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2023年02月06日
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张铁城副主任医师 宁城县中医蒙医医院 心血管内科 最近感染新型冠状病毒人群担心心肌炎化验监测出现了很多这样的结果，下面和大家分析探讨交流一下自己的经历经验。肌酸激酶同工酶(CKMB)是肌酸激酶(CK)的同工酶之一。CK是由M和B两个亚基组成的二聚体，胞浆内的同工酶有CKMM、CKBB和CKMB三种。正常人血清中以CKMM为主，CKMB较少并主要来源于心肌，CKBB含量极微。CKMB的升高常提示心肌损伤，是临床上应用广泛的心肌损伤标志物之一。上世纪70年代，CK-MB曾经被誉为诊断AMI的金标准。CK-MB在AMI发病4~6小时内时即可出现增高，于24小时内达到峰值，48~72小时后下降至正常水平。CKMB与CK，AST，LDH作为心肌酶谱组合在过去很长一段时间内曾经发挥过重要作用。显而易见，凡可使CKBB升高或抗M抗体无法抑制的疾病，均可使CKMB活性结果假性升高。一般造成CKMB假性增高的原因主要包括以下几种。1血清中CK-BB升高应用免疫抑制法检测CK-MB的时候，抑制了M亚基，保留了B亚基。如果血清中含有大量的CK-BB（如脑损伤、血脑屏障通透性增高时），会导致CK-MB活性＞CK活性。这也是新生儿科CKMB＞CK病例出现较多的主要原因。2巨CK的影响巨CK包括巨CK1及巨CK2。巨CK1是CK同工酶与免疫球蛋白聚合的复合物，多为CK-BB与IgG或IgA形成的复合物，也有少数为CK-MM与IgG或IgA形成的复合物，偶见IgM型。常见于体质较差的人群、妇女及老人，也与心血管疾病的并发症有关，多见于风湿、心脏病和肌炎患者。巨CK2是一种低聚的线粒体CK，存在于细胞线粒体膜上。当线粒体崩解时，线粒体膜的小碎片进入血液，巨CK2一般不会在健康人血中出现，可见于恶性肿瘤、成人肝病（如肝硬化）及儿童心肌病等。巨分子酶因其分子量大，在体内不易排出也不易被巨噬细胞吞噬而降解，又因其有较长的半衰期，故在血中存留时间较长，在常规生化检测中往往易引起酶活性假性升高及同工酶的改变。巨CK不可被抗CK-M亚基抗体抑制，因此导致CK-MB活性假性升高。3溶血标本的影响这应该算是一种实验误差，但是新生儿科等患者抽血难度大，对于溶血指数在实验室规定范围内的标本应给予让步检验，因为红细胞中含有腺苷酸激酶(AK)，AK可直接参与活性法反应，影响测定结果。反复抽血、大量集中药物治疗等容易引起各种不明原因的标本溶血，尤其是儿科的心肌炎患者，其标本微溶血就可导致CKMB结果异常增高。4方法学干扰部分恶性肿瘤或病毒感染患者可能因为肿瘤细胞及病毒感染的细胞刺激产生的免疫球蛋白等成分作为底物或者辅酶等参与了生化反应，导致CKMB水平升高。结论总结目前检验科大多已开展化学发光法CKMB质量测定，单位ng/mL,原理是采用CK-MB单克隆抗体，测定CKMB质量。除具有抗原抗体反应的特异性外，与其同工酶CK-BB及CK-MM无交叉反应，不受CKBB、巨CK及AK的干扰，准确性大大提高。生化试剂也有了CKMB质量检测，方法为胶乳免疫比浊法，单位ng/mL。原理为CKMB与超敏化的CKMB抗体胶乳颗粒试剂反应，形成免疫复合物，在一定波长下测定复合物的浊度变化，参照校准曲线计算出CKMB质量，适合生化仪大批量检测。随着肌钙蛋白等心肌损伤标志物的临床应用越来越广泛，以其特异性好，并且检测方法灵敏度不断提高，检出限越来越低，能够更早为临床提供诊疗决策，CKMB的地位已经不再象过去那样重要，但是CKMB检测可以组合进生化无需另外采血，检测价格相对低廉，在儿科等科室还是有一定需求，是否真的会退出历史舞台还需拭目以待。日常工作中遇见CKMB＞CK的检验报告时，要积极和临床做好解释沟通，让他们知晓检验方法的局限性，对于确有必要的患者建议补充CKMB质量测定。对于溶血等让步检验的标本在报告单上做好备注。如果实验室条件允许的情况下，可进一步采用同工酶电泳等方法，判断导致CK-MB假性升高的具体原因。最好配合肌钙蛋白监测同时参考让我们拥有一双火眼金睛，正确判断CK-MB升高的真假，来和理处理类似问题！2023年01月18日1219
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2022年12月10日157
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李小荣副主任医师 上海市东方医院 心内科 2022年最新的欧洲心脏病学会关于“室性心律失常患者管理和心脏性猝死预防指南”出炉，我们一起来看看最新国际大咖们对ARVC的诊治建议吧。1.ARVC，英文全称ArrhythmogenicRightVentricularCardiomyopathy，取每个英文单词的第一个字母而得简称“ARVC”，中文名为“致心律失常性右心室心肌病”。从其病名就可以看出，ARVC以右心室（心脏有左心室、右心室）心肌病变为主要特征，而心律失常（会导致晕厥、心脏性猝死）往往是ARVC的主要临床表现。2.ARVC是一种基因突变引起以心肌进行性损害为特征的遗传性疾病。73%的病人可以有明确的基因突变。因此，对于疑似或临床明确诊断为ARVC的患者，应进行遗传咨询和检测。3.ARVC是一种罕见病，患病率从1:1000到1:5000不等。4.ARVC临床以男性为主，发病早，平均年龄在23岁（范围13-57）左右。5.对于确诊为ARVC的患者，要尽量避免高强度运动，从而降低猝死和疾病进展的风险。6.ARVC是一种致死性疾病。43%的患者在5.75年的中位随访期间发生了室性心动过速/心室颤动，有10.8%的患者发生了潜在的危及生命的事件。因此一旦确诊，要积极主动治疗，预防患者猝死。7.ICD（植入型心律转复除颤器），虽然不能根治疾病，但可以预防各种心律失常导致的猝死，故而是预防猝死的神器。对于ARVC患者，如有严重右心室功能障碍（右心室射血分数≤35%）或左心室收缩功能（左心室射血分数≤35%）障碍，应考虑ICD；有心律失常导致的晕厥患者应考虑植入ICD；发生有室性心动过速或心室颤动的ARVC患者，均应植入ICD。8.对于ARVC患者，应使用β受体阻滞剂（比如美托洛尔缓释片）治疗。如效果差，可以联合胺碘酮、普罗帕酮或索他洛尔等药物治疗。9.对于ARVC患者发生室速或ICD植入后有电击（尽管使用了β受体阻滞剂），应考虑进行导管消融。10.对于ARVC患者的一级亲属，应进行心电图和超声心动图检查。节选并译自“2022年ESC室性心律失常患者管理和心脏性猝死预防指南”2022年11月08日484
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和银行主治医师 郑州大学第一附属医院郑东院区 心血管内科 【概述】围生期心肌病是指心脏健康的女性在妊娠晚期至产后数月内发生的心力衰竭，其已成为中国孕产妇除产科因素外的主要死亡原因。随诊我国晚婚晚育以及多胎多产比例的升高，围生期心肌病的发病率也在明显升高。【发病率】围生期心肌病在全世界的发病率变化非常大，因地理区域的不同而明显不同，目前认为本病总体发病率约为1:300~1:15000。非洲及非洲裔人群发病率较高，海地发病率为1:333，南非发病率为1:1000。亚洲和欧洲国家发病率相对较低。德国发病率为1:1000-1500，瑞典为1:5882，丹麦为1:10000；日本发病率为1:16667，但该研究存在局限性，韩国全国数据库的研究报告，围生期心肌病的发病率为1:1741，目前认为该数据更能代表亚洲人种的发病率，我国尚未有围生期心肌病的注册研究，但近些年的病例报道明显增多。而且随着时代的进展，围生期心肌病的发病率也在升高。美国围生期心肌病的发病率似乎在过去的20年中从1:1200增加到了1:910。临床上还有很多围生期心肌病病例并未被发现，因此，围生期心肌病的发病率甚至更高。【症状】多数围生期患者发病时表现为心力衰竭症状，包括劳力性气短（活动时气短、上不来气）、乏力（四肢无力，全身没劲）、端坐呼吸(躺下呼吸困难加重，坐起来呼吸困难减轻)、夜间阵发性呼吸困难（晚上睡觉会被闷醒）、下肢水肿、心悸（特别是心动过速）及胸闷不适。少数围生期心肌病患者起病即为重症，即为心源性休克、严重心律失常、血栓栓塞性并发症或心脏性猝死。也有部分患者主要表现为咳嗽、气喘，临床上容易被误诊为哮喘。【诊断】围生期心肌病发病大多是在产后早期，尤其是产后一个月内，妊娠晚期发病的也相对多见，故在上述时段出现心力衰竭表现的孕产妇应考虑本病可能性，需做进一步的检查和评估。临床检查方面主要包括了心电图、动态心电图、心肌酶、肌钙蛋白、利钠肽（BNP）、胸部X线和超声心动图检查，目前国内外指南建议行心肌磁共振检查，了解围生期心肌病患者心肌受累情况；对于经济条件允许的患者，建议行基因检测。【随访】对于围生期心肌病患者的随访，目前我国专家共识建议，第一次随访为出院后4-6周，第二次随访为出院后3个月，第三次随访为出院后6个月，第四次随访为出院后12个月，第五次随访为出院后18个月，5年内至少每年进行一次随访，特别对于心功能未完全恢复者。随访内容为记录患者目前症状恢复情况，服药情况及服药不良反应，6分钟步行试验、血液相关检测（血常规、生化学检查、心肌酶、肌钙蛋白、BNP等）、心电图、动态心电图、心脏彩超，根据病情恢复情况，复查心脏磁共振，建议安排在出院后6个月复查时进行。【预后】围生期心肌病患者预后通常好于其他类型的心力衰竭，它是一种可以被彻底治愈的一种心力衰竭。各个研究报道的心功能恢复情况不同，大约23%~78%的患者心功能得以恢复，同样非洲的患者心功能恢复率不甚理想，但亚洲和欧洲等国家的报道显示围生期心肌病患者心功能恢复率可达到70%。心功能的恢复多在发病后的一个月内开始，一般6个月内完全恢复正常，但超过6个月者仍有可能恢复，最长者可达2年。如果心功能未及时恢复正常，那么心脏功能即转变为慢性心力衰竭，心功能终将不可恢复。所以围生期心肌病的早期治疗非常重要，早期的标准化治疗是心脏心功能恢复的关键，忽视早期标准化治疗的重要性是导致围生期心肌病患者心脏心功能恢复不达预期的主要因素。而且临床上发现过早的停药，某些患者在心脏功能恢复正常后，仍会在数年或者十余年后出现心功能的恶化，因此未达到足够疗程的用药周期和没有规律的随访计划也是影响心功能恢复的重要原因。【病死率】围生期心肌病是孕产期女性死亡的重要原因，随着治疗手段的提高，死亡率已较前明显下降。德国一项前瞻性大队列研究显示，随访6个月的病死率为2.0%。南非的队列研究显示，PPCM的病死率为12.6%。土耳其的研究显示，随访24个月的病死率为24%。围生期心肌病死因大多为难治性心力衰竭、严重的心律失常、并发肺栓塞或系统性栓塞。死亡的危险因素包括：（1）诊断时左室射血分数（LVEF）低，一般<30%或纽约心脏协会（NYHA）心功能分级差（Ⅲ或Ⅳ级）；（2）左心室舒张末期内径（LVEDD）显著增大（>60mm）；（3）产后（多在6周后）才出现的心衰；（4）血压低、心率快的患者：血压低妨碍了心衰药物剂量的上调，而心率快是心衰预后不良的指标；（5）非洲裔人种；（6）基因与遗传因素：部分围生期心肌病患者有着与扩张型心肌病类似的基因突变，包括TTN基因突变。而携带TTN基因突变的围生期心肌病患者预后差，一年后的LVEF明显低于无基因突变的围生期心肌病患者。【结束语】心力衰竭虽然骇人听闻，让人毛骨悚然，但是围生期心肌病是一种可以被彻底治愈的一种心力衰竭，只要早期接受标准化的治疗方案，坚持规律的随访复查计划，不折不扣地完成治疗周期，围生期心肌病不是不可战胜，等待患者的是美好生活。2022年10月20日225
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曹元成主任医师 淄博市中医医院 内科 心肌肥大是猝死的主凶 心肌肥大也是一种比较常见的病症，一旦发生心肌肥大常常会使患者出现多种症状，使患者的心脏功能没有办法维持正常的运行，时间一长容易导致慢性心力衰竭，对于患者的危害是比较大的，甚至会有诱发死亡的风险，出现这种情况一定要及时进行良好的治疗，平时要加强良好的预防。我们来了解一下这方面的内容。 心肌肥大严重吗 1.心脏扩大 心脏的肌肉没有变厚，有时心肌反而变薄。引起这种状况通常是心脏肌肉失去原有弹性，因容量及压力增加，使心脏扩大。常见原因为心肌炎、心瓣膜关闭不全、甲状腺功能亢进症及维生素B1缺乏等。 2.心脏肥大 心脏肌肉变厚，但心腔没有增大，有时反而会变小，但整个心脏外观比正常大。引起心脏肥大的常见原因为心脏的出口狭窄，如主动脉瓣狭窄等;外周血管阻力增加，如高血压等;心肌病变，如遗传性肥厚型心肌病等。 现代社会竞争激烈，落后就要挨打，所以所有的人都不敢不努力，夜以继日的加班工作，殊不知我们的心脏因为一直长期运转，超负荷工作，就会造成心脏室扩张还有肥厚，如果还没有及时处理治疗，又会引发更严重的疾病产生，甚至于危险到我们的生命。 心肌肥大是一种强有力的代偿形式，然而它不是无限度的，如果病因历久而不能被消除，则肥大心肌的功能便不能长期维持正常而终转向心力衰竭。慢性心力衰竭一般都是在心肌代偿性肥大的基础上逐渐发生发展的。 什么是导致心肌肥大的原因 心肌肥大包括心室肥厚和扩张。高血压病、主动脉瓣狭窄或肺动脉瓣狭窄时，心室收缩期负荷增重，时间久了，心脏壁（指心室壁）肌肉增厚。而房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭或主动脉瓣关闭不全等造成心室舒张期负荷增重，最终造成心室扩张（心室内腔扩张）。临床上心室肥厚和扩张往往同时存在。 心脏肥大以后，心肌收缩力减弱，影响心脏的射血功能，心肌本身的血液供应也不好。容易发生心肌缺血甚至梗死。 心脏肥大后，不会再回缩，治疗的目标是控制再发展，并维持心脏的射血功能及心肌本身的供血问题 心肌病是一种原因不明的心肌疾病,它不包括病因明确的或继发于全身疾病的特异性心肌病).心肌病可分为三种.扩张型性心肌病,肥厚型心肌病和限制性心肌病.其中以扩张型心肌病和肥厚型心肌病较为常见.心肌病的发病原因至今未明. 1、扩张型心肌病,扩张型心肌病可能和某些因素病毒.细菌药物中毒代谢异常所致的心肌损伤有关.其中病毒性心肌炎被认为是最主要的原因. 扩张型心肌的特征主要以心腔扩张为主.心脏扩大,充血性心力衰竭及心律失常.各瓣膜的情况运动正常.有时会合并相对性二尖瓣或三尖瓣关闭不全。 2、肥厚性心肌病可能与常染色体显性遗传有关.约1/3的有明显家庭史.儿茶酚胺代谢异常.高血压,高强度运动为其引发因素. 并发症 心肌病常见的并发症有心律失常，心衰，栓塞，感染性心内膜炎及猝死： (1)感染性心内膜炎和猝死多发生于有心肌肥厚者; (2)栓塞多发生于心肌纤维化及收缩力下降，合并心房颤动，久卧不动或用利尿药的患者中。 (3)猝死是常见的致命性并发症。 相关疾病 病毒性心肌炎白喉性心肌炎淀粉样变心肌病高血压性心肌病结节病性心肌病扩张型心肌病 心肌肥大的防治 心肌肥大患者在生活上应注意避免过劳，防止过度精神紧张，β受体阻滞剂，心得安可降低心肌收缩力，减轻左心室流出道梗阻改善左心室壁顺应性及左心室充盈，也具有抗心率失常作用。剂量：10mg口服，每日3次。可逐渐增加。也可用钙通道阻滞剂，异搏定40mg口服每日3次，硝苯吡啶10mg，口服，每日3次。能改善心室舒张功能，应注意观察血压，以防血降得过低。 心肌肥大的辨证施治分型 1）心气虚弱症状：胸闷或痛，心悸气急，动则加剧，面色苍白，神疲乏力。舌质淡胖黯红，苔白，脉细结代。本型见于心肌病早期。 证候分析：心主血脉，心气不足，不能鼓动血液正常运行，心脉瘀阻测胸闷或痛；心失所养，则心悸气急，动则加剧；气虚日久，累及心阳，耗伤心血，血行迟缓，则面色苍白，神疲乏力；舌质淡胖黯红，苔白，脉细结代，均为心气不足，瘀血内阻之征。 心气虚弱治则：补益心气，活血通脉。 补气活血汤：党参30克，白术12克，茯苓15克，山药30克，黄精15克，黄芪30克，当归12克，川芎12克，赤芍12克，熟地20克，泽兰12克，甘松12克，桃仁12克，红花12克，甘草6克，水煎服。参茯丸、活血丸口服。 2）气阴两虚症状：胸闷气短，神疲乏力，动则尤剧，心悸怔忡，眠少多梦，口干少饮，或伴眩晕耳呜。舌黯红，苔薄或红光无苔，脉细涩或细数。本型见于心肌病的相对稳定期。 证候分析：气阴两亏，心气不足，鼓脉无力，心血瘀阻测胸闷气短；血行迟缓，则神疲乏力；动则耗气，故尤感症情加剧；心阴衰少，神失潜藏，则心悸怔忡；虚烦扰神，则眠少多梦；阴虚血瘀，则口干少饮；肝肾精亏，清窍失充则眩晕耳鸣；舌黯红，苔薄或红光无苔，脉细涩，均为气阴两虚，心脉瘀滞之征；脉细数为阴虚内热之征。 气阴两虚治则：益气滋阴，活血养心。 益气滋阴汤：黄芪30克，党参30克，白术12克，山药30克，百合12克，沙参12克，麦冬12克，元参12克，当归12克，川芎15克，赤芍12克，熟地20克，泽兰12克，远志12克，枣仁20克，石菖蒲12克，甘草6克，水煎服。补气丸、珍珠丸口服。 3）气阳两虚症状：胸闷憋气，或有胸痛，心悸气喘，不能平卧，夜晚加剧，胸腹胀满，纳谷不下，小便短少，腿足浮肿，畏寒肢冷，面色晦滞，口唇青紫。舌淡胖而紫，苔白滑，脉沉细结代。本型见于心肌病心衰严重期。 证候分析：心肺气虚，胸阳不振，心血失运，心脉痹阻，故见胸闷憋气，或胸痛，面色晦滞，口唇青紫；心肾阳虚，气化失司，水饮内停，上凌心肺测心悸气喘，不能平卧，夜晚阳微，故气喘加剧；水饮中阻，脾虚失健，则胸腹胀满，纳谷不下；水饮滞下，则小便短少，腿足浮肿；阳气衰微，失于温煦则畏寒肢冷；舌淡胖而紫，苔白滑，脉沉细结代，均为气阳两虚，血瘀饮停之征。 气阳两虚治则：益气温阳，化瘀利水。 温阳化瘀汤：人参10克，附子10克，姜黄12克，干姜12克，吴茱萸10克，小茴香10克，黄芪50克，灵芝12克，山药30克，补骨脂12克，茺蔚子12克，沙苑子12克，桃仁12克，红花12克，蒲黄10克，冬瓜皮12克，大腹皮12克，桑皮12克，葶苈子12克，甘草6克，水煎服。芪苈丸、蛰虫丸口服。 山东省淄博市中医院主任医师 教授 曹元成2022年10月09日283
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2022年08月15日206
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 Danon病是一种伴X染色体显性遗传的空泡心肌病和肌病，由编码溶酶体相关膜蛋白-2的基因LAMP2突变导致。Danon疾病主要累及心肌，也可出现骨骼肌受累和精神发育迟滞。肌肉中糖原贮积和溶酶体异常导致的Danon病属于糖原贮积症Ⅱ型的一个具有“正常酸性麦芽糖酶”的变种。其后因发现并非所有Danon病的患者均有糖原贮积，因此不再考虑其属于糖原贮积症。2005年Sugie等将Danon病归为自噬体空泡性肌病。目前仍缺乏确切的流行病学资料。临床表现主要有精神发育迟滞、扩张心肌病和近端肌无力。此病患者可患心源性栓塞性卒中或短暂性脑缺血发作。受累部位病变汇总基因及致病机制LAMP2基因.位于X染色体长臂2区4带（Xq24），基因组坐标为（GRCh38）：X:120428484-120469169,基因全长40686bp，包含9个外显子，编码411个氨基酸。LAMP2基因编码的蛋白质是膜糖蛋白家族成员，为选择蛋白提供碳水化合物配体，可能在癌细胞转移中起作用，还作用于溶酶体的保护、维持和黏附过程。该基因的可变剪接会导致编码不同蛋白的转录本。案例分享病历简介入院情况：男性患者，17岁，因“活动后心悸伴乏力2年”入院，心电图示左室高电压伴B型预激（图1）；心脏彩超示左房内径26mm，左室内径39/28mm，左室射血分数（EF）53%，左室壁增厚至28~32mm，不伴流出道梗阻，主动脉瓣无病变（图2）。遂以“非梗阻性肥厚型心肌病（HCM）、B型预激”收入院。图1心电图示窦性心律、显著左室高电压伴预激图2心脏彩超示左房、左室内径正常，左室壁显著增厚，约28~32mm，肥厚心肌回声不均匀；静息状态下左室整体收缩活动稍减弱，左室流出道未见梗阻征象；右房、右室不大，右室壁增厚，右室乳头肌水平受肥厚室间隔挤压相对较小，彩色多普勒示该处多色镶嵌湍流。既往史：无高血压病史，非运动员，无类似疾病家族史。父母非近亲结婚，患者为独子，智力较同龄人差，学习成绩不及格。入院查体：血压96/60mmHg，颈静脉充盈，双肺未及音；心界向左下扩大，心率68次/分，律齐，未及病理性杂音，双下肢不肿；四肢感觉正常，肢体近端肌肉萎缩伴肌力下降（Ⅳ-Ⅴ-）。实验室检查：肌酸激酶（CK）1163U/L（参考范围：26~140U/L）、肌酸激酶同工酶肌型（CK-MM）1144U/L（0~164U/L）、肌酸激酶同工酶心型（CK-MB）29U/L（0~23U/L）、乳酸脱氢酶（LDH）1123U/L（109~245U/L）、谷丙转氨酶（ALT）180U/L（＜75U/L）、谷草转氨酶（AST）350U/L（＜75U/L）、肌钙蛋白T（cTnT）0.23ng/ml（0~0.03ng/ml）、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）5582pg/ml（0~100pg/ml）。甲状腺功能正常，抗线粒体抗体阴性。诊疗思路图3右下肢胫前肌活检病理：（a）HE染色可见大小不一的空泡；（b）PAS染色可见空泡含有糖原；（c）肌营养不良蛋白染色免疫组化，可见空泡边缘有染色；（d）层黏蛋白染色免疫组化，可见空泡边缘染色。诊治体会临床上难以解释的左室肥厚并不少见，这些患者往往并无高血压、主动脉瓣狭窄或运动员的经历。HCM是左室肥厚最常见的病因。HCM是指无明显诱因出现心肌肥厚（左室为主），为常染色体显性遗传病。HCM是由于编码心肌肌小节收缩体系相关蛋白的基因突变导致，病理表现为心肌细胞肥大、细胞排列紊乱和心肌纤维化。值得注意的是，尚有其他遗传性因素引起代谢异常导致心肌肥厚样改变，只是由于此类心肌病发病率低，临床医生对它们了解少，缺乏足够的诊疗经验，经常会出现漏诊甚至误诊。该患者区别于HCM的特点是存在心脏系统以外的异常。心肌细胞损伤时主要是肌钙蛋白、CK升高（CK-MB比例＞5%）；肝细胞损伤则以ALT升高最为敏感。从一元论出发，患者进行骨骼肌活检比心肌活检存在更多优点，前者活检得到阳性结果的概率更高，风险更低。临床怀疑Danon病时一定要进行肌酶谱检测，若发现升高，应进一步行心肌或骨骼肌病理活检。病理结果中空泡周围可见肌营养不良蛋白和层黏蛋白等肌膜蛋白，这是Danon病区别于其他空泡性肌病的病理特点（JNeuopatholExpNeurol2005，64:513）。病理显示心肌细胞含有空泡（糖类物质等）沉积导致心肌肥厚的还有PRKAG2综合征、Fabry病和Pompe’s病等。但Danon病诊断的金标准是LAMP2抗体免疫组化检查，可见LAMP2表达缺失；行LAMP2基因测序检查可发现基因突变。该患者具有典型的Danon病三联征，病理结果也支持该诊断，故笔者并没有极力劝说患者家属行基因检测。对于这样一例尚未到弱冠之年的患者，我们或许能够缓解他的症状，但更多是安慰。我们不能将不可解释的心肌肥厚一律视为HCM，对于心肌肥厚的鉴别，分子遗传学诊断能够给我们带来很大帮助，而且具有无创的优点。但分子遗传学诊断目前国内尚难广泛开展，主要是由于基因检测费用昂贵，不少患者可能没有能力支付。因此，我们不能一味地首先想到基因诊断，传统的病理诊断也很有意义。2014年欧洲心脏病学会（ESC）HCM指南特别指出，在寻找左室肥厚病因时，要先评估有无提示特定疾病的特征，如果存在可以进行特殊检查或多学科讨论，必要时进行特定的基因检测，而不是一开始就进行多基因检测，这样可以大大降低医疗费用支出和患者负担。查阅文献（NEnglJMed2005，352：362）后结合临床经验，总结了对于左室肥厚的诊断思路（图4），希望能对临床诊断左室肥厚的病因有一定帮助。Danon病是X染色体显性遗传病，是由于编码溶酶体相关膜蛋白2（LAMP2）基因突变导致LAMP2功能缺失。LAMP2在自噬体成熟过程中发挥重要作用，其功能缺失引起溶酶体自噬降解功能下降，从而导致心肌和骨骼肌细胞内自噬性物质和糖原沉积形成空泡。Danon病表现为心肌明显肥厚、近端骨骼肌乏力伴萎缩和智力发育迟缓三联征，可伴有左室预激的心电图图形。此病多发于男性，青少年发病，病情重，病程短，多数男性患者在30岁以前死亡；少数发生于女性，但发病时间相对较晚，病情相对较轻。专家点评“顺藤摸瓜”，诊断直击要害（复旦大学附属中山医院周京敏）该病例的临床特征主要是心肌肥厚、预激综合征和骨骼肌病变。总体来看，本病例的诊断过程包含3个方面。首先，抓住了心肌肥厚和骨骼肌病变这一线索，并分别进行了进一步检查。在心肌病变方面，伴有预激综合征，而肌钙蛋白没有升高。在骨骼肌方面，血生化检查发现CK-MM、LDH升高，且AST＞ALT，提示骨骼肌损害；肌电图发现近端肌有不规则波、RT陡，存在肌源性损害；在此基础上进行了右下肢胫前肌肌肉活检，发现了部分肌纤维内自噬空泡形成，PAS染色可见糖原沉积；，进一步免疫组化检查可见空泡边缘有肌营养不良蛋白和层黏蛋白，提示Danon病。其次，综合患者的临床表现，心肌肥厚、预激综合征、骨骼肌损害、智力发育迟缓，均符合Danon病，虽然没有进行LAMP2基因变异的检查，诊断可以确立。再次，综合文献总结并提出了心肌肥厚的鉴别诊断思路，并给出了诊断流程图（图4）。这对临床以心肌肥厚为主要特征的疾病的诊断提供了思路。Danon病是糖原累积病的一种（ⅡB型）。有研究对13个家族的38例通过基因检测明确诊断的Danon病患者进行分析发现，全部患者均有心肌病（其中84%表现为心肌肥厚型）；90%男性患者和33%女性患者伴有骨骼肌病，主要表现为肌无力；70%男性患者和6%女性患者伴有智力障碍。本病男性患者常在20岁以前发病，而女性大多数在成年期发病。本病进展迅速，死亡率高，绝大多数患者在30岁前死亡，死亡原因多为心力衰竭。心脏移植是目前最为有效的治疗方法。早期诊断并及时行心脏移植可改善患者预后。本病例的另一特征是心肌肥厚合并预激综合征。临床诊断也可从这个特征出发并寻找证据。心肌肥厚合并预激综合征的常见原因是腺苷单磷酸活化蛋白激酶（AMPK）的调节亚单位PRKAG2基因突变和LAMP2基因突变。有文献报告，在24例心肌肥厚合并预激综合征的患者中，7例有PRKAG2基因突变，4例有LAMP2基因突变。LAMP2基因突变的发病年龄低于PRKAG2突变（平均年龄15岁对31岁）。该病例发病年龄轻提示Danon病可能性更大，不过这一思路临床不易想到，可将心肌肥厚和预激综合征两个关键词进行搜索，如此则不难考虑到该病的诊断。Danon病：需要鉴别的少见心肌肥厚疾病（中国医学科学院北京协和医院方全）临床常见的HCM是一种遗传性心肌病，以室间隔非对称性肥厚为解剖特点。根据左心室流出道有无梗阻又可分为梗阻性和非梗阻性HCM，人群患病率约为200/10万。心脏超声检查是HCM的主要诊断手段。然而，部分患者心肌肥厚影像学表现不典型或心肌肥厚程度处在诊断边缘而造成临床诊断困惑。近年来心脏影像技术质量的提高使人们认识到，HCM除了表现为经典的室间隔肥厚外，许多患者的肥厚部位和程度存在较大差别，有的表现为心尖肥厚，另一些可能表现为对称性肥厚。此外，某些患者心肌肥厚可能只是疾病全身表现中的一部分。HCM的鉴别诊断还需要除外异常物质沉积引起的心肌肥厚，包括淀粉样变、糖原贮积症等。其他相对少见的全身疾病如嗜铬细胞瘤、Fabry病、血色病、心面综合征、线粒体肌病、Danon病、遗传性共济失调及某些遗传代谢性疾病也可引起心肌肥厚，患者的其他系统受累表现有助鉴别。比如，这些患者的心脏超声可以提示心肌贮积性疾病或浸润性疾病的征象，如心肌呈毛玻璃样或颗粒状、房间隔增厚、房室瓣结节样增厚等。Danon病临床少见，容易误诊为普通HCM，尤其是在临床症状相对较轻的女性病例。该病由于溶酶体相关细胞膜的蛋白合成基因缺陷导致细胞处理能力下降，形成空泡（图）。代谢能力活跃的肌肉和神经细胞受累严重，故表现明显。典型病例表现为心肌肥厚、肌病（尤其是近端肌）、智力发育迟缓三联征，男性多幼年发病，心肌肥厚明显，伴预激综合征多见。女性患者心脏受累也可表现为扩张，发病年龄比男性晚约十几岁，临床症状相对较轻。但不论患者性别预后都很差。若不进行心脏移植，患者最终会发展为严重心力衰竭或猝死。患者就诊时病情轻重不一，可能造成误诊。上海中山医院报告的病例展现了典型Danon病的“脸谱”，值得大家借鉴、分享和讨论。2022年07月14日3335
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曾敏副主任医师 阜外医院 小儿内科 1，儿童限制性心肌病是少见病，表现为心室舒张受限，心室收缩功能相对正常。伴心室充盈压升高，以及肺血管阻力进行性升高为特点。相比于成人限制性心肌病，儿童患者的进展快，病情更严重。2，儿童限制性心肌病药物治疗效果好吗？儿童限制性心肌病对药物治疗反应不佳。因为药物没有能够解决心室舒张功能问题。3，心脏移植是治疗儿童限制性心肌病的最终手段 儿童限制性心肌病占儿童心肌病的2.5-3%，但是占儿童心脏移植数量的12%。4，是否一发现儿童限制性心肌病就马上心脏移植？ 不是的。可以内科随诊观察。文献报道，儿童诊断限制性心肌病的存活时间在几个月至7.8年。最重要的是观察患者的肺动脉高压的变化。5，手术指征问题：目前一般认为PVRI大于6W.U/m2是移植手术排除指征。也有文献报道PAP高或PVRI大于6W.U/m2的手术患者，但是术后需要ECMO支持。6，PVRI多久会升高？ 不同病因会有所不同。一般认为在诊断后的1-4年就会逐步升高。2022年06月25日696
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赵舟副主任医师 北京大学人民医院 心外科 好多人因为胸闷、心悸来到医院，做了超声发现有心肌肥厚，要不要治疗呢？ 导致心肌变厚的原因众多，比如高血压、心脏淀粉样变、结节病、线粒体心肌病等等。 其中有些人表现以左心室非对称性增厚，尤其以室间隔肥厚为特征，我们称之为肥厚型心肌病。其实很多检查都可以发现这一类疾病，比如超声心动图、核磁共振、CT等等，一般认为心脏左心室某个节段或多个节段室壁厚度≥15mm，如果有一级亲属，那么这个诊断标准可以放宽，认为厚度≥13mm就可以诊断为肥厚型心肌病。这样的肥厚依据位置的不同，还可以分为室间隔肥厚、心尖部肥厚、左心室中部肥厚、弥漫型肥厚等等。 另外还依据有没有梗阻，分为非梗阻型肥厚型心肌病、隐匿性梗阻性肥厚型心肌病和梗阻性hcm。其中梗阻性肥厚型心肌病如果梗阻到一定水平，是需要进行手术治疗的。所以，建议大家，一旦发现心肌肥厚应及时就诊，让医生帮忙判断是否需要治疗。2022年05月22日524
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