系的，这个没啥大事，你们还专门跑南京来看？”孩子妈妈说，孩子还小，我们很担心。为了让她们宽心，我说你这真的不是啥毛病，我的比你孩子的还响。于是，我蹲起给他们做个演示。那时候不是年纪小么~我说着那种膝盖破洞，洞口还有几条线连着的那种牛仔裤，结果这么一蹲一起，啪啪两声撕破布头的响声，线撑断了...孩子妈妈并不知道，用惊奇的眼神看着我说：还是你的响，这下我们放心了。。。2019年04月21日4303
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周琦副主任医师 上海长征医院 骨科 随着全民健身的兴起，越来越多的老百姓开始关注膝关节的健康。而在膝关节损伤中，膝关节软骨损伤是最常见的疾患之一。今天周医僧就和大家一起聊一聊膝关节软骨损伤的诊断和治疗。什么是膝关节软骨损伤？关节软骨是一种复杂的特殊结构覆盖在组成关节的骨端。其功能是为关节在一定范围的活动提供一种低摩擦的接触表面，并可缓冲关节活动过程中的冲击力。膝关节软骨磨损，又称膝关节退行性变、骨关节炎、骨关节病、退行性关节病、老年性关节炎等，是最常见的一种慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏，软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。其临床表现为膝关节肿胀、疼痛、行走困难、上楼下楼艰难、站着难蹲下、蹲着站不起来，病人十分痛苦。我的关节软骨是怎么损伤的？一般关节软骨损伤可分为急慢性两种。急性膝关节软骨损伤一般会有剧烈运动或外伤史，往往伴随有相对应的半月板损伤或韧带损伤。由于关节软骨是没有专门血液供应的，一旦损伤后很难自我修复。损伤后膝关节软骨缺损在走路、跑步等负重情况下出现疼痛。一部分患者膝关节软骨损伤后掉落的软骨碎片，会在关节里形成游离体，这样患者的关节会出现类似半月板损伤的卡住或交锁的症状，也就是膝关节会一下子不能动了，甩几下才能恢复膝关节的活动。 而另一部分中老年患者的膝关节软骨损伤源自于关节老化引起软骨退化而脱落。往往伴随膝关节周围骨赘（骨刺）的形成。软骨往往传变性变软，软骨质量变差，丧失本身的功能，一部分严重的出现软骨脱位，软骨下面的硬质骨露出来。患者步行或走路是骨头与骨头之间出现直接的摩擦，没有了正常软骨的保护和缓冲，从而产生疼痛和不适。我如何知道自己有软骨损伤，以及损伤的严重程度？一般有膝关节软骨损伤的病患会有关节持续性的钝痛，活动后加重，可有打软腿表现。大腿骨软骨损伤患者在跑步、下楼梯时，会出现关节缝及周围的疼痛；而髌股关节（膝关节前面的菠萝盖）软骨损伤则会出现上楼梯、半蹲或坐位站起是膝关节前方疼痛。关节活动度一般正常，如出现关节肿胀或有游离体存在时，可出现关节活动受限或关节交锁。对于有上述表现的患者呢，建议尽早到正规医院的关节外科或运动医学科就诊，分别做个X线和核磁共振检查。一般X线主要看患者的膝关节上下整体有无异常的歪斜（医学上叫做“力线”）和关节缝的明显狭窄，当然也可以评估膝关节骨赘（骨刺）的情况。而核磁共振检查可以发现软骨损伤的大小面积、深度、部位、有没有伴随半月板和韧带的损伤。膝关节软骨损伤怎么治疗？对于疼痛和活动受限较少，核磁共振上软骨损伤面积和深度不大的患者一般推荐保守治疗3-6个月，改变活动和运动的方式、减轻体重、大腿肌力训练等。药物方面，可在医生的指导下口服非甾体类抗炎药消炎止痛、硫酸氨基葡萄糖口服补充软骨原料，皮质类固醇激素、透明质酸关节腔注射缓解不适症状等。关节软骨缺损面积大，深度较深的患者，有关节交锁等明显影响生活的症状，或前期保守治疗不能有效缓解者，则建议进行手术治疗。对于需要手术的患者，关节外科及运动医学专业的医生会根据损伤的大小和原因，患者的年龄、运动和生活的要求来制定最适合患者的方法。周医僧在此简要的介绍几个最常用的方法：1、关节镜清理：主要通过在关节里，通过专门的摄像头，找到掉下来的游离软骨碎片，将它们都去除掉，从而减少它们对关节的磨损，减少或去除关节交锁、延缓关节老化。2、关节镜下微骨折术：主要用于那些软骨损伤深度很深，但损伤面积不大，比较年轻的患者。通过在损伤后裸露的硬质骨上钻孔，让骨质里的营养成分及干细胞（软骨细胞的妈妈）流出到关节局部，在合理的康复方法的帮助下，从而起到一定的软骨修复作用。但周医僧要指出这种方法修复的软骨质量要比原装软骨的质量要差些。3、骨软骨或软骨细胞等移植：适用于相对年轻（15-50岁），软骨损伤面积比较大（软骨损伤面积>2cm2），运动要求高的患者。通过用自己的或者别人的骨软骨组织移植、经过培养的自己的软骨细胞等通过微创手术移植到软骨损伤的区域，这些方法目前正在越来越多的应用到患者中间。治疗效果好，但经济花费较大，部分需要分两次手术。4、膝关节周围截骨：主要用于纠正关节周围有明显歪斜的病人，把关节周围的歪斜纠到接近正常。5、关节部分或全关节置换，对于60岁以上或者严重的软骨损伤的骨关节炎患者，这是一种最后的治疗方式。关节部分或全关节置换的原理是去除关节软骨，采用人工关节取而代之，目前这种技术已经相对成熟，一般在没有意外损伤和并发症的情况下，人工关节一般可以使用10-20年。周 琦，上海长征医院，关节外科及运动医学中心，主治医师，讲师。中国医药教育协会肩肘运动医学委员会 委员。上海市社会医疗机构协会骨科分会运动医学专业委员会 委员。擅长肩、膝、踝、髋等关节的关节镜微创诊治；单髁置换、保膝截骨等；个人累积主刀完成千余例关节镜及关节微创手术。 现负责主持上海市卫计委自然科学基金1项。 已参与完成省部级课题3项已在国际SCI系列杂志及国内权威核心期刊发表论文10余篇。获全军运动医学青年论坛一等奖，多次在COA、SICOT等国内外骨科权威会议上作发言报告。获国家发明专利1项。参编专著2部。周琦主治医师 专病门诊时间： 关节外科 肩膝踝痛专病门诊 每周四下午；肩痛专病门诊 每周二上午地址：上海长征医院（黄浦区凤阳路415号） 门诊2楼 36号诊室周琦医生网址：http://zq590.haodf.com/ 患者也可以通过网上诊室和我诊后沟通2019年04月12日6563
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桑圣广副主任医师 菏泽市第二人民医院 骨外科 在门诊上，经常有患者拿着膝关节的磁共振报告，忧心忡忡的向大夫咨询报告中显示膝关节内少量积液是怎么回事，需要抽取吗?不抽会怎么样？会不会越抽越多啊? 01 什么是关节积液？ 膝关节是人体滑膜最多的关节，膝关节积液就是由膝关节内的滑膜分泌的一种自身免疫调节保护液。正常情况下，膝关节内都存有少量的关节液(约5毫升)，这些关节液有营养关节软骨、润滑关节、减少关节活动时的摩擦的作用，并且，在关节活动关节内的关节液可以不断循环更新。 当膝关节出现病变或某些全身性疾病时，如创伤、骨质增生、细菌感染(化脓性关节炎、关节结核等)、关节退变等，渗出的关节液大于自身对关节液的吸收时即形成膝关节腔积液，增多的关节液会使膝关节腔压力增高，导致膝关节疼痛、肿胀等不适，使患者的日常活动受到限制。 所以，膝关节积液不是一种病，而是多种发生在膝关节疾病的一种表现。磁共振的报告仅作参考，并不一定准确。重要的是要结合医生的体临床查体，结合患者的症状，辅以磁共振的片子来综合判断。 02 膝关节积液要不要抽取？ 首先要确定膝关节积液的来源，确定病因，不能在未确定病因的情况下盲目抽取膝关节积液。 如果膝关节积液过多、张力过大时可进行关节穿刺抽取积液缓解症状，但这只是治标不治本，并不能从根本上解决问题，抽取关节液大概一周后，膝关节积液还会恢复;这样反而会造成膝关节积液的增多，也为膝关节积液的后续治疗增加难度。 所以在确定病因的情况下，针对原发疾病的治疗才能从根本上消除膝关节积液。 03 引起膝关节积液的原因及处理 1膝关节半月板损伤 对于半月板损伤，如果达到3度，建议关节镜手术治疗。 2膝关节韧带损伤 比如前交叉韧带损伤后交叉韧带损伤等等。对于前交叉韧带损伤或者后交叉韧带损伤，需要在关节镜下做韧带重建手术。 3膝关节的骨关节炎 对于轻中度的骨性关节炎，可以尝试保守治疗，口服非甾体的药物和营养关节软骨的药物。如果积液比较多，可以通过抽关节的积液来缓解症状。对于重度的膝关节骨关节炎，可以采用膝关节置换手术。 4膝关节的滑膜炎 对于轻中度的滑膜炎，可以采用卧床下肢抬高高于心脏平面，达到消肿的效果。可以口服消肿药物迈之灵。如果积液比较多，可以通过抽关节的积液来缓解症状。 5膝关节髌股关节的滑膜皱襞综合征 对于滑膜皱襞综合征，严重的需要关节镜下将滑膜皱襞切除，如果不严重可以采用保守治疗，平时尽量避免上下楼梯和下蹲的动作。 6膝关节化脓性关节炎 对于化脓性关节炎需要尽快关节镜下冲洗，并且置管抗生素引流，全身使用敏感的抗生素。 7色素沉着绒毛结节性滑膜炎 色素沉着绒毛结节性滑膜炎。对于这种疾病需要尽快关节镜下行滑膜切除术，并联合放疗。 8髌骨脱位 髌骨脱位严重的需要手术处理，行关节镜下髌骨脱位的二联术或者三联术。如果仅有髌骨外侧偏移，平时可以佩戴护膝，尽量避免剧烈运动，避免急停急转，避免下蹲的动作。 9其他疾病 比如痛风性关节炎，类风湿性关节炎，血友病性关节炎，膝关节扭伤导致的积血等等。对于这几种情况，首先要治疗原发病，然后针对膝关节的症状对症处理。 04 膝关节积液的康复锻炼 膝关节积液治疗期间可做股四头肌舒缩活动锻炼，可缓解疼痛、减轻肿胀、促使积液吸收。 一：勾脚抬腿练习，坐在凳子上或坐在床边训练，每次坚持10秒钟，然后放松10秒钟，再继续训练。如果双侧均有疾病，可以双膝交替进行，不要双侧同时进行。每日上午30次，下午30次。一般训练6周会有明显的疼痛改善效果。(注意：腰椎有病变的患者只能坐着练习，不要躺着做，以免诱发腰部疼痛) 二： 侧卧位膝伸直侧方抬腿反复运动; 三： 双膝夹持一皮球反复挤压。 除此之外，对膝关节的防护也最好做到少走楼梯少爬山、减轻体重少负重、避免劳累、注意膝盖保暖、保持健康生活习惯。2019年04月08日2699
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