心绞痛

心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征，好发于中老年人，主要表现为胸部发闷、疼痛或者紧缩感。

基本病因

主要原因是冠状动脉供血不足，或心肌耗氧量增加，导致心肌暂时性缺血、缺氧。

冠状动脉供血不足

• 冠状粥样硬化性心脏病：是引起心绞痛的最主要原因。血液中的胆固醇和钙等成分，在冠状动脉壁内聚集，形成斑块。斑块长期沉积，会使冠状动脉血管变窄、变硬，流向心肌的血液减少。
• 冠状动脉异常起源：冠状动脉起源于主动脉的根部，血液含氧量丰富。部分患者发育异常，冠状动脉起源于其他部位，例如流动着含氧量极低的静脉血的肺动脉，可导致心肌供氧不足。
• 心肌桥：正常情况下，冠状动脉存在于心肌表面。部分患者由于发育异常，某一段冠状动脉会进入于心肌内，类似于肌肉之间的桥梁，这种情况就称为心肌桥。此时心肌收缩时会压迫这一段血管，引起心肌供血不足。
• 某些全身性疾病：低血压、贫血等可导致冠状动脉血液提供的氧不足，引起心肌缺氧。

心肌耗氧量增加

• 心肌肥厚：患肥厚型心肌病、高血压性心脏病等心脏疾病时，心肌变得比正常情况要厚，导致心肌耗氧量增加。
• 甲状腺功能亢进：患者血液中含有过多的甲状腺激素，这相当于人体的燃料，燃料过多会导致心跳过快、全身耗氧量增加，加重心脏负担。
• 心动过速：心跳快于正常水平，心肌的耗氧量就会增加。
• 运动或情绪激动：在进行体力劳动、剧烈运动、情绪激动时，全身氧气需求量增加，心脏高负荷运转，出现心脏供氧的相对不足。

高危人群

下述人群更容易患心绞痛，需加以注意：

• 吸烟者及长期接触二手烟者
• 糖尿病、高血压患者
• 血脂异常患者、肥胖者
• 有心脏病家族史
• 年龄 45 岁以上的男性以及 55 岁以上的女性

心绞痛的典型症状是在劳累、运动或情绪激动时，出现胸骨后或心前区疼痛，常蔓延至左臂内侧或背部，并伴有胸闷、呼吸不畅、出汗等表现。

典型症状

胸闷、胸痛：表现为心前区压榨性疼痛，即像被石头压着一样，或有人抓着心脏的感觉，也可能是一种闷痛、刺痛、烧灼痛或者刀扎痛。疼痛常蔓延至左臂内侧、肩膀以及背部，休息或含服硝酸甘油后可以缓解。

其他症状

• 部分患者的疼痛位于胸部、下颌、牙、腹部、背部等区域。
• 呼吸急迫、喘不过气来。
• 疲劳、大汗、头晕、恶心、坐立不安。

并发症

频繁的心绞痛可能会导致心律失常、心力衰竭、心肌梗死。

• 积极控制危险因素：例如患有高血压、糖尿病或血脂异常者，积极遵医嘱治疗。
• 饮食健康：采取低盐、低脂、低糖饮食，可以吃豆类、蛋类、瘦肉、脱脂乳制品、绿叶菜等食物。避免肥肉、内脏、烧烤、油炸、糕点等高胆固醇饮食。
• 适度运动，戒烟戒酒。
• 规律体检：如果家族成员中有患冠状动脉疾病或心脏病的，建议每年体检 1 次，可以早期发现心脏疾病并及早治疗。

本病主要依靠查体、心电图、动态心电图等结果综合判断确诊，具体检查方法如下：

• 查体：了解患者的心跳、血压是否正常，判断是否有心血管疾病。
• 心电图：可发现是否存在心肌缺血。
• 动态心电图：又称 Holter 检查，可以记录患者 24 小时以上的心电规律。
• 运动试验：让患者进行跑步等增加心肌耗氧量的活动，然后进行心电图检查，观察在耗氧量增加的情况下，是否存在心肌缺血。
• 核素心肌负荷显像：评估心肌缺血性病变。
• 超声心动图和负荷超声心动图：可发现心脏在正常及耗氧量增加的情况下，是否存在结构或功能异常。
• 胸部 X 线检查：观察心脏和肺部情况，可以发现心脏有无扩大或其他异常情况。
• 冠状动脉造影：是诊断冠心病的金标准。可以判断血管壁是否光滑、有无狭窄等。
• 心脏 CT：观察心脏动脉，明确是否有冠脉狭窄、心脏是否有变大等异常情况。
• 心脏 MRI：可以更清晰地展现心脏的结构。

心绞痛主要的治疗方法为药物治疗，有些患者需要手术治疗。

紧急处理

若在家中突发心绞痛，应立刻休息，舌下含服硝酸甘油或舌下喷硝酸甘油气雾剂，如果 10 分钟后不缓解，应立即拨打急救电话。

药物治疗

• 抗血小板药物：防止血栓形成堵塞血管。包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。注意药物不良反应如大便颜色发黑、皮肤黏膜出血点等情况，如有异常及时就诊。
• β 受体阻滞剂：减低心肌收缩力和耗氧量，从而缓解心绞痛。包括美托洛尔、比索洛尔等。注意自测心率，如果安静状态下低于每分钟 60 次，应及时就诊。
• 他汀类药物：确诊冠心病后，无论血脂是否升高，都需要坚持服用调脂药物，作用是降低血液中的胆固醇，减少血栓形成。常用的有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等。
• 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂：有助于减少未来发生心肌梗死、猝死等心血管事件的风险。包括贝那普利、依那普利、缬沙坦、奥美沙坦等。
• 硝酸酯类药物：扩张血管，使更多的血液流到心脏，从而改善心绞痛。硝酸酯类药物包括长效和短效两类，长效药物包括硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等，日常规律服用用于预防。短效药物主要是硝酸甘油，用于在心绞痛发作时缓解症状。
• 钙通道阻滞剂：使动脉壁的肌肉松弛和扩张血管，增加心脏的血液流动，从而减少或预防心绞痛。常用药物包括硝苯地平、维拉帕米等。
• 其他药物：曲美他嗪可以改善心肌代谢；尼可地尔可以改善心绞痛症状；伊伐布雷定可以减慢心率、减少心肌耗氧量，从而减少心绞痛发作。

手术治疗

当冠状动脉病变严重、心绞痛反复发作、药物控制作用不佳时，可以选择以下手术治疗：

• 经皮冠状动脉介入术：医生在手腕或者大腿根处的血管放入导管，把球囊或支架送至冠状动脉内，撑起狭窄的血管，使血流重新畅通，改善心肌供血。
• 冠状动脉旁路移植术：该手术需要开胸，把身体其他部位的血管移植到心脏，绕过阻塞或狭窄的冠状动脉，也称搭桥手术。

• 术后注意事项：术后切口疼痛是正常现象，但需要注意切口有无分泌物、红肿、出血等，如有异常及时告知医生。
• 用药注意事项：严格按照医嘱服药，不可擅自停药或延长用药疗程。如果出现大便颜色发黑、黏膜或皮肤出血等症状，及时就诊。
• 术后复查：通常在治疗开始后或手术后的第 1、3、6 个月及 1 年时复查，1 年后每 3 个月至半年复查一次。
• 饮食：在术后 1 ~ 3 天建议采取流质饮食，而后逐渐转为半流质饮食。若无不适，大约 2 周后可正常饮食。日常要注意低盐、低脂饮食，多吃优质蛋白食物，如鸡蛋、豆类、瘦肉等。限制动物内脏、油炸、烧烤以及油腻食物。
• 运动：术后第一天通常卧床休息，避免下床走动。术后 3 天可适量在床边活动，术后 1 周可恢复正常活动。日常可适度锻炼。
• 戒烟戒酒，并避免吸入二手烟。
• 有高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖病史者，需要积极控制原发病。

• 严重的心绞痛可能诱发心律失常、心力衰竭、心肌梗死等。
• 接受治疗后，大部分患者治疗效果较好。