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李国华副主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 人类最原始且最强烈的情绪就是恐惧，而最原始且最强烈的恐惧就是对未知事物的恐惧——洛夫克拉夫特 H.P.Lovecraft对于反复流产的夫妻来说，看到化验单上的上上下下箭头，阳性的指标，总是充满了各种担心，其中狼疮抗凝物、抗磷脂抗体、抗β糖蛋白异常，是诊断抗磷脂脂综合征常用的指标，异常的话可能导致反复流产。门诊上经常会遇到患者的各种疑问： 我为什么会得这个病？ 这个病会不会遗传？ 这个能治愈吗？ 用药后会不会生下的宝宝不健康？抗磷脂综合征在医学上分为原发性、继发性和恶性抗磷脂综合征。继发性多发生在系统性红斑狼疮或者风湿性关节炎等疾病，原发性抗磷脂综合征目前病因并不是很明确，可能与遗传、感染等因素有关，只是有关而已。这个病多见于年轻人，而且这个疾病偏爱女性，10个抗磷脂综合征中，有9个位女性，男性比例只有十分之一。我们在临床上遇到很多，第一胎生好了，准备二胎的时候又反复流产几次，一检查是抗磷脂综合征，这个女性可能后来才发生了抗磷脂综合征，第一胎怀孕的时候还没有这个疾病，这也可以来证明这个疾病本身不是遗传得来的。所以诊断了抗磷脂综合征，安心治疗就好，不必担心遗传给下一代的问题。很多人会担心怀孕保胎用了这么多，会不会导致宝宝有异常？会不会不聪明？其实孕妇用的药对宝宝是否有影响，是医生在用药时考虑的一个重要问题。目前抗磷脂综合征的治疗常用药物包括小剂量阿司匹林、低分子肝素、羟氯喹、醋酸泼尼松、强的松龙等等，在合理的剂量内，在孕期应用还是比较安全的。但安全并不能随便滥用，有些孕妇反复流产，把低分子肝素当做神药，医生让停药，也不停，甚至自己偷偷的用一些其他的药物，这是不对的。用药需要医生的指导，而且在应用的过程中需要检测血液指标，胎儿发育等情况。很多保胎生好的会带着宝宝来门诊看我，孩子都非常健康，记得一个苏州的妈妈保胎生好了，一个漂亮的女儿，快2岁了，来我这里第二次保胎，小女孩把非要送给我一个大大的棒棒糖！看到妈妈和孩子的笑容，那是医生最幸福的时刻！看看生好了的姐妹们的感受吧！2020年11月01日
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塔拉主任医师 丹东市中心医院妇儿院区 妇科 产科抗磷脂综合征丹东市中心医院妇儿院区妇科塔拉抗磷脂综合征（ APS）是一种系统性自身免疫疾病，是以血栓形成和/ 或病理妊娠为主要临床特征，以及实验室检查为持续性抗磷脂抗体（ aPLs） 阳性的一组症候群。以血栓形成为主要临床表现时称为血栓性APS（TAPS），以病理妊娠为主要临床特征时称为产科APS（OAPS）。APS 可以单独发生，称为原发性APS；也可以与其他自身免疫疾病共同存在，称为继发性APS。极少数情况下，短时间内发生多部位血栓形成，造成多脏器功能衰竭，称为灾难性APS。灾难性APS 常病情严重，病死率高。OAPS 是导致病理妊娠的原因之一。妥善管理OAPS，可以明显改善妊娠结局。然而，OAPS 的诊断和治疗存在诸多争议，认识不足与过度诊疗现象共存。OAPS 的识别与干预不是单纯的产科问题，应当由有经验的产科医生与风湿免疫科医生共同管理。一、诊断标准及分类1APS 诊断标准诊断APS 必须同时具备至少1 项临床标准和至少1 项实验室标准。1、临床标准：（1）血管性血栓：任何器官或组织发生1 次及1 次以上的动脉、静脉或小血管血栓事件，且血栓事件必须有影像学或组织学证实。组织病理学如有血栓形成，且血栓部位的血管壁无血管炎表现。（2）病理妊娠：①在孕10 周及以后发生1 次或1 次以上不能解释的胎死宫内，超声或外观检查未发现形态学结构异常；②在孕34 周之前因子痫或重度子痫前期或严重的胎盘功能不全（包括胎心监护提示胎儿低氧血症、脐动脉多普勒检测发现舒张末期血流缺失、羊水过少、出生体重在同胎龄平均体重的第10 百分位数以下）所致1 次或1次以上的胎儿形态学结构未见异常的早产；③在孕10 周以前发生连续3 次或3 次以上不能解释的自发性流产。必须排除遗传（无夫妻及胚胎染色体异常证据）、解剖结构和内分泌等因素异常。2、实验室标准：血浆中狼疮抗凝物（ LA）2 次检测均阳性，检测时间间隔至少12 周。采用酶联免疫吸附法（ ELISA） 检测到血清中的中高滴度IgG/IgM 型抗心磷脂抗体（aCL）。IgG 型aCL ＞ 40 GPL（1 GPL 即1 g/ml 纯化的IgG 型aCL 结合抗原的活性），IgM 型aCL ＞ 40 MPL（1 MPL 即1 g/ml 纯化的IgM 型aCL 结合抗原的活性），或滴度＞第99 百分位数；至少间隔12 周发现2 次。用ELISA法检测到血清中的中高滴度IgG/IgM 型抗2 糖蛋白Ⅰ 抗体（anti-2 GP Ⅰ Ab）。滴度＞第99 百分位数），至少间隔12 周发现2 次。2OAPS 的分类1、典型OAPS：至少具有1 项病理妊娠的临床标准和1 项实验室标准的APS。2、非典型OAPS（ NOAPS）：部分OAPS 仅符合APS 诊断标准中的临床标准或实验室标准，被称为NOAPS。NOAPS 的分类包括：具有APS 中的临床表现与不典型的实验室检查（2 次aPLs 阳性，但检测时间间隔小于12 周；IgG/IgM 型aCL 和/ 或anti-2 GP Ⅰ Ab 为20~39 GPL/MPL，或滴度为第95~99 百分位数）；不典型的临床表现（连续2 次不明原因流产；或3 次及以上非连续不明原因流产；或晚发型子痫前期；或胎盘血肿、胎盘早剥、晚期早产）与APS 中的实验室标准[6-9]。3、OAPS 的特点：2 GP Ⅰ 依赖性aPLs 被认为是OAPS 中的主要致病性自身抗体。靶抗原2 GP Ⅰ在滋养细胞中高表达。OAPS 患者的胎盘炎症反应比血栓形成或梗死的迹象更常见。临床研究、体外实验及动物模型均提示，补体激活和anti-2 GP Ⅰ Ab 在疾病的发病中发挥重要作用。二、APS 抗体的检测与评估aPLs 是针对磷脂及磷脂结合蛋白的异质抗体组， 主要靶抗原是2 GP Ⅰ 和凝血酶原。aPLs 低滴度阳性可见于健康人群以及传染性疾病、药物、恶性肿瘤或病理状态。低滴度的aPLs 阳性率，一般人群为1%~5%，无不良妊娠史的生育期妇女约为2%，复发性流产的女性可达到15%。aPLs 持续阳性是APS 的血清学标志。1APS 诊断标准中的aPLs实验室标准中包括以下3 个aPLs 检测。1、LA：是针对磷脂结合蛋白的免疫球蛋白IgG、IgM 或两者混合型的aPLs， 在体内促进血栓形成，在体外实验中可以延长凝血时间。通过检测LA 延长磷脂依赖性凝血反应的能力来判断LA 的存在。（1）LA 的检测：LA 阳性通常定义为加入磷脂前凝固时间/ 改变磷脂浓度后凝固时间的比值大于1.3。由于实验室间检测存在误差，可采用无不良妊娠史、生育期健康妇女的第99 百分位数为界值，大于界值者判断为阳性[12]。（2）LA 假阳性：常见于使用华法林、肝素或直接口服抗凝剂治疗后[2]，因此LA 检测应在抗凝药物治疗前或抗凝药物停用足够时间（至少1 周）后采集血液标本[12]。2、aCL：aCL 抗体检测的靶抗原包括心磷脂和2 GP Ⅰ。建议检测aCL-IgG 和IgM 抗体。aCL抗体检测对APS 的诊断具有高度敏感性，但在感染或肿瘤患者中可出现假阳性结果。3、anti-2 GP Ⅰ Ab：该抗体检测的靶抗原包括全部氨基酸序列区域（结构域Ⅰ ~ Ⅴ）的人源2 GP Ⅰ。建议检测2 GP Ⅰ -IgG 和IgM 抗体。2 GP Ⅰ也被称为载脂蛋白H，是一种磷脂结合血浆蛋白。anti-2 GP Ⅰ Ab 会逆转2 GP Ⅰ抗凝血活性，并促进血栓形成。2 GP Ⅰ是aPLs 主要的靶抗原。2 GP Ⅰ在合体滋养细胞表面上高浓度表达，诱发补体激活，介导炎症反应。2诊断标准外的其他aPLs（非典型抗磷脂抗体普）关于这类aPLs 的临床价值，现有证据仅基于小样本的观察性研究或队列研究。针对不具备APS典型临床特征的一般人群或确诊的APS 患者，一般不推荐进行常规检测。抗2 GP Ⅰ结构域Ⅰ抗体抗凝血酶原抗体抗磷脂酰丝氨酸/ 凝血酶原复合物抗体有作为APS的实验室诊断指标的潜在应用前景。抗磷脂酰乙醇酰胺抗体、抗波形蛋白抗体、抗膜联素A5 和抗膜联素A2 抗体、抗蛋白S 抗体等在OAPS 的发病中的作用，以及对OAPS 的诊断和风险评估是否有价值，尚待进一步研究。不推荐进行常规临床检测3aPLs 的临床评估APS 女性有以下情况更易出现不良结局（1）高风险的aPLs 谱；（2）合并系统性红斑狼疮（, SLE） 或其他自身免疫性疾病；（3）既往血栓形成史和病理妊娠史。持续中高滴度aPLs，以及LA、aCL、anti-2 GP Ⅰ Ab 阳性是影响APS 预后的主要因素；LA 阳性是影响APS 预后的独立危险因素，可用于APS诊断和风险评估。aPLs 风险具体分类见表1。三、OAPS 的妊娠期监测OAPS 患者妊娠期的监测要强调个体化。1实验室检查1、检测血小板计数及血清肌酐、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、促甲状腺素等水平，与其他妊娠并发症/ 合并症进行鉴别。需要注意，血小板减少的病因复杂，且并不是血栓形成的保护性因素[16]。APS 患者中血小板计数减少应被视为预后不良的危险因素。应该根据血小板计数水平，权衡利弊后给予适当的抗凝治疗。2、抗Ro/SSA 和抗La/SSB 抗体筛查：对于继发性APS 患者， 如果抗Ro/SSA 和抗La/SSB 抗体阳性，临床应重视两者对胎儿心脏传导系统的影响。3. aPLs 的监测：妊娠期aPLs 会适度降低，但与妊娠结局的相关性尚不确切。因此，对于孕前或孕早期已确诊的APS 患者，妊娠期aPLs 抗体滴度变化不应作为药物剂量调整或停药的依据。对于aPLs 阳性但不符合APS 诊断标准的无症状健康女性，是否会增加病理妊娠的风险尚不明确。但大部分证据表明，此类人群风险并无明显变化。抗体与妊娠结局之间的相关性缺少证据，尤其是对于孕周＜ 10 周的自然流产，aCL 或anti-2-GP Ⅰ Ab 的预测价值尚不清楚。2胎儿监测早孕期超声检查核准孕周，孕晚期开始每3~4 周超声评估胎儿生长情况、羊水量、脐动脉血流及胎心监护。四、OAPS 的治疗1妊娠前对于计划妊娠的OAPS 患者，建议整个妊娠期每天应用小剂量阿司匹林50~100 mg。对于常规治疗失败的OAPS、合并SLE 或其他全身性自身免疫性疾病的APS、高风险aPLs 谱和有血栓形成史的OAPS 患者，建议妊娠前根据抗体滴度等情况，应用羟氯喹200~400 mg/d。2妊娠期1、对于OAPS 患者， 整个妊娠期在继续应用LDA 的基础上，加用低分子量肝素 LMWH）。剂量和使用时间应根据患者的以下情况进行个体化处理。（1）低风险的aPLs 谱，预防剂量LMWH，在整个妊娠期维持应用；（2）中高风险的aPLs 谱，预防或中等剂量LMWH，在整个妊娠期维持应用；（3）既往血栓形成史和妊娠合并血栓栓塞性疾病者，治疗剂量LMWH，在整个妊娠期维持应用；（4）合并SLE或其他自身免疫性疾病的APS 患者，在风湿免疫科治疗的基础上，根据患者风险，预防或治疗剂量LMWH，在整个妊娠期维持应用。2、对于常规治疗失败的OAPS（ 又称难治性OAPS, refractory OAPS），目前尚缺乏高级别循证医学证据的二线治疗方案。最常见治疗方案是LWMH 增加到治疗量；在妊娠前开始使用LDA 和羟氯喹的基础上，妊娠期可考虑加用小剂量泼尼松（孕早期 10 mg/d）或同等剂量的其他糖皮质激素。静脉注射免疫球蛋白仅可作为非一线药物尝试。3、对于既往无血栓史、无症状、aPLs 阳性的孕妇，发生不良妊娠结局的风险是不确定的。对于这一部分人群，是否需要针对性干预尚有争议。但推荐整个妊娠期应给予LDA 治疗。4、对于NOAPS， 建议根据个体化风险（ 如aPLs 谱、伴有SLE、既往活产、妊娠丢失或血栓形成等），单独使用LDA 或联合使用LWMH[23]。5、治疗药物：（1）阿司匹林：其作用机制为抑制炎症因子生成和加速灭活，稳定溶酶体膜；抑制血小板聚集和血小板环氧化酶，减少前列腺素的生成。用量为每日50~100 mg。根据患者的药物耐受、有无阴道出血及体重等情况调整剂量。（2）低分子肝素：除具有抗血栓作用外，还具有广泛的抗炎和免疫调节特性。给药的起始时间可能是治疗有效性的决定性因素，应该在确定妊娠后尽早开始给药。（3）羟氯喹：具有抗炎、免疫调节和抗血小板等特性，可降低LA 活性以及aPLs 的抗体效应。每日200~400 mg 口服，妊娠前开始使用，对难治性OAPS 患者可能是好的选择。禁忌证包括过敏、眼底改变等不良反应或不耐受。（4）糖皮质激素：抑制补体途径并控制炎症。早孕期可使用小剂量泼尼松或泼尼松龙，每日5~10 mg 口服，可用于难治性OAPS，但不作为一线用药。建议LMWH 剂量方案如下：（1）预防剂量：依诺肝素，4 000 U，每日1 次，皮下注射；达肝素，5 000 U，每日1 次，皮下注射；那屈肝素，2 850 U，每日1 次，皮下注射。（2）中等剂量：依诺肝素，4 000 U，每12 小时1 次，皮下注射；达肝素，5 000 U，每12 小时1 次，皮下注射。（3）治疗剂量（调整剂量）：依诺肝素，100 U/kg，每12 小时1 次，皮下注射；达肝素，200 U/kg，每日1 次，皮下注射，或100 U/kg，每12 小时1 次，皮下注射。6、停药时机：（1）LMWH 预防剂量至少停药12 h、中等或治疗剂量停药24 h 即可保障分娩及麻醉安全。（2）对于无血栓病史的女性，孕36 周后可停用LDA。分娩前7~10 d 停用LDA，可以最大限度地避免因继续使用LDA 而引起的围手术期轻微出血。（3）既往有严重动脉血栓并发症（如脑卒中或心肌梗死）病史的女性，不建议在分娩期停药，因为与手术切口出血的风险相比，降低严重血栓并发症发生风险的获益更大。（4）关于介入性产前诊断操作期间的抗凝治疗，手术前至少12 h 停用LMWH，穿刺后6~12 h 后再使用LMWH，减少出血风险。7、终止妊娠时机：OAPS 并非剖宫产指征，如果没有其他产科并发症，推荐孕38~39 周计划分娩。如果合并子痫前期和胎盘功能不良的临床表现，可根据产科指征处理。3产褥期1、对于OAPS 的女性， 分娩后使用预防剂量LMWH 至少6 周，以预防血栓形成。2、既往有血栓形成史和妊娠期血栓者，分娩后使用中等剂量或治疗剂量LMWH 至少6~12 周。妊娠前抗凝者，应当恢复原长期抗凝方案。3、对于单纯aPLs 阳性和NOAPS，根据其他血栓高风险因素，采用个体化预防剂量LMWH 或其他预防血栓措施。共识要点●对于可疑APS 患者，建议同时检测LA、aCL 和anti-2 GP Ⅰ Ab，以确定血栓形成或产科并发症的风险。●目前对于标准诊断外的其他aPLs ，不建议常规检测。●持续中高滴度aPLs， 以及LA、aCL、anti-2 GP Ⅰ Ab 阳性是影响APS 预后的主要因素。LA 阳性是影响APS 预后的独立危险因素，可用于APS 诊断和风险评估。●APS 患者有以下情况更易出现不良结局：中高风险的aPLs 谱；合并SLE 或其他全身性自身免疫性疾病；既往血栓形成史和病理妊娠史。●对于计划妊娠的OAPS 患者，建议每天应用LDA 50~100 mg 并维持整个妊娠期。对于常规治疗失败的OAPS、合并SLE 或其他全身性自身免疫性疾病、高风险aPLs 谱的OAPS，建议在妊娠前开始应用羟氯喹。●对于OAPS 患者，在继续应用LDA 的基础上，妊娠后加用LMWH。LMWH 剂量和妊娠期维持时间应根据患者临床特征进行个体化处理。●对于常规治疗失败的OAPS，在妊娠前开始使用LDA 和羟氯喹的基础上，在妊娠期间加用小剂量泼尼松（孕早期 10 mg/d）或同等剂量的糖皮质激素。●对于NOAPS，建议根据个体化风险（如aPLs 谱、伴有SLE、既往活产、妊娠丢失或血栓形成等），单独使用LDA 或联合使用LWMH。●对于妊娠前或妊娠早期已确诊的OAPS 患者，妊娠期aPLs 抗体滴度变化不作为药物剂量调整或停药的依据。●关于介入性产前诊断操作期间的抗凝治疗，LMWH 应在手术前至少12 h 暂停，并在穿刺后6~12 h 后恢复，以减少出血风险。●OAPS 并非剖宫产指征，如果没有其他产科并发症，推荐孕38~39 周计划分娩。如果合并子痫前期和胎盘功能不良的临床表现，应根据产科指征处理。学习中华围产医学杂志发表的文章：产科抗磷脂综合征诊断与处理，2020年最新专家共识，跟大家一起探讨，一起学习！2020年10月29日15521
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张慧君主任医师 河北省计划生育科学技术研究院 免疫内科 对于保胎的姐妹来讲，HCG增加至关重要，每天盯着HCG增长比盯着股市大盘都紧张，有点起伏波浪都会跟着心惊肉跳，好不容易HCG涨上来了，可又没有出现胎芽胎心，很多姐妹就因此一次次被宣告失败，这样的经历又出现在一个姐妹身上，好在她没有放弃，医生也没有放弃.........好大夫工作室风湿免疫科张慧君----- HCG达13万无胎芽胎心后奇迹出现患者唐女士，33岁，身高160cm，体重61kg，BMI：23.8病史：曾有反复不良妊娠3次。患者2014年孕11周有胎心胎芽后胚胎停育，行人工流产术，2015、2017年均于孕8周发现无胎心、胎芽行人工流产术。末次月经2019.8.13，孕后出现阴道出血。既往用药方案：阿司匹林、醋酸泼尼松片、爱乐维风湿免疫相关症状：脱发、口干，无口腔溃疡、光过敏等症状。平时生活习惯：无吸烟、饮酒史，平时生活规律。婚育史：25岁结婚，生育史0-0-3-0配偶情况：体检正常，染色体正常过敏史：“青霉素”过敏史月经史：14岁月经来潮，月经周期40~50天，每次持续4~6天，量正常，无痛经。体格检查：无阳性体征免疫相关：抗核抗体谱（-），抗蛋白S抗体（+），抗膜联蛋白A5抗体44.68，经典抗磷脂抗体谱均阴性，肿瘤坏死因子4（0-8.1），IL-10＜5。凝血和血栓：血栓弹力图：MA72mm；D-D56ng/ml（0-300）；血小板聚集率：AA6.4%，ADP63.1%；叶酸代谢基因：A66G A/G；HCY9.2；代谢和内分泌：甲功：TSH1.49，抗体：TGAb、TRAb、TPOAb（-）；25-羟维生素D 4.2生殖：AMH4.68ng/ml；子宫内膜厚度：9mm子宫动脉S/D：6.3/8.4，RI：0.84/0.88子宫附件B超：宫颈多发纳囊染色体：夫妻染色体正常，胚胎染色体未做配偶精子分析：未做诊断：抗磷脂综合症 高同型半胱氨酸血症 子宫动脉阻力高 25羟维生素D低 叶酸代谢基因突变治疗：阿司匹林肠溶片25mg1/日， 醋酸泼尼松片7.5mg1/日 达肝素钠注射液5000iu2/日皮下注射 硫酸羟氯喹片0.2g 2/日口服 他达拉非片20mg 1/日塞阴道，贝前列素钠片40ug3/日 辅酶q1020mg2/日 碳酸钙D3片0.5g2/日 活性叶酸400ug 1/日 维生素B6 10mg 3/日 甲钴胺片0.5mg 3/日口服。治疗过程：孕早期出现阴道出血＋子宫动脉阻力高，加用止血药物＋降子宫动脉阻力药物＋静注人免疫球蛋白，HCG增长尚可，孕6周加4天的时候HCG达13万依然没有胎芽胎心，加用静注人免疫球蛋白20g静滴，到孕7周时HCG：152955mIU/ml方出现胎心，孕11周时出现周身皮疹，皮肤科会诊考虑过敏反应，应用抗过敏药物治疗，皮疹消退，孕12周+2，通过NT检查，后孕期顺利，2020年5月20日，孕39周，剖腹产男宝6.6斤，身高50cm，评分10分，母子平安。讨论：本患者3次胎停史，本次孕后HCG增长到13万依然没有胎芽胎心，在几度放弃治疗时依然坚持治疗最终出现逆，具体分析如下1、遗传因素夫妻双方染色体异常（3％-8％），普通人群约0.2%，RSA夫妇中高达4%，最常见为染色体平衡易位和倒位。本患者做夫妻染色体核型分析，未做高通量测序和微阵列测序，不能完全排除。胚胎染色体异常（46%-54%）：前面两次无胎心胎芽史均为做胚胎染色体分析2、解剖结构异常 （10％-15％）先天性苗勒氏管发育异常：单角子宫、双角子宫、子宫纵隔、双子宫；获得性解剖结构异常：宫腔粘连、宫腔息肉、黏膜下肌瘤；宫颈机能不全。本患者前期未做宫腔镜检查但孕后的B超显示无子宫结构异常。3、感染因素TORCH：弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒；人支原体、解脲支原体；沙眼衣原体；其他：细菌性阴道病、微小病毒B19、李斯特菌、肺炎克氏杆 菌等感染。本患者入院查CRP、血常规及尿常规、阴道分泌物均未发现感染迹象。4、内分泌异常黄体功能不全、多囊卵巢综合征(PCOS)（影响卵子、胚胎质量，导致子宫内膜容受性下降）、甲状腺功能异常、未控制的糖尿病、高催乳素血症（直接抑制黄体颗粒细胞增生及功能）：本患者均无此异常。5、免疫性因素（1）自身免疫型：抗磷脂抗体综合征：直接造成血管内皮细胞损伤，促进血栓形成，抑制滋养细胞功能。本患者虽无常规抗磷脂综合征的三大抗体阳性，按照2006年悉尼分类标准尚不足以诊断APS，但非常规的抗蛋白S抗体（+），抗膜联蛋白A5抗体44.68阳性是与病态妊娠、复发性流产显著相关，也是诊断不典型产科抗磷脂综合征的重要依据。国外：非典型抗磷脂抗体临床意义根据2017年刘氏产科APS分类诊断标准(2.0版)（2）同种免疫型母胎之间免疫调节失衡、HLA相容性过大、封闭抗体缺乏、排除其他因素：本患者封闭抗体（-），但未做HLA夫妻相容性检测，并且NK细胞和肿瘤坏死因子均在正常范围，尚不能考虑同种免疫异常。并且因已出现非典型抗磷脂综合征，也暂不作同种免疫的淋巴细胞免疫治疗。（3）免疫防御-超敏反应：机体识别和清除外来病原微生物或其他异物的功能，通俗说就是排他作用。如果这个功能反应过高将引发机体超敏反应，就是通常说的过敏。在自然受孕或/和胚胎移植中就会出现排斥反应导致胎停或生化、不着床、移植失败等。患者既往有青霉素过敏史，未加重视，孕11周时出现严重的周身皮疹，皮肤科会诊考虑过敏反应，应用抗过敏药物治疗好转。6、血栓前状态 ---易栓症由于抗凝蛋白、纤溶蛋白等的遗传性缺陷或因存在获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病：本患者有叶酸代谢杂合突变和高同型半胱氨酸血症，蛋白S减低，有高凝、血栓风险，孕早期出现的子宫动脉阻力高、阴道出血与此有关，后经过抗凝、抗免疫治疗后好转。7、其他环境因素、精神心理因素、胎盘结构异常、男性因素、不良生活习惯等都有可能导致胎停。本患者在孕后精神极度紧张，这样对孕期胎儿发育是有影响的，当HCG上到10万、13万依然未出现胎芽胎心的时候也很焦虑，但患者和她妈妈一直不放弃，这种坚强和坚持也一直感动着我们，愿意陪伴着她们，一起携手走过泥泞，在积极治疗下度过了风险期，出现了胎芽胎心，直到成功，这种医患的相互信任也是成功的必要条件。总结：对于反复出现无胎芽胎心胎停的患者再次妊娠需要关注多方面因素，而本患者主要是免疫凝血异常，当我们常见的抗磷脂抗体阴性时还需要进一步查非常规的抗磷脂抗体谱，并尽早给予加强治疗；免疫异常除了我们常认识到的自身免疫和同种免疫，还需要关注超敏反应。同时对于一般HCG在3万左右应该出现胎心，但本病例在孕早期时因HCG增长良好只给予常规治疗，即使HCG在3万-10万之间未出现胎芽胎心也未对出现的免疫问题给予及时加强干预，2019.9.26日因HCG上10万没有胎芽胎心收住入院，入院后9.28第一次给予静注人免疫球蛋白20g，用丙球三天后孕7周时出现胎芽胎心，后每周一次共3次丙球治疗，胎心稳定，胎儿发育良好，顺利度过NT、大排畸等，孕期积极抗凝抗免疫治疗，定期复查，调整治疗，最终抱得娇儿归。2020.9.15随访，宝宝健康活泼，聪明伶俐2020年09月16日6485
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李维宏副主任医师 重医大附一院 生殖医学中心 今天简单和大家介绍一下复发性流产的重要病因。 自然流产和复发性流产是非常重要的疾病，我们一般将连续发生两次或两次以上的自然流产称为复发性流产，它在人群中的发生率是5%，那么发生三次或三次以上的流产，它的发生率是1%。 曾经有三次以上连续自然流产史的患者，它再次发生流产的风险将接近40%，所以我们一定要引起非常的这样一个重要的关注和进行病因的筛查。 有很多因素可以导致复发性流产，最常见的原因包括内分泌因素、基因因素、解剖因素、感染因素、免疫因素和抑酸症。那么免因素主要包括抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮还有干燥综合征等。 我们说免素和抑酸针之间存在着非常密切的关系，很多免疫因素本身就是一种抑酸症的表现。 抑酸症简而言之就是说血管中有形成血栓的这样一个倾向，它可以分为遗传性的，先天获得的，或者是，嗯，后天的因为其他疾病导致的，或者是因为特殊的生活习惯导致的，那么它导致复发性流产的主要机制是子宫胎盘的循环血流灌注不足。 那么抗磷脂综合征就是常见的获得性抑酸症。 那么抗凝脂综合征主要通过母胎界面的血栓形成，造成不良的妊娠结局，所以说它的核心治疗是抗凝和抗血小板治疗，所以2020年07月29日970
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王美岩主治医师 吉林大学第一医院 产前诊断中心 抗磷脂综合症（APS）是一种自身免疫性疾病，主要表现为静脉血栓，复发流产，胎儿生长受限，甚至妊高症都与其相关。下面针对抗磷脂综合症常见的问题进行解答。 1. 抗磷脂综合症的病因是什么，遗传吗？传染吗？吉林大学第一医院产前诊断中心王美岩 其疾病病因复杂，病因不明确，目前是否遗传没有明确。它是自身免疫疾病，不会传染。 2. 什么叫做抗磷脂综合症 典型APS的诊断必须至少有1项临床标准包括：3次或3次以上小于妊娠10周的复发性流产；1次或1次以上大于妊娠10周的流产；1次或1次以上妊娠34周前的胎盘功能不全性疾病；以及至少1项实验室指标包括：连续2次及以上间隔12 周或以上狼疮抗凝物阳性，或者抗心磷脂抗体或抗2GP1抗体滴度升高。 非典型产科APS的概念：①APL（相关抗体）阳性，但临床表现不典型（如2次小于妊娠10周的不明原因流产；3次或3次以上非连续不明原因的流产）；②有典型APS临床表现，但抗体间歇性阳性者；③APL实验室指标不满足中高滴度阳性，仅是低滴度阳性。 也就是说，抗磷脂综合症抗体阳性1次，需要间隔4-6周再次复查，再次复查若仍为阳性，则需要进行治疗，如果复查为阴性，也不能代表没有问题，需要再复查，同时也需要治疗，但两种情况治疗方案不同。 3. 抗磷脂综合症可以治疗吗？ 可以治疗，治疗主要为调节免疫，抗凝，抗血栓治疗。具体的治疗方案根据不同患者孕周，病情，病史进行调节。 4.抗体阳性就一定会流产吗？ 答案是否定的，有少部分人抗体阳性仍旧可以顺利妊娠，但是占比例较低，不到10%，且一旦出现抗体引起的死胎，羊水少，妊高症再进行紧急治疗，治疗效果都不好。 5.治疗的药物对胎儿有影响吗？ 根据目前国内外指南，药物还是相对安全的，大样本研究未发现增加胎儿畸形率。 6.什么时候复查，多久复查一次。 孕前根据复查结果，确定是否可以备孕，孕后每1个月复查1次。 7.需要终身治疗吗？ 目前研究结果，若无静脉血栓病史，不需要终身治疗2020年07月17日3113
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2020年06月15日8242
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蔡喆副主任医师 珠海市妇幼保健院 妇科 1. 复发性流产的发生率没有想象中的高，大约仅1%；不是历经自然流产的所有夫妇都是必须接受复发性流产的治疗。 2. 自然流产的严重性没有想象中的高，历经一次自然流产后，可以接着成功懐孕的机会为85%；二次自然流产后，有75%可以接着成功懐孕；三次自然流产后，仍有65%可以顺利懐孕成功。 3. 为了确诊是否为复发性流产，及复发性流产的归类，应珍惜每一个流产的检体，进行遗传检测，找出原因。 4. 偶然的胚胎染色体非整倍体流产；不必在意，再接再厉即可。 5. 夫妇之一为染色体平衡性易位，有一半以上机率必然导致流产，每次怀孕应行产前诊断。 6. 因器质性疾病、抗磷脂综合症，和遗传性易栓症缺陷使然，导致的复发性流产，应严谨诊断，确立病因，精准治疗。 7. 非以上因素之复发性流产，只要抱持释然的乐观态度，建立良好的生活行为，再怀孕后大部分都有良好的结局。若勉强冠上免疫、内分泌因素，只是徒增困扰，对疾病防治并无帮助。2020年06月07日1328
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