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03月27日
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王凌主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科内分泌与生殖医学科 复发性流产（RSA）是妇产科常见疾病，以妊娠28周之前出现2次或者2次以上的胎儿丢失为主要临床表现。中医古籍对复发性流产的记载为“滑胎”、“数堕胎”，或“屡孕屡堕”等。中医对此病的治疗有独特优势，治疗过程可分为孕前、孕后两个阶段，可在改善患者症状的同时，改善母胎健康状况，提高保住胎儿的几率。今天，王凌主任来为大家详细讲解复发性流产在中医是如何治疗、调理的：Part.1复发性流产的病机多为脾肾阳虚，气血不足，胎元不固。Part.2预培其损法治疗复发性流产西医从遗传、免疫、内分泌、凝血、代谢等方面研究，中医药治疗以“预培其损、防治结合”为原则；分阶段治疗，重在未孕之前调理，已孕之后保胎。注重调补脾、肾、肝三脏，“血以养胎，气以载胎”，通过调理肝、脾、肾调补气血。Part.3孕前、孕后不同阶段的调理方向针对未孕的姐妹，补肾健脾，养血调经；已孕的姐妹，补肾健脾，固元安胎。今天的分享就到这啦~如果您想了解更多关于复发性流产方面的科普，可以在留言区留下你的问题哟~2023年01月25日94
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2022年12月28日1152
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翟志瑾副主任医师 北京家恩德运医院 生殖医学中心 摘要：凝血功能异常，尤其是血液高凝状态——血栓前状态（prethromboticstate，PTS）是导致复发性流产（recurrentspontaneousabortion，RSA）等不良妊娠结局的常见原因。抗凝和/或抗血小板治疗在RSA合并PTS患者的防治方面疗效肯定，但由于缺乏相应的规范，过度检查、过度治疗和超适应证用药等现象普遍存在。在我国，目前将连续发生3次或3次以上在妊娠28周之前，胎儿体质量不足1000g的胎儿丢失定义为复发性流产（recurrentspontaneousabortion，RSA），但专家们同时提出连续发生2次自然流产或生化妊娠即应重视并予评估。RSA病因复杂，目前已知的病因包括染色体或基因异常（包括胚胎染色体或基因异常和夫妻双方染色体或基因异常）、女性生殖道解剖结构异常、内分泌异常、母体免疫学异常及血栓前状态（prethromboticstate，PTS）等。近年来的研究显示，约有66%的RSA患者存在至少1项凝血系统的功能异常。患者体内存在凝血、抗凝血功能紊乱或者障碍等可导致血液中抗凝物质数量减少或功能下降，导致血液高凝状态，这种状态称为PTS。系列病例报告表明，PTS与RSA等不良妊娠结局存在密切关联。然而，由于缺乏RSA合并PTS的诊疗规范，临床实践中过度检查、过度治疗和超适应证用药等现象普遍存在。PTS的定义及分类PTS是指血液中的有形及无形成分发生某些病理生理变化，使得血液呈高凝状态，易于形成血栓的一种表现。PTS可引起全身血流动力学改变，导致全身血管血栓形成。妊娠时期的病理性血液高凝状态或高血栓栓塞倾向会导致胎盘局部的微血栓形成，进而发生胎盘的微血管梗阻，供血供氧不足，最终可导致胚胎或胎儿发育不良以及死胎等不良妊娠结局。有研究表明PTS与RSA密切相关。APS是最常见的获得性易栓症，临床表现为典型的PTS，也是导致RSA常见的自身免疫性疾病（autoimmunedisease，AID）。HHcy是PTS的独立危险因素，可引起血管内皮细胞损伤，引起胎盘或子宫螺旋动脉血栓形成，引起胎儿供血不足。在严重的情况下，它会导致流产、胎儿死亡和其他不良妊娠结局。PTS与RSA·遗传性PTS：PTS的遗传因素存在显著的种族差异。在汉族人群中，蛋白C、蛋白S和抗凝血酶（antithrombin，AT）缺乏是最常见的遗传PTS类型。大约50%的静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）患者是由于抗凝蛋白的三类缺陷造成的。（1）抗凝蛋白缺陷：蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ，AT-Ⅲ）是人体内的三种抗凝蛋白，参与维持凝血的动态稳态和机体的抗凝和纤溶系统平衡。（2）APCR和FVL基因突变：APCR是由于激活蛋白C无法有效地水解和灭活凝血因子Ⅴa和Ⅷa，导致凝血酶原复合物和凝血酶的产生增加，使血液处于高凝状态。（3）遗传性HHcy和MTHFR基因突变：同型半胱氨酸（homocysteinemia，Hcy）是蛋氨酸在蛋氨酸循环过程中产生的一种含硫氨基酸。（4）凝血酶原基因突变：凝血酶原基因位于染色体11p11-q12上。（5）纤溶酶原激活物的抑制剂-1（plasminogenactivatorinhibitor-1，PAI-1）升高：血浆组织型纤溶酶原激活物（tissue-typeplasminogenactivator，t-PA）是血管内皮细胞合成的纤溶系统的主要生理激活剂，t-PA可将纤溶酶原转化为纤溶酶以分解并去除纤维蛋白凝块。（6）凝血因子异常：妊娠期凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ和血管性血友病因子（vonwillebrandfactor，vWF）显著升高，尤其是凝血因子Ⅶ可升高约10倍。（7）异常纤维蛋白原血症：纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）主要在肝实质细胞中合成并释放到外周血中。【专家观点及建议】针对遗传性PTS，2012年ASRM及2018年ESHRE指南均推荐对于RSA患者进行筛查；易栓症诊断中国专家共识（2012版）指出，中国人群最常见的遗传性PTS病因是抗凝蛋白缺陷，建议筛查蛋白C、蛋白S、AT-Ⅲ；2016年中国RSA诊治专家共识对PTS的筛查是条件性推荐；2020版自然流产诊治中国专家共识推荐对RSA患者进行PTS筛查。·获得性PTS：获得性PTS主要包括APS、AHHcy以及各种易导致血栓形成的结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）、长期控制不佳的高血压、糖尿病、慢性肾病、长期卧床休息、激素替代等。（1）APS：APS是一种以血栓形成或病理妊娠为主要临床表现的AID。可分为原发性APS和继发性APS。（2）AHHcy：营养失调、咖啡摄入、药物、肾功能受损、甲状腺功能异常、吸烟和高龄等因素都会引起AHHcy；2020版自然流产专家共识推荐对RSA患者进行血清Hcy检测，2020年同型半胱氨酸专家共识中推荐对Hcy、叶酸、维生素B和叶酸代谢基因4项进行检测，以明确病因，及早干预。【专家观点及建议】（1）推荐对RSA患者常规筛查aPLs谱，首先筛查标准抗体，包括LA、aCL和anti-β2GPⅠAb，至少间隔12周并且有2次以上阳性，才能诊断APS（推荐级别B，证据水平2a）；（2）推荐对高度怀疑APS，而标准aPLs阴性的患者，进行非标准aPLs的检测，包括抗β2GPⅠ结构域1抗体（推荐级别B，证据水平2b）、抗PS/PT抗体、抗PE抗体以及抗膜联蛋白A5抗体等；（3）推荐对RSA患者，常规进行血清Hcy检测，Hcy升高，为了明确原因可进行叶酸、维生素B酸、维生素B以及叶酸代谢基因等检测（推荐级别B，证据水平2c）；（4）AID和自身抗体异常与PTS：妊娠丢失或反复妊娠丢失可能是妊娠合并自身抗体阳性或AID的首发临床表现。【专家观点及建议】（1）推荐对RSA患者常规进行相关自身抗体的筛查，包括ANA、可提取核抗原抗体（extractablenuclearantigens，ENA）、抗ds-DNA抗体、标准aPLs（包括LA、aCLIgG/IgM亚型、anti-β2GPⅠAbIgG/IgM亚型）、类风湿因子（rheumatoidfactor，RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（anti-cycliccitrullinatedpeptidantibody，anti-CCP）、抗中性粒细胞抗体（antineutrophilcellantibody，ANCA）、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroidperoxidaseantibody，TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulinantibody，TGAb）、ESR、补体C3、C4、CH50、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等（推荐级别B，证据水平2b）；推荐对RSA合并自身抗体阳性或自身免疫病者，常规进行凝血功能筛查（推荐级别B，证据水平2b）。RSA合并PTS筛查与评估针对RSA患者，2016年复发性流产诊治的专家共识推荐首先进行常用的凝血指标筛查，如PT、APTT、TT、Fg、D-二聚体等，有条件的实验室可根据病因开展不同的凝血项目检测甚至基因检测。临床根据患者的病史、典型的临床表现即可进行诊断。治疗及监测·治疗：对于各种病因所致的PTS合并RSA患者，治疗目的在于减少或消除血栓栓塞事件的风险，减少流产以及各种产科并发症的发生，从而改善妊娠结局。针对PTS和自身免疫异常所致的RSA，目前认为使用抗凝和/或抗血小板治疗能明显改善妊娠结局。·监测：对RSA合并PTS的监测包括对抗凝药物使用的监测、妊娠期母体的监测和胎儿的监测。在RSA合并PTS、自身免疫异常患者使用LMWH或LDA等治疗过程中需要严密监测相关指标，在保证抗凝或抗血小板效果的同时，以最大限度减少不良反应的发生。总结：本共识检索国内外有关领域的文献，并进行筛选和分析，从PTS的定义及分类、PTS与RSA发生原因及机制、RSA合并PTS筛查、评估以及治疗及监测等进行了全面的梳理及归纳，形成本共识建议。对于临床上合并多种因素导致RSA的PTS的分析，本文未纳入讨论；抗凝药物使用时，对原发病因的治疗及剂量标准、停药时间和判断标准等未进行详细的说明，是本共识不足之处。随着人们对RSA的病因学及发病机制研究的不断深入，合并PTS诊治将获得更多的证据加以充实。本共识也将会不断更新和完善，期待所有的临床医师在未来临床实践中共同努力，为RSA合并PTS诊治的合理决策献言献策。2022年11月18日102
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刘剑煌主治医师 福建省泉州市第一医院 妇产科 首先我们要知道，临床上自然流产的发生率为15%-25%，而其中的80%以上为发生在妊娠12周前的早期流产；发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%；而3次或3次以上者约占1%。其次，不得不提的是，复发性流产患者的复发风险伴随流产次数和年龄的增加而上升，研究表明，既往自然流产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素，曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%。最新《复发性流产病因检查专家共识》发表于2022年第14卷第2期的中国计划生育和妇产科杂志上，重点关注的内容：一、第一次胎停流产要查什么？1、专家建议对仅有1次自然流产史患者，常规行盆腔超声检查，如果超声提示子宫腔形态异常，建议做宫腔镜检查。2、如果有明确家族史、基础疾病或高龄生育者，可根据患者意愿和个体特征选择相应的流产病因检查项目。也就是说，第一次胎停基本需要排除家族史、基础疾病、高龄、宫腔异常这些情况，其他项目查不查并不强制，以自愿为原则。而此前2020年发布的自然流产中国专家共识中，对只有1次流产的患者，除有明确家族史或临床表现，不推荐进行全面病因筛查。二、复发性流产遗传因素查什么？1、推荐对反复流产夫妇常规进行外周血染色体核型分析，对自然流产次数≥2次，常规进行流产物染色体核型分析。2、对胎儿核型分子结果不能确定染色体畸变情况时，建议采用CMA或CNV检测技术进行进一步分析以明确诊断。3、针对流产胚胎CMA或CNV检测发现染色体结构重排者，夫妇常规核型未见异常者，建议夫妇双方进一步行高分辨染色体核型分析或FISH，以排除夫妇一方或双方存在染色体结构异常携带。4、对于自然流产一次，高育龄、有基础疾病、有家族遗传病史，直系亲属中有反复流产病史者，依据患者及家属意愿酌情选择夫妻双方外周血染色体核型分析和流产物染色体核型分析。三、复发性流产免疫因素查什么？1、自身免疫因素2020自然流产专家共识和最新共识的差距在于增加了血沉、补体、免疫球蛋白五项等检查，而且要求筛查至少3次，每次间隔4～6周。2、同种免疫异常最新共识认为同种免疫异常仍处于研究阶段，是否检查，应根据流产史和经历过全面流产病因筛查后仍未查到流产病因的患者进行检查，2020年的共识推荐采用排除法进行检查。四、复发性流产易栓因素查什么？最新共识推荐对反复流产患者进行易栓症筛查，常规检查抗磷脂抗体、同型半胱氨酸、D二聚体、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ。2020共识对易栓症的筛查除了包含新共识的所有项目之外，还包含：凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）、血栓调节蛋白（TM）、蛋白C、凝血因子Ⅴ、凝血酶原等因子的功能检测，必要时可进行遗传性PTS基因筛查。五、复发性流产感染因素查什么？最新共识对不明原因的反复流产患者，尤其是伴有晚期不良妊娠史如早产、胎膜早破等患者酌情进行宫颈分泌物解脲支原体、人型支原体、沙眼衣原体等相关感染指标的检测。2020年的共识对感染部分的检查均不做孕前推荐，对反复流产患者除非有生殖道感染的临床表现，否则也不推荐进行有关感染项目的筛查。六、复发性流产男性及其他不良因素查什么？最新共识认为患者备孕期间及孕期尽量避免不良因素暴露，男性常规做染色体核型分析，酌情选择精液常规、精子形态及精子DNA完整性检测。有研究提示男性精子质量与精子DNA完整性与复发性流产相关。2020年的共识建议对患者的配偶询问生活方式（如吸烟、饮酒、运动方式以及体重），条件性推荐对患者的配偶进行DNA碎片的检测，用于解释流产原因，但非直接证据，也不推荐对其配偶进行精子质量筛查。同时也建议对患者进行心理因素评估，这在最新共识中并没有体现。七、复发性流产有效治疗方案①体重指数保持在19-25之间。体重指数与流产存在确切关联，备孕的时候一定要把体重控制在合理范围内，这是目前最不花钱最无痛的治疗了，请大家一定要重视！②戒烟戒酒戒咖啡备孕常规要求，指南中对咖啡量做了详细规定：将咖啡限制在较少范围内，不超过每天200毫克（2杯）。这个因素和年龄因素在复发性流产所占的权重是一样的，所以大家一定要引起十二万分的重视，年龄不可逆，但咖啡量的控制是可逆的。③肝素阿司匹林荟萃分析表明，用阿司匹林和肝素治疗抗磷脂综合征会带来显著益处，但对不明原因流产不会带来益处，同时还会带来一些副作用，因此不应使用。需要注意的是，低分子肝素与普通肝素一样安全，在孕期具有潜在优势，可以每天给药一次，肝素诱导的骨质疏松症风险也较低。另外，抗磷脂综合征相关妊娠即使在接受阿司匹林和肝素治疗后，晚孕期发生并发症的风险仍较高。④手术切除子宫纵膈对于复发性早孕期流产或中孕期流产妇女，应考虑切除子宫纵膈，最好是在有经验的医疗机构，观察性研究和病例对照研究表明，这种治疗方法能给患者带来显著获益。⑤甲状腺素优甲乐对于中度SCH（TSH＞4）可考虑补充甲状腺素，这点与国内指南一致。但对于轻度甲减（TSH＞2.5），不管TPO情况，均不常规推荐补充甲状腺素。这点和国内指南不一致，国内指南对于TPO阳性，TSH＞2.5考虑补充优甲乐。对于TPO阳性和/或亚临床甲减，从7-9周定期检测TSH。⑥孕激素在孕早期出现出血并接受黄体酮补充，活产率没有明显差异；然而，在复发性流产亚组分析中，观察到活产率有明显改善。所以对于复发性流产、早孕期出血患者考虑补充孕激素。对于无症状不明原因复发性流产建议常规补充孕激素。⑦心理支持一个值得专门写一篇文章的消息：有相当一部分不明原因的复发性流产妇女可能是反复散发性流产的健康女性，并没有持续病变。所以，这些女性及其伴侣可以放心，仅通过支持性护理，未来成功受孕的在75%左右。然而，随着年龄增加和以前流产次数的增加，结局会变差。2022年09月26日1284
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林嘉盈副主任医师 上海第九人民医院 辅助生殖科 对于反复流产的患者，三代试管是一种有效的干预手段。然而做三代试管必须培养到囊胚阶段才能检测，而有一些患者一个周期促排下来可能一个囊胚也没有。而且三代检测费用较昂贵，一个胚胎检测费用在5000左右，此外根据文献统计哪怕筛查出整倍体胚胎后，一个胚胎的成功率仍然不到百分之七十，种种因素都限制了三代试管的使用。因为除胚胎因素外，如适合的宫腔环境等也对妊娠结局至关重要。我们生殖中心最近在世界权威杂志美国妇产科杂志(IF=10.693)发表了一篇对临床有重要指导作用的成果，一共纳入了29825例冷冻胚胎移植患者，以及5476例人工受精患者。研究结果表明冷冻胚胎移植周期，既往反复妊娠失败史与流产率及活产率没有显著关联。也就是说有过反复胎停或者生化史的美女，可以选择一代或者二代试管，并不一定做三代。2022年08月28日702
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吴小涛主治医师 华中科技大学同济医学院生殖医学中心 辅助生殖临床科 复发性流产该做什么检查？第一步遗传因素筛查①父母双方染色体异常：2%～5%的复发性流产，夫妇中至少一方存在染色体结构异常。最常见的异常为染色体平衡易位，父母任一方的染色体平衡易位，理论上约8/9的胎儿染色体可能出现不平衡，绝大多数会发生流产。②胚胎染色体异常：胚胎染色体异常是复发性流产最常见的原因。根据国内外文献报道，在偶发性早期自然流产中约有半数以上的胚胎存在染色体异常，但随着流产次数的增加，胚胎染色体异常的可能性则随之降低。此外，有报道显示，流产发生越早，其胚胎染色体异常的发生率越高。第二步生殖器官解剖结构检查①B超检查：常规监测排卵情况是否正常、是否存在宫腔粘连或子宫的畸形；建议最好进行三维超声的检查，以排除宫腔畸形、粘连、占位引起的流产原因；②宫颈机能检查：对有晚期流产病史的患者，了解是否存在宫颈机能不全或宫口松弛；③宫腔镜或腹腔镜检查：针对有生殖道畸形的患者，必要时进行宫腔镜或腹腔镜检查和治疗。第三步内分泌因素检查通常检查项目有生殖激素水平，包括月经第3天检测催乳素（PRL）、FSH、LH、雌激素、雄激素，排卵后第7～12天检测孕激素水平。此外，还应检测甲状腺功能及空腹血糖，必要时行糖耐量试验。第四步血栓前状态的检查血栓前状态可检查凝血常规、D二聚体、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1抗体、狼疮抗凝物、同型半胱氨酸、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III等。第五步免疫因素筛查免疫因素筛查①抗磷脂综合征相关指标检测：包括抗心磷脂抗体（ACA）、抗β2GP1、抗狼疮抗体，甄别“抗磷脂综合征”（APS）引起的复发性流产。②其它自身免疫性抗体：如抗核抗体、甲状腺相关抗体，抗双链DNA抗体等，封闭抗体、淋巴细胞毒性（NK及B）。复发性流产的治疗原则是避免盲目保胎、明确病因，针对不同病因，选择不同治疗方法：对复发性流产夫妇均应行染色体检查，明确流产原因。对由于染色体异常导致的复发性流产，其措施主要是遗传咨询，预估胎儿染色体异常的复发概率。随着生殖医学的发展，胚胎种植前遗传学诊断（PGD）已成为可能。PGD可以对植入母体前胚胎进行遗传学分析，选择无遗传缺陷的胚胎来进行移植。常导致流产的解剖异常类型有：1.宫颈因素，如宫颈机能不全；2.子宫内膜病变，如子宫内膜息肉，宫腔粘连等；3.子宫肌层病变，如子宫肌瘤，子宫腺肌症；4.子宫发育畸形，如双角子宫，单角子宫，纵膈子宫等。其中宫颈机能不全与复发性流产关系密切，宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的主要方法，根据手术时机的不同分为择期环扎术即紧急环扎术。其它解剖异常，如子宫内膜病变（宫腔粘连、子宫内膜息肉等）、子宫肌层病变（子宫肌瘤等）、子宫畸形，可在孕前进行诊断、治疗、减少再次妊娠时的流产风险。针对黄体功能不全，应补充孕激素；针对糖尿病合并妊娠，应进行饮食干预并监测血糖，血糖控制不佳时须胰岛素治疗；此外，还要关注甲状腺功能异常，妊娠期应用抗甲状腺药物及补充左旋甲状腺素较为安全。对于有感染的患者，应针对不同病原体，选择最安全敏感的药物进行治疗。对确认存在抗磷脂抗体的自身免疫型复发性流产患者，需及时采取抗凝治疗，临床上抗凝治疗的常用药物有小剂量阿司匹林和低分子肝素（LMMH）。阿司匹林一般在妊娠前使用，用量75~100mg，妊娠后则建议用低分子肝素，必要时应维持整个妊娠期。2022年08月09日196
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王凌主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科内分泌与生殖医学科 门诊小案例患者小乔，反复试管移植失败5次，3次未着床，1次生化，1次胎停。心情沉重地来到诊室求助：“王医生，我做了5次试管都失败了，生殖中心还有胚胎，您有没有什么方法能帮助我顺利着床，帮助我保胎啊？”在做了详细的检查后，王医生针对小乔的情况给她开了环孢素，这引起了小乔的疑问：“王医生，我上网查了这个药是器官移植的病人吃的，我想要生孩子为什么要吃这个药呀？这个药会不会有什么副作用啊？”很多使用环孢素的备孕姐妹都有相似的疑问：1.我保胎为什么要吃免疫抑制剂？2.环孢素吃了对我宝宝有没有什么影响？3.环孢素吃了对大人有没有副作用？4.我吃多久的环孢素会有效？5.我吃这些药有什么注意事项吗？本次王医生小课堂，收集了患者常见的几个问题，给各位大家系统解释一下保胎为什么要吃环孢素这一类免疫抑制剂，有需要的姐妹快来一起看看吧~内容预览：1.什么是胚胎反复着床失败2.什么是免疫疗法3.免疫疗法的新进展4.反复试管失败的总结与展望2022年06月16日220
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侯灵彤主任医师 山东大学齐鲁医院(青岛) 产科 对于有生育要求的子宫内膜异位症EMS患者或既往患有RSA的患者，建议在孕前接受专业医师的治疗，必要时可进行有针对性的治疗再备孕1.免疫治疗由于EMS实质上是一种自身免疫系统疾病，因此针对EMS合并早期RSA患者，可选用各种免疫治疗方法。其中比较明确肾上腺皮质激素可抑制自身抗体的产生。临床上多采用醋酸泼尼松，其作用机制为抑制巨噬细胞吞噬抗原，进而影响淋巴细胞识别机制，降低胎盘组织产生的α-肿瘤坏死因子含量，降低子宫内膜细胞NK细胞毒性。研究显示，在治疗妊娠合并风湿性疾病时，应用小剂量(≤15mg)醋酸泼尼松具有一定的安全性，这也为EMS合并早期RSA患者使用小剂量醋酸泼尼松提供理论依据，可用于各种免疫因素引起的RSA。羟氯喹具有免疫调节功能，可以阻止促炎因子的产生，减少抗磷脂抗体对于合体滋养细胞的黏附和膜联蛋白A5的表达，但是羟氯喹对于不明原因的RSA的生理作用目前尚未阐明。环孢素A是一种经典的免疫调节剂，它可以直接刺激胚胎的黏附与着床，促进其侵袭，有助于胎盘发育、形成，可用于滋养细胞增生、胎盘形成不良，可调节免疫及细胞增殖，降低NK细胞毒性，所以可用于免疫因素、不明原因的反复种植失败或者是反复SA，尤其是合并同种免疫异常或自身免疫异常者。目前还使用静脉注射免疫球蛋白的主动免疫方法治疗各种原因不明的RSA。普遍认为免疫球蛋白使外周血的NK细胞毒性降低，包含多种抗异性抗体参与灭活免疫反应的T细胞和B淋巴细胞，从而可改善不明原因RSA患者的妊娠结局。针对EMS伴有PTS患者可使用低分子肝素或联合阿司匹林抗凝治疗，抗凝剂在孕期主要用于预防和治疗静脉血栓栓塞及心脏瓣膜栓塞，目前常用的抗凝药物主要有低分子肝素及阿司匹林，由于低分子肝素无法通过胎盘屏障，因此孕早期应用具有一定安全性。针对EMS合并早期RSA患者进行孕期的病原学检查非常必要，如梅毒螺旋体、风疹病毒、单纯疱疹病毒、HIV筛查以及宫颈引导分泌物检查。据报道，约4%的RSA与感染相关，EMS患者发生感染的概率大大增加。临床上用于治疗EMS的抗生素主要是非甾体抗炎药，通过抑制前列腺素合成酶以缓解EMS患者的疼痛。Efstathiou等研究显示，环氧化酶(COX)由COX-1、COX-2编码，并在EMS患者的病灶部位表达升高，其中COX-2参与炎症及疼痛反应，因此抑制COX-2的吲哚美辛可抑制EMS大鼠模型中内膜异位病灶的生长。5.医疗EMS的所有临床表现，但可以参照“痛经”、“不孕”或“癥积”进行辨证治疗。杨桂云等研究显示，使用具有活血化瘀之中药，如当归、川芎、赤芍、丹参、益母草等进行对症治疗，可以促进胚胎发育，改善血液循环，预防血栓形成，降低血液产生高凝状态的风险，改善卵巢功能并提高子宫内膜的容受性。还有学者使用当归、芍药散加减可有效改善患者临床PTS，提升孕酮水平，提高保胎成功率2022年03月16日336
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侯灵彤主任医师 山东大学齐鲁医院(青岛) 产科 首先要查一下患者是不是有血液高凝的状态，如果这个患者存在血栓前状态，那么可以用阿司匹林或者低分子肝素。如果她是血小板聚集增加的患者，可以用阿司匹林。有的人会害怕用药后是不是增加出血量？一般出血的原因有两个，第一个是宫外孕导致的出血，所以要先排除宫外孕；第二个是由于缺血造成的底蜕膜的出血，外观性看是出血的，实际上她不是出血倾向，是高凝。这个时候用阿司匹林，是不会造成出血的，也会把出血慢慢停止。假设患者在孕前就开始用阿司匹林，用低分子肝素，还会出现出血，我们要观察她出血的性状，如果是褐色的，非常少，不用去改药量，不用过度地去干预它，很快就会停掉。如果患者特别担心，那么我们会建议先停阿司匹林，低分子肝素可以接着用。还有一种情况，患者什么也没有用过，但是出现出血了，这种患者来了以后，我们会查一下血栓弹力图，血小板聚集，子宫动脉等，然后根据患者情况，决定她用哪种抗凝治疗，或者需不需要用抗凝治疗。另外，如果患者检查发现抗体是阳性的，可以诊断抗磷脂综合征，或者非标准的抗磷脂综合征、产科抗磷脂综合征，那么用肝素也是效果很好的，很安全。2022年02月11日552
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上海市第一妇婴保健院
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首都医科大学附属复兴医院
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