心包炎

患者四个月前在外院诊断为食管鳞癌，转入我科的时候情况非常糟糕，严重的进食障碍，双侧胸腔、心包大量积液，心衰，发热，电解质紊乱。我们首先果断行左胸腔探查，发现患者心包积液是由于急性化脓性性心包炎所致！通过心包开窗引领、积极抗感染，患者心衰及发热得到控制缓解，这时又检查发现颅内有一处肿瘤转移灶。我们评估患者身体状况后予以化疗联合免疫新辅助治疗三个周期，患者吞咽困难症状有所缓解，颅内转移灶基本上消失，今日终于在胸腹腔镜下顺利完成食管肿瘤切除。回想整个处置过程可以说步步惊心，要是某个环节处理不及时，患者就可能危及生命。这里也要赞一下患者家属，自始至终支持配合医生，不抛弃不放弃，医患合力病人才能走到今天

脖子作为身体中非常重要的部位，如果发现脖子上有青筋明显凸起的话，多与两种情况有关：1.肺心病导致的心功能不全，发生时可出现咳嗽，咳痰，胸闷，气短，心悸，心慌，呼吸困难等症状。2.心包炎等慢性心脏疾病导致，发生时可出现胸闷，胸痛，咳嗽，咳痰，呼吸不畅等症状。因此，如果发现脖子部位青筋凸起的话，首先需要做的就是及时去医院进行心脏彩超或CT等检查，看看是否是哪种心脏疾病，尽早做出相应治疗，以免病情恶化。

“吴医生，最近我的胸口经常像压了块大石头，出气不畅，近半年特别明显，我是不是患上了心脏病？”在这里，吴灵敏医生给大家详细讲解“胸闷”，看似最常见的症状，背后隐藏着无数的秘密。答：这是在日常生活中，不少患者经常会的困惑，其实胸闷是一种主观感觉，是症状而不是诊断，患者感觉呼吸费力或气不够用，通常与气短同时发生，许多疾病都可以出现胸闷。有了胸闷不适，我们首先要区分该症状是功能性病变引起，还是器质性病变导致。所谓“功能性病变”是由支配器官的神经系统的失调引起，组织结构不发生改变，病情轻微，一般不会导致严重后果；“器质性病变”是指该器官或组织系统永久性损害，病变往往是不可逆的。因此，我们首先建议患者不适发作时就近医院或社区做心电图，之后到正规医院心血管内科就诊，在排除功能性胸闷后，要做心脏彩超，胸片、必要时做心脏64排CT检查、平板运动试验、肺功能检测，和抽血化验心梗三项、血气分析、D-二聚体等，医生根据检查结果给予明确诊断，规范治疗。首先要明确患者是否为功能性胸闷，即无器质性病变的胸闷。功能性胸闷主要表现是：在门窗密闭、空气不流通的房间内逗留较长时间，或遇到某些不愉快的事情,往往会产生胸闷的感觉，伴或不伴有心前区针刺样疼痛，疼痛范围只有一个点，按压疼痛的位置会痛，发作的时间只有几秒，心电图提示大致正常或正常，或有时在肩膀或手臂活动时引起胸闷。这一类的胸闷可以称之为功能性胸闷，不必紧张，经过短时间的休息、开窗通风或到室外呼吸鲜空气、思想放松、适当进行体育锻炼，转移注意力保持好心情，很快就能恢复正常。如果胸闷严重影响到了患者日常生活，可建议其看精神心理门诊，做一个汉密尔顿抑郁量表的筛查以辅助诊断。对于高度怀疑功能性胸闷但又不能确诊的患者，可做胸片、心电图、超声心动图、肺功能测定、血液生化等检查等和病理性胸闷相鉴别。排除功能性胸闷后，我们就要考虑患者是否为病理性胸闷，即有器质性病变的胸闷。该胸闷若是由于身体内某些器官发生疾病而引起的，内科疾病为主，最常见的依次为冠心病、心律失常、心力衰竭、心包炎、肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病（COPD），和气胸。心血管疾病引起的“胸闷”主要是由于多种原因导致机体的交感神经系统兴奋性增高，体内儿苯酚胺分泌增多，后者可使人的肢体血管发生收缩，心率加快，心脏工作负荷增大，耗氧量增多，因此病人感觉“胸闷”。冠心病只是我们日常生活中的简称，其全名为冠状动脉粥样硬化性心脏病，包括5种类型，无痛性心肌缺血、稳定型心绞痛、急性冠脉综合征（包括不稳定心绞痛、ST段抬高和不抬高心肌梗死）、缺血性心肌病、猝死。针对该患者的主要主诉“半年内反复出现不适”，若胸闷由体力劳动、情绪激动（如愤怒、焦急、兴奋等）、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等诱发，且胸闷不适多发生在劳累或激动当时，而不是劳累之后，持续时间在数分钟至10余分钟，很少超过30分钟，在停止诱发活动或舌下含服硝酸甘油后胸闷可缓解，则考虑为“稳定型心绞痛”。之后，我们需要进一步患者是否有冠心病危险因素，胸闷伴胸疼（可以是紧缩感、灼烧感、甚至濒死感，而不是针刺感）时抽血化验心肌肌钙蛋白I或T、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）。查血常规注意有无贫血，必要时检查甲功5项，了解甲状腺功能。若胸闷症状在休息或轻微活动下可诱发，则考虑为“不稳定心绞痛”，心电图改变与实验室检查与“稳定型心绞痛”相似。心律失常，是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。临床中的“胸闷”最常见于心脏传导阻滞，可以是间歇性传导阻滞，也可以是持续性阻滞，比如窦性心动过缓、病态窦房结综合征、二度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞等。这类疾病有一个共同特别，就是平均心率低于60次/分，可伴有心悸、疲倦、乏力、头晕、心绞痛等症状，心电图和24小时动态心电图即可确诊。患者在自觉“胸闷”发作时，也可以通过号脉自己数心跳来判断。心力衰竭，是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。患者除了“胸闷”感外，还常常伴有不同程度的呼吸困难，最常见的是劳力性呼吸困难和夜间阵发性呼吸困难，以后者特异性显著，患者往往在夜间入睡后被憋醒，被迫端坐位呼吸，下肢可伴有或不伴有水肿。医生通过体格检查可发现，叩诊心界扩大，听诊可闻及双肺湿罗音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。该疾病心脏彩超提示收缩功能减退、射血分数降低、心腔扩大，瓣膜出现相对关闭不全。胸片可见心脏扩大、肺淤血表现。抽血化验利钠肽明显升高。心包炎，一般会伴随胸痛，且疼痛与运动、咳嗽、深呼吸、体位变化、吞咽明显相关。心脏彩超检查可以迅速确诊有无心包积液。心电图可以出现特异性表现：除aVR和V1导联外的所有常规导联ST段弓背向下抬高，aVR和V1导联压低。肺栓塞，是以各种栓子阻塞肺动脉或分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，患者往往伴有所谓的“三联症”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血。血D-二聚体、血气分析，心电图和肺血管CT可综合确诊。慢性阻塞性肺部疾病（COPD）简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可预防和治疗的疾病。常伴有清晨咳嗽明显，夜间有阵咳和排痰，剧烈活动时出现气短或呼吸困难，叩诊肺部过清音、心浊音界缩小，听诊双肺呼吸音减低，部分患者可出现干湿罗音。主观体检，结合肺功能检查、胸片、肺CT以及血气分析可以明确诊断。气胸，通俗来讲就是肺破裂漏气了，患者会有剧烈胸痛，咳嗽，胸闷，呼吸困难。X 线检查是诊断气胸的常规方法。气胸胸片上大多有明确的气胸线，即萎缩肺组织与胸膜腔内的气体交界线。通常发病较急。除上述7种最常见的病理性胸闷原因外，食管破裂、肺心病、慢支、先天性心脏病、瓣膜病、心肌病、纵隔肿瘤，甚至酸碱代谢失衡等等均会出现胸闷，这就需要正规医院的心内科医生结合患者发病的诱因、胸闷具体位置、持续时间、缓解方式、是否有牵涉痛及伴随症状、是否有夜间阵发性呼吸困难、是否有慢支咳嗽咳痰的表现，和客观检查综合判断。因此，是否得了“心脏病”，必须在主观症状符合前提下，心电图、血化验、心脏64排CT、心脏彩超、胸片、运动平板试验、肺功能检测等客观证据支持的情况下，有正规医院的心内科医生给予最终诊断，而不是一有胸闷就立刻给自己扣上“心脏病”的大帽子。最后，我们还要提醒经常发作胸闷的患者，胸闷发作时不要惊慌，多数情况下胸闷的发作与周围环境或情绪的改变有关，避免到密闭的环境或保持良好的心情通常可以避免胸闷再次发作。若已明确诊断有冠心病或曾经因胸闷而在心内科就诊的，特别是伴有胸部紧缩感和大汗时，应立即停止手头工作或正在进行的活动，保持平卧，拨打急救电话或请家属送医院进一步诊疗，并在就诊前自行服用硝酸甘油或速效救心丸，有吸氧条件时可以在送医院前先吸氧。经常胸闷发作的患者，若已明确诊断有哮喘病史或慢性阻塞性肺疾病，特别是出现呼吸困难时，可以在就诊前先用平喘的药物。

心肌肌钙蛋白由 TnC、TnI 和 TnT 三种蛋白组成。当心肌细胞因任何机制受损时，肌钙蛋白就会释放到血液中，表现为 cTnI 和 cTnT 升高。 与标准 cTn 相比，高敏 cTn（hs-cTn）可检测出远低于正常参考人群第 99 百分位数（0.04 ng/mL）的 cTn，敏感性的升高使可检出 cTn 的患者数量显著增加，为鉴别诊断带来挑战。 值得注意的是，尽管引起 cTn 升高的病因众多，但不同疾病 cTn 升高的程度并不相同，结合临床表现有助于鉴别诊断。 下面逐一详述。 一、除 ACS 外，引起 cTn 升高的心脏原因： 01. 急性心包炎 虽然在心包中无肌钙蛋白，但由于心外膜参与炎症过程，肌钙蛋白可能升高。此外，还可能发生一些心肌损伤。急性心包炎的肌钙蛋白释放模式与 ACS 相似。 急性心包炎与 ACS 可能同时存在，因此肌钙蛋白不能用于两者的鉴别诊断。但与 ACS 不同，肌钙蛋白阳性与急性心包炎不良预后无关。 02. 急性心肌炎 急性心肌炎与 MI 均存在胸痛、节段性室壁运动异常和心肌坏死。在活检证实心肌炎的研究人群中，肌钙蛋白阳性率为 34%。 研究还发现，肌钙蛋白比 CK-MB 更敏感，与急性心肌炎后 1 个月的心衰症状相关性良好。cTn 持续升高的时间与炎症的严重程度有关。 03. 心肌病 Takotsubo 心肌病，通常称为应激性心肌病或心脏破裂综合征。这种心肌病最常影响具有潜在情绪或生理应激的老年女性，在男性和年轻患者中很少发生。 该疾病被认为与儿茶酚胺诱导的心肌损伤、多支心外膜或多支血管痉挛以及局灶性心肌炎症同时发生。患者通常表现为胸痛和/或呼吸困难。 ECG 可显示 ST 段抬高伴肌钙蛋白升高。肌钙蛋白升高通常在前 24 h 内达到峰值，但与 ST 段抬高型 MI 患者相比，升高幅度较低。 04. 心动过速 室上性或室性心动过速、房颤伴高心室反应或任何其他心动过速均可能通过增加心肌需氧量而引起肌钙蛋白升高，而不伴心外膜冠状动脉狭窄。血流动力学受损导致的暂时性心肌细胞损伤是造成这一现象的机制。 05. 心肌挫伤 由于心肌细胞完整性受损，直接心脏创伤可能引起肌钙蛋白升高。 Velhamos 等入选了 333 例直接心肌挫伤患者，检查肌钙蛋白水平的预测价值。连续评价 ECG、肌钙蛋白测量值以及选择性超声心动图检查发现，ECG 和 cTnT 的阴性结果可直接排除钝性心脏创伤，而单独使用 cTnI 的阴性预测值为 94%。 二、引起 cTn 升高的非心源性原因： 01. 慢性肾脏病 ACS 是终末期肾病患者的首要死因，然而使用肌钙蛋白进行诊断并不准确，原因是即使未发生急性缺血事件 cTn 水平也可能升高。 心衰是慢性肾病的常见合并症，前负荷和心肌应变增加导致心肌收缩蛋白损伤，后者泄漏到循环中。肾脏清除率降低是肌钙蛋白升高的另一原因。 在肾衰竭中，cTnT 升高比 cTnI 更常见。cTnI 在血液中不太稳定，除透析过程中较高的清除率外，还与其更容易发生化学变化有关；因此在肾损害患者中的价值优于 cTnT。 02. 蛛网膜下腔出血（SAH） 急性脑损伤有可能导致去甲肾上腺素从心肌交感神经末梢大量释放到心肌间质，除交感神经末梢损伤外，后续还可导致肌细胞坏死和收缩功能障碍。 在蛛网膜下腔出血的情况下，心脏损伤标志物升高的比例为 20%～40%。在动脉瘤性 SAH 患者中，cTn 与出血严重程度成正比，在预测 SAH 的预后中也起一定作用。 03. 急性肺栓塞 急性大面积或次大面积肺栓塞与血清 cTn 水平升高有关。肌钙蛋白被认为是可能有助于决定进行溶栓或栓子切除术的风险决定因素。 大面积肺栓塞可引起心源性休克和急性右心室扩张。右心室需氧量的突然增加、右心室壁内压的增加、心输出量的减少以及内皮介质如血栓素、5-羟色胺和内皮素的释放导致右心室缺血和损伤。 04. COPD 心血管危险因素和心脏合并症在 COPD 患者中常见。发现肌钙蛋白升高是 COPD 急性加重期入院患者需要无创机械通气和死亡率的独立预测因素。 急性加重期呼吸做功和耗氧量增加，胸内负压增加使左心室后负荷增加，可引起心肌损伤；此外，肺动脉高压恶化、缺氧和高碳酸血症也会导致急性加重期的心肌损伤。 05. 脓毒血症 脓毒症中 cTn 的释放机制包括氧供需不匹配、内毒素或自由基的直接损伤、心肌炎症、细胞因子和血管加压药的作用、左心室壁张力增加和微血管凝血异常。 在脓毒症患者中，cTn 升高是潜在心肌功能障碍的生物标志物。 06. 剧烈运动 耐力运动与心脏生物标志物升高相关，尤其是 cTn。 耐力运动时，心肌耗氧量增加可促进心肌肌钙蛋白的生理性更新。此外，应激诱导自由基增多，引起膜通透性一过性增加，可导致肌钙蛋白从胞质中漏出；还有报道显示，运动诱导的脱水、血液浓缩和酸碱平衡改变也与膜通透性增加相关。

现在看病不是困难的事情，到医院检查就诊也不是问题。病人关心的是手术费用，手术治疗效果。我遇到很多这样的病人，对于心包炎的病人来说，费用是一个大问题。我处理了很多病人，总之建议是早做手术，手术顺利，费用会降低很多。我的病人大约自负费用是4-6万。住院时间大约是两周。治疗效果还是很好。

心包炎的病人其实很多，大多都会有胸腔积液。病人都会问我：可以用药物治疗吗？不用手术是不是也可以？我治疗过很多这样的病人，对于药物治疗有效的，确实很多。他们的治疗时间不一样，有的病人需要一个月左右，有的需要三个月，治疗结果就是心包变得越来越薄，胸腔积液几乎没有了。当然这需要系统治疗。如果说情况没有改善，还是要手术治疗。对于年龄大的病人，尤其是近七十的病人，建议药物控制。对于目前的治疗整体能力来说，药物治疗或许是最好的方法。

在工作中经常会遇到这样的病人，他有缩窄性心包炎，也有冠心病或者瓣膜病，这种情况怎么治疗？ 如果是单纯的解决心包问题，并不能解决心脏问题，反而会加重心脏衰竭，造成围术期死亡。这样的例子太多了。这就需要同期做换瓣手术或者搭桥手术，手术难度很大，术后恢复也很艰难，死亡率较高。这样的情况要同病人和家属讲明风险，如果年龄大，体质虚弱，有可能用药物控制，就尽量用药物治疗，以免人财两空。如果病人年轻，还是要搏一把，毕竟手术还有生存的希望，不手术，生活质量和寿命都很差。

一般认为，心包炎术后恢复正常，是没有或者很少有积液的。如果积液量是少量，用药物治疗就可以了。如果说病人术后胸腔积液很多，是中到大量，说明心包剥脱不彻底，或者手术后的治疗方案不当。方案是加大利尿强心，补充白蛋白，看积液量是否有变化，如果变化不大，可能还是要手术处理，有的病人是很痛苦的，可能要做多次手术。因为每个人情况不同，我们遇到过手术后心包迅速增长的例子，只能再次手术，这种情况的病人确实是很可怜的。

心包炎手术费用不高。因为这种手术一般不需要体外循环，不像换瓣手术那样需要很多的耗材。但是病人还是感觉费用很多。主要是一部分病人手术时机较晚，术后恢复时间长，有一些病人还需要更多的辅助治疗，才能度过围术期。我们医院一般的费用是四万-六万。