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潘文志主任医师 上海中山医院 心内科 笔者在门诊看病时，经常病人拿着心电图对笔者说，“医生，我有心肌缺血”。这类患者相当一部分被错误的戴上“心肌缺血”的帽子，甚至还吃上一些不该吃的药，特别是活血的中成药。其实，对于“心肌缺血”医学界是有严谨的定义。本文就谈谈究竟什么是“心肌缺血”。一、心肌缺血的定义心肌缺血（myocardialischemia）是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态。人体的器官都需要血液供血灌注，来给器官提高血氧和营养，心脏也不例外。给心脏提供灌注的动脉叫冠状动脉，如果冠状动脉发生狭窄甚至闭塞，那它对心脏的供血灌注就减少。心脏的绝大部分成分是由心肌构成的，如果心脏没有足够血液灌注，心肌供血是不足的，这种情况就称之为心肌缺血。二、心肌缺血的临床表现心肌由于缺血，供血不足，会导致几个后果：首先，最常见是心绞痛，甚至心肌梗死。心绞痛产生的原因，是心肌代谢物堆积不能及时清除，这些物质会刺激心肌附近局部神经引起心绞痛。而心肌梗死则是心肌严重持续缺血导致心肌坏死。关于心绞痛，也是有特殊含义，胸闷、胸痛不等于就是心绞痛，胸闷、胸痛不代表就是心肌缺血，这个在笔者另一篇科普文章（细说胸闷有详细阐述）。其次是心肌收缩功能下降导致心脏收缩功能下降。这是由于心肌缺血，心肌得不到足够能量导致的。第三个是心律失常，心肌缺血会导致心肌的电活动紊乱，从而导致心律失常，出现室性早搏、室性心动过速、甚至室颤等。 三、心肌缺血的常见人群上面我们提到，心肌缺血是冠状动脉发生狭窄或闭塞导致，因此，它和冠心病（冠状动脉粥样硬化心脏病）在内涵上有很大的重叠，基本可以等同。可以说心肌缺血是冠心病的内在表现。但是导致心肌缺血，除了冠心病，还可能是冠状动脉炎症，或者先天性冠状动脉畸形导致，虽然后两者很罕见。因此，心肌缺血易发人群基本和冠心病一致，见于中老年人、有三“高”（高血压、高血脂、糖尿病）、吸烟的患者，而无三高、不吸烟的年轻患者，特别是绝经前的女性，是很少有冠心病、心肌缺血，除非有家族性冠心病病史。 四、心肌缺血的诊断临床上诊断心肌缺血，除了相关症状（即上述第二点的三个临床表现：心绞痛、心室收缩功能减低、室性心律失常）之外，还需要有一些客观的依据。最常见是心电图，但是心电图在诊断心肌缺血上有很大的局限性。常规的心电图是很难诊断心肌缺血。一方面是误诊，其实，心电图轻度的ST-T或者T波改变，可以见于心肌劳损（高血压没控制好）、心肌肥厚，甚至可以见于很多正常人。雌激素本身就可以导致轻度的ST-T改变，因此年轻女性轻度ST-T改变不代表心肌缺血。只有明显的ST-T改变，如ST段压低超过1mm，T波倒置，才具备病理意义。第二是，可能漏诊。心肌缺血是一过性的表现，因此不发作的时候，心电图是正常的，所以诊断不出来。临床上，采用运动平板实验，让患者在平板车上跑步，然后身上挂着心电图监测设备，这样可以激发患者心肌缺血的发作，较常规心电图能更好的诊断出心肌缺血。第二个，冠状动脉影像学检查，包括冠状动脉增强CT（冠脉CTA），冠状动脉造影（冠脉造影），这两个检查可以检测到冠状动脉狭窄或者畸形。一般来说，如果这两项检查显示冠脉无严重狭窄（轻度狭窄一般不引起心肌缺血），患者心肌缺血可能性是很低的。然而，临床还有一种例外情况，即冠脉痉挛。患者的冠脉血管狭窄不厉害，但是在发病时候，冠脉血管痉挛变细，导致一过性的心肌缺血，产生的心绞痛称之为变异性心绞痛。这类患者并不是很常见，一般也是上述有冠心病的危险因素（特别是是吸烟），多在夜间或晨间安静状态下发生心绞痛，含服硝酸甘油有较好效果，诊断需要通过患者症状、典型心电图动态变化来判断。 总之，心肌缺血具有严谨的定义，机制是由于冠状动脉狭窄或闭塞导致心肌供血不足，临床表现为心绞痛、心室收缩活动减低、室性心律失常。心肌缺血和冠心病在内涵上有很大的重叠，基本可以等同。心肌缺血易发人群基本和冠心病一致，见于中老年人、有三“高”（高血压、高血脂、糖尿病）、吸烟的患者。常规的心电图是在诊断心肌缺血上有很大缺陷。冠状动脉增强CT、冠脉造影可以检测到冠状动脉狭窄或者畸形，对诊断和排除心肌缺血有很大价值。如果这两项检查比较正常，心肌缺血的概率较低，但要排除冠脉痉挛导致。2023年07月21日
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.导致心肌缺血的原因很多，比如冠状动脉是供应心脏血液的动脉，冠状动脉出问题，就会导致心肌缺血，也是导致心肌缺血最常见的疾病——冠心病。2.其次心脏供血不足，导致冠状动脉血供减少，这类疾病有心脏瓣膜病（主动脉瓣狭窄）、心肌病（肥厚梗阻性心肌病）、心脏衰竭、休克等。3.还有血液的问题，比如重度贫血病人，血液携带氧气的能力下降，这会导致血液里面缺氧。4.所有的原因里面，冠心病是最常见的导致心肌缺血的原因。冠心病，全称冠状动脉粥样硬化性心脏病。冠状动脉粥样硬化，也就是斑块的形成，斑块形成后必然对血液的运输产生影响。血管狭窄程度小的时候，对血液运输影响较小，当斑块的逐渐长大，导致血管狭窄程度大于50％以上，心肌缺血会逐渐出现。这也是为什么冠心病的诊断标准是血管狭窄大于50％。2023年04月08日340
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唐恺主任医师 上海市第十人民医院 心血管内科 心脏供血不足是怎么造成的？唐凯同济大学附属第十人民医院心血管内科主任医师心脏的供血不足就是说我们心肌里面它是缺血缺氧，那他这个缺血缺氧，它最直接的因素可能就是我们心肌的循环功能变差了。心肌的循环功能是从哪里来呢？是从冠状动脉来的，如果是冠状动脉有各种各样的这个病因，导致他血管的狭窄了，血管狭窄之后导致血流速度减慢，或者的话呢，是血流量减少了之后，因为这样引起缺血缺氧，而导致我们出现了胸闷心慌这样的这个症状的时候，这就我们就叫做心肌缺血引起的。 相关的症状就是由冠状动脉功能不足引起的，所以心肌缺血往往的话呢，有的时候会等同于就是冠状动脉性心脏病，简称叫冠心病。心脏供血不足的本质是指心肌的缺血缺氧，缺血缺氧通常由心肌循环功能变差引起，常因各种病因导致冠状动脉狭窄后造成血流速度减慢或血流量减少，并进而引起胸闷、心慌等相关症状。2022年03月27日436
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 带状疱疹是由疱疹病毒组中的水痘-带状疱疹病毒所引起，一般在机体抵抗力降低时，可被重新激活而发病。年老、体弱、外伤、感染、严重的全身疾病等常为本病的诱因。带状疱疹起病时的特征性表现为神经痛，还可对心血管和心脏传导系统以及心肌酶产生影响。 带状疱疹引起心肌缺血的原因： 1） 中老年患者，已有冠状动脉硬化，疼痛刺激引起冠状动脉痉挛而致心肌缺血。 2） 由于病毒感染累及心脏，导致心肌缺血。同时因为疼痛和心肌缺血，导致心脏异位节奏点兴奋性升高和局部心肌纤维的传导障碍而产生折返激动，在动态心电图记录中主要出现房性、室性心律失常，以及一过性心房扑动、心房纤颤。病程早期带状疱疹病毒直接侵犯心脏传导系统和病程进展过程中带状疱疹病毒感染后体内异常代谢产物导致变态反应，动态心电图还可出现少见的II度 I型房室传导阻滞。研究表明心脏传导系统与机体神经系统具有相同的功能，带状疱疹病毒属嗜神经病毒，对神经有亲和性，多侵犯皮神经，也可直接而广泛地侵犯心脏传导系统，也是出现房室传导阻滞的重要原因。 带状疱疹可出现心前区的疼痛，疼痛呈持续性钝痛，时有针刺样或持续性灼痛，夜间疼痛有时更为剧烈，严重影响患者的生活质量。疼痛发作时，由于冠状动脉的某一支血管痉挛而使管腔不完全或完全闭塞，造成相应区域的心肌供氧骤然减少，出现一过性严重透壁性缺血。心肌缺血可使心肌细胞代谢紊乱，膜静息电位异常降低，复极延缓和动作电位延长，发生自律性增高或早期后除极和延迟后除极，还可因心肌细胞复极不一致形成折返而引起房性、室性心律失常，而严重的心律失常则可影响血流动力学，加重心肌缺血。 带状疱疹病毒感染时，心脏为常见受累器官，尤其老年患者，要及早发现各种恶性心律失常及心肌缺血，积极做相应治疗，注意心脏保护，可减少心血管不良事件的发生。2022年01月09日1533
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程蕾蕾主任医师 上海中山医院 心脏超声诊断科 大家好，我是复旦的小附属中山医院的陈瑞理医生，今天我有一名病人啊，男，68岁，老王，老王啊，经常生透，呃，在当地医院呢，做过冠状动脉造影，说他血管是完全通畅的，可是啊，他的心肌标志物，还有其他一些指标呢，又务提示他可能存在心肌缺血，这样一来啊，老王和他的儿子百思不得其解，然后呢，就来到我们医院啊，就诊，老王的问题就是，陈医生，为什么我的血管是通畅的，可是我的心肌会缺血，我跟老王讲啊，冠动脉造影正常，但是还会发生心缺血，一般来讲呢，常见的原因有这么几种，第一种，大血管通畅，小血管堵塞，好，这个呢，常见于合并糖尿病的患者，呃，就是说，呃，它的这个主干道合流的主干道是通畅的，但是呢，小河帮被堵住了。第二种，冠状的脉痉挛，那我们的血管呢，就像那个公园里面用来浇花浇树那个下水管子差不多，它虽然当中胃径是通畅的，但在某些情况下，如果他发生痉挛，嚼起来了，那么也会造成一个血流的受阻，而这两种情况，我看你都中招了，首先你血糖，你看高高低低的，控制的一点都不平衡。第二个，刚才啊，听你儿子说。 你这么大岁数还在家里面经常生气，嗯，这个都是不可取的医学术语，太难懂，讲个故事给你听。2021年12月24日758
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张达主治医师 航天中心医院 心脏医学部 杨冬梅著 王蕾校 航天中心医院心脏医学部 心肌缺血是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供血供氧减少，导致心肌代谢异常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态。正常情况下，机体可通过自身调节，促使血液供需相对恒定，保证心脏正常工作。当某种原因导致心肌血液供需失衡，就构成了真正意义上的心肌缺血。而冠心病是引起心肌缺血最主要、最常见的病因。随着人民生活水平的提高，目前心肌缺血在我国的患病率呈逐年上升的趋势，已成为中老年人的常见病和多发病。 可引起心肌缺血的原因很多，比如血压下降、主动脉供血减少、冠状动脉阻塞，可直接导致心脏供血减少；瓣膜性心脏病、心肌病变也会使心脏供血减少。其中最常见的原因是冠状动脉粥样硬化，其次还有炎症（风湿性、梅毒性、川崎病和血管闭塞性脉管炎等）、痉挛、栓塞、结缔组织疾病、创伤和先天性畸形等多种。 冠状动脉造影（简称冠脉造影）及冠状动脉CTA检查可直接观察到冠状动脉主干及其分支的阻塞情况，是显示冠状动脉粥样硬化性病变最有价值的检测手段。但由于该检查需注射对比剂，有潜在的过敏等风险，给许多想明确冠心病诊断的患者带来困扰。本文将介绍一种心电图负荷试验检查。这种通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变的试验方法，叫心电图运动试验，目前采用最多的是平板运动试验。其优点是运动中便可观察心电图的变化，运动量可按预计运动目标逐步增加，可评价是否出现心肌缺血。 哪些人适合做平板运动试验？ 需评估心脏病预后情况者，可行平板运动试验。 稳定性心绞痛 急性胸痛，但排除了急性冠脉综合征和心肌梗死 既往冠状动脉血运重建 轻中度瓣膜性心脏病 代偿期心力衰竭 非心脏手术术前心脏评估 哪些人不适合做平板运动试验？ 虽然运动试验对于大多数患者通常很安全，但也会给患者带来潜在风险或不适，严重并发症(即，急性心肌梗死、心脏性猝死)的发生率较低。因此，所有患者在试验之前，都必须行利弊分析。 急性心肌梗死(3月内) 不稳定型心绞痛 未控制的心律失常伴血流动力学异常 有症状的重度瓣膜狭窄 失代偿性心力衰竭 活动性心内膜炎 急性心肌炎或心包炎 急性主动脉夹层 急性肺栓塞、肺梗死或深静脉血栓形成 严重肺部疾病及肺功能异常 身体残疾、跛行、关节炎 静息时有明显心电图改变 需评估心脏病预后情况者，可行平板运动试验。 稳定性心绞痛 急性胸痛，但排除了急性冠脉综合征和心肌梗死 既往冠状动脉血运重建 轻中度瓣膜性心脏病 代偿期心力衰竭 非心脏手术术前心脏评估 哪些人不适合做平板运动试验？ 虽然运动试验对于大多数患者通常很安全，但也会给患者带来潜在风险或不适，严重并发症(即，急性心肌梗死、心脏性猝死)的发生率较低。因此，所有患者在试验之前，都必须行利弊分析。 急性心肌梗死(3月内) 不稳定型心绞痛 未控制的心律失常伴血流动力学异常 有症状的重度瓣膜狭窄 失代偿性心力衰竭 活动性心内膜炎 急性心肌炎或心包炎 急性主动脉夹层 急性肺栓塞、肺梗死或深静脉血栓形成 严重肺部疾病及肺功能异常 身体残疾、跛行、关节炎 静息时有明显心电图改变 需评估心脏病预后情况者，可行平板运动试验。 稳定性心绞痛 急性胸痛，但排除了急性冠脉综合征和心肌梗死 既往冠状动脉血运重建 轻中度瓣膜性心脏病 代偿期心力衰竭 非心脏手术术前心脏评估 哪些人不适合做平板运动试验？ 虽然运动试验对于大多数患者通常很安全，但也会给患者带来潜在风险或不适，严重并发症(即，急性心肌梗死、心脏性猝死)的发生率较低。因此，所有患者在试验之前，都必须行利弊分析。 急性心肌梗死(3月内) 不稳定型心绞痛 未控制的心律失常伴血流动力学异常 有症状的重度瓣膜狭窄 失代偿性心力衰竭 活动性心内膜炎 急性心肌炎或心包炎 急性主动脉夹层 急性肺栓塞、肺梗死或深静脉血栓形成 严重肺部疾病及肺功能异常 身体残疾、跛行、关节炎 静息时有明显心电图改变 希望通过本文，让更多人了解平板运动试验，该检查可较准确地检测到心肌缺血，是辅助冠心病诊断及评价药物、手术疗效，预测患者预后的重要方法。目前属于新型冠状病毒肺炎疫情期间，做该检查前需要检查新型冠状病毒核酸及抗体，检测结果阴性后方可行此检。2020年10月12日1321
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 贫血性心脏病，顾名思义，也就是贫血造成心脏病。 为什么贫血会造成心脏疾病呢？ 第一，心肌缺氧，出现退行性病变。我们知道在贫血的时候主要是血液携带氧的能力不足。所以出现血液里的氧供应能力不足。因为血液携带氧的能力明显的下降，导致人体各个系统各个器官的供氧不足。心脏也不例外。长期的心脏心肌的缺氧产生心肌的退行性病变。使心脏的储备功能减退进而出现心脏的功能减退，收缩舒张功能减退。 第二，贫血导致心排量增加和心脏增大。由于机体各个系统的供氧能力不足。被迫不得已，只能够通过增加心排血量来弥补器官和组织的缺氧。心排血量的增加，使心脏的负荷加重。导致心脏的增大和心脏功能的逐渐减退。 那么如何诊断贫血性心脏病？首先。贫血的程度。血红蛋白，也叫血色素，应该应该低于七克每分升，或者接近这个数据。 另外，还应该具备下述的条件之一。第一个。心脏扩大，第二个心电图上的缺血性st改变或者是心肌梗死样的改变。或者是临床上贫血诱发心绞痛的发作或者是加重心绞痛的发作。第三。患者有心功能不全的检查结果或者是有充血性心衰的临床表现。 符合血色素，以及上述标准之一，就应该怀疑有贫血性心脏病。那么如何才能确诊贫血性心脏病呢？就是上述这些心脏的表现经过积极的恢复血红蛋白的治疗，上述的表现逐渐的消失就可以确诊贫血造成的心脏病。如果经过提高血红蛋白的治疗之后，上述的心脏表现有所改善但是没有消失，应该考虑为贫血性心脏病与其他类型的心脏病并存存在。2020年07月15日7196
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 诱发冠心病患者心肌缺血的发作，原因是多方面的。 最常见的原因是劳动、用力气。在这一方面对于有一些老年人应该注意的是与别人长时间说话、长时间坐着不动支应着别人接受别人的问候，对许多老年人来讲也属于一种劳动。所以如果有些老年人在婚丧嫁娶过生日过节假日等等的这些情况下一定要注意自己。约束自己劳动的时间，劳累的时间，与别人说话时间，不可过长。在那儿坐着，陪伴子孙的时间也不必要过长，稍有劳累就休息，或者是约定好一定的时间就要躺下休息休息，找个安静的地方休息休息。 第二就是情绪激动。过喜过悲等等的情况都属于常见的激发因素。 第三是饱食。不能吃饱。包括喝汤水，饱胀感本身可以诱发心肌缺血。如果是高脂肪餐、高胆固醇餐诱发的可能性更大一些。所以即使好吃的东西也不能多吃。这是对冠心病病人来讲，必须牢牢记住，而且常常提醒自己的。 第四是气候变化。寒冷的季节，一定要注意及时的增加衣服。特别寒冷的日子，刮大风下冷雨，突然降温等等的情况下，大雪等等的情况，宁可不出去少出去，非要出去一定要把防冷的防护保护好。另外一个就是夏季非常闷热的环境，闷热的高温的天气也要注意。减少出去的机会和减少出去的时间。 最后一个就是节假日、生日、走亲访友、同学战友聚会、接待客人，这些时候都是诱发冠心病心绞痛的常见因素，所以在这些节点当中，尤其要注意。2019年12月05日1265
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 冠心病有好几个类型，心肌梗死、心绞痛、缺血性心肌病、猝死等。好多类型都是比较严重的、比较明显的、有症状的类型。另外，还有一种类型叫无症状性心肌缺血。这种心肌缺血，患者没有任何症状，既没有胸闷，也没有胸痛，也没有心悸，什么感觉都没有。但是，心电图上、超声心动图或者是心肌核素扫描上有明显的心肌缺血的表现。有明显的心室壁收缩减弱或消失，以及其他的异常。这种病人常在老年人当中，或者中年人当中发生。这种情况叫无症状性心肌缺血，有的书上的叫隐性冠心病。 那么，是什么原因造成这部分病人有心肌缺血而没有症状呢？ 原因有这么几个方面。 第一个，这部分患者往往冠状动脉粥样硬化进展的比较慢。往往不是突发的或者是突然加重的。而且患者的病变比较轻，不是过于严重，或者是情况比较严重，甚至可以出现三支病变，但是确实发展的比较慢，比较均衡和广泛。这种情况下可以发生无症状性心肌缺血。这是一种常见的原因。 第二个原因，就是患者有比较好的侧支循环。缺血区虽然有缺血，但是有旁边的小血管扩张之后，从非缺血区域血液流过来供血，供部分血液。这样就造成了缺血区域是缺血，但是缺血并不太严重。所以没有出现任何症状。 第三个常见的原因，是患者出现疼痛的阈值较高，而没有出现任何症状。也就是说这个人感觉比较木，比较迟钝。出现疼痛的时候呢，不敏感，包括心绞痛，包括胸部的一些压、闷、胀等疼痛不敏感。所以没有症状，这种情况确实是在很多病人当中也存在。也有些人就是除心绞痛之外，别的症状也不敏感，疼痛也不敏感。不着急也不敏感，这些人其他的事情也是慢性子。当然，这些病人确实是存在的。 所以，病变轻而进展缓慢，有比较好的侧支循环或者患者的疼痛阈值比较高，这三方面的原因是患者有心肌缺血而没有症状的主要原因。这就相当于我们家里边穷了，饿了。但是我们不叫唤，我们不去外边到处宣扬，我们家饿啦啊，需要救济啦，需要怎么怎么怎么了。所以这属于这个饿而无声的。这部分缺血而没有反应的这部分心肌，这就是无症状性心肌缺血发生的原因、产生的原因。2019年12月05日3005
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 不是一回事儿。冠心病是冠状动脉原因引起的心脏病叫冠心病。目前引起引起冠状动脉疾病的主要原因，是冠状动脉粥样硬化。而心肌缺血是由于冠状动脉循环改变，引起冠状动脉供血量和心肌需求之间的不平衡导致的心肌绝对或相对的不足，产生缺血，导致的心肌损害。冠心病是引起心肌缺血的最主要最常见的原因，但是远远不是唯一的原因。引起心肌缺血的冠状动脉原因还有许多，比如说有冠状动脉的炎症，像风湿性的炎症，梅毒性的炎症，川崎病和血管和血管闭塞性的炎症等等，引起心肌缺血。还有其他方面的冠状动脉疾病，比如说冠状动脉的痉挛，冠状动脉的栓塞，冠状动脉的结缔组织疾病，冠状动脉的创伤，冠状动脉的先天性畸形等等多种疾病，也可以引起心肌缺血。引起心肌缺血还有非冠状动脉的原因，例如心肌病、瓣膜病等等多种原因。另外一方面，冠心病不只是引起心肌缺血这一种改变。冠心病还可以引起心肌梗死，还可以引起心肌病，还可以引起恶性心律失常造成猝死。所以，心肌缺血，只是冠心病的常见病理改变之一。综上所述，冠心病是引起心肌缺血的常见原因，心肌缺血也是冠心病的常见表现。两者之见，都有其他情况相对应，两者不是一回事儿，不能画等号。2019年09月13日2757
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