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2022年04月28日
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余子强主治医师 安徽省中医院 泌尿外科 性欲低下是指性的欲望减少。可能的原因包括心理因素（如抑郁、焦虑或关系紧张）、药物和睾酮水平低。根据不同的病因，医生可能提供心理治疗，更换不同的药物，和睾酮补充治疗。性冲动（性欲）在男性之间差异很大，疲劳或焦虑等情况可使性欲暂时降低。随着年龄增高性欲也有逐渐降低的趋势。持续性性欲低下使患者和他的配偶都很苦恼。终生性欲低下可能与儿童期创伤性的性经历或长期受压抑性观念的影响有关。然而性欲低下常常是在有多年正常性欲后才出现的。心理因素如抑郁、焦虑和人际关系问题常常是性欲低下的原因。慢性肾病可以降低性欲。某些药物（例如用于治疗抑郁症，焦虑症或晚期前列腺癌的药物）可以降低血中睾酮水平从而降低性欲。当性欲降低时，男性的性念头和幻想减少，对性的兴趣也减少，从事性活动的频率就会降低。他们对性幻想、手淫、性活动都失去兴趣，甚至视觉、语言和触摸这类刺激刺激都不足以激起兴趣。性欲低下的男性通常都能保持性功能，有的人还能够继续进行性活动，以让配偶得到满足。血液检查可以测定血中睾酮的水平。低睾酮（称为性腺功能低下症）的诊断主要是根据患者叙述的症状以及睾酮的低血液水平诊断。心理咨询有时睾酮补充治疗如果原因是心理性的，各种心理疗法，包括行为疗法可能有帮助。心理咨询可以帮助患者夫妻间的关系紧张。患者需要明确情绪紧张、焦虑对性生活和身体健康的影响。如果是睾酮水平低下，可补充睾酮，常用贴剂或凝胶剂贴在皮肤上给药，也可注射给药。此类治疗之前被认为会略微增加心脏病发作或中风的风险。然而，大多数研究尚未确认这些发现。除非男性血液中的睾酮水平低，否则不建议补充睾酮。如果睾酮水平低的原因似乎是由药物引起，医生可能会考虑改用另外的药物。余子强，安徽中医药大学第一附属医院泌尿外科主治医生，博士研究生，九三学社社员，安徽省医学会泌尿外科学分会青年委员。主要研究方向为前列腺疾病、男科疾病中药治疗泌尿系肿瘤。主要从事泌尿外科各种疾病的现代微创手术治疗。擅长肾、输尿管、膀胱结石碎石取石术，前列腺剜除术，女性压力性尿失禁手术，肾、输尿管、膀胱肿瘤切除手术等。门诊时间：周四上午。2022年03月24日782
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 在男女双方性交过程中，男性“掏枪上膛”开始“辗转腾挪”的“火拼”，但“枪膛”始终不能发射“子弹”是一种什么体验？最后也只能“缴枪投降”不了了之，始终体会不到性交高潮，长此以往对男性身心健康造成危害，甚至会导致不育，造成家庭关系破裂。男性性高潮就好比足球运动员的临门一脚，一旦进球全场热血沸腾；若球员的临门一脚被破坏了，常常会令人扼腕叹息；在男科门诊中不少男性患者也会因为“无法射门”而扼腕叹息，这种疾病叫做不射精症（anejaculation，AE）。不射精又称射精不能，是指具有正常的性欲，阴茎勃起正常，能在阴道内维持勃起及性交一段时间，甚至很长时间，但是却缺少了性爱“最精华的部分”，根本无法体验到性交的快感和情欲的高潮。对于男性而言，如此的性爱会多少让人感到尴尬甚至焦虑；如上所说，所谓“最精华的部分”，其实指的就是“射精”过程，无性高潮出现，且不能射精。不射精症分为功能性和器质性器质性不射精的病因：1、糖尿病等神经系统病变据统计，糖尿病患者发生男性ED的几率为50%，射精障碍几率为32%。糖尿病会导致神经、末梢神经和自主神经病变，进而引起神经障碍。2、外科手术损伤在进行恶性肿瘤直肠切除术、胸腰交感神经切除术等外科手术时，损伤了神经。3、脊髓损伤虽然不同患者的脊髓损伤部位和程度有所差异，但是据统计，仍然有80%-97%患者的射精能力被影响。4、泌尿生殖系统局部病变外伤、严重尿道撕裂、精阜肥大等泌尿生殖系统局部病变，也会对正常的射精功能造成影响，严重甚至导致不射精症。5、药物因素治疗高血压的胍乙啶、利血平；治疗神经衰弱或失眠等的利眠定、甲硫哒嗪，也可能造成射精障碍。6、局部病变膀胱颈松弛、精阜肥大、阴茎外伤、硬结、疤痕、纤维化、严重尿道下裂。功能性不射精症病因功能性不射精多因大脑皮质、丘脑高级中枢功能紊乱等使得脊髓射精中枢功能异常所致，经常表现为在某些情况下可以射精，在性生活时却不能射精；可有梦遗、滑精，或有自慰时有射精，但性生活却不射精。功能性不射精常见于青壮年，多表现为非性生活可以射精，性生活时难以射精，患者对性生活特别是射精有顾虑，或焦虑、紧张，以致性生活不射精，无性高潮。有些患者性生活过程中，担心早泄而过于克制，久而久之导致不射精；有些患者过于看重伴侣的反应，精力分散，导致不射精；有些患者性知识缺乏，性生活时缺乏刺激力度，难以达到性高潮射精阈值而不射精；或夫妻感情不和，害怕受孕而不射精；或身体虚弱，疲劳无力，而难以达到性高潮。功能性的不射精主要是由于：1、生活或工作压力大、夫妻关系不融洽、既往有不好的性生活经验、性生活时环境不佳等对心理造成影响。2、夫妻双方性技巧缺乏，如女方在性交前未充分润滑阴道，限制男方在射精前阴茎大幅度快速的抽插，达不到射精的阈值。3、因性生活体验不佳产生恐惧、焦虑、厌恶等不良情绪，这些不良情绪可能会加重不射精症，形成恶性循环。4、长期过度的手淫，由于手淫时刺激强度大，超过性交时刺激强度，而达不到射精的阈值。不射精症的鉴别诊断临床上有很多疾病也会导致无精液射出，那么我们怎么鉴别区分：1、逆行射精相似点：性交后均无精子射出。不同点：逆行射精是射精时精子沿尿道逆行进入膀胱的疾病，性交中有性高潮，也有射精动作，而且在性交后第一次排尿时，尿内有粘液或白色败絮状物，射精后尿液分析可见大量精子及尿液中有大量果糖。2、无精子症相似点：性交后均无精子射出。不同点：无精子症有完整的高潮和射精过程，并能射出精液，但射出的精液中无精子。3、射精管阻塞相似点：性交后均无精子射出。不同点：性交时有性欲高潮出现，也可有射精动作，但无精液排出，亦无遗精史。4、射精无力相似点：性交时性快感缺失，感觉不到精液射出。不同点：自觉阴茎抽动无力，精液似有泛出之感或感觉不到精液泛出。该病主要是射精时，输精管、精囊、前列腺、尿道等处肌肉收缩无力而致。5、阴茎异常勃起相似点：均有性交时间过长。不同点：阴茎异常勃起是阴茎在无性刺激时发生勃起，勃起后不易恢复；阴茎异常勃起患者性交后可有完整的高潮和射精过程，但射精后阴茎仍长时间处于勃起状态。功能性不射精症治疗不射精症治疗原则应综合采取多种方式；如有明确病因，首要原则为积极治疗原发病，如甲状腺功能减退症、垂体功能减退症、糖尿病、脊柱或脊髓疾病、大脑疾病等；排除上述原因的功能性不射精应给予性教育、心理开导、行为治疗、药物辅助及物理刺激治疗。性教育治疗从医生处或正规的途径了解正确的性知识，树立正确的观念，消除错误的观念。夫妻双方都应了解正确的性知识，以便互相配合，更好地进行性生活。避免从不正当途径了解性知识，以免造成误导。心理治疗在了解正确性知识的基础上，舒缓情绪，缓解紧张、焦虑等不良情绪。夫妻双方应互相鼓励、共同面对。必要时可在专业精神心理科医生的指导下进行治疗性行为治疗按照一定的步骤和方法进行性行为训练，使患者充分感受性生活的过程，诱导射精。也可通过调整性生活频率、性交的时间、性交时的姿势等方法增加阴茎的刺激程度，诱导射精。治疗过程中需要女性配合，以达到最佳的治疗效果。应按照医生指导的方法和步骤进行治疗；治疗过程中夫妻应经常沟通，以达到最佳效果，如有疑问应及时咨询医生。药物治疗医学生不射精症目前没有特效药，有研究表明，有些药物对不射精症有一定疗效，但尚存在争议。左旋多巴可以通过提高中枢系统兴奋性治疗不射精症，用于高位射精中枢异常的患者。麻黄素可以增强输精管平滑肌的收缩功能，促进射精。禁用于高血压、冠心病、甲状腺功能亢进症的患者。育亨宾（Yohimbine）可以提高性冲动的形成与传递功能。有研究表明，育亨宾治疗不射精症的有效率为59.1%，治疗功能性不射精症的有效率为64.3%。米多君（Midodrine）可以改善射精功能，提高性器官的感受功能。有研究表明，米多君治疗不射精症的治愈率可达50%，也可提高震动刺激诱发射精的成功率。诱导射精治疗震动刺激诱发射精适用于存在完整射精反射弧者。通过阴茎震动器刺激阴茎背侧的神经，诱发射精。注意事项：治疗时应配合医生使用阴茎震动器；根据病情和治疗效果，可能会同时使用两个或多个阴茎震动器。电刺激诱发射精适用于中枢和/或周围神经系统功能障碍者。仪器放电刺激前列腺、精囊、输精管等部位的神经，诱发射精。注意事项治疗前按照医生要求使用药物、限制饮水量。治疗前不要饮酒、吸烟，不要饮用浓茶、咖啡等含有咖啡因的饮品。治疗时患者保持侧卧姿势。医生会先通过手指探查直肠，确认有无损伤。然后将涂抹润滑剂的探子插入到直肠中，靠近前列腺和精囊，并进行电刺激。治疗时患者应配合医生，不要乱动、咳嗽、打喷嚏。如有不适感，应及时告知医生。治疗后医生还应探查直肠是否有损伤。2022年01月23日1523
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程开祥副主任医师 上海第九人民医院 整复外科 首先应该了解什么是阴茎假体，阴茎假体，又叫阴茎人工助勃装置，它主要是针对重度勃起障碍的患者，在阴茎海绵体内植入的一个人工助勃装置，有两件套和三件套这样的区分。 三件套就是含有柱状体、水囊、水泵，这三个主要的器件，植入到体内之后，表面是看不到的，我们习惯上把这个三个套装称之为三件套。 这个手术一般在术后两周左右就可以开始尝试勃起训练；术后两个月左右，就可以恢复正常的杏生活。 并且假体非常充分地模拟了男性的生理勃起，它能够在疲软状态、勃起状态之间，通过人为的操纵办法来进行切换而且由于它植入的部位非常隐蔽，植入到海绵体内部，在夫妻生活的时候呢，不会对女性造成任何的不适，相反还能够提供非常满意的硬度。 因此植入假体之后，不用过于担心会影响夫妻的杏生活。2021年12月22日10284
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 世界杯吸引了无数球迷的关注。足球的魅力就在于运动员临门一脚的酣畅，一旦进球，全场热血沸腾。当然，若球员的临门一脚被破坏了，常常会令人扼腕叹息。在男科门诊不少男性患者也会因为“无法射门”而扼腕叹息，这种疾病叫做不射精症。 在性生活中，男人将这样一种性爱形容为“味同嚼蜡”：有性兴奋、有阴茎勃起、也有充足的性交时间，但是却缺少了性爱最精华的部分，根本无法体验到性交的快感和情欲的高潮。对于男性而言， 如此的性爱会多少让人感到尴尬甚至焦虑。 如上所说，所谓“最精华的部分”，其实指的 就是“射精”过程。不射精又称射精不能，是指具有正常的性欲，阴茎勃起正常，能在阴道内维持勃起及性交一段时间，甚至很长时间，但无性高潮出现，且不能射精。 本病系由于中枢神经系统和周围神经系统、内分泌系统及生殖器官等共同参与的性生理反射过程中，某个环节的功能障碍，使性兴奋的刺激不足以产生射精反射所导致。不射精症会引起男性不育症，影响夫妻感情，甚至导致家庭破裂。 一．男人是怎么射精的？ 1.射精相关器官 男性性腺器官是睾丸，附属性腺包括附睾、输精管、精囊腺、射精管、前列腺及尿道球腺，正常男性射精的完成需要性腺和附属性腺结构完整和功能完善。 2.射精的环节和过程 生理性射精包含输精、启动、泌精、射精和高潮五个部分。射精是个连续的过程，各个环节紧密衔接。 3.射精的神经调控 射精是神经控制的肌肉反射。生理性射精是一个反射（射精反射）、两种模式（射精和遗精）、三级控制（大脑、脊髓和各种神经分中心）、四类神经（躯体感觉、躯体运动、交感和副交感神经）、五个环节（输精、启动、泌精、射精和性高潮）和多种递质和激素（DA、5-HT、NA、Ach、No、催产素、睾酮、雌二醇等）共同参与的结果，射精通路任何一环节的问题均可能导致射精功能障碍。 二．疾病分类 本病按疾病的性质，分为原发性不射精和继发性不射精。 原发性不射精，其特点是无论在清醒状态还是在睡梦之中，从未有射精，多为先天器质性疾病所引起；这种情况较为少见。 继发性不射精较为多见，通常有两种情况：其一是曾有在阴道内射精经历，由于某些原因而目前在阴道内不能射精；其二是在阴道内不能射精，而以手淫或其他方式可以射精。 三．发病原因 引起不射精的原因很多，主要分为功能性和器质性两大类。 （一）功能性不射精原因主要有如下几个方面： 1. 心理性障碍，临床上为数最多。主要是性功能紊乱，射精中枢的抑制性加强，无法兴奋的结果。有时会出现射精预感，但瞬息即灭。其病因都来自精神心理方面，如婚前频繁手淫，以致婚后性交时达不到足够强度而不射精；从小接受的教育把性歪曲成下流、肮脏、淫秽的事；或对配偶不满意，对异性丧失兴趣，性欲减退，回避性交；有的婚后怕妻子怀孕，长期克制性生活，形成不射精的条件反射。 2.性知识缺乏：性交姿势不对，或方法失当，阴茎插入阴道后停滞不动，不摩擦或摩擦强度不够，未激起或未达到射精中枢兴奋所需强度往往导致不射精。新婚前双方都不知道性交是怎么回事，全缺乏性知识，也不知道对方有什么要求，甚至对性关系怀有恐惧心理，或出于羞涩，婚后数月从未性交，有的人不知道性交时阴茎要在阴道内进行频率快、幅度大的持续摩擦，甚至不知道性交会射精（有一位女大学毕业生婚后3天来检查，不知为什么这几天阴道内有“水”）。 性交姿势不对，个别人甚至不知道阴道的部位。长期进行肛门内或尿道内性交。性交过程中出现尿意（多数为男方），因怕污湿床单而中断性交，排尿后阴茎疲软，性交不能继续。 3.女方因素：女方害怕性交疼痛，担心怀孕或性欲，限制男方抽动；女方体质差，对性活动厌烦，使男方性冲动受挫。 4.药物性因素：主要是因为服用影响交感神经张力的药物，如治疗高血压的胍乙啶、利血平；治疗神经衰弱或失眠等的利眠宁、甲硫哒嗪，吩噻嗪类药物、单胺氧化酶抑制剂等。过度服用苦寒的中药，酗酒也可造成不射精。 5.客观因素。如住房窄小，一家数口同居一室，环境嘈杂，形成性抑制；双方工作不同，上下班时间不一，性活动不协调；男方工作过于劳累等。 6.解剖因素：包皮过长，在阴道内摩擦，阴茎头奇痒难忍；包皮嵌顿、疼痛，性交被迫中断；严重精阜炎以致发生萎缩性变化，不能有效参与射精过程。 7.其他因素：性交过频，工作过于劳累，过度服用苦寒的中药，酗酒等原因也可造成不射精。 （二）器质性不射精原因主要有如下几个方面： 1.生殖器解剖异常：泌尿生殖道先天缺损，如先天性精囊缺乏、先天性输精管缺如、先天性或后天性尿道异常；损伤或炎症引起的输精管、精囊、附睾等生殖道阻塞。 2.外科手术损伤： 神经睾丸肿瘤广范围后腹腔淋巴切除术或恶性肿瘤直肠切除术，均可损伤下腹腔神经，造成的射精障碍。 3.神经系统病变与损伤 如大脑侧叶病变、脊髓损伤，会引起不射精症。脊髓损伤虽然根据损伤部位有差异，其中80%-97%的患者失去勃起和射精能力。 4.内分泌疾病 糖尿病性神经疾病包括神经、末梢神经和自主神经病变。在糖尿病患者中，勃起功能障碍的发生率为50%，泌精或射精障碍发生率为32%。 5.年龄因素。“应该说，年龄是最重要、最常见的影响射精的因素”。性医学专家说，“随着年龄的不断增长，性感觉会发生逐渐衰减的变化。一方面，中年男性因精液分泌 减少，不是每次性生活都能射精。另一方面，勃起硬度有所减退，乃至不能刺激射精的发生，这都是正常的生理现象，不必强求射精或射精有力，而应注重性生活的 和谐。” 随着年龄的增长，尤其是到了50岁以后，男性的生殖器逐渐地老化，对性欲需求更低，性反应、性快感也会降低甚至不能射精。这就好像使用多年的水管，内部藏了不少脏东西，最后水流会越来越小，甚至没有水了。老年男性需要适应性变化，选择适合自己的性生活。 四．临床表现 1、性欲正常，阴茎勃起正常。 2、性交时无性欲高潮及快感，即性交过程中始终没有出现生殖器的阵发性抽搐感。 3、性交时无随意射精动作，无精液射出。 4、功能性不射精有遗精，器质性不射精无遗精。 五．检查 包括性心理评估、血糖、内分泌激素测定、射精后尿液分析、尿流动力学检查，必要时可行经直肠超声、膀胱镜以及CT检查等。 六．诊断 不射精症的诊断主要依据患者的病史，诊断比较容易。结合体格检查和上述特殊检查结果，多可明确病因。该病要与逆行射精、男性勃起功能障碍进行鉴别。 七．鉴别诊断 1.逆行射精：与不射精的共同点是，性交时没有精液从尿道口射出。但逆行射精者，性交中有性高潮，也有射精动作，而且在性交后第一次排尿时，尿内有粘液或白色败絮状物，镜检可见大量精子及尿液中有大量果糖。 2.射精管阻塞：性交时有性欲高潮出现，也可有射精动作，但无精液排出，亦无遗精史。 3.射精无力：即性交时，自觉阴茎抽动无力，精液似有泛出之感而非射出。该病主要是射精时，输精管、精囊、前列腺、尿道等处肌肉收缩无力而致。 4.射精不完全：即每次性交射精时，后尿道的精液未能完全排出，而致射精不完全，其病变多与精神心理因素有关，故多为功能性。 5.无精子症：性交、射精及性高潮正常，有精液排出，化验无精子。 6.阴茎异常勃起：阴茎持续勃起达6小时以上，甚至长达数日，即使射精后也不变软，伴有阴茎疼痛 这里需要说明的是，以下两种情况不属于不射精症： 1、是性生活过频时，射精减慢，甚至延长或不射精;新婚夫妇，一夜性交多次，最后出现不射精，这是正常现象。因为精囊有一定的容量，精液有一定的限量，精囊腺和前列腺的分泌需要一定时间，如果性交过频，不仅排尽贮备的精液，而且使射精中枢由过度兴奋转为抑制，导致不射精。 2、是年龄50岁以上的人不是每次性交都能以射精告终。射精能力降低可以使性交持续时间较以前为长，而且，这种射精往往不是射，而是缓缓流出，所以叫射精无力，以上两种情况都不属于不射精讨论的范畴。 八．治疗 治疗不射精症主要分为心理及性教育治疗、性行为治疗、药物治疗、物理治疗（机械或电刺激诱发射精）、手术治疗以及中医治疗等方法。对于有明确病因引起者，及时治疗原发病是治疗的首要因素。 （一）一般治疗： 1.性知识教育与心理治疗：纠正错误的性观念，协调夫妻关系，鼓励女方主动配合协助男方治疗； 2.养成良好的生活习惯，戒除频繁手淫；戒烟酒；增加营养，强壮体魄，提高全身素质； 3.加强体育锻炼，可以采用传统的健身疗法，如气功、太极拳等，保持身心愉快； 4.改善居室环境，营造良好的性爱环境； 5.包皮过长者行包皮环切术。 (二)行为治疗 性交时持续加大阴茎在阴道内的提插频率和幅度，同时女方可以控制收缩阴道括约肌，以增加摩擦和对阴茎的刺激强度，并用手托起阴囊压向男方的耻骨联合，促使男性性高潮的到来达到射精的目的。若仍不能达到射精，可先将阴茎拨出阴道，由女方用手进行强刺激，当有射精紧迫感时，再将阴茎重新插入阴道，并高频率大幅度提插，直至射精。如果上述方法仍达不到阴道内射精，可自行手淫或由女方帮助，采用最刺激的性方式，促使阴道外射精，体验射精的感觉，再用以上方法逐渐过渡到阴道内射精。 （三）药物治疗： 目前仍无特效的口服药物用于治疗不射精症。 （1）麻黄碱：是肾上腺能受体的兴奋剂，对射精有促进作用。麻黄素作用于 ａ和 β受体，兴奋中枢神经系统并促使肌肉张力增加，性交前 1ｈ口服 50～60ｍｇ，有助于恢复射精功能。麻黄素是肾上腺素能受体兴奋剂，可使交感神经节后纤维释放儿茶酚胺以增强精道平滑肌的收缩，对射精有促进作用。 （2）育亨宾：Amano等报道应用治疗了33例不射精患者，有效率为59.1%，特别是对于性功能不射精者有效率达64.3%。 （3）新斯的明及左旋多巴：通过刺激下丘脑前叶多巴安系统而刺激射精相关。 （四）电振动和电刺激疗法： 使用电动按摩器刺激龟头系带处诱发射精，常常可以获得较好效果。也有用直肠内插入电极治疗获得效果的报道。 （五）手术治疗 器质性不射精，多需要手术治疗。 （六）中医治疗 中药治疗和针灸治疗对不射精症有一定的效果，目前临床上多将中医治疗作为一种辅助手段。 （七）对由于严重不射精症导致不孕者，可采用辅助生殖技术获得生育机会，如：夫精人工授精和附睾或睾丸穿刺取做卵胞浆内单精子注射等。 九．危害 1、诱发神经衰弱： 忍精不射久之还易引发多梦、习惯性失眠、记忆力减退、精神不振等神经衰弱症。 2、诱发前列腺炎： 采用中断性交的方法来控制射精，则性器官的充血状态消退时间就会延长，前列腺也随之发生较长时间的充血膨胀，久之就可诱发无菌性前列腺炎。 3、诱发射精障碍： 因忍精不射大多是一种违心的强迫性做法，时间久了则容易使人体精神受到刺激，从而发生习惯性不射精、逆行射精等现象。 4、诱发阳痿： 性交尚未正常射精而提前结束，此时中枢神经系统及各性器官的兴奋还不能一时解除，致使这些器官因兴奋状态持续时间过久而产生过度疲劳，久之则使阴茎的充血勃起功能受到抑制，结果易引发阳痿。 5、诱发精囊炎： 性交时忍精不射往往会因精囊持久充血而导致精囊毛细血管扩张，甚至破裂，从而发生出血性精囊炎。 6、诱发遗精： 突然中断性交，强忍精不射，易造成过盛的精液无处可泄，此时，除了少量精液能自身吸收外，大部分则只能以“缸满水自溢”的方式通过遗精来排出体外。加之性交以未能射精而结束，性欲尚未得到充分的满足，性器官便仍处于长时间的充血状态，所以睡眠中易常出现性梦，还容易发生频繁的遗精。2021年11月14日2332
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 在人的一生中，只有有限的几次性行为是为生育而为，大部分的性行为是追求性的快乐。作为男人，有没有出现射精无力这种“感觉”呢？别人都是打炮射程远，自己连射都射不出来，顶多算流出来这种情况呢？如果有出现这种情况的男同志要注意啦！ 射精无力是指男子在行房中情欲达到高峰而射精时却没有足够的力量将精液射入女性的阴道内的现象。从性生理角度讲，射精越是有力性快感越是强烈，反之射精无力性快感就逊色，显然性交质量就有所下降，因此射精无力可能会继发性欲减退、阳痿从而影响夫妻感情。 射精无力也被称为部分射精不全,它的特征是泄精正常而射精阶段异常。患者的性高潮感觉降低,同时在射精时伴有的节律性收缩消失,但在因为尿道梗阻而导致的射精无力患者,这种收缩仍存在.射精无力通常也是因为神经或尿道病变所致,一般不会影响精子质量。 一．男人是怎么射精的？ 1.射精相关器官 男性性腺器官是睾丸，附属性腺包括附睾、输精管、精囊腺、射精管、前列腺及尿道球腺，正常男性射精的完成需要性腺和附属性腺结构完整和功能完善。 2.射精的环节和过程 生理性射精包含输精、启动、泌精、射精和高潮五个部分。射精是个连续的过程，各个环节紧密衔接。 3.射精的神经调控 射精是神经控制的肌肉反射。生理性射精是一个反射（射精反射）、两种模式（射精和遗精）、三级控制（大脑、脊髓和各种神经分中心）、四类神经（躯体感觉、躯体运动、交感和副交感神经）、五个环节（输精、启动、泌精、射精和性高潮）和多种递质和激素（DA、5-HT、NA、Ach、No、催产素、睾酮、雌二醇等）共同参与的结果，射精通路任何一环节的问题均可能导致射精功能障碍。 二．是什么导致男性射精无力？ 1.药物对中枢的抑制作用 如苯二氮卓、巴比妥等类药物的镇静、安眠作用可能对性快感的产生有抑制作用。 2.激素异常 有的男性体内雌激素水平越来越高，有的甚至比正常值高出2-3倍，但是决定男性性欲的雄激素却下降。这种情况需要找出激素异常的原因，对症治疗，必要时适量补充雄性激素。 3.外周神经的感觉减弱 前列腺炎、精囊炎、后尿道的长期反复充血等原因导致后尿道水肿，尿道黏膜上的感觉神经末梢敏感度下降。 4.射精管口前梗阻：见于任何前尿道损伤（尿道狭窄、尿道内尖锐湿疣），可以使射精力量减弱； 5.射精管口后梗阻：见于良性前列腺增生、前列腺的囊肿、精囊炎、精阜炎、慢性前列腺炎、腺体纤维化、前列腺Ca；造成射精管后不通畅会使射精无力； 6.逆行射精：膀胱关闭不完全，使部分精液逆流入膀胱，而只有少量精液在较弱的力量推动下，从尿道口排出。发生在严重的糖尿病、前列腺切除术、交感神经切除术、广泛盆腔手术后或服有某些降压药后均可能发生逆行射精； 7.神经系统原因：使会阴部横纹肌收缩力减弱的有神经系统的问题，也有些神经系统疾病引起的副交感神经的过度刺激，使尿道内平滑肌不能象正常射精时那样收缩从而导致射精异常；还有一种可能是脊髓损伤或交感干的直接损伤，它们将造成与交感干切除相似的后果。 8.肌肉系统原因：相关肌肉特别是耻骨尾骨肌薄弱无力，年龄因素的影响，也有体质变弱的影响，还有过度肥胖的后果。 研究表明随着年龄的增长，男性可能发生性器官萎缩，雄激素水平低下以及性高潮强度的下降。外周感觉神经轴突快速传导能力逐渐下降。在门诊中，有大部分男同志表示自己在长胖了十斤以上后明显的感觉到性功能不如从前，射精也不如之前射的远了，那是由于长期缺乏锻炼和营养过盛。 还有前列腺炎、精囊炎、后尿道的长期反复充血等原因导致坐骨海绵体肌和球海绵体肌等相关肌肉收缩无力，尿道内压力不足以使精液“射”出而只是流出，导致膨胀的感觉不是在一瞬间得到释放而是缓慢地释放， 性快感降低。 9.精液量的减少 短时间内反复射精导致精液量得不到及时的补充，前列腺、精囊等器官的切除使精液量减少，射精前在后尿道蓄积的精液量不足以使后尿道产生足够的膨胀感，从而使射精时的性欣快感不强烈，或射精域值下降，当后尿道精液量尚未聚积到一定量时便已射出。一周七次性生活，后面几次“存货”和体力了自然射无可射。所以，规律的性生活有利于身体健康； 10.情绪不对应，精神心理问题也与男性射精障碍有关。不和谐的两性关系、对性伴侣的敌对情绪，能使得男性过度控制射精以显示自己的傲慢。 嘈杂的性交环境 ，比如床的咯吱声、小孩的走动、房间的不隔音可能都是男性射精的强力抑制因素。在性关系中，健康舒适的环境尤为重要，性致不高的时候也有可能出现射精无力。 11.心理因素 由于对性知识缺乏，既往性交失败，害怕女方怀孕，或对性生活看法不正确、或因性生活犯过错误等，都会引起男性在精神上产生恐惧甚至负罪感，这些就会导致大脑皮层的性欲中枢的兴奋受到抑制。这些焦虑的心理因素干扰了大脑的性生活调节能力，从而导致射精无力。这时需要减轻心理负担，和爱人充分沟通，这时候爱人的鼓励相当重要，必要时可以心理医生就诊咨询。 有些人可能因为宗教文化的原因，或者接受一些不正确的性教育，认为性是一种下流、罪恶，抱有很消极的认识，可能会影响到他对性生活的感受；有些人既往或者幼小的时候，心理上在这方面有阴影，或者一些不太好的、粗暴的性经历，也会影响到他日后性生活的感受。 12.年龄因素。“应该说，年龄是最重要、最常见的影响射精的因素”。性医学专家说，“随着年龄的不断增长，性感觉会发生逐渐衰减的变化。一方面，中年男性因精液分泌 减少，不是每次性生活都能射精。另一方面，勃起硬度有所减退，乃至不能刺激射精的发生，这都是正常的生理现象，不必强求射精或射精有力，而应注重性生活的 和谐。” 随着年龄的增长，雄性激素缺乏导致射精无力。如果在45至50岁以后出现射精无力，多是年龄造成的，不必太过担心。如果35岁以前偶尔出现射精无力现象也没什么大不了的。但是，频繁出现且伴有性欲减弱等现象，就要及时就医了。年龄也是影响男性性功能的原因之一。随着年龄的增长，男人对性欲的要求会越来越低。这是性老化的客观规律。尤其是到了50岁以后，男性的生殖器逐渐地老化，对性欲需求更低，性反应、性快感也会降低。男性生殖器官的神经传导功能下降。有时，快感并没有减弱，只是传送信号的神经不那么敏感了。这就好像使用多年的水管，内部藏了不少脏东西，最后水流会越来越小。老年男性需要适应性变化，选择适合自己的性生活。 三．射精无力的治疗策略 1.心理疗法 开展性知识教育，普及性知识，消除性无知是非常重要的，还要争取患者配偶配合治疗，给男子以积极配合，宽慰和鼓励。男性应该放轻松，因为越紧张焦虑，性感受越差。而且，焦虑会抑制血管功能，使输送到阴茎的血流受限，男性勃起也会受影响。在性爱中应尽量延长前戏，在充分放松的同时，射精快感也会增强。对于审美疲劳的夫妻，需要创造一些浪漫、温馨的性爱互动来增加性吸引力。 2.药物疗法 常采用麻黄素和左旋多巴，忌用镇静剂，有器质性疾病如前列腺炎等则相应治疗。 3.中枢系统异常者 需要神经系统的专科诊治。因药物引起的无快感，建议患者根据疾病情况，咨询专科医生是否能够停止、减量或替换为其他影响较小的药物。因激素异常引起无快感的患者，需要找出激素异常的原因，对症治疗，必要时适量补充雄性激素。 4.控制射精频率，减少自慰 反复勃起导致后尿道充血多见于青壮年未婚、离婚或鳏居者，对于这类男性，建议多参加体育活动，转移注意力，避免独处。对于抑制射精者，不能过于追求时间长短，忌忍精不射。 5.增加精液量液 现代医学认为精液主要由附睾液、精囊液、前列腺以及尿道球腺液等组成，其中精囊液和前列腺液为主要部分。中医认为精液的产生与肾阴肾阳关系密切，服用滋阴壮阳的药物如枸杞子、巴戟天、淫羊藿等可增加精液量。 精液量与性生活的频率有一定的关系，性生活越频繁，射精量往往越少，如果每天一次或数次，射精量就会明显减少，甚至少于 2毫升；如果 1周以上没有性生活或者长时间没有精液溢出，射精量就会增加，有可能接近或超过 6毫升。所以对于此类患者可以适当禁欲（延长同房间隔时间），增加精液量，改善射精无力，增加性快感。 6.延缓射精 早泄患者的射精域值较低，在后尿道精液量尚未积聚的足够量时，中枢已经发出了射精的冲动。增加患者的平台期，使患者在精液量充足，全身做好射精准备之后再射精，可能增加患者的快感。近期《性学研究》杂志上的一项研究提倡“高潮边缘”技巧，也就是有意识地延迟高潮的到来，直至取得最完美、最强烈的性高潮。该研究发现，当男人临近性高潮到来90%的程度时，可以停下来，稍作休整，然后重新“冲刺”，那么其最终的高潮将更为强烈。 7.治疗原发疾病 有原发疾病的，如慢性前列腺炎、精囊炎等，治疗原发病很重要。慢性前列腺炎除了要正规、足疗程治疗外，平时戒辛辣烟酒、注意保暖等也很重要。如包皮过长，包皮狭窄及包茎。患者可采用手术治疗，切除包皮，显露龟头，以增加其对刺激的敏感性，有利于增加射精快感。 8.提高睾酮水平 睾酮有助于男人勃起，而且这种雄性激素在男人为自己支持的球队助威，或看令人热血澎湃的影视剧时都会产生。希腊雅典军事医院研究发现，男人血液中睾酮含量更高时，性高潮更强烈。因此，在性爱之前，不妨进行一些提升体内睾酮水平的活动，比如快走。 9.改善阴部神经肌肉功能状态 久坐、前列腺炎等可导致会阴部神经肌肉长期处于紧张、痉挛状态，致使射精时相关肌肉不能强烈收缩。有学者用新斯的明肌肉注射和吡啶斯的明口服治疗射精无力效果不错。麻黄含伪麻黄碱等生物碱，为肾上腺素能受体兴奋剂，能兴奋精道平滑肌，并有较强的中枢兴奋作用，可提高射精中枢的兴奋性。 10.中断排尿锻练方法 由于男子的尿道下段和射精通道是共用的，而排尿时的一些肌肉活动和射精时有共同的地方如：尿道外括约肌的收缩、松驰，会阴部横纹肌和肛门括约肌的收缩等。所以，通过中断排尿的方法锻练上述肌肉，增加它们的肌张力是可以改善射精的情况的。方法是：每次排尿到一半时，中断排尿，稍候片刻后再次排尿，如此反复练习锻练。经过一段时间的练习后，部份患者的射精力度是可以得到改善和提高的。 11.增强体力和精力 性活动是耗能运动，没有强健的体魄承受不了高强度的性活动。现在大部分人的工作、生活中缺少运动的成分，出现射精无力的多是那些长期在办公室工作的人。加强运动一方面可以增强体力，另一方面可以缓解紧张、压抑的情绪，这两方面对增强性快感、提高性生活质量大有益处。2021年11月04日3888
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 看过电影《沉默的羔羊》的人，一定会对男主角汉尼拔的印象深刻。这位精神病专家有着优雅的谈吐、超群的智商，虽然平时极为沉默，如同一只温顺的羔羊，但却是一个有着高度病态心理的吃人狂魔。 在疾病界，也存在这样一只“沉默的羔羊”。它不像感冒发烧那样来得突然，也不像癌症那样骇人听闻，甚至很多时候，人们并不把它当成是一种病，但它却往往能“杀人于无形”。那就是抑郁症，又可笼统地称为“抑郁障碍”。 一．定义 性功能障碍（Sexual Dysfunction，SD），既是抑郁症的症状之一，也是抗抑郁药所致常见的不良反应。但因为患者对此的回避性，导致临床关注不够，成为抑郁患者的难言之隐。 抗抑郁药治疗期间的性功能障碍(Treatment-emergent sexual dysfunction)可影响性功能的各期。在男性，表现为射精延迟、勃起机能障碍。在男性和女性都有可能出现性欲减退、性快感缺失。严重影响了患者的生活质量，也增加了治疗的不依从性。而停药或继续服药忍受性功能障碍，都可能加重继发的抑郁和焦虑情绪。 二．发生率 根据统计调查，我国抑郁症患者超过3000万，但治疗率却不到10%，而对抑郁症的“无知”无疑是低治疗率的“罪魁祸首”。 据2017年4月发布的《中国网民抑郁症调研报告》统计数据显示，在1万多名受访者中，虽然硕士及以上学历人群中，对抑郁症非常了解的比例能达到10%，比高中及以下学历人群约3%的比例高不少，但相对而言，即使是高学历人群，对抑郁症的了解也很有限。 有位患者朋友说得了抑郁症就相当于变相阉割，为了不想让自己女朋友未来守活寡，就打算和自己女友分手。确实，抑郁本身即可升高性功能障碍的风险，如25-75%的抑郁患者存在性欲下降。因此，准确获知抗抑郁药所致性功能障碍的比例有一定难度，现有数据差异也较大。总体而言，使用SSRIs的患者出现性功能副作用的比例为50-70%。 抗抑郁药可影响性功能的各个方面，包括性欲下降、性唤起困难、射精延迟、性感缺失及勃起功能障碍等；可能的机制包括药物对中脑边缘区的作用、心理因素、躯体共病、联用其他药物等。不同药物对特定时相的影响有所不同。 三．临床感觉比例并不高？ 由于症状性质“特殊”，单纯依靠患者的自发报告而不主动询问或评估可导致严重漏报；事实上，性功能副作用可能是抗抑郁药漏报率最高的副作用之一。例如一项大规模研究显示，患者主动报告性功能障碍的比例仅为14%；而若使用有效量表加以评估，同一人群性功能障碍的实际发生率达60%以上。 值得注意的是，一项国内研究显示，超过70%的医生从不或仅偶尔询问患者的性功能状况或性功能方面的要求。 四．如何与患者沟通性功能？ 考虑到性功能障碍对患者生活质量及服药依从性的显著影响，与患者开诚布公地探讨这一话题是医生的工作职责之一。一旦医生自己“大方”一些，患者通常也会感觉性功能障碍并非难言之隐，与医生沟通性功能状况是很正常的医疗活动。 若时间充足，可直接使用有效度的问卷，如亚利桑那性体验量表（ASEX）；若时间不足，则可使用“XX其实很普遍”式的措辞作为开场。例如，“很多抑郁患者都会有性功能方面的问题，对生活影响挺大的，你有这种情况吗？”必要时直接进行针对性的提问，以获取更多的信息。 其实，抗抑郁药最常见的不良反应就是性功能问题，但是对于阳痿早泄等性功能障碍患者，这些药物却又变成了拯救他们的法宝？举个栗子：氟西汀是常用于治疗阳痿的抗抑郁药，对于抑郁症患者而言，它的不良反应包括阴茎异常勃起，延迟射精等，但是这些不良反应对于阳痿或者早泄的患者而言，这些不良反应却又成了治疗他们症状的疗效，真可谓“祸兮福所致，福兮祸所依”。 这也证明了抑郁症患者存在的性功能问题更多是性欲降低上，但是在性唤起和性高潮方面和正常人群差异并不明显，如果出现了达到性高潮困难，或者是存在性唤起困难，可能就是抗抑郁药的锅了。也就是说，抑郁症患者并不是“生理有毛病”，也不是“情感失败”，更不会是别人口中的“太监”。大部分抑郁症患者只不过是对于性的兴趣下降了。 五．抑郁症导致的性功能障碍，还是抗抑郁药导致性功能障碍 抗抑郁药治疗导致的性功能障碍之前，首先应该排除一下是否是疾病本身导致的性功能障碍。如果是疾病本身导致的性功能障碍，那么经过合理的抗抑郁药治疗，当抑郁症的症状缓解时，这种由于抑郁症导致的性功能障碍也会缓解。 目前大多数的抗抑郁药都有可能导致性功能障碍，所以抗抑郁药治疗过程中由于出现性功能障碍而导致患者停药或不依从的的甚多。但由于抑郁症的疾病特点要求长期使用抗抑郁药，所以帮助患者正确认知和面对这一副反应在抗抑郁的治疗中非常的关键。 对于抗抑郁药导致的性功能障碍，首先要说明的是这种副反应是可逆性的，也就是说一旦停用抗抑郁药，这种由于抗抑郁药导致的性功能障碍是能自动缓解的。所以患者担心这种副反应会不会持续存在是不必要的。 其次抗抑郁药导致的性功能障碍是有时间性的特点，在服用抗抑郁药初期出现的性功能障碍，随着服药时间的延长，有部分的患者的性功能会自然缓解。所以当在抗抑郁药治疗过程中出现性功能障碍时，不要急于更换或停用药物，给予适当的时间观察(大约1～3个月)是有必要的。 同时也可以在密切观察病情，在确保治疗有效的基础上谨慎降低抗抑郁药的剂量以达到最小的有效剂量。 同时还要说的是，虽然抗抑郁药可能导致性功能障碍，但有时抗抑郁药可以用来治疗一些性功能障碍，如使用曲唑酮来治疗勃起障碍、使用SSRIs类药物来治疗早泄等。 最后，不论是抑郁症本身带来的性功能问题，还是抗抑郁药带来的性功能相关问题，解决他们的必要性都是一样的，出现这样的问题无疑是不幸的，但是不代表我们可以置之不理，去积极地面对，问题总会得到改善，因为这些问题都是抑郁症的锅，和我们无关。 六．抗抑郁药的副作用 对于抗抑郁药，“副作用”是患者们永恒的话题。在网络上，有关“抗抑郁药导致性功能障碍”的帖子很多，求助的、抱怨的……不胜枚举，患者们反映在服用抗抑郁药后出现了阴茎勃起功能异常、性欲下降、没有性高潮等种种问题。除此之外，抗抑郁药引起的胃肠不适、记忆力减退、焦虑、失眠等不良反应，甚至是“增加自杀率，使人上瘾”的说法，也让不少抑郁症患者望而却步。 坚持服药，却要以牺牲性功能、胃肠功能等为代价；不服药，却可能深陷抑郁症的泥潭中无法自拔。 服药带来的好处远多于副作用；过去传统的抗抑郁药副作用确实比较大，例如引起心慌、体位性低血压、心律失常、癫痫发作、记忆力减退、便秘、口干等。反观新型抗抑郁药，副作用已经大大减少。但不可否认的是，任何药物都不可避免会存在一些副作用。目前新型的抗抑郁药也可能会导致患者性功能出现障碍、肠胃不适、焦虑、失眠、口干等，对患者的生活质量有一些影响，但对内脏器官造成的影响是非常小的，很安全。而且不同的新型抗抑郁药带来的副作用类型和程度不一，医生通常会选用对患者影响最小、最合适的药物。 过往就诊的患者，确实有一部分患者不能正确认识抗抑郁药，甚至会因为害怕副作用而拒绝服药。但经过医生详细讲解后，一般患者还是会接受药物治疗的。而且，抗抑郁药带来的部分副作用例如头晕、口干、失眠、焦虑等并不是长期的，只是在服药初期比较多见，服药2至3周后，适应了就会逐渐消失，但性功能在整个服药过程中可能都会伴随一些异常。 而在权衡利弊之后得出的结论是：“抑郁症给患者带来的功能损害和痛苦，肯定远远大于服药所带来的轻微的生活质量下降。” 总之，如果在服用抗抑郁药期间出现性功能障碍这一副反应，患者不必要过于紧张，将你的情况告诉你的治疗医生，通过合理的处理，是可以克服这一副反应的。 七．不同抗抑郁药的风险有无差异？ 抗抑郁药的分类，按功能(作用机制)来划分以下七类 1.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰等； 2.选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)如文拉法辛、度洛西汀； 3.NE及DA再摄取抑制剂(NDRIs)如安非他酮；较弱抑制NE及DA再摄取，不抑制5-HT再摄取，可作为SSRIs治疗出现显著性功能障碍患者的替代治疗。 4.5-羟色胺受体拮抗剂和5-羟色胺再摄取抑制剂(SARIs)如曲唑酮，奈法唑酮； 5.去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁药(NaSSA)如米氮平； 6.单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)如吗氯贝胺等； 7.三环类抗抑郁药(TCAs)作为经典抗抑郁药，仍保留三环类这个名称。由于副作用及潜在过量死亡风险，已不作为临床首选，目前主要用于用于难治性抑郁患者。 也许有的患者发现别人服抗抑郁药后什么事都没有，可自己服药后副作用却排山倒海。至于这其中的原因，是药物副作用存在个体差异性的问题。因此，如何选抗抑郁药显得至关重要。 新型抗抑郁药中，SSRIs的风险较高，且几乎均可影响性应答的全部时相；主要作用于NE、DA及5-HT2受体药物对性功能的影响则相对较轻。 2014年，一项纳入了63项研究、26,000名受试者的meta分析显示，新型抗抑郁药对性功能的影响差异不大，其中安非他酮具有一定优势。另一项针对新型抗抑郁药治疗抑郁症的meta分析同样显示，安非他酮导致性功能障碍的风险显著低于SSRIs类药物氟西汀、帕罗西汀、舍曲林及艾司西酞普兰，可能反映出后者NE/DA能作用机制的优势。 一项比较米氮平及其他活性对照药疗效及耐受性的Cochrane系统回顾显示，米氮平导致性副作用的风险较一些药物更低，可能与其α2及5-HT2C受体效应相关。 另外，一些相对较新的抗抑郁药可能具有一定优势。如阿戈美拉汀、维拉唑酮、沃替西汀等，其中阿戈美拉汀的证据质量相对较高，其他药物尚需进一步研究。 研究指出，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、三环类抗抑郁药（TCAs）、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）药物治疗期间性功能障碍发生率较高（50%~70%）。而主要增加去甲肾上腺素或多巴胺摄取，以及5-HT2受体拮抗剂等药物对性功能几乎没有负面影响。 具体而言，阿戈美拉汀性功能障碍的发生率最低，阿戈美拉汀50mg/d在健康成年男性中性功能障碍的发生率仅4.8%，安非他酮出现性功能障碍的机会也相对较少18%（舍曲林和氟西汀约为27%），其次是米氮平。帕罗西汀引起性功能障碍的发生率最高（61%）[5]，其次是文拉法辛（60%）和度洛西汀（46%）。TCAs和MAOIs影响性周期的所有三相，而SSRIs和SNRIs更多影响的是性高潮，较少影响性欲和性唤起。常用抗抑郁药物所致性功能障碍的发生率由高到低排序如下：TCAs≈MAOIs＞帕罗西汀＞文拉法辛＞度洛西汀＞舍曲林≈氟西汀＞米氮平＞安非他酮＞阿戈美拉汀。 阿戈美拉汀抗抑郁起效快，与文拉法辛疗效相当，但其安全性和耐受性却显著优于文拉法辛。因其主要激动褪黑素MT1、MT2受体，同时拮抗5-HT2C受体。但其对5-HT受体的作用相对单一，对血清素升高引发的性功能障碍影响较少。 一项纳入99例健康成年男性的RCT研究，比较阿戈美拉汀25mg/d 、50m/d、帕罗西汀20mg/d与安慰剂对性功能的影响，为其观察8周，使用PRSEXDQ-SALSEX(the Psychotropic-Related Sexual Dysfunction Salamanca Sex Questionnaire )量表评分。结果显示：以出现任一项性功能障碍的发生率作为观察指标，阿戈美拉汀25mg/d 和50m/d两组的发生率分别是22.7%和4.8%。帕罗西汀20mg/d组和安慰剂组的发生率是85.7%和5.7%。以出现中至重度性功能障碍的发生率作为观察指标，阿戈美拉汀25mg/d 和50m/d两组的发生率分别是4.5%和4.8%。帕罗西汀20mg/d组和安慰剂组的发生率是61.9%和0%。其中，阿戈美拉汀两组与安慰剂组无统计学对比意义。 如果是本身存在性功能障碍的患者，或者在抗抑郁治疗过程中出现药物导致性功能障碍的患者，可推荐阿戈美拉汀、安非他酮、米氮平。其中，阿戈美拉汀抗抑郁起效快，对性功能的影响与安慰剂相当，在无肝功能异常风险的情况下，可推荐作为伴有性功能障碍抑郁症患者的首选。 抗抑郁药毕竟不是普通的感冒药，建议患者主动寻求专业医生的帮助，医生在对病情进行评估后，可以根据每个人的身体条件、症状情况，选择最适合的药物，从而在一定程度上减轻或避免副作用的产生。 八．抗抑郁药所致性功能障碍的神经生化机制 性阶段与神经介质 1.第一阶段（兴奋期）：与性满意度、性欲望有关。多巴胺、睾丸酮、雌激素对此期有兴奋作用，催乳素则起抑制作用。性活动的生理机制开始于中枢神经系统，性唤起和性快感似乎是由“性快感中枢”的神经介质引起。多巴胺可促使性兴奋，而多巴胺受阻可使性功能受到影响。 2.第二阶段（持续期）：男性表现为勃起，女性表现为性器官润滑与膨大。此阶段主要受5-羟色胺和去甲肾上腺素的控制，氮氧化物、乙酰胆碱和雌激素对此阶段起兴奋作用。5-羟色胺可以减少性快感中枢神经介质的释放；另一方面，5-羟色胺通过受交感神经和副交感神经支配的脊髓反射中枢，使5-羟色胺感受器受阻，从而阻止射精和性高潮。 3.第三阶段（高潮期）：女性高潮期以子宫、高潮平台（充血的阴道外1/3处）和肛门括约肌的同时节律性收缩为特征。男性性高潮是其性反应周期性兴奋度最高的时期，性欣快感伴随着射精而达到高峰。去甲肾上腺素对此期有兴奋作用，而5-羟色胺起抑制作用。 ●血清素 血清素对性欲的唤起和高潮的兴奋都有一定程度的抑制。因此，凡是引起血清素升高的药物（如SSRIs/SNRIs），都会导致某种程度的性功能障碍。目前认为SSRIs阻断了下丘脑侧部的5-HT受体的再摄取，导致脑内5-HT的浓度升高。 动物模型研究发现，对不同受体及亚型的阻断会对性行为产生不同的影响，刺激 5-HT1A会降低性欲唤起和兴奋的阈值，而对 5-HT1B 、5-HT2 (包括 5-HT2A 和 5-HT2c)和5-HT3则会产生抑制作用。药物因对不同的5-HT受体亚型类型作用的差异，其性功能障碍的发生率也略有不同。 ●多巴胺 多巴胺可以增加性冲动和性欲，也可以通过下丘脑的神经元和脊髓的副交感神经核团影响勃起。同时，多巴胺还是泌乳素释放的抑制因子。由SSRIs药物引起的高泌乳素水平会降低性欲，而多巴胺的释放则可以对抗这一抑制作用。 ●一氧化氮 NO是引起阴茎勃起的重要物质，最近有研究发现某些SSRIs可影响一氧化氮合酶的活性。 九．抗抑郁药物为什么会影响到患者的性功能呢？ 其实这个问题在网上也是经常被网友问到，为什么服用抑郁药物不能治疗性功能障碍，反倒导致甚至加重了性功能障碍？我们以目前使用最广泛的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）药物为例，SSRI药物治疗抑郁症的作用机制是因为它可以抑制神经细胞突触间隙的5-HT被再次摄取，从而增加了游离的5-HT浓度。 由于药物的作用，5-HT的浓度得到大幅提升，也给我们带来了更多的愉悦感和满足感，但大量的5-HT也能够抑制人体正常性欲的唤起，及高潮的兴奋程度，实际上拉高了从性行为中获得乐趣的难度，降低我们正常的性功能。 当然，并非只有SSRI药物（氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰等）才会导致性功能障碍。实际上目前医学界普遍认为，性功能障碍是所有抗抑郁药潜在的不良反应。抗抑郁药物对性功能的影响具有剂量依赖性，简单的说就是药物剂量越高，出现的性功能障碍程度就可能越高。而治疗抑郁症本身可能需要更高的治疗剂量，所以在治疗期间，很难通过减少药物剂量的方式改善性功能障碍。 当然，不同的抗抑郁药物导致性功能障碍的可能性各不相同，目前医学统计学表明，最容易产生性功能障碍的是SNRI药物，出现几率在70%左右，而使用人群最大的SSRI药物出现性功能障碍的几率在60%~70%，相比较而言，近些年陆续上市的新型抗抑郁药物，药物作用机制特别，在这方面的影响会更小一些，大多低于20%。 十．如何预防及处理？ 我们可能都听过著名的马斯洛需求层次理论，最底层的是生理的需求，然后是安全的需求，上面是社交的需求，尊重的需求，以及最高级的自我实现的需求。显然金字塔的基座是生理需求，而恰恰是这最基础的需求层次，在一些抑郁症患者身上长时间无法得到满足。 在我们的传统文化里，性往往是一个难以启齿的话题，所以抑郁症患者朋友们同样不愿对家人或医生提及自己的性功能情况。但研究发现，性生活需求的表达有助于提高患者的生活质量，维护患者自信和尊严，消除社会隔离和污名效应，帮助患者树立自信，和改善负面情绪 去找医生说一说你的“烦恼”吧，医生总会有办法帮助你回归幸福生活的。抗抑郁药治疗过程中，发生性功能障碍的危险因素包括男性、年老、低学历、无全职工作、合并躯体疾病、联用多种药物、人际关系差等，但其中可有效干预的不多。若患者对性功能较为在意，可选用对性功能影响较小的抗抑郁药，并使用最低有效剂量。然而，此类药物可能具有其他不良反应，或疗效存疑，故须权衡利弊。 受中国传统文化观念的影响，如果一个人出现性功能相关问题，是非常羞耻的一件事情。性生活和性冲动都是一种正常的生理需求，和吃饭，上厕所一样重要。对于抑郁症患者，合理解决性功能相关问题，不仅有助于抑郁症的康复，还会促进和亲人之间的亲密关系。所以如果您患有抑郁症或服用抗抑郁药出现了性功能的相关问题，有以下几个建议给到您。 1.等待自然消退 如果发生在治疗初期，可以先观察一段时间，看是否能自然消退，但一般需要等待数周。问题也有可能会持续整个治疗期。 关于性功能障碍自行缓解有两种解释：第一，副作用会随着时间的推移而消失。但据报道仅有5-10%的受试者自行缓解，且通常出现在治疗的4-6个月后。第二，SD会随着时间的推移自行好转，与疾病的严重程度更直接相关，而非抗精神病药物治疗，因此治疗后性功能也会随之改善。 该策略可能导致患者放弃治疗，从而降低生活质量，破坏医患关系，因此不值得被推荐。 2.减少抗抑郁药剂量： 对于抗抑郁药，“副作用”是患者们永恒的话题。坚持服药，却要以牺牲性功能、胃肠功能等为代价；不服药，却可能深陷抑郁症的泥潭中无法自拔。 一些研究者建议降低剂量作为干预的第一步，部分抗抑郁药的性功能副作用存在剂量依赖性，减量常常是一线治疗选择；逐步减少剂量可能有利于有些患者，特别是同时伴有其它不良反应的患者[；然而，此举也可能导致症状复发，故仅适用于抑郁症状完全缓解且维持治疗效果满意的患者。 3. 可尝试规律短暂停药（“药物假日”）的方法 患者中断治疗一段时间（性交前24小时）；以便进行预期的性生活，然后继续用药。此举可改善半数患者的性功能及对性生活的满意度，但主要适用于短半衰期的抗抑郁药（如舍曲林或帕罗西汀），且须警惕复发风险。但氟西汀因半衰期长，即使停药48小时，也无法提高性功能。 4. 使用解毒剂或辅助治疗 如果感觉原来的抗抑郁药的疗效良好，虽然出现了性功能障碍这一副反应，患者仍然不愿意放弃原来的抗抑郁药，那可以考虑在原有用药的基础上联合使用一些辅助用药。目前具有随机安慰剂对照研究疗效证据的联合用药包括安非他酮、奥氮平、睾酮凝胶，以及磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制剂，包括西地那非（对于男性及女性患者均适用）和他达拉非等。5-HT1A受体激动剂也具有一定潜力。小样本的临床研究发现，同时服用针对性的药物(西地那非、安非他酮、丁螺环酮、米氮平、金刚胺、银杏叶等)，有助于改善抗抑郁药引起的性功能障碍。但这类研究缺乏系统性的数据支持。 另外，使用阿立哌唑增效治疗可改善女性抑郁患者的性兴趣及满意度，且这一效应似乎独立于抑郁症状的改善。 5. 换药 由于抗抑郁药物引起性功能障碍的发生率高，转换另一种抗抑郁药自然成为了普遍的选择。研究表明，转换成安非他酮、米氮平、阿戈美拉汀都是不错的选择。理论上讲是合理的，但换药可导致停药症状，而新抗抑郁药的疗效也可能不及原药。 美国田纳西大学曾经做过这样的研究，对31名服用氟西汀后出现性功能障碍患者，将抗抑郁药物从5-HT再摄取抑制剂（SSRI)的氟西汀，转为NE及DA再摄取抑制剂(NDRI)的安非他酮，最终患者性功能改善的幅度高达81％。 换药仍是临床常用的选择，不过需要医生谨慎评估风险与收益。例如，36%换成安非他酮的患者，在换药后终止了安非他酮的使用。部分原因是因为安非他酮不能有效地控制抑郁症状，或者产生了新的不良反应，比如震颤、激越。而米氮平也因为其抗组胺效应产生过度镇静、肥胖等问题导致耐受性低。 不同的干预策略推荐见表。 6.勇敢的和医生表达自己性功能相关的问题 虽然性功能障碍在抑郁症患者中非常常见，但是在临床上，相比失眠，食欲下降等，性功能障碍是抑郁症患者最少提及的症状之一。实际上，和正常人一样，性体验和性高潮对于抑郁症患者一样重要，一项调研中显示仅有3%的抑郁症患者认为性功能障碍不影响他的生活。出现性功能障碍并不是一件丢脸的事情，这只是抑郁症带来的不良后果之一。因此，在和自己主治医生沟通时，勇敢表达自己的诉求。 7.和自己的伴侣好好谈谈 对于抑郁症患者而言，出现性欲降低的问题总是难以和自己伴侣启齿的，甚至因为抑郁症，导致伴侣认为自己出轨、不爱对方的人并不在少数。其实，和自己的伴侣有一个良好的沟通，让她明白自己面临的问题，不仅有助于解决。 8.增加点生活情趣 两性生活中，增加生活情趣不仅可以帮助抑郁症患者增性欲，还可以促进和伴侣之间的关系，比如说更换一些性感的内衣，来一顿烛光晚餐等都可能都可以让你们体验到一次满意的性生活。 9. 锻炼：常规锻炼有助于改善抑郁患者的性欲及总体性功能。 十一．停用抗抑郁药后，性功能一定能迅速恢复吗？ 一部分患者的性功能障碍在停用抗抑郁药治疗后可能持续存在，即“停用SSRIs后的性功能障碍”（PSSD）。 一项大规模调查显示，532名停用SSRIs和SNRIs的受访者中，有183人疑似出现PSSD，即治疗前无性功能问题，单用SSRI/SNRI治疗后首次出现性功能紊乱，停用药物1月或更长时间后，ASEX提示性功能紊乱仍未解决；其中，23名高度疑似个体的年龄均小于50岁，无躯体共病及联用药物，抑郁焦虑水平正常。对于撤药综合症出现的原因，抗抑郁药作为精神类药物，是作用于神经系统的。某些神经受体在药物发生作用后会出现一种适应性的改变，一旦患者突然停药，就会出现一种不适应，进而出现一些受体超敏反应和相应的生理效应。为了方便大家理解，做了这样一个形象的比喻：就像一个弹簧，你压住它突然松手，弹簧会弹得很高。但是如果你慢慢地松手，它就会恢复到正常的长度，不会弹起来。抗抑郁药使用一段时间后也需要逐渐减量后再停用。 并不是所有抗抑郁药都会带来撤药综合症。只有一些作用比较强，半衰期较短的抗抑郁药才会引起撤药综合症。半衰期指的是药物在血浆中最高浓度降低一半所需的时间，如果半衰期短，那么药物浓度在短时间内会递减得比较厉害;如果半衰期长，那么药物浓度是逐渐减少的，这时撤药综合症就很少出现。2021年10月19日13102
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 导读：女人生孩子喂奶才分泌泌乳素，大男人怎么也会有？有男性被诊断高泌乳素血症，又是什么情况？泌乳素与男性性功能和精子产生有关，所以男性不育症和性功能障碍也要检查血清泌乳素水平。临床经常碰到泌乳素高的患者，面对这样的情况，不少医生条件反射会想到垂体泌乳素瘤，进而会建议患者做进一步检查以确诊或排除，以保万全。但大部分人复查或进一步检查后，结果又都正常了。问题出现在哪里？一．什么是泌乳素 首先来了解下什么是泌乳素。泌乳素又称催乳素，是垂体前叶分泌的一种由199个氨基酸组成的多肽蛋白激素，主要生理功能为促进妊娠期女性乳腺发育并诱导泌乳，而对男性的生理作用目前尚不明了。有研究指出，因泌乳素受体在男性生殖系统主要分布在生精小管的表层上皮中，故提示泌乳素可能参与男性生精过程和睾酮形成过程。二．泌乳素分泌的机制泌乳素又称“催乳素，PRL”，是人体下丘脑垂体所分泌的一种激素，PRL的分泌受下丘脑催乳素释放因子（PRF）与催乳素释放抑制因子(PIF)的双重调控，通过下丘脑-垂体门静脉循环传递。多巴胺（DA）是主要的生理性泌乳素抑制剂（PIF）；在大多数情况下，PIF占优势，主要由多巴胺介导抑制PRL的释放。PRF由下丘脑促甲状腺激素释放激素介导促进PRL的释放，其他PRF有促性腺激素释放激素（GnRH）、血清素、鸦片肽μ受体等。PRF和PIF之间的平衡决定了催乳素的数量。任何破坏上述平衡的病理、生理改变都会一起高泌乳素血症。PRL升高是高泌乳素血症(hyperprolactinemia,HPRL)主要的临床表现。三、男性为什么也有泌乳素男性泌乳素主要也来源于脑垂体，是重要的生殖相关的激素。对哺乳类动物和人类来说，PRL的作用广泛，包括调节水和电解质的平衡、生长与发育、内分泌和新陈代谢、精神和行为、调节生殖功能、免疫调节和免疫保护。举三个例子：（1）泌乳素参与人体的应激反应，PRL与促肾上腺皮质激素、生殖激素共同被称为脑垂体应激反应分泌的三大“应激激素”，如麻醉、外科手术、休克以及剧烈运动等应激状态下，PRL浓度升高。（2）泌乳素增强人体的免疫调节，可以加速淋巴细胞增殖、增加抗体产生。（3）泌乳素影响生殖和性活动，PRL参与调节FSH和LH合成，可刺激精子生成；但是，高水平的PRL可抑制LH和FSH的分泌，造成排卵或生精方面的疾病。四．想泌乳素检测准确：这些注意事项你得告知患者正确检测：得先知道泌乳素的特点；泌乳素的分泌受下丘脑的催乳素释放抑制因子（主要是多巴胺）和催乳素释放促进因子的双重调节，具有昼夜节律变化的特点，入睡后逐渐升高，早晨睡醒前（凌晨 4、5 点钟）可达一天当中的峰值，睡醒后迅速下降，上午 10 点至下午 2 点降至一天中的谷值，这段时间就是我们抽血检测外周血泌乳素水平的最佳时机。泌乳素分泌除了有昼夜节律变化之外，还受到诸多外界因素的影响，应激（手术、低血糖、心梗、晕厥、创伤等）、高蛋白饮食、运动、进食、紧张、性交、睡眠障碍等。为了排除上述因素的干扰，正确的检测方法是：1）在抽血前几天，应避免服用镇静安眠药、胃动力药（如吗丁啉）等影响泌乳素分泌的药物。2）化验头天晚上不能同房和刺激乳头，保证良好睡眠。采血前尽量不要活动，安静休息至少半小时以上。3）抽血宜选在一天当中泌乳素分泌的低谷时间（即上午 9～11 点）。4）检测泌乳素不需要空腹，但也不宜吃得过饱，进食少量碳水化合物即可。5）对于泌乳素化验结果轻度升高者，不要轻易下高泌乳素血症（或泌乳素瘤）的诊断，一定要严格按照检测要求重新复查。另外，最好同时化验甲功五项（FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb）以排除原发性甲减所致的泌乳素升高。6）人泌乳素在血清中有3种存在形式：其中具生物和免疫活性的单体泌乳素含量最多，约占60-90%，对内分泌系统影响最大；15-30%为无生物学活性的二聚体；另有小于10％为相对分子质量较大、较低生物学活性的四聚体以及免疫球蛋白和单体泌乳素的聚合物，称为巨泌乳素。因此，血 PRL 水平与临床表现会出现不一致的现象。这类假性的高泌乳素血症与真性高泌乳素血症不同，病人没有临床症状，也不需要做特别的处理，只需定期随访即可。25%聚乙二醇预处理血清，能沉淀巨泌乳素和寡聚体泌乳素，可区分真正高泌乳素血症患者（生物活性单体泌乳素增加）和巨泌乳素血症患者（其单体泌乳素浓度正常）。五．男性泌乳素升高的可能原因提到高催乳素血症(hyperprolactinemia，HPRL)这个疾病，很多人就会联想到女性的月经不调以及溢乳问题，而很少人知道，其实男性也是会患上这个疾病的，高泌乳素血症可能导致男性生育力下降和不育，在男性不育诊疗中易被忽略。据报道其发病率36/10万，仅为女性的1/10左右。在男性不育患者中HPRL的发生率约为4%，其中仅有部分表现精液质量异常。有报道垂体微腺瘤所致的男性HPRL中仅有1.4%发生不育，且多数PRL增高的男性不育患者激素水平为轻度增加。那么在男性人群中，到底会有哪些因素会导致其泌乳素升高呢？我们通过查阅相关资料，总结了引起男性泌乳素升高的可能原因。1. 生理性因素泌乳素是应激激素，呈脉冲式分泌，夜间分泌高于白天。在应激状况下泌乳素分泌显著增加，受到外界较大的应激，比如刚接受手术治疗、低血糖、晕厥、创伤等、高蛋白饮食、运动(尤其是刚较剧烈的运动后马上采血检测泌乳素)、进食、紧张、睡眠障碍等均可导致血清泌乳素水平升高。2. 病理性因素男性同志如果出现泌乳素水平增高，要考虑以下几个问题：首先，有没有常见的泌乳素瘤，可以进行泌乳素水平的检测以及垂体的磁共振，结合判断是不是有高泌素血症以及泌乳素瘤。其次，在一些其他的情况下，也有可能会出现男性泌乳素水平的升高，比如说甲状腺功能减退症，甲状腺功减退症会带来TSH水平升高，但由于TSH和泌乳素可能会存在共分泌的问题，所以会导致泌乳素水平也同时升高。最后，在肝功能、肾功能水平低下的时候，体内的代谢是减缓的，这个时候也可以出现男性泌乳素水平的升高。病理性主要见于下丘脑－垂体疾病、系统性疾病、神经源性和异位PRL生成等原因。2． 1下丘脑病变凡阻断DA经垂体柄进入垂体前叶细胞的各种原因，均可导致抑制PRL合成与释放的DA不能进入门脉系统而使PRL升高，如颅咽管瘤、神经胶质瘤、结节病、结核等可扭曲压迫垂体柄，使传送至垂体的DA下降; 颅脑放射治疗后下丘脑功能受损，可影响DA合成。2． 2垂体疾病垂体肿瘤是引起HPRL最常见的原因，以PRL腺瘤最为常见。生长激素瘤、促肾上腺皮质激素瘤可引起TRH升高，刺激PRL分泌增加。空蝶鞍综合征、结节病、肉芽肿病、炎性病变等均可使正常垂体受挤压，影响门脉血流而降低垂体前叶DA浓度，引起PRL升高。2． 3系统性疾病原发性甲状腺功能减退患者外周血T3、T4水平降低，导致下丘脑TRH分泌增多，刺激垂体合成分泌PRL增加;TRH还可能通过抑制DA分泌而使PRL升高。慢性肾衰竭者PRL升高，与PRL肾脏代谢清除率下降及PRL产生过多相关;同时肾衰竭时不能正常代谢和灭活激素，高氮质血症也改变了垂体PRL细胞对DA的敏感性，使PRL分泌受抑制程度减少。严重肝病、肝硬化等亦可影响DA的代谢引起PRL升高; 肝性脑病时假神经递质形成增多，PIF作用减弱可导致PRL升高。2． 4神经源性胸壁病变、胸壁创伤、带状疱疹神经炎等通过自主神经刺激、干扰中枢神经通路促进PRL分泌。2． 5异位分泌某些肿瘤，如支气管癌、肾上腺瘤和肾癌等，突变的肿瘤细胞可引起PRL基因转录启动，分泌大量的PRL。3. 药物类因素02凡是干扰多巴胺合成、代谢、重吸收或阻断多巴胺与受体结合的药物，均可引起高泌乳素血症，但一般低于4.55nmol/L。3． 1促进PRL合成与释放雌激素长期使用，可直接作用于垂体PRL细胞，促进PRL合成与释放。3． 2 DA受体或H2受体阻断剂抗精神病药物、胃动力药吗叮啉、甲氧氯普胺与西咪替丁等H2受体阻断剂能阻断垂体PRL细胞的DAR，导致DA对PRL释放的抑制作用减弱。3． 3中枢神经系统DA消耗剂镇静剂、抗高血压药利血平、α－甲基多巴、单胺氧化酶抑制剂等可使中枢神经系统DA含量下降，导致HPRL。3． 4抑制DA代谢阿片类制剂刺激下丘脑阿片受体抑制DA代谢，从而促进PRL分泌。引起泌乳素升高的药物六．HPRL导致男性不育和性功能障碍的病因及机制1. 泌乳素又叫催乳激素(PRL) ，是由垂体前叶细胞分泌的一种由199个氨基酸(23kD)组成的球状蛋白质。PRL为应激性激素，呈脉冲式分泌并有昼夜节律性。随着年龄的增长血清PRL下降，老年男性平均PRL水平比年轻人下降50%左右。PRL的分泌主要受下丘脑传入的抑制与刺激信号之间的平衡和外周血激素的调控。PRL可以影响下丘脑垂体性腺轴和生育能力。循环中85%的PRL为单体形式存在，也有以共价键结合的双分子和更大的多分子。PRL受体在男性生殖系统分布于生精小管表层上皮、Leydig细胞和前列腺，提示PRL可能对生精过程和睾酮生成存在调节作用。在垂体水平，PRL与促性腺激素产生协同作用对下丘脑促性腺激素释放激素进行调节；在性腺水平PRL可增强Leydig细胞LH受体的浓度维持睾丸合成睾酮，在睾酮存在下可促进前列腺及精囊生长和正常功能；PRL对维持正常性欲可能是重要的。2. HPRL通过破坏促性腺激素脉冲释放，干扰促性腺激素释放激素的作用，可导致性腺功能低下，出现性功能低下、睾丸组织学变化和精子生成降低，从而影响男性生育力。低PRL水平不一定具有病理意义。在人类尚未发现PRL基因或其受体的基因突变。此外，垂体前叶细胞分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素(GH)和促甲状腺激素(TSH)等其他糖蛋白激素，当导致HPRL的垂体病变影响到分泌这些激素的细胞，也会对男性生殖功能产生不良影响。有观察显示HPRL的男性不育患者，无精症和少精症之间FSH和LH与生精功能关系密切而PRL水平并无差别，说明HPRL通过垂体性腺轴对睾丸产生影响似乎大于直接的作用。3. 引起男性HPRL有多种原因应激诱发的HPRL：由生理或心理的“应激状态”可能引起PRL的轻微增加。干扰多巴胺合成的药物或多巴胺受体阻断剂等药物可引起HPRL，常见有抗精神病药物如吩噻嗪类、三环抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂；胃肠道药物如甲氧氯普胺、多潘立酮等；抗高血压药物如维拉帕米、利血平；也有报道血管紧张素转换酶抑制剂，如恩纳普利可能促进PRL释放。病理性HPRL中泌乳素瘤是最常见的原因，泌乳素瘤多为散发的良性肿瘤，也有家族发病的报道，恶性泌乳素瘤相当罕见。直径＜小于10mm的为微腺瘤，直径≥10mm的为大腺瘤，直径＞40mm的为巨腺瘤。大腺瘤和巨腺瘤生长迅速，体积较大，可以对周围组织(如视神经)造成侵蚀破坏，甚至可以破坏垂体的促性腺激素细胞导致FSH和LH的降低。其它病理性原因有下丘脑障碍、垂体或异位泌乳素瘤、垂体分泌其他激素的肿瘤、原发性甲状腺机能减退、肝肾功能障碍等。部分患者未能发现明确的原因被归类为特发性。七．临床表现高泌乳素血症 （HPRL） 是一种下丘脑-垂体-性腺轴功能失调性疾病，一般人群患病率为 0.4%，生殖功能障碍患者中为 9%~17% ，且女性高于男性。男性主要表现为性欲减退、勃起功能障碍、精子数量减少、不育、骨质疏松等，严重影响了人们的健康及生活质量。高泌乳素血症(HPRL)以血清泌乳素(PRL) 持续升高，进而导致下丘脑－垂体－性腺轴功能紊乱的综合征。1. 性功能障碍：PRL升高表现PRL升高可干扰GnRH释放及垂体对GnRH的反应，使卵泡刺激素(FSH) 和LH分泌减少，睾酮合成分泌减少; 过高的PRL还可破坏PRL与FSH、LH的协同作用，直接影响性腺与附属腺对FSH、LH的反应能力，导致性腺功能低下，出现性欲减退、勃起功能障碍。2.男性不育：睾丸生精障碍，生精细胞阻滞在初级精母细胞和精子细胞阶段，不能发育为成熟精子，导致精子数量下降及射精量减少，可表现为男性不育。甚至出现轻度的睾丸萎缩，睾丸质地变软较体积变小更为明显。睾丸活检在不同的患者可以表现生精小管管壁正常、增厚甚至纤维化；生精功能表现正常、或减退、或阻滞；伴有性腺功能低下的患者其睾丸可呈现青春期前的组织形态，丧失生精功能。3.男性第二性征减退:胡须生长速度变慢、阴毛稀疏、睾丸变软、肌肉松弛等; 雄激素水平减低还会造成骨质 疏松; 因雌激素过多、雄激素相对不足，导致男性乳腺内正常腺上皮“残基”增生，出现男性乳房发育; 男性泌乳症状少见。4.神经系统症状和体征：男性PRL腺瘤者常因症状轻而未能及时就诊，直至出现中枢神经系统压迫症状时才确诊，患者可有剧烈头痛、视觉障碍、神经系统疾患、垂体功能减退和脑溢血等症状。蝶鞍区的肿瘤依原发病灶位置和大小可引起不同程度的头痛或视野缺失。5.其他垂体或颅内肿瘤性高泌乳素血症者还可有视力模糊或视野缺失、失明、复视、垂体功能低下；生长激素腺瘤所致者还可出现巨人症、肢端肥大症；促肾上腺皮质激素腺瘤所致者还可出现Cushing病；促甲状腺素瘤所致者还可出现甲亢以及无功能性瘤等。八．诊断 患者常因性欲减退、性功能障碍、不育或因较大PRL瘤引起中枢神经系统压迫症状而就诊，通过病史询问、体检和血清激素检测可作出诊断，影像学检查可发现是否存在中枢神经系统病变。九．治疗泌乳素升高的治疗目标是控制泌乳素、恢复男性性功能、生育功能及改善其他症状（如头痛和视功能障碍等）。在确定泌乳素升高后，首先要决定是否需要治疗。重建下丘脑－垂体－性腺轴的平衡，以症状改善为主，不强调单个指标的变化。由肿瘤所致中枢神经系统压迫或其他症状者，应手术减轻压迫症状，并配合DAR激动剂口服; 由药物引起的应权衡利弊决定是否停药; 伴有甲状腺功能减退症者可口服甲状腺素等。1.对应激诱发的HPRL没有必要治疗。无症状的HPRL患者可以密切观察，不必急于用药，定期复查血液激素水平。有服用增加PRL药物的应该停止用药。1/3的特发性HPRL患者可以无需治疗获得缓解，血PRL水平越低自行缓解的可能性越大，＜1.820nmol/L缓解比例为2/3。对有症状患者，可选择服用降PRL的药物。2.降低HPRL的药物。催乳素由垂体前叶的催乳素细胞合成和分泌，受下丘脑多巴胺能途径的调节，多巴胺作用于催乳素细胞表面的多巴胺D2受体，抑制催乳素的生成与分泌。任何减少多巴胺对催乳素细胞表面多巴胺D2受体作用的生理性及病理性过程，都会导致血清催乳素水平升高。HPRL时，多巴胺受体激动剂会逆转这一过程。高泌乳素血症的药物治疗主要包括麦角碱衍生物，最常用者是多巴胺受体激动剂。原则是从小剂量开始，逐渐递增，以口服为主。用药治疗者应密切监测与随访。（1）溴隐亭(bromocriptine)是首选药物，且经历了较长时间的临床应用。溴隐亭是一种半合成的麦角生物碱，属强力的多巴胺D2样受体激动剂、部分性多巴胺D1样受体激动剂，抑制PRL的分泌，对垂体其它激素无影响。溴隐亭治疗可以使70%～90%的患者获得较好疗效，表现为血清催乳素水平降至正常、泌乳现象消失或减少、垂体腺瘤缩小，在男性也可恢复性欲和生精能力并纠正男性不育。1）副作用副反应常见，但一般以恶心、幻觉、头晕、头痛、鼻塞、便秘等为主，严重副作用为体位性低血压。因其经胆汁排泄，故用药前应注意检查肝胆功能。2）剂型和用法：目前已有长效型肌内注射制剂及口服缓释剂。注射用者可每月1次，起效快，可用于治疗大腺瘤。由于溴隐亭具有低血压副反应，所以应从小剂量(1.25mg/d)用药，在晚上睡前给药开始，逐渐增加剂量，以后一天中分配在早、中和晚，增量直至血清PRL水平正常稳定。最大剂量至20～30mg/d。在达到最大疗效后，溴隐亭的剂量可逐渐减小，至最小有效剂量后可长期维持。PRL水平下降将伴随泌乳素瘤缩小。3）疗程一般用药4周血泌乳素下降明显，治疗7～8周（平均5～7周）70%～90%的患者可恢复。通常用药3个月为1疗程。4）垂体瘤的治疗对于垂体大腺瘤，一般每日较大剂量溴隐亭可使肿瘤迅速缩小，但个别患者需要长期大剂量，若剂量增至10mg/d不能使肿瘤缩小（治疗3个月后），尤其影响视力者，宜考虑手术治疗。治疗初3个月大腺瘤缩小，而血清泌乳素升高≥45.5nmol/L以上，应想到肿瘤的局部浸润，即使手术治疗也仍需溴隐亭的长期应用。5）停药时机注意避免戒断现象致病情反复，一般应将药物以最低剂量维持，如果血清泌乳素水平正常且患者无症状2年以上，可尝试停药或间断用多巴胺激动剂治疗，停药后3、6、12月或者每6个月检测血泌乳素值，患者需注意症状再发时及时就诊。（2）卡麦角林是近年新合成的一种特异性多巴胺D2受体激动剂，口服给药，半衰期长，每周服1～2次即可，疗效更强、胃肠反应轻，耐受性更好。治疗从0.25～0.5mg、每周1次或2次开始，并逐月增加，直至PRL水平正常。疗程一般应持续12～24个月。口服1～2mg/w与溴隐亭5～10mg/d的疗效相当，且前者停药后泌乳素能较长时间地稳定在正常范围。对备孕需求，需要控制垂体催乳素瘤复发或垂体大腺瘤的患者，出于胚胎安全性考虑，用溴隐亭安全性更好。（3）喹高利特是一种非麦角碱多巴胺受体激动剂，每天1次，睡前服用，主要用于对麦角碱类药物过敏以及对溴隐亭耐药者。3.男性性功能障碍的治疗男性 HPRL 患者性功能障碍是由于 HPRL 在某种程度上作用于中枢神经系统，使性欲和勃起功能受抑制，PRL 下降后性功能可得到改善。对于因 PRL 瘤压迫导致促性腺激素细胞功能障碍，PRL 水平下降后睾酮水平仍不能恢复正常者，可补充雄激素以恢复和保持男性第二性征。症状严重的性功能障碍，特别是患病时间长，伴焦虑、抑郁等行为模式改变者，有必要进行性咨询和性治疗，按照性功能障碍治疗的策略进行性康复，并可适当使用治疗勃起功能障碍的药物。 因手术或放射治疗后所致垂体功能全面丧失的患者，除了补充雄激素，甲状腺激素和皮质醇替代治疗也有必要适当进行。4.男性不育的治疗溴隐亭可明显降低PRL水平，但精液参数及妊娠率无明显改善。可配合使用促性腺激素治疗，以恢复生育功能，或根据精液分析结果及配偶情况，采取适当的辅助生殖技术解决患者的生育问题。对于有生育需求的男性，治疗中应用外源性雄激素应该谨慎，长时间和大剂量使用外源性雄激素可能对睾丸的生精功能不利，最好使用HCG加FSH治疗。低促性腺发育不良的患者单纯使用溴隐亭并不能增加促性腺激素的释放，而联合使用溴隐亭和促性腺激素可能收到更好的反应。5.手术和放射治疗，只有当巨腺瘤出现压迫症状或者药物治疗无效时才选择经蝶窦泌乳素瘤切除，手术治疗占大约不到10%的患者。手术适应证，(1)药物治疗无效或效果欠佳者；(2)药物治疗反应较大不能耐受者；(3)巨大垂体腺瘤伴有明显视力、视野障碍，药物治疗一段时间后无明显改善者；(4)侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者；(5)拒绝长期服用药物治疗者。手术前后配合使用溴隐亭等药物可提高疗效。外科手术或神经放射治疗的主要适应证也包括引起的HPRL的其他肿瘤。因药物与手术治疗的有效性和放射治疗有垂体功能减退的副反应，放射治疗只作为男性PRL瘤辅助治疗手段。手术疗效差或术后残留或复发性肿瘤可考虑放射治疗，常可采用深部X线、60Co、α粒子和质子射线照射。垂体瘤合并男性性功能障碍的治疗复旦大学附属华山医院的“金垂体”团队，是国内最早开展垂体瘤多学科合作诊治的示范单位之一，众多知名专家分别来自神经外科、内分泌科、男科、妇产科、影像科和放疗科等国家重点学科。其首席专家赵曜教授指出，就垂体瘤合并男性性功能障碍的患者而言，需依据客观病情和患者对性生活质量的要求，采取个体化治疗。患者血清泌乳素水平通常在手术后1～12周可降至正常，这对维持男性性功能十分重要。如果血清泌乳素恢复正常，而睾酮仍较低，男性性功能障碍未得到改善，则可以在补充睾酮的同时加用５型磷酸二酯酶抑制剂；如果血清泌乳素水平不能降到正常，即便补充睾酮仍难以改善患者性功能。此外，部分患者还可以通过性咨询、性行为治疗、心理治疗等非特异性治疗来改善性功能。2021年08月30日8667
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张高岳主治医师 上海计生所医院 男科 男性朋友，你还在用伟哥类药物，如万艾可、金戈等；各种补肾壮阳药物，比如肾宝、玛咖、中药汤剂等满足性生活的需求吗？为什么不试试挖掘自身的潜力来进行日常的保健，增强自身性功能呢？1、先带你认识自身的保养机制：正常男性在夜间睡眠休息中大概会有4~5次的生理性自主阴茎勃起现象的，勃起持续的时间通常是在30~50分钟左右，我们能察觉到的“晨勃”只是这种生理性勃起的延续，所以及时正常情况下“晨勃”也不是天天都有，但是如果这种生理性勃起减少了，那你遇到“晨勃”的几率就更小了，甚至一次都没有遇到，感觉整个人都不好了，男性力全无。这种不受人控制，完全是由身体自身掌控的生理性勃起就像运动锻炼人体肌肉一般是阴茎自身康复的重要方式，改善阴茎内皮功能和海绵体平滑肌舒张能力，给予它新的养分，防止海绵体纤维化等，但是这种有康复作用的生理性勃起是有条件的，就是在异相睡眠状态（指人处于半睡眠状态，尚有一些意识，并非进入深度睡眠，也称快速眼动睡眠）下的夜间植物神经功能活跃的结果，因此熬夜对男性是很受伤的哦，民间有两句顺口溜：“男儿三更笔杆起，女子半夜莲花开”。不管多新多好的机器，如果一直都是不停机日夜加班的话，哪个扛得住。2、那我们要挖掘的自身潜力之一：增强夜间生理性勃起【药物】：西药，进口药，药名“希爱力（他达拉非）”，常见剂型：5毫克/片（14片一盒、28片一盒）、10毫克/片、20毫克/片等；【服用方法】：每日夜间睡前服用，第一天服用剂量加倍10毫克，第二天开始正常小剂量5毫克维持，什么时候调整剂量或停药请在医生指导下完成；【注意事项】：（1）药物不良反应：发生因人而异，发生几率小，如有发生，最常见的是对消化系统的影响，引起消化不良，其次就是扩血管作用，引起头晕头痛、下肢肌肉酸痛，但这些副作用都是暂时的，可能你服药第一次发生了，第二次可能就没有了；（2）依赖性及停药说明：依赖性的问题不需要考虑，这些药物都是需要靠血液药物浓度来维持作用的，浓度低了或者停药了就不起效了，对于停药之后功能又不好了，不考虑药物依赖，主要考虑疗程未到、或者治疗的方案本身不到位。【方案解析】：他达拉非是目前治疗勃起功能障碍的一个药物，正常情况下使用20毫克，但是我们用5毫克低剂量，而且是在睡前用，不是给你助兴的，而是去增加你生理性的夜间阴茎勃起时间，这样可以使阴茎充分的充血，使它得到足够的养分，你可以感受到的就是晨勃的增加，我们称之为“阴茎康复治疗”。你回想一下自己年轻的时候的状态，阴茎不自主的勃起是十分活跃的，是十分有活力的，但是随着年龄增加，这样的情况会变差，吃这药就是人为帮你增加夜间生理性勃起，这药还是蛮贵的（每片30多元）。如果没有经济上的顾虑可以延长药物治疗时间到3个月，这时候功能锻炼基本上能够掌握并发挥效果了，这时候就可以开始“他达拉非”减量（隔天1片或隔2天1片），单靠锻炼维持就可以满足性生活的需求了。如果有药物、经济上的顾虑可以选择勃起稳定后就开始逐渐“他达拉非”减量（隔天1片或隔2天1片），直至停药，但这样的话需要盆底肌功能锻炼介入，同时锻炼的次数、强度上需要更大，才能尽早替代药物，早日停药，一般在1月左右。其中药物的调整需要在医师指导下完成。 3、那我们要挖掘的自身潜力之二：盆底肌功能锻炼药物能让患者快速看到自身勃起状况的改善，以“盆底肌锻炼”为主的康复治疗则是从增强自身体质出发，开放自身的潜力，增强男性力，方法也非常简单，需要的你自己要贡献时间和汗水，这个“盆底肌功能锻炼方案”如下：【频率】：一天两次，早晚各一次；【具体内容】：每次分三种姿势：（1）躺着：就肛门拉大便的位置，夹紧+放松，一紧一松，每组60次，要做3组，一共180次；（2）坐着：夹紧屁股，一直夹到你没有力气夹不住为止，做10次；（3）站着：就肛门拉大便的位置，夹紧+放松，夹紧10秒然后松掉，做60次；（4）手机下载一个叫“Keep”的健身软件APP，搜索“深蹲入门、腰桥”进行锻炼，有视频有语音，深蹲和腰桥的运动都是为了锻炼腰部和大腿、臀部的肌肉，因为这些肌肉在性生活抽插过程中需要用到，会让你更猛。以上部分就是比较粗糙的凯格尔运动（夹屁股），锻炼盆底肌（有些人称之为PC肌），就像锻炼肌肉，需要一个坚持不间断的锻炼过程，长期坚持效果效果才能出来，1个月为一个疗程，但是动作做到位比较困难，不到位不管做多久也是没用的，多锻炼少吃药，少锻炼多吃药，这是靠自己汗水和时间才能出效果的，这个效果是很稳固的，比任何药物都要稳固；我们男人的健康我们自己守护，关注男性健康，你一直都可以很“强”！2021年08月15日1021
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