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王小红主治医师 国药东风总医院 心血管内科 一般情况下，心脏的正常冠状动脉及其分支走行分布在心脏外膜下薄层脂肪组织中，但是部分人群的冠状动脉主干或其分支的一部分血管走行分布在心肌内，心肌纤维覆盖在血管外表面，这段心肌纤维被称为心肌桥，在临床上又称为“冠状动脉心肌桥”。 心肌桥的临床表现 心肌桥属于一种先天性冠状动脉异常，其发病与患者的性别和年龄没有关系，大部分心肌桥患者不引起显著的临床症状，有症状的患者会出现心肌缺血的表现，例如，心绞痛、心肌梗死、房室传导阻滞、心力衰竭及猝死等。 心肌桥的诊断方法 目前临床通过心电图和冠脉造影来辅助诊断心肌桥，心肌桥患者的心电图特点主要表现为ST段下移，胸前导联T波低平或倒置。少数患者的心电图可表现为早期复极综合征，即QRS综合波J点处ST段抬高，呈凹面向上型，多见于V1~V3导联，伴有T波高耸，这种心电图表现可持续数年。 临床实践发现，冠脉造影是诊断心肌桥的金标准。 心脏收缩期冠状动脉某一段血流受阻甚至完全消失，在舒张期血流受阻减轻或完全恢复正常。有时造影还能见到冠脉扭曲。心肌桥往往合并冠脉痉挛和近段冠脉粥样硬化，尤其是冠脉痉挛发作，可能会诱发患者心肌缺血或心肌梗死发作。根据患者收缩期冠状动脉受压管腔的狭窄程度（Noble分级）不同分为3种类型： Ⅰ级：冠状动脉狭窄＜50%，患者没有临床症状； Ⅱ级：冠状动脉狭窄在50%~70%之间，患者会出现心肌缺血及心绞痛的症状； Ⅲ级：冠状动脉狭窄＞75%，患者会出现心绞痛、心肌梗死，甚至猝死的症状。 心肌桥的治疗方法 就心肌桥的患者而言，虽然大部分患者的症状不明显，但是随着患者年龄的增长，其病情也随之迁延加重。因此，及时减轻心肌下壁冠状动脉的压迫，改善患者冠状动脉血供，才能改善患者的预后。由于患者存在个体化差异，具体的治疗措施取决于患者的临床症状及壁冠状动脉所在支冠脉的治疗条件等。 无症状的心肌桥患者不需要特殊治疗，对于意外发现的心肌桥患者，因肌桥部位容易导致近端动脉粥样硬化加速，甚至出现狭窄，建议给予生活指导，也可根据患者情况，预防性用药，避免动脉粥样硬化的危险因素；心肌缺血或心绞痛症状的患者需要首选药物治疗。其药物治疗包括以下几个方面： 1、β受体阻滞剂：代表药物为美托洛尔，对于心肌桥症状明显的患者而言，β受体阻滞剂能够减慢心率，增加心脏舒张期冠脉充盈时间，从而减少冠脉收缩时间和压力，有效缓解患者因心肌桥而导致血流动力学紊乱。 2、抗血小板治疗：代表药物为阿司匹林和/或氯吡格雷，心肌桥的出现导致患者的冠脉血氧供需不平衡，患者的动脉粥样硬化风险加剧，临床医生要充分评估患者的动脉粥样硬化程度，根据患者的病情，积极进行个体化抗血小板治疗。 3、钙离子拮抗剂：代表药物是地尔硫卓，该类药物能够显著舒张冠脉血管，有效解除冠脉痉挛，在临床上应用广泛。 需要强调的是，硝酸酯类药物可加重心肌桥导致的冠脉收缩期狭窄，导致患者的症状恶化，应该避免使用。 手术治疗被用于药物治疗效果有限且具有高风险的患者。通常临床上常用的有心肌桥切除术和冠状动脉搭桥术。前者能够消除临床症状，改善冠状动脉血流，临床医生要严格掌握此类疾病的手术指征，在患者出现严重心绞痛，出现心肌桥导致严重心肌缺血的客观证据才能考虑手术治疗。但切除心肌桥存在室壁穿孔、形成心室动脉瘤和术后出血等风险，对于深部肌桥患者风险尤其高；所以冠脉搭桥术更适用于心肌桥比较深（＞5mm）或较长（＞25mm），冠脉不容易分离或有心室穿孔的危险的患者。 冠脉介入手术是否适用于心肌桥患者目前还存在争议，因支架的径向支撑力不足，心肌桥对支架的压力多大，容易导致冠脉穿孔（最高可达6.3%）、支架断裂、支架内再狭窄（BMS 1年为75%，DES 1年为25%）、支架内血栓的风险。因此，介入治疗的应用被限制，仅对于药物治疗效果差、预期寿命较短或存在外科手术禁忌证的患者可以考虑PCI。 总之，由于心肌桥是一种较为常见的先天性解剖畸形，故目前尚无有效的预防措施。应注意预防冠心病的各种危险因素，预防冠状动脉的粥样硬化，避免病情进一步加重。2019年08月20日
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郑泳主治医师 福建中医药大学附属人民医院 心血管内科 冠状动脉心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常。冠状动脉主干及其分支通常行走于心脏表面，然而当冠状动脉或其分支的某个节段被浅层心肌覆盖,在心肌内走行,被心肌覆盖的冠状动脉段称壁冠状动脉,覆盖在冠状动脉上的心肌称为心肌桥。心肌桥可能与冠心病的发病局部因素有关，也可能引起心肌缺血。心脏收缩时被心肌桥覆盖的这段冠状动脉受到压迫，出现收缩期狭窄，严重者可出现胸闷痛，甚至有心肌缺血样心电图改变，有的运动平板亦可呈阳性而误认为冠心病。 首先要认识到心肌桥不是冠心病，因此不必在心理上造成压力或恐惧。其次在治疗上，以控制心率减轻心肌收缩力为主，对心率偏快者可应用β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂地尔硫卓。如无症状或心率不快者，亦可无需用药。在生活上应避免情绪激动及剧烈活动即可。2019年06月20日1758
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董玲玲主治医师 盛京医院 心血管内科 大家都听说过心肌梗死、心绞痛，但并不是所有人都听说过心肌桥，听过这个词的人也有很大一部分不知道什么是心肌桥，今天我们就来揭开“心肌桥”的神秘面纱吧。 心肌桥是一种先天性冠脉走形异常，冠状动脉走行于心肌纤维内， 这段心肌纤维称为冠状动脉心肌桥， 简称心肌桥。通常，心内科医生是这样通俗地向患者介绍心肌桥的:心脏是由很多肌肉（心肌）组成的，这些肌肉外面包了一层膜，称为“心外膜”，正常情况下，心脏血管分布在心外膜和心肌之间。但有的人，某一段心脏血管却长到了心肌里，血管被肌肉包围了，这些包围了心脏血管的肌肉就成为“心肌桥”，该段血管称为“壁冠状动脉”。心肌桥大多是与生俱来，生来就有的特异结构。多在中年以后才出现心肌缺血的症状。 心肌桥分型及临床表现： （1）心肌桥分为2 型： 表浅型：心肌的厚度一般不超过2mm。 纵深型：心肌厚度大于2mm，位于较深的心肌当中。 （2）心肌桥的临床表现与分型密切相关： 表浅型：因心肌桥薄而短，对冠脉血流影响较小，多数可无心肌缺血症状及相应的心电图改变。 纵深型 ：因心肌桥厚而长，对冠脉血流影响大，而出现心绞痛，心电图出现心肌缺血的ST-T改变。如果心肌桥并发冠脉粥样硬化继发血栓形成或斑块脱落，即可能出现心肌梗死的临床症状及相应的心电图改变。心肌桥合并快速型心律失常时更易出现心肌缺血。 心肌桥的危害及原理： 目前的观点认为心肌桥并非一种良性病变，它可能与心绞痛、心肌梗死、恶性心律失常、晕厥、甚至心源性猝死等相关。其原理可能为：随着心脏的跳动，心脏的肌肉（心肌）会反复收缩，心肌收缩过程中会挤压这段被它包围的血管，导致心脏血管容易发生冠脉痉挛。同时，心肌桥的压迫，使得血流逆流，心脏血管远端压力降低，心脏血管供血不足，导致心肌缺血。 如何诊断心肌桥： 目前诊断心肌桥最好的方法仍然是冠状动脉造影检查。 如何治疗： 对有症状的心肌桥及心肌桥处有动脉粥样硬化斑块者，可采用药物或手术治疗。 1.药物治疗 对于出现心绞痛症状患者，可口服β-受体阻滞药和钙拮抗药,如维拉帕米(异搏定)和地尔硫卓可能有效，硝酸酯类（消心痛、依姆多、异乐定）等无效。 2.手术治疗 药物治疗难以控制者应行手术治疗。有两种术式，即心肌桥切除术及冠状动脉搭桥术。（单纯型心肌桥切除术者很少，往往与冠状动脉搭桥术同时进行。）2019年04月25日6117
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李永光副主任医师 上海市第六人民医院 心内科 自从Reyman最早发现心肌桥解剖结构到现在已经有近三百年的历史，而从制定心肌桥定义到现在已经有59年的历史，时间过去的很快，但慢慢长河总是会留下前人的智慧。单从我国来讲，从1963年张岩教授发表第一篇关于国人心肌桥，到现在已经发表了很多篇文章，参见图1. 图1 张岩教授发表国内心肌桥首篇文章图片及我国这些年关于心肌桥的论文研究情况。而我国葛均波教授从1994年开始陆续发表了几篇重量级文章，引起了心血管界的兴趣，葛教授发现了心肌桥的半月形及挤奶现象，而半月形的发现是属于我们中国人的研究，国际首次。确实是我国心血管界值得高兴的一件事情，参见图2.图2.葛均波教授关于心肌桥的发现（简单摘录）。心肌桥分类：而依据不同的分类，心肌桥可分为以下几种类型：1.Noble分级方法，心肌桥的严重程度可以分为3级（1级〈50%，50%≦2级≦75%，3级>75%）2. Ferreira将心肌桥分为两型：表浅型及纵深型（１）表浅型，占７５％左右。ＭＢ朝心尖部以垂直或锐角的形式跨过壁冠状动脉。（２）纵深型，占２５％左右。ＭＢ起源于右室侧心尖，止于室间隔，垂直、斜向或螺旋形跨过壁冠状动脉。3. Chwarz将心肌桥分为Ａ、Ｂ、Ｃ三型：Ａ 型患者于冠状动脉造影时意外发现，无心肌缺血的客观依据，一般见于表浅型。Ｂ 型患者行负荷试验时有缺血表现，有心肌缺血的客观依据。Ｃ 型患者经冠状动脉造影、冠脉血流储备分数、血管内超声等检查时有血流动力学改变。心肌桥流行病学：而从流行病学来讲心肌桥的发生不分种族和性别，大家也不要因为得了心肌桥而有压力，很多时候其为一种解剖的变异。其发病率在西方国家为22.2%-60%，东方国家45%-58.3%。也就是我们国家心肌桥大约有6亿左右的人群。而心肌桥真正有症状的却不是很多，很多是在体检时发现。心肌桥发病机制：心肌桥往往表现为血管受压；收缩期至舒张早期均会受压；而粥样硬化往往发生于心肌桥近心端血管；而机制的细胞因子涉及到内皮型一氧化氮合酶（eNOS）、内皮素-1（ET-1）、血管紧张素转化酶（ACE）活性药物在心肌桥下面消失；电镜提示内皮细胞形态：内皮细胞接近心肌桥的部分细胞是多边形，而心肌桥段为纺锤状；血管压力：（血管内超声）IVUS显示接近心肌桥近端血管压力较其余部分要高。此为心肌桥目前的研究进展情况。心肌桥检查方法：而心肌桥的检查方面有冠脉CTA和冠脉造影，二者各有千秋。CTA检出率高，但是评估压迫程度较差；但是冠脉造影检出率低于冠脉CTA，但是评估压迫程度要准确。因此二者需要综合考虑，当然在缺血方面的评估还可以利用平板及核素心肌显像来评估，但是二者的利用必须在明确有心肌桥的情况下才能使用。心肌桥不良事件：心肌桥虽然发生不良事件较少，但是仍有报道，心肌桥患者的心电图变化并没有特异性，静息心电图通常是正常的或出现ST段异常。但运动应激试验常出现非特异性的缺血、传导紊乱或心律失常症状，但是不能区分心肌桥和其他心肌缺血导致的原因。①猝死：心肌桥是年轻人猝死的一个诱因。研究提示在35岁以下非粥样硬化猝死患者当中LAD心肌桥发病率在37.5%，尤其在篮球、足球等运动员当中。②血管痉挛：LAD心肌桥段的血管痉挛也是可能的原因之一，研究证明LAD压迫较深的心肌桥不是正常的变异，而壁内深处的LAD可能与猝死有关，而运动在其中扮演重要的角色。③肥厚型心肌病：患者有很高的心肌桥患病率，在血管造影中发生率高达80%，而这被认为是可能促进未成年心肌肥厚患者死亡的因素。④其它：心肌桥和Takotsubo、室间隔穿孔、体位性心动过速综合征，甚至室速、室颤、早复极等也有个例报道。而日本人在这方面做了比较详细的研究和统计。具体参见下文图3图3 提示引起猝死的概率很低2.3%；因此大家不需要惊慌。心肌桥的治疗：而针对心肌桥的药物治疗方面有如下：β受体阻滞剂或(和)钙拮抗剂；拜阿司匹林；他汀；万爽力；硝酸酯盐不推荐应用，因为其可能恶化患者症状。但是如果心肌桥患者有明确的痉挛时，可以进行相应的预防。对患者获益为大。而针对心肌桥的非药物治疗方面如下：如外科的搭桥手术，但是该方案必须适用于压迫重，症状十分明显，药物治疗无效的患者，但是此方面国际上仍无明确的指南参考。而很多患者鉴于对外科开刀的担忧，也限制了外科搭桥手术效果的大面积验证。那么如果有症状我们还有其它办法吗？答案是肯定的，我们可以从以下方面做努力：健康教育：首先要认清楚心肌桥是一种解剖变异，人群将近有一半左右的人都存在，不需要过于担心心肌桥对自身的影响。社会支持：我们在研究中发现，心肌桥患者患焦虑抑郁比例很高，尤其对于有症状的患者而言，发病率更高，我们国内目前在这方面也有很多研究，这时候社会及家人的支持显得很重要，可以缓解焦虑及抑郁的情绪，从而缓解患者的症状及不适。生活方式及危险因素的管理：鉴于心肌桥患者发生冠脉钙化的比例也较高，因此针对心肌桥有阳性症状的患者或者压迫程度较重的患者适当的给于他汀及拜阿司匹林。预防是十分有必要的，而针对比较重的患者甚至可以用万爽力给于营养心肌，也会起到一定的效果。而针对心肌桥痉挛的患者而言，给于一定的硝酸酯及非二吡啶类药物也会起到预防作用。另外生活当中针对冠心病的危险因素控制如戒烟，控制饮食也是十分有用的。心肌桥患者的症状往往和运动有关系，但是人总归需要生活，那么我们该怎么办？安静状态，不运动了？貌似不可能，生活质量太低了。人还是要运动的，而在此我们可以借助于心脏康复运动的方案来进行运动强度控制。具体参见如下（后文有总结，但先给大家科普下心脏康复运动）：我们知道运动强度是运动处方的核心，关系到运动的疗效和安全；运动强度涉及到心率，最大氧摄取量，代谢当量及主观感觉。①心率：是确定运动处方强度的最简便指标，主要有最大储备心率百分数法和靶心率方法。储备心率=最高心率与安静时心率之差。最大心率储备=HR max – HR rest 。最大靶心率=220 –年龄。Jungman法：年龄预计靶心率=180（170）－年龄；Karvonen法：心率储备靶心率（最大运动心率－安静心率）×（60%-70% ）+ 安静心率；②最大氧摄取量：是指人体大肌肉群所参加的力竭性运动，当氧运输系统中的心功能和肌肉用氧能力达到本人极限水平，人体单位时间内所能摄取的氧量。③代谢当量：是指维持静息代谢需要的氧摄取量；国际上测定的白人男性，40岁，70kg体重，坐位其安静状态下每分钟耗摄取量为3.5ml/kg即为1个代谢当量；常用来表示康复运动方案中运动强度的大小；用来评定康复心的脏功能水平和日常活动能力。④主观感觉：运动治疗中，主观感觉是身体在运动时的反应。在适宜的强度下，患者感觉舒适或稍微有气喘，但呼吸节律不紊乱，可稍急促的说话，不用断断续续，无持续气短、胸闷和心慌的感觉。运动后患者食欲有所增加，睡眠质量改善，早晨脉搏比较稳定，血压正常或变化不大。如果锻炼后疲劳在第二天或长期不能消除，体重下降过快，则表示运动量过大，应调整运动量或暂停该训练计划，调整后重新实施。而针对心肌桥患者而言，心率的控制是最重要也是最容易掌握的。对于心肌桥患者而言，适当运动很关键，那么如何保证患者适当运动呢？设定一定的运动量就显得十分关键。这时运动平板就是很好的一个平台， 运动平板可以用来评估心肌桥患者多快的心率下会有症状，这样我们就找到心肌桥患者的最大心率，然后设定低于该心率10为预警心率，平时戴一个测量心率的手环（市场上应该很多），并设定一下该心率，就如摆渡人中的心率记录一样，就可以很好的解决心肌桥患者的顾虑和对生活活动的担忧，提高心肌桥患者生活质量，想必这是非常科学的一个方法。总而言之，心肌桥患者除了医院的药物及非药物治疗之外，健康教育，社会支持，生活方式及危险因素的管理也十分重要。在此基础上， 最后建议每一个有症状的心肌桥患者配备一个可以带提示的“心肌桥手环”，让它起到监督心率作用，一旦有预警，及时调整生活节奏就可以啦，这样大家也就不用一直担忧了。2019年01月19日16625
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周忠江主任医师 南方医科大学南方医院 心血管内科 心肌桥在人身上，以前报道是1%，现在报告显示动物身上占到10-20%，有很多心肌桥的人总会出现症状，那到底心肌桥是不是一种病，是不是需要治疗呢？让周忠江主任带您解读心肌桥。心肌桥是一种先天性的变异，大部分人群是正常人，冠状动脉都是走在心肌的表面，叫心外的冠状动脉，但是心肌桥的人，冠状动脉部分或者有一段会走在心肌的里面，这样，当心肌收缩的时候，会压迫冠状动脉，心肌桥从纤维结果来看，内皮比较薄，内皮下组织不完整，所以，心肌桥往往多半是在轻、中年出现症状，多半是良性病变，也会出现胸闷胸痛的症状，少量报告显示心肌桥可以出现猝死，多见于运动员、或者剧烈运动和体力劳动的人，很少见。心肌桥确诊主要靠冠状动脉造影或者冠脉CT，典型的情况，造影下可以看到“挤奶效应”，做血管内超声的时候，会出现半月现象，也称为“葛式现象”。心肌桥一般的药物治疗可以有效控制症状。药物治疗，也可以出现胸闷胸痛，心肌桥可能会出现年轻的患者，如果年轻患者出现的话，需要去做冠状动脉造影，这个时候往往是冠心病而不是心肌桥。治疗上来讲1心肌桥是禁用硝酸酯类药物。在冠状动脉造影中看到心肌桥的时候，我们给冠脉中打冠脉硝酸甘油，就会看到心肌桥加重，一般不打的时候，不打硝酸甘油的话，冠状动脉收缩，收缩压30%-40%，打了200微克以后，心肌桥会会加重到70%--85%，显然，在临床中，对于年轻的所谓冠心病，甚至是心肌桥的病人，给予消心痛、怡乐定，含服硝酸甘油类药物，往往会使胸痛加重，所以心肌桥禁用硝酸酯类药物。2首选贝塔阻滞剂，和钙拮抗剂。贝塔阻滞剂能减轻心肌桥对心肌的压缩。3另外，心肌桥禁忌放入支架，非常容易引起血管破裂。因为，心肌内皮比较薄，内皮下组织不完整。2010年10月17日47876
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王昀主任医师 上海市第十人民医院 中医科 随着医学的发展，人们会听到越来越多的前所未闻的疾病名称，感到十分困惑紧张，比如说心肌桥近年就频繁出现在人们的耳旁和眼前，那么心肌桥到底是什么样的疾病呢：1、心肌桥是一种先天性血管畸形。心脏收缩时被心肌桥覆盖的这段冠状动脉受到压迫，出现收缩期狭窄，而心脏舒张时冠状动脉压迫被解除，冠状动脉狭窄也被解除。1960年postsmann和wig首先描述了活体血管造影下的肌桥。 2、心肌桥与年龄、性别的关系：心肌桥从出生后即开始存在，其发展与邻近动脉生长密切相关。心肌桥出现率男性略多于女性，但也有作者认为无明显性别差异。 3、心肌桥出现的部位及数量：心肌桥最常出现在左前降支，且多位于该支血管的近、中1/3之间,心肌桥可单个，也可多个出现，多个出现的肌桥可位于同一血管或不同冠脉或它们的分支。4、病因;心肌桥是一种较常见的先天性解剖畸形。病因冠状动脉的心肌内段，心肌桥尤其左前降支的心肌内段，在收缩期可受到挤压,多在中年以后才出现心肌缺血的症状。5、诊断：心肌桥的诊断除了临床症状及相应的心电图改变以外仍然有赖于冠脉造影及冠脉内多普勒和超声检查。 心肌桥的诊断比较困难，表浅型因无症状或症状轻而难以确诊，即使是冠脉造影也只能检出那些纵深型心肌桥。这也可以解释为何在尸检及冠脉造影中心肌桥检出率有如此大的差别。2010年07月22日17974
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赵永红副主任医师 上海市第六人民医院 胸外科 心肌桥是一种先天性解剖学变异,多数患者无临床症状,但个别患者可出现心绞痛、心肌梗死甚至猝死。近年来,随着冠脉CT及冠脉造影的普遍开展，心肌桥发现呈上升趋势。冠状动脉及其分支正常情况下主要走行于心外膜下脂肪组织或心外膜的深面,有时会被心肌部分覆盖,冠状动脉的血流量不同程度地受覆盖在其表面的心肌纤维的影响,走行于心肌内的冠状动脉于心肌收缩期被挤压,造成管腔不同程度的一时性狭窄甚至闭塞,该部分冠状动脉即为壁冠状动脉,该部分心肌纤维称为肌桥。肌桥多为心室心肌,多见于左前降支。冠脉造影发现率各家报道不一致,介于0. 5 %～16 %之间,差异较大,其原因可能是多数患者临床症状不明显且须造成收缩期较明显狭窄才能为造影所见。 心肌桥患者的临床表现差异较大,多数无明显症状。由于收缩期时心肌桥挤压导致冠状动脉狭窄,引起局部心肌供血不足,部分患者可表现为心绞痛、心律失常,个别可发生心肌梗死甚至猝死。 心肌桥患者无症状或症状轻微者,无需特殊治疗。对于Ⅱ～ Ⅲ级心肌桥、症状明显的患者,可予以药物治疗、介入治疗或外科手术治疗。2010年12月30日16911
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