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邢钰副主任医师 郑大一附院 心血管内科 目前，临床常用的口服抗凝治疗药物主要包括两大类： 1.维生素K拮抗剂 2.非维生素K拮抗剂 前者以华法林为代表，后者问世稍晚，又被称为新型口服抗凝药（NOACs）。 今天，我们着重谈一谈以下2个问题——一是新型口服抗凝药和华法林，两者之间如何转换？二是肾功能不全的患者服用NOACs，需要减量吗？ 1.由华法林转为NOAC的方法 如患者从华法林转换为NOAC，应先停用华法林，密切监测INR。INR≤2.0时可立即给予NOAC。2.02.5时，应每1~3 d监测1次INR，到上述范围再开始给药。 2.由NOAC转为华法林的方法 如患者从NOAC转换为华法林，应继续服用NOAC（艾多沙班剂量减半，其他NOAC剂量不变），并重叠使用华法林。 华法林从标准剂量起始，并根据INR调整剂量。如INR2021年07月28日
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骆文宗副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 心脏大血管外科 什么是心肌梗死 我们的心脏平均每天跳动10万次，心脏肌肉的收缩运动需要消耗大量的能量，这一切都仰赖于心脏自己的供血管道—冠状动脉。冠状动脉就好像汽车发动机的供油管道，源源不断地把能量燃烧产生的动能通过血液的方式供应心肌以满足心脏运动的生理需要。当冠状动脉里的血流发生问题，主要是指由于血管狭窄或者堵塞引起血流骤然下降时，心脏肌肉就会瞬间丧失动力而熄火。如果冠状动脉只是发生了一定程度和范围内的狭窄，并没有堵死，血流会受到影响，于是心脏则会代偿性地处在一个低运动水平。若是患者稍微增加一点活动量，可能就会出现心功能衰竭的表现。而一旦由于冠脉内斑块脱落，堵死了血管，那么带来的结果就是受该血管支配区域的心肌细胞彻底断供，如果不能在一定的时间里重新开放血管，那么这片区域的心肌细胞就会死亡，也就是我们所称的“心肌梗死”。 为什么心肌梗死前我没有任何感觉 冠状动脉的硬化，狭窄是一个经年累月的过程，一切都在悄然之间发生。有的时候，主干的血管发生了狭窄，但在平时日常活动的情况下周围附近的一些交叉血管可以做一些补偿。因此，有些病人虽然主干血管已经有了明显的狭窄，但常常没有临床症状。而当主干血管内有斑块脱落下来堵死了主干血管，周围血管无法代偿这突如其来的断供，就会发生毫无征兆的心肌梗死。 心肌梗死了是不是意味着心脏永久性的损伤 心肌梗死的范围和严重程度随着堵死的血管位置和重要程度不同而不同。小片的梗死也许并不严重，骆医生在临床上也会遇到心肌梗死了很久而自己却毫无察觉的病人。但梗死面积大的话就是另外一个故事了。梗死后的心肌区域会依赖周围的一些血管来参与重建，梗死的心肌组织将由一些瘢痕组织来代替。这样的自愈过程一般需要几个星期。其余没有梗死的部分心脏会继续工作，但梗死部分的心脏可能会严重损伤心脏功能。 心肌梗死后可能恢复吗 可能。心肌组织在梗死后即刻就会组织重建，这个过程一般需要8个星期。如前文所述，心肌组织会被疤痕组织代替，这些组织没有收缩功能，不能参与心脏泵血，所以如果梗死的范围和面积很大，则心脏功能会出现严重的不足。 所有的胸痛都是心肌梗死的前兆吗 不是的。心肌梗死的前兆在医学上称为心绞痛。这是一种持续几分钟，表现为心前区绞痛，钝痛或者胸口发闷，伴或者不伴有大量的发汗。这种不适有的是在活动量增加或者情绪激动时发生，这称为稳定性心绞痛，也有的是在休息和睡眠的时候也会发生，称为不稳定性心绞痛。 除了冠脉堵塞还有其他能引起心肌缺血的原因吗 有的时候，冠状动脉发生短暂的血管痉挛，客观上也会影响冠脉血流从而引起到相应的表现。这种痉挛的原因尚不明确，有的学者认为这种痉挛本身也是由于动脉硬化引起的。 除此之外，还有一种非腔内性冠脉堵塞的原因是血管夹层，血流从血管内膜破口钻出，聚集在血管内膜和外膜之间的夹层里，挤压血管腔造成血管的狭窄或者堵塞。这类往往都是急诊，可以瞬即结果了患者的生命。 心肌梗死的治疗原则 1.首要原则：维持生命体征。心肌梗死是危重症，一旦发生患者可能心脏瞬间熄火，心功能急剧下降，血压和生命体征难以维持，第一时间给予生命支持是进一步展开治疗的前提。除了基础的心肺复苏以外，尽快介入有创的治疗例如呼吸机，血压生命体征监测，动脉内球囊反搏（IABP）甚至是体外膜肺（ECMO）都是抢救生命的第一选择。 2.尽快开通血管。心导管检查和冠脉支架的发明大大提高了心肌梗死治疗的成功率。如果没有条件及时开展心脏介入治疗，在诊断明确的情况下进行溶栓治疗也是另外一种选择。如果两者的条件都不具备，那么给予充分的医疗支持，尽一切可能降低心脏负担，减少心脏消耗，以支持心脏度过最困难的时期也是治疗的意义所在。 3.外科治疗。严重的心肌梗死可能由于心肌组织的突然血液断供而发生结构改变，例如室间隔穿孔，二尖瓣关闭不全，左心室破裂从而造成一般治疗无法纠正的持续心功能衰竭，这种情况下，第一时间进行外科的介入，修补室间隔缺损，二尖瓣置换或修复，室壁瘤修补以及第一时间的冠脉搭桥等。 4.血管重建。心肌梗死发生后，应该通过冠脉造影检查明确冠状动脉病变的范围和程度。然后根据不同的情况由心脏科团队（心内科，心外科，患者）决定一个最符合患者利益的血管重建方案，或者血管内支架，或者心脏搭桥手术。 5.其他远期后遗症的治疗。例如较大的室壁瘤可能需要外科切除，心律失常可能需要植入永久性起搏器，永久性的限制性心肌病可能需要进行左心室减容手术或者心脏移植等。 您不孤单 随着生活水平的提高，现代人的高血压，高血脂，高血糖发病率也不断升高，且不断年轻化。冠心病在欧美等发达国家是一个多发病，常见病，其致死率超过癌症常年居死因排行榜的前两位。因此，骆医生在这里提醒各位，重视体检，控制体重，加强运动，注意饮食，戒烟戒酒是让我们远离心脏病等二十字原则。当然，如果您已经发现患有冠心病，您同样不必感到惊慌，和您一样的病人很多。和您的心脏科医生聊聊，在他们的指导下积极治疗，是可以康复的。2021年07月24日1414
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张俊蒙副主任医师 垂杨柳医院 心内科 有胸痛快去急诊有可能是心梗，今天我值班，这是在急诊室看了一个呃患者来的时候，一个广泛前壁的一个心肌梗死，同时可以看到Q波啊，在身边梗了一段时间了心梗的时候呢，就是说冠状动脉就是供血供着心脏的呃，供血的冠状动脉完全堵塞，造成心肌的梗死，一旦哽死呢，会最典型的症状就是胸闷，胸痛，也有一些患者会出现一个呃，放射痛下颌压肩手臂的放射痛，还有一部分会出现恶心，那出汗呐乏力啊，气短哪一旦得来有这种症状胸痛的症状，不要停，不要犹豫，赶快打120，或者直接由家属往这个医院跑到急诊，然后尽快开通血管，甚至在急救车里面就要给做心电图给药物，比如阿司匹林氯比格雷等尽可能地开。 真的是时间就是生命，时间就是心肌再次强调有胸痛，尽快去医院。2021年06月20日846
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李海涛副主任医师 保定市第二医院 心血管内科 心梗患者在出院时都会得到属于自己的“锦囊”，其实就是医生开给每个患者的出院小结，其中包括对改善生活方式、合理规范用药以及运动康复等方面的建议。在心梗患者的治疗方案中，很重要的一项就是需要长期口服他汀类降脂药物。 为什么心梗患者要长期吃 他汀类药物降脂？ 首先，必须明确心梗患者通过吃他汀类药物实现降脂达标只是万里长征的第一步。此后，仍然需要继续治疗，以维持血脂水平处于医生设定的安全范围之内。因为，引发心梗的“元凶”就是血脂中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）——即“坏胆固醇”。这就代表了，患者体内的血脂代谢存在明显的异常，只有通过药物才能将其纠正。然而，人体内的胆固醇处于不断生产、合成的动态过程中，即使患者的血脂水平达到了医生的要求，也不意味着可以停药，为了保护心、脑血管免受更大的伤害，患者与血脂之间必将是一场长期、艰巨的战斗。 假如停用他汀类降脂药物 会造成怎样的危害？ 事实上，在心梗发作之前，患者体内可能已经有很多的“坏胆固醇”沉积在各处的动脉血管中，好比是四处挖坑埋雷。心梗发作是其中的一颗雷爆了，医生通过急救手段使患者转危为安。然而，还有更多的隐患深埋体内，并未去除。一旦停止服用降脂药物，血脂水平又会升高，尤其是“坏胆固醇”会继续开始搞破坏。假如再次爆雷引起心梗复发，将对心肌细胞和心脏功能造成二次打击，不仅心脏的损害将更为严重，甚至会直接影响患者的寿命和生活质量。因此，医生往往会不厌其烦的反复告诫心梗患者，一定要终身服用他汀类药物，严格控制血脂水平。 心梗患者即使血脂指标达到医生的要求，还是应该继续服用他汀类药物。因为，只有药物的持续作用才能稳定病情，遏制冠状动脉粥样硬化的进展，降低心梗复发风险。患者务必遵医嘱治疗，切忌擅自停药或换药。2021年05月02日1530
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贡鸣主任医师 北京安贞医院 心脏瓣膜外科中心 心肌梗塞是冠状动脉急性闭塞后导致心肌细胞缺血缺氧坏死而导致的一系列疾病，心肌梗塞是导致患者猝死的首要原因，给患者和家属带来巨大的负担，因此预防、早期诊断和治疗是降低疾病死亡率的关键。现在很多人都有跑步锻炼的习惯，包括老年人，如果在跑步过程中突发心肌梗塞：第一：首先应该卧倒休息，降低心肌耗氧量，减轻心脏负担；第二：如有硝酸甘油或者速效救心丸，尽快含服；第三：如果既往有冠心病疾病史，带有阿司平林或氯吡格雷，尽快嚼服300mg阿司匹林和氯吡格雷；第四：向周围人求助，及时拨打120，尽快送往医院；第五：氧气吸入，如有条件，尽快吸入氧气；第六：如果出现心脏骤停，及时开展心肺复苏，时间就是生命，尽快开始，复苏成功率倍增。PS：建议50岁以上的中老年人，不管有没有冠心病史，常备硝酸甘油或速效救心丸，可在一定程度上避免猝死的发生，挽救生命。2021年03月17日2880
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贡鸣主任医师 北京安贞医院 心脏瓣膜外科中心 我们经常听说的“心绞痛”、“心肌梗塞”等，都属于冠状动脉粥样硬化性心脏病，也就是“冠心病”的范畴，只是冠状动脉狭窄或堵塞的程度不同。正如其他诸多疾病一样，冠心病到底该如何治疗，是与病情严重程度息息相关的。事实上，冠状动脉粥样斑块形成在许多年纪稍大（男性稍早于女性）的中老年人中都可能存在，这在我们常规体检中的冠脉CTA可以检出。但多数的斑块、钙化，以及小于75%的管径狭窄，我们都认为是不需要手术处理的，可以根据全身状况、病变范围等综合情况选择抗血小板药物、降血脂类药物、降心率药物进行预防性治疗。如果患者检查发现冠脉的三支主要血管中有明显狭窄（75%以上），如果患者胸闷胸痛等临床症状比较明显，医师才会建议进行内科的冠脉支架植入术，当然，术后长期规律的服药也是必须的。至于搭桥，是在支架解决不了问题，比如冠脉多支血管弥漫性病变，或病变位置在左主干上或两支主要血管分叉处时，我们才会建议的外科手术。当然，随着内科技术操作水平及冠脉支架质量的不断提高，许多过去搭桥才能解决的冠脉病变，现在也可以尝试进行支架手术。对于病变较重的患者，到底是介入还是搭桥，一直以来都是存在争议的问题，两种手术方式也都各有利弊，不能一概而论。介入治疗是存在远期支架内再狭窄或支架远端血栓形成等问题的，对于弥漫性的冠脉病变，可能搭桥对缓解症状及提高远期生存率的获益更大。至于说开胸手术的风险，相信专科医师会根据每个患者的个人情况给出合理的治疗建议。而对于急性心肌梗死的患者，搭桥手术是风险极大的，一般我们认为只要超过心梗后6小时，搭桥对患者的获益都不大，反倒会因为手术中对心肌的损伤而增加死亡风险；这种情况下，目前急诊行冠脉支架植入手术是最行之有效的方法，一方面能立即复供心肌血运，另一方面对对心肌其他部位损伤小，可以让心脏得到充分恢复。如果没有介入条件，如血管条件过差、缺少外周入路等情况，急诊行溶栓治疗也可以作为其次选择，但效果不如介入治疗。以上是目前对包括心绞痛、心肌梗死等不同程度的冠心病比较公认的治疗方案。希望对广大冠心病患者有所帮助。2021年03月16日903
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贡鸣主任医师 北京安贞医院 心脏瓣膜外科中心 你好，心肌梗死为冠心病中最严重的类型之一，仅次于猝死型。粥样斑块破裂所形成的血栓阻塞冠状动脉，使得心肌持续缺血缺氧而迅速坏死，引发急性心肌梗死。典型的心肌梗死症状包括突然发作胸骨后难忍的压迫性疼痛，疼痛部位及疼痛性质类似于心绞痛，但前者的疼痛程度更重，持续时间更长，疼痛范围更广。心肌梗死的常发诱因一般包括过度劳累，精神紧张，情绪激动，大出血及严重缺氧等，按心肌坏死的累及范围可分为透壁性心肌梗死和心内膜下心肌梗死，前者梗死累及心室壁全层，深达室壁的2/3，后者仅累及心室壁内1/3的心肌，可累及肉柱和乳头肌。合并症主要包括心脏破裂、室壁瘤、附壁血栓形成、心外膜炎、心功能不全、心源性休克等。目前急性心肌梗死的治疗方法主要包括以下几种:溶栓治疗、经皮冠状动脉介入术、经冠状动脉旁路搭桥术及骨髓间充质干细胞移植术等。（一）溶栓治疗 溶栓治疗可以恢复由血栓阻塞的冠状动脉的血流，减少心肌梗死的范围并改善患者的心脏功能。其弊端是出血的风险较大，利用纤维酶原激活物1抑制剂、尿激酶、链激酶等可以避免溶栓后出现的出血并发症。溶栓治疗后3-24小时宜进行经皮冠状动脉介入术进一步治疗。（二）经皮冠状动脉介入术 由于病变使得冠状动脉供血不足，使得心肌严重持久的缺血缺氧，因此，恢复缺血心肌的血流，缩短患者的总体缺血时间是治疗心肌梗死的关键。经皮冠状动脉介入术适用于发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者。另外，据研究，仍有部分患者在溶栓治疗成功发生心绞痛，经皮穿刺介入术适用于这部分心功能进一步恶化的患者。（三）经冠状动脉旁路搭桥术 大多急性心肌梗死患者可通过溶栓治疗及经皮冠状动脉介入术治疗手段治疗，但部分心肌梗死患者会出现严重三支血管病变、左主干病变等。经冠状动脉旁路搭桥术的外科治疗手段可以改善心肌缺血、缓解心绞痛症状及避免心肌梗死的发生。（四）骨髓间充质干细胞移植术 骨髓间充质干细胞可分化心肌细胞、血管内皮细胞、骨细胞等，Brdu标记的骨髓间充质干细胞移植患者体内可以在梗死区域分化为心肌细胞，连接宿主细胞并参与心肌收缩活动，改善梗死后的心脏功能。目前临床医学学者尚未研制出彻底治疗心肌梗死症状的药物，急性心肌梗死的治疗原则是尽快恢复心肌的血流灌注，遏制梗死范围的扩大，保护心血管的各项功能指标。2021年03月14日1108
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王利清主任医师 康保县人民医院 内科 从患者的口音听出很像是河南安阳内黄的老乡。这个判断也对。他显然在网上看过我的简历，他说我父亲家是内黄北沟村的，而他祖上居住的村庄与北沟村紧邻，但却划归河北省地界。 他今年51岁，2015年因急性下壁心肌梗死，在右冠状动脉放了一个支架。2016年医院通知他说别的两个血管还有狭窄，又把他收入院。他强调说当时无任何症状，稀里糊涂地被医生在回旋支又放了两个支架。我指着他复印的病历，出院病历上白纸黑字打印着：冠心病，不稳定性心绞痛。你到底有没有症状？他再次肯定说：“毫无症状！”我问：“那你注意看病历的诊断了吗？”回答：“没有看。” 第二次支架后，医生说前降支血管也狭窄80%～90%，可能还需放支架。 此后的一年，真出现了严重症状，经常出现胸闷、心悸、出汗，原本控制稳定的血压，突然升高，觉得又要心梗了。一年中拨打120急救去急诊十多次。每当到达医院，症状很快缓解，升高的血压不吃药也下来了。查心电图正常，肌钙蛋白不高。 经过反复折腾，他自己认真思考，也看了些医学文章，突然悟出是不是“双心”问题啊？！他先用了一段抗焦虑/抑郁的药物黛力新，后用了较长时间谷维素，症状果真没有了。 第一次心肌梗死后，觉得这么年轻，就得了心脏病，肉和油一点都不沾了，体重减了20多斤，人已变得消瘦，无力运动。他才悟出不能走极端，又自己调整了饮食，体重和体力都渐渐恢复。 这时他面临下一个难题，前降支狭窄血管还放不放支架？从内心讲，真不想再放了，可又听医生说不放不行。就在骑虎难下时，读到我公众号上的有关文章，去做了一个运动平板心电图。运动中心率达到180次/分，没有任何缺血的表现，也无任何胸部不适，平时坚持运动时都很愉悦。 他这次来找我，首先是想问他的前降支是否可以不做支架，我果断回答：“不做了！”接下来我们又谈了近半小时，他问了许许多多有关病与支架的问题。心肌梗死后，超声心动图显示左心室舒张末直径49mm，左心室射血分数一次是59%，另一次是62%，他问我，他这个年龄，左心室舒张末径是否45mm以下才更好？当时心肌梗死后去医院及时，支架放的及时，两次超声心动图甚至没有描述下壁心肌收缩减轻，反映下壁情况的心电图II、III、aVF导联还都保留提示存活心肌的高R波，说明心肌梗死范围很小。我鼓励他说，心功能正常。接着他问，如果支架里出现了狭窄如何应对？在网上看，有说用激光的，有说钻头旋磨的，也有说搭桥的，“我将来会不会发生心力衰竭？”“心肌梗死是否影响寿命？”这些信息全是从网上看到的。 我接触了这么多患者，从他（她）们的述说中，他们从网上了解的医疗信息几乎都是疾病很可怕，支架、射频消融、起搏器、左心耳封堵很神奇。这样一是让患者对病、对人生充满了不安、焦虑或恐惧，二是为过度使用医疗“冷兵器”鸣锣开道！ 这个案例说明了什么？ 1、 对于急性心肌梗死，支架可挽救心肌、挽救生命！时间就是心肌，时间就是生命！这个患者急性下壁心肌梗死发生后，到达医院及时，支架手术及时，很好保护了心肌功能，减少了心肌坏死。 2、 回旋支的两个支架是过度的。患者无任何症状，对稳定的冠心病，支架不可能预防心肌梗死或心脏猝死。支架仅可能改善充分用药和康复后仍有的心绞痛症状。患者出院病历上诊断的不稳定心绞痛史编造的！为什么要编造诊断呢？骗医保啊！体制倒逼医生撒谎。患者没有任何症状，你为啥给人家放支架啊？！只好编个症状，供医保部门审计！ 3、“双心医学”很重要！当人对病与手术心中没底，存在不确定性时，会产生惊恐焦虑。而焦虑不仅仅是情绪的不安。人的身心是互动的，因此同时会使身体不舒服—躯体症状。最常见的是胸闷、心悸、出汗与血压波动。 好在这位患者在经过一年十多次急诊后终于悟出了“双心”的另一个“心”—精神心理。自己解决了问题，生活恢复了平静。 4、 病后饮食营养不能走极端！中青年人突发一场心脏重病，本人和家人常常在大病后，对饮食营养控得过严，甚至导致营养不良。 烟是绝对要戒，0吸烟。饮食可不是“全素”，油肉鸡蛋不能一点都不吃。 5、 心肌梗死支架后的康复太需要了。这位患者病后不断被医院叫回去，一而再、再而三的放支架，却无任何机构、任何医生建议指导他做心脏康复，落实五大处方。 6、见到“白大衣”的两种截然不同的反应。大家都很熟知“白大衣高血压”。一些患者在家自测血压不高，一到诊室，见了穿白大衣的医生，测血压就高。尤其现在门诊患者人满为患，根本无法在测血压前安静半刻，让心情平静下来。可像这位患者，因焦虑的急性发作（惊恐）到急诊时，见到穿“白大衣”的人，症状立刻缓解了，血压平稳了。这是因为当人类感觉自己在濒临死亡威胁时，见到了可救命的医生，觉得至少可能有救了。 — 本文转载至胡大一大夫，如有侵权请联系我们删除 —2021年03月11日6357
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