膝关节损伤

靠墙静蹲和金鸡独立：本视频前半部分为靠墙静蹲，后半部分为金鸡独立。动作要点见视频解说。靠墙静蹲可以练双下肢的肌肉力量，我们很多术后患者练靠墙静蹲后发现，对侧腿越来越粗而手术那一侧腿越来越细，那是因为靠墙静蹲的时候主要用力用在对侧腿上了，而如果要练单侧可以用金鸡独立。

前言：膝关节痛是康复科门诊常见病种，但由于膝关节解剖复杂，临床表现多样，疼痛来源不确定，处理起来相对耗时。并且，膝关节痛人群逐渐年轻化，不同于膝骨关节炎等退行性变，“髌股疼痛“的发展过程一般相对可控，综合康复可以帮助年轻膝痛患者获得较好预后。有必要和大众科普下“髌股疼痛”。“髌股疼痛”有多种同义术语，包括：髌后疼痛综合征、跑步者膝、髌骨外侧压迫综合征以及特发性膝前疼痛一、髌股疼痛定义髌股疼痛(patellofemoralpain,PFP)是常见的髌股区劳损，通常表现为膝前疼痛，其特征为髌骨周围或髌骨后疼痛，会在屈膝负重时造成髌股关节负荷的活动加重。由此可见PFP具有多种症状，而且属于排除性诊断，即作出此诊断前，需排除其他独立的关节内病变(例如半月板撕裂)或髌周病变(例如髌骨肌腱病)。发生率：PFP是骨外科医生和运动医学专科医生接诊的最常见膝关节异常，在活动水平较高的青少年及成人中，PFP的发生率极高，PFP更常累及女性。二、膝关节解剖膝关节近端：股四头肌肌腱膝关节外侧：外侧支持带、股外侧肌附着点、髂胫束膝关节内侧：内侧支持带、股内侧肌附着点膝关节远端：髌腱及其在胫骨结节(胫骨粗隆)上的附着点髌骨周围结构包括：沿髌腱背侧分布的脂肪垫(Hoffa脂肪垫)，髌韧带的髌下皮下囊和髌下深囊需要强调的是，了解伸膝机制，“髌骨轨迹”是认识PFP的基础伸肌装置负荷过重是所有PFP病理生理学理论的基础。负荷过重有时候涉及力线不良。负荷过重可能会导致软骨下骨退变、韧带拉伤及小神经损伤等损害，最终引起PFP“髌骨轨迹”理论：髌骨在股骨滑车内移动时，作用力的产生和分布异常引起了膝前疼痛。关节软骨的神经支配很少，疼痛与关节软骨的损伤程度没有太大关系。因此，疼痛最有可能是来源于软骨下骨、滑膜、支持带、皮肤、肌肉及神经。一系列相互关联的病理生理过程造成了疼痛及功能障碍，这些过程包括滑膜内膜和脂肪垫组织炎症、韧带神经瘤、骨内压增高及髌骨的骨代谢活动增强三、PFP发病机制过度使用、力线不良及创伤是常见的致病因素负荷过重：大部分PFP患者无创伤史，且在体格检查或放射影像学检查中没有力线不良。而详细询问病史常能发现会最终导致PFP的活动，它们可能会通过使髌股关节超负荷而引起损伤，还可能会干扰组织稳态力线不良：髌股关节正常发挥功能的前提是：整个下肢中的众多静态和动态结构要在髌骨沿滑车滑动时适当相互作用。髌骨轨迹异常的髌骨力线不良是PFP的主要原因1.静态生物力学异常：下肢不等长，足部形态异常，腘绳肌和髋部肌肉紧张，髌骨活动度异常，下肢成角及旋转畸形，拇趾外翻2.动态生物力学异常：肌无力或不平衡(例如，股内侧肌及髋外展肌)，膝关节外展角冲量，髋无力及内收，地面反作用力，足旋前过度，足旋前不足四、诊断依据PFP的诊断依据主要是病史，具体特征总结如下：膝前疼痛可能呈急性发作或缓慢发作，且可能是由创伤导致疼痛可见于单侧或双侧膝关节膝关节疼痛通常在蹲、跑、久坐或上下台阶时加剧疼痛一般模糊地定位在髌骨“下”或“周围”，常被描述为“钝痛”，但也可能为“锐痛”患者可能会表示受累膝关节有“打软腿”(“弯曲”)表现，在PFP患者中，这种感受到的不稳定可能是由于疼痛抑制股四头肌正常收缩，但必须与髌骨脱位或半脱位或是膝关节韧带损伤导致的不稳定相区分PFP的查体，总结如下：观察：有无肥胖、股内侧肌萎缩、下肢成角及旋转畸形、局部发红触诊：确定股四头肌或髌腱有无压痛，检查有无局部皮温升高或积液肌力：确定股四头肌肌力是否降低，检查髋外展肌和外旋肌是否无力，注意患侧下肢与健侧下肢的肌力差别膝关节活动度：评估有无活动受限或软组织抵抗感检查同侧髋关节：因为膝关节痛可能是髋关节的牵涉痛评估下肢长度差异：下肢轻微不等长(≤0.5cm)并不少见，多数情况下不会促发PFP；大于等于1.0cm，可能会在跑步时对下肢产生不良影响评估足部及足弓：弓形足与下肢伤有关特殊检查：下蹲：80%的PFP患者下蹲时疼痛髌腱触诊：髌腱腹/背侧压痛与髌骨滑囊炎及肌腱病有关，沿髌腱侧面的压痛与Hoffa脂肪垫炎症有关髌骨面/支持带压痛：患者膝关节完全伸展，股四头肌放松，将髌骨推向外侧，通过支持带和滑膜触诊其外侧面(下表面)。在内侧重复该检查，压痛为阳性表现髌骨滑动：患者膝关节伸展，股四头肌放松，用手将髌骨推向外侧及内侧。移动距离不足髌骨宽度的1/4表明支持带过紧，移动距离达髌骨宽度的3/4则表明髌骨活动性过高推髌恐惧试验：患者股四头肌放松，膝关节屈曲30°，对髌骨内侧施压将髌骨推向外侧，同时观察患者面部表情。若患者在髌骨达到最大被动位移时露出恐惧表情并试图伸直膝关节，则为髌骨半脱位的阳性体征腘角：腘角代表着腘绳肌的柔韧性。其为0°时，整个下肢与检查桌呈直角。腘角超过20°则表示腘绳肌柔韧性差。辅助检查：PFP患者的初始评估中不需要高级影像学检查，如MRI、CT、肌肉骨骼超声(MSKUS)以及放射性核素扫描，但它们可能有助于识别其他病变MRI可以发现髌骨软骨软化症、关节软骨损伤、剥脱性骨软骨炎以及髌骨支持带和髌股韧带损伤连续屈曲位CT扫描可以发现髌股力线不良及不稳定MSKUS可显示回声增强，提示髌骨肌腱病变骨扫描能够显示和软骨下应力有关的骨代谢活性增加五、治疗急性期：活动调整：负荷过重在PFP的发生中有重要作用。大部分跑步者都需要减少跑步量，有严重体征或症状(例如跛行)的患者应该限制所有跑步活动。症状较轻的患者可能只需要停止强度较大的训练。可以使用固定自行车(躺式或直立)、上肢自行车或者游泳、水中跑步或其他活动来维持有氧适能，但前提是不能引起疼痛非甾体类抗炎药：目前没有证据支持长期使用非甾体类抗炎药来治疗PFP。根据一项系统评价，有限的证据支持短期使用(2-3周)NSAID。其他：膝前冰敷可能可以缓解PFP的疼痛。理疗可使用超声、离子透入疗法、超声波透入疗法或电刺激来治疗PFP。恢复期：对此类患者效果最好的干预是膝关节和髋关节锻炼，以增加下肢肌力、活动度和总体功能，采取联合干预，例如锻炼治疗联用足部矫形器、髌骨贴扎和手法治疗。一般需要处理的结构包括：髋外展肌群，髂胫束，膝伸肌群(股四头肌)，膝屈肌群(腘绳肌)，足–旋前过度或不足，核心(即躯干)肌群拉伸：通过增强股四头肌、腘绳肌及髂胫束柔韧性来减少髌股关节的应力髋外展肌增力：PFP的发生涉及髋外展肌无力，需强化髋外展肌力股四头肌增力：PFP患者常见股四头肌无力。PFP的治疗计划中应该包括通过闭链或开链(openkineticchain,OKC)运动实施的常规股四头肌增力训练。闭链运动过程中，足部始终处于固定位置，如下蹲、腿部推举，以便提高稳定性。开链运动中的足部位置不固定核心稳定性：影响骨盆稳定性的核心(即躯干)肌力不足是下肢伤(包括PFP)的危险因素。应在PFP的康复方案中加入核心增力训练足部矫形器：有限的证据表明足矫形器或许可以为部分PFP患者缓解症状。半硬式全长足矫形器有助于控制与动态不稳性有关的足过度旋前或旋后，并能减少冲击支具和髌骨贴扎：采用能够控制髌骨侧向倾斜、滑动和旋转的定制贴扎，可以改善疼痛，辅助完成训练步态再训练：调整跑步技巧后患者的疼痛减轻、功能改善，具体调整包括减少髋内收、增加躯干前倾和/或采用非后足着地方式六、转诊及预后骨科转诊指征：目前缺乏证据支持手术治疗PFP。在考虑手术前，应该先进行24个月的非手术治疗。术前应仔细排除引起膝前疼痛的其他原因，并明确确定存在适合手术治疗的结构异常。PFP手术都必须解决髌骨轨迹异常的具体问题；不恰当和过度的手术会导致患者明显失能髌骨力线矫正、髌骨表面置换术以及髌骨关节成形术是3类主要的PFP手术，其中髌骨外侧不稳的患者更有可能受益于手术修复预后：PFP的一般预后良好。持续性髌骨轨迹异常或髌骨不稳会导致髌股骨关节炎或慢性疼痛。与长期预后较差相关的危险因素包括髌骨活动性过高、年龄较大以及双侧症状恢复运动或工作：患肢应具有与健侧肢体同等的活动能力，肌力至少达到对侧肢体的80%有明显股四头肌萎缩或积液者的患者不应恢复全部活动患者在开始运动前应无夜间痛或日常生活活动疼痛疼痛增加时应终止相应活动，并由医生重新评估小结：本文总结了髌股疼痛的临床特点及发病机制。因患者个体差异较大，建议您康复科门诊就诊，全面评估体态及力线，并完善肌肉功能评估，帮助制定个性化康复方案。参考文献：髌股疼痛-UpToDate3dbody精细解剖

加强膝关节周围肌肉的锻炼可以帮助稳定膝关节、减轻膝关节的负担，缓解膝关节退化的症状。以下是一些加强膝关节周围肌肉的锻炼方法： 1.直腿抬高：平躺在床上，伸直双腿，然后慢慢抬起一条腿，使之与床面成45度角，保持5-10秒钟，然后缓慢放下。重复10-15次，然后换另一条腿进行。2.靠墙蹲：背靠墙壁，双脚与肩同宽，缓慢下蹲，使大腿与小腿之间的夹角呈90度，保持30-60秒钟。重复5-10次。3.坐姿抬腿：坐在椅子上，伸直双腿，然后慢慢抬起一条腿，使之与地面平行，保持5-10秒钟，然后缓慢放下。重复10-15次，然后换另一条腿进行。4.骑自行车：骑自行车是一种很好的锻炼膝关节周围肌肉的运动，可以选择室内自行车或户外自行车。每次骑行时间为20-30分钟，每周进行3-5次。 需要注意的是，在进行膝关节周围肌肉锻炼时，要选择适合自己的运动方式和强度，避免过度运动导致膝关节损伤。同时，如果出现膝关节疼痛、肿胀等症状，应及时就医。

膝关节疼痛最常见的三种病因是骨关节炎（Osteoarthritis,OA）、髌股关节痛（PatellofemoralPain,PFP）以及半月板撕裂。本篇综述总结了这三种情况的诊断和治疗的现有证据。PubMed对2013年8月至2023年8月发表的英文研究进行文献检索，使用标题关键词检索与OA、PFP和半月板损伤相关的文章。对选定文章的参考文献另外进行审查。优先考虑Meta分析、系统性回顾、实践指南、随机临床试验（RCT）以及普通临床医生最感兴趣的高质量文章。在确定的5642篇文章中，共纳入88篇：包括39项系统性综述和/或Meta分析、13项共识声明/国际指南、12项综述、21项队列研究和3项RCT。1.定义滑膜关节的结构与功能障碍的慢性关节疾病定义为骨关节炎。由于OA影响的是整个关节，伴有关节软骨和软骨下骨的局部紊乱，以及滑膜、半月板、韧带以及周围肌肉和脂肪垫的改变，因此不再认为它是一种以软骨为中心的或磨损性的疾病。疼痛是寻求医疗咨询和卫生服务使用的主要原因。2.病理OA的致病过程以机械性、炎症性和代谢性因素为特征，导致关节组织的修复与破坏的失衡。早期膝关节OA的疼痛通常是间歇性的、可预测的（本质上是伤害性疼痛，即与组织损伤反应相似），并且主要在负重时（机械性疼痛）出现。伤害性疼痛可能会进展为持续疼痛，可能反映了其他神经生物学机制，如敏化，即神经通路对伤害性和非伤害性刺激的过度反应，导致对这些刺激的敏感性增加。3.流行病学OA是世界范围内最常见的关节疾病，其中膝关节最常受累。研究预测，全球40岁以上成年人（约6.54亿人）的膝OA患病率为23%。85岁时出现症状性膝OA的终生风险为45%。大约61%的45岁以上成年人有膝OA的影像学证据，其中一半有膝关节症状。4.危险因素随着年龄的增加，膝OA的患病率也随之增加。研究表明与膝OA相关的主要风险因素为女性，肥胖以及膝既往损伤病史。其他风险因素包括重复使用关节的职业，如下蹲和跪（如农民），还有膝关节对位不良和股四头肌无力。5.临床表现与诊断5.1临床表现：活动性膝痛和/或功能障碍是膝OA最常见的症状，通常伴随短暂晨僵（＜30min）、肿胀、打软或失控。症状通常随着长期不适病史逐渐出现，并伴随自限性发作。体格检查中膝OA的主要症状包括捻发音，骨刺增加以及活动度受限。5.2临床诊断：无影像诊断下，存在活动性关节疼痛，以及30分钟内晨僵的45岁以上患者。作为全面查体的一部分，询问膝痛对功能的影响也很重要（80%OA患者存在活动受限，25%患者完成不了主要的日常生活活动）。5.3影像学检查：只有当症状不典型（如持续关节僵硬和休息时疼痛）、怀疑有其他诊断（如焦磷酸钙结晶沉积症）、预期外症状迅速进展（如快速进展性OA）或临床症状改变（膝关节红肿伴夜间疼痛）时，才建议进行实验室检查和X线检查。尽管不推荐用膝关节平片检查来诊断膝OA，但它有可能有助于记录OA严重程度的分期、预测预后以及确定对手术治疗的可能反应（即指导转诊到骨科医生）。6.转诊、治疗与结果6.1首选治疗：当前治疗手段主要关注症状改善，因为尚未发现有治疗能够改变疾病进程（如症状和关节结构的改善，比如软骨健康状况）。首选的症状管理治疗包括非药物治疗：①运动疗法；②减重（如超重或肥胖）；③辅助步行器具或支具处方（有指征时，如疼痛发作期）；④宣教与自我管理，以及可能的药物选择，比如外用或口服非甾体抗炎药，以及需要时（对其他治疗无明显反应）选择关节内治疗如类固醇。6.2其他治疗：如上图所示，2019年ACR和2022年NICE指南推荐关节内注射类固醇的短期疗效（中等质量证据），但不推荐透明质酸（低质量证据）作为次要治疗。6.3手术指征：通常指保守治疗对症状无明显改善的膝OA末期（关节间隙消失或减小，同时无法应对疼痛）。尽管使用了上述所有首要和次要保守治疗，处于结构性或症状性的OA末期的患者仍然可以考虑进行全膝关节置换手术。此时，X线平片有助于指导转诊。6.4预后：但是手术后的疼痛改善无法保证，仍有部分患者在术后存在长期疼痛，强调了术前筛查的重要性。文章来源：RehubCommunity文章作者：吴桓、吴婷https://mp.weixin.qq.com/s/loKF8RtycNfGXcA8WyjPzQ

运动医学科普一句话回答·注意⽆菌操作，可以在家自行换药；·常规采⽤的快吸缝线会术后2-3周⾃⾏脱落，⽆需拆线。无菌操作的重要性·关节镜⼿术后正确的伤⼝护理对于预防感染、减轻疼痛、促进愈合⾄关重要。·正规的伤⼝换药需经过专业培训和考核，必要情况下，仍建议⾄医院进⾏换药和拆线。居家换药的步骤洗手：在换药之前，洗手液洗净双手，确保双手清洁。2.准备所需物品：⼀次性换药包（包含换药器具、消毒酒精或碘伏棉球、⼀次性⼿套等）、⽆纺布敷贴或泡沫敷料、自粘弹⼒绷带或弹⼒袜、其他必要药物等。3.仔细观察伤口：掀开伤⼝敷料，仔细观察伤⼝是否有红肿、渗液、开裂等，如有异常及时拍照、联系医⽣。4.注意无菌操作：a.污染区域：居家条件下，洗过的⼿不代表⽆菌，带上的⼿套也做不到⽆菌，请注意：后续双⼿即使带上⼿套，碰过的任何部位和物品都是污染的；b.⽆菌区域：未被碰触的镊⼦尖端+未被撕开碰触的敷料（这些都是商品化的灭菌产品，⼀旦被⼿触碰，即视为污染）；c.相对⽆菌区域：消毒后的伤⼝（酒精或碘伏棉球只能杀菌，做不到灭菌）；5.消毒伤⼝技巧：a.持镊⼿法：夹取消毒棉球要始终保证⼿部⾼于棉球，防⽌棉球中的消毒液渗流污染；b.消毒范围：第1次消毒范围⾄少＞5cm，每次消毒区域要在上次消毒区域之内；c.消毒次序：从伤⼝开始由内向外，同⼼圆样消毒⾄少3遍。6.更换敷料：⼩⼼撕开敷料包装，注意双⼿不能触碰敷料粘贴⾯，双⼿也不能触碰已消毒的伤⼝；必要时伤⼝涂抹药物。7.包扎伤⼝：重新捆绑弹⼒绷带或弹⼒袜。⼀般下肢（膝、踝）关节镜术后48⼩时可⾃⾏拆除弹⼒绷带；为预防静脉⾎栓，建议更换更舒适的弹⼒袜，穿⾄术后2-6周。换药频率和拆线时间换药频率·关节镜术后第⼀天，病房医⽣换药⼀次；出院后，每隔三天换药⼀次。·术后2周拆线，拆线⼀天后可碰⽔洗澡，后续可酒精或碘伏消毒，保持伤⼝⼲净即可。拆线时间·普理灵Prolene不可吸收缝线：术后2周·快薇乔VicrylRapide可吸收缝线：⽆需拆线（本治疗组常规使⽤，2-3周缝线⾃⾏脱落）·柯惠V-Loc可吸收倒刺缝线：⽆需拆线（可做美容缝合）·美容缝合后可配合⽪肤胶带及拉链，减轻张⼒，促进愈合。END

PRP，全称是Platelet-RichPlasma，富血小板血浆。常常被运动员们用来治疗肌腱韧带肌肉的拉伤和关节疼痛。PRP由于富含高浓度的血小板，可以在受损的肌腱或关节里释放出多种高浓度的修复因子，让受损的组织获得修复。我们人体有些组织再生能力很强，自身就容易修复，比如皮肤划伤了可以自行愈合，头发或指甲剪除了之后很容易生长出来，肝脏切除很大一块也能很快再生回来。但是人体还有很多结构是不容易自身愈合的，比如，肌腱，韧带，关节软骨，角膜，这些结构一旦坏了之后，就难以再生。PRP技术出现之后，这些不容易愈合的能愈合的更快更好了。所以，有很多运动员都接受过PRP的治疗，有著名的高尔夫冠军老虎伍兹，网球冠军纳达尔、NBA的库里，科比，中国男蓝易建联，还有我们歌星刘若英等等。可近段时间来到我们PRP门诊的一些运动员，特别是田径运动员和足球，篮球运动员，膝关节的磨损已经非常严重了，这种状况下，PRP的治疗有些也是无能为力的。虽然运动员的毅力让人动容，难能可贵，总能克服病痛咬牙坚持，但当膝关节出现软骨缺失或者严重损伤时，这时应该做的，是马上休息，马上治疗，停止膝关节的负重和大角度锻炼。PRP甚至是关节镜手术，对于严重的膝关节损伤，是无法完全恢复的。