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程蕾蕾主任医师 上海中山医院 心脏超声诊断科 肺癌免疫治疗后肌钙蛋白体升高是心肌炎吗？本期主讲嘉宾来自上海交通大学医学院附属第九人民医院黄埔分院心内科副主任医师曾军，男性肺癌患者，有高血压、糖尿病及长期吸烟史，放疗八次后影像学评估病情进展，予以化疗联合免疫治疗，第四次治疗前心电图提示ST段压低，TT轻度升高。该患者TNT升高是免疫检查点抑制剂相关心肌炎吗？后续还能继续免疫治疗吗？听听肿瘤心脏病MBT科普视频的解答肺鳞癌患者使用免疫治疗之后出现肌钙蛋白T升高，首先需要鉴别诊断，该患者在首次使用免疫治疗之前既有肌钙蛋白T升高，目前叫机械升高不明显，因此需要我们进一步完善检查排除，例如冠心病、肺动脉栓塞等。本身。 合并CTNT增高疾病，免疫检查点抑制剂有引起心肌炎的可能，可表现为心电图ST段压低及TNT升高。该患者免疫治疗前即有TNT轻度升高，三次治疗后TNT较前升高不明显。而患者合并高血压、糖尿病、有长期吸烟史均为冠心病危险因素，考虑冠心病可能性更大。TNT升高与免疫治疗关系不大，应完善冠脉CT、心超检查，排除冠心病。使用免疫检查点抑制剂可能会导致免疫性心肌炎。免疫检查点抑制剂相关心肌炎的发生率约为0.06%-3.8%。免疫检查点2023年09月11日
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.症状：出现呼吸困难、胸闷、胸痛、心慌、头昏、极度乏力、食欲明显下降等，需警惕心肌炎的可能，应立即就诊。若症状无法缓解甚至加重、心脏检查结果异常、已知心血管疾病较前恶化，应及时于心脏专科就诊。给予抽血化验心肌酶指标，病毒学检测，心电图、心超、心脏磁共振等辅助检查。2.血清学检查：谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，B型脑利钠肽（BNP)升高，尤其是肌钙蛋白T(cTnT)升高。3.病毒检查：心肌、心内膜、心包或心包穿刺液中检测出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。4.X线检查：心脏可轻、中度增大，可见肺淤血和肺水肿征象。5.心电图：ST-T改变；ST段压低、T波低平或倒置；QRS波异常以及PR段异常等。6.超声心动图：心肌收缩功能异常，无室壁运动异常或弥漫性心室壁运动功能障碍；左室射血分数降低等改变。7.放射性核素心肌显影：对心肌坏死检测率可达100%。8.心脏磁共振检查（CMR)：可清晰显示心肌解剖结构,评估心功能和获得心肌水肿、坏死及纤维化等病理改变证据。9.心内膜活检：是诊断病毒性心肌炎的金标准。但通常不做，尤其在急性期中。2023年05月09日1231
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 心肌炎是指由各种感染性和非感染性原因引起的心肌炎症，如病毒、药物不良反应等。该病可表现为亚急性、急性、暴发性或慢性病程。近期新型冠状病毒感染者比例急剧上升，有一定比例的感染者会出现心肌受累损伤，导致心肌炎甚至暴发性心肌炎。据一项纳入5.6万例COVID-19住院患者的全球多中心调查研究显示，COVID-19相关心肌炎发病率约2.4~4.1‰，其中57.4%患者不合并肺炎，38.9%患者出现暴发性心肌炎。暴发性心肌炎以起病急骤、进展迅速为特点，早期病死率高。因此，早期进行心肌炎筛查尤为重要。在疾病不同阶段，心肌损伤标志物不同，同时血中浓度也在不断变化，今天给大家盘点一下临床常用的心肌损伤标志物~1、肌酸激酶（CK）及其同工酶肌酸激酶同工酶有三种，分别是CK-MM（主要分布于骨骼肌）、CK-MB（主要分布于心肌细胞）、CK-BB（主要存在于脑组织）。CK-MB在急性心肌梗死（AMI）发生后4~6h升高，16~24h达高峰，3~4d恢复正常。CK-MB对于心肌坏死的诊断特异性较高，但患者在心肌损伤发作的6h以前和36h后具有较低的敏感度，对心肌微小损伤不敏感，且酶活性与酶质量测定相比误差较大。2、心肌肌钙蛋白（cTn）心肌肌钙蛋白为心肌损伤首选标志物，主要检测cTnT和cTnI。在心肌细胞膜完整状态下，cTn无法透过细胞膜进入血循环，故健康人血内不含或含极低量的cTnT和cTnI。当心肌由于缺血缺氧发生变性坏死时，细胞膜受损，4~12h血中cTnT和cTnI升高，持续4~10d。cTn半衰期较长，心肌中的含量较高，灵敏度较高，并且在众多标志物中其特异性最高，被认为是现阶段对心肌损伤诊断的确定标志物。3、肌红蛋白（Mb）Mb是一种氧结合血红蛋白，主要分布于心肌和骨骼肌。现已将Mb作为常规检测早期心肌损伤的标志物。Mb虽然是最早升高（2~6h升高，6~12h达到高峰，48h恢复正常），但其诊断窗口期短，主要用于阴性排除；特异性差，在肾衰竭、骨骼肌疾病、休克、手术创伤等疾病中也可升高。4、乳酸脱氢酶（LDH）同工酶LDH广泛存在于心、肝、肾、骨骼肌、红细胞等组织细胞中，具有LDH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH55种同工酶，LDH1主要存在于心肌，可占其总量的50%。LDH一般在心肌损伤12~24h内开始升高，2~3d达到高峰，7~11d左右降至正常。有研究表明，当新生儿出现窒息时，缺血缺氧性心肌损害，LDH升高的敏感性甚至可达到100%。5、糖原磷酸化酶同工酶（GPBB）GPBB是心肌细胞氧化磷酸化时糖原分解的关键酶，当细胞膜因缺氧增高渗透性时，血液中GPBB浓度急剧升高，GPBB多于2~4h开始升高，8~12h达到峰值，24~36h降至正常。GPBB对心肌损伤具有高度的敏感性和特异性，但单独GPBB检测不能完全达到要求，最好将GPBB等早期标志物和确定标志物联合应用。有研究将GPBB、cTnI、CK、CKMB进行联合检测，发现与单独检测相比，各项目联合检测急性心肌梗死伴糖尿病敏感度和特异性均明显升高，表明GPBB、cTnI、CK、CKMB联合检测在急性心肌梗死伴糖尿病早期诊断中具有重要的参考价值。表1GPBB、cTnI、CK、CKMB检测急性心肌梗死伴糖尿病敏感度和特异性分析6、脑钠肽（BNP）BNP主要由心室肌细胞合成和分泌，在心室负荷增加或心室增大时，BNP合成分泌并释放入血。由于血中BNP浓度不会受到肾脏功能的影响，因此能够更好地反映出心力衰竭时心室压力升高及容积增加的状况。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》指出，BNP＜100ng/L时通常可排除急性心衰，＜35ng/L时通常可排除慢性心衰。除此之外，BNP还可以用于评估疗效和预后。7、C反应蛋白（CRP）CRP是非特异性的高敏感度炎症标志物，在心肌损伤后几小时即可出现升高，并且窗口期短，有利于心肌损伤的早期筛查。比起CRP，超敏C反应蛋白（hs-CRP）能对机体的炎症反应进行更加敏感的反应，其升高可作为AMI的独立高危因素和早期诊断的辅助指标。但hs-CRP的组织特异性差，血中浓度不可作为AMI的惟一诊断依据。8、缺血修饰白蛋白（IMA）缺血修饰白蛋白是一项早期诊断心肌缺血的生化指标，在机体心肌细胞缺血后的5~10min即可升高，具有出现早、敏感性高等特点，在AMI中其诊断敏感性可高达98.8%。但IMA特异性差，需要联合CK-MB、cTnI等检测可以对急性冠脉综合征（ACS）进行准确判断、危险分层及早期防治，减少或尽量避免漏诊和误诊。9、心型脂肪酸结合蛋白（h-FABP）h-FABP与IMA同样是反映早期心肌缺血的有效指标，其相对分子质量小，具有特异性强、敏感性高的优势。在心肌损伤发生3h内h-FABP可升高并超过正常参考值，6h达高峰，24h后回到正常值，在心肌梗死、心绞痛及心力衰竭的早期诊断及预后评估中的应用广泛，是临床诊断心血管疾病的重要生化指标。有研究表明，血清IMA、h-FABP与cTnI均为反映病毒性心肌炎患儿心肌损伤的诊断标志物（结果提示正相关），提示临床可通过检测血清IMA、h-FABP水平判断病情进展状况。图1病毒性心肌炎患儿血清IMA水平（左）和h-FABP水平（右）分别与cTnI水平的相关性散点图10、C反应蛋白（CRP）妊娠相关蛋白A（PAPP-A）PAPP-A作为一个新型标志物，在ACS患者血清中的水平明显高于稳定型心绞痛患者及正常人，近年来其在ACS及动脉粥样硬化发生发展中的作用已引起国内外学术界的高度重视。血清PAPP-A水平可作为早期预测血液透析患者发生不良心血管事件的良好指标，有助于临床医生尽早采取有效干预措施，改善患者预后。图2PAPP-A对血液透析患者发生不良心血管事件预测的ROC曲线11、微小RNA（miRNA）miRNA是近年来发现的具有多种生物活性的非编码RNA，其序列高度保守，具有极强的稳定性和组织特异性，miRNA不但可以抵抗酶的消化，而且耐酸耐碱，且不受温度变化及放置时间的影响，比蛋白类更适合作为生物标志物。miR-19b为具有重要抗凋亡基因簇miR-17-92成员之一，在心肌细胞中大量表达，参与心肌细胞增殖。miR-19b对心血管疾病如动脉粥样硬化、心肌纤维化等的进展有重要调控作用，研究对病毒性心肌炎（VMC）患者及健康者外周血miR-19b含量进行检测，结果发现，VMC患者miR-19b含量明显高于健康者，提示miR-19b与VMC的产生密切相关。miRNA在急性心肌梗死预后的评估中也有很高的价值，研究发现外周血miRNA（miR-132、miR-140-3p和miR-210）与心血管死亡风险具有强相关性，并在二级预防中显示出其预后价值。除此之外，还有骨髓相关蛋白、碳酸酐酶Ⅲ、白细胞介素-1受体拮抗剂、骨膜蛋白等多种生物标志物，可对心肌损伤/心肌梗死早期筛查和诊断有帮助。临床上应用这些生化标志物进行早期诊断心肌损伤时应综合考虑患者的病情，排除其他疾病对这些指标的干扰，以提高对患者诊断、治疗和临床监测的时效性和准确性。必要时候，可联合检测，避免漏诊。2023年01月25日1331
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陈彦主任医师 江苏省人民医院 心血管内科 2023年1月以来，随着大批新冠感染患者“阳康”，我们发现不少患者依然存在一些与心脏紧密相关的后续症状。尤其是一些青年人，他们中大多数都为同一种疾病感到担忧，那就是新冠相关的心肌炎。 一、什么是心肌炎？心肌炎是指心肌的局限性或弥漫性的炎性病变为主要表现的疾病，根据已确定的达拉斯标准，心肌内浸润的组织学证据为心肌炎性细胞浸润，并伴有邻近的心肌细胞变性和坏死。根据心肌活检的组织学改变与临床表现，可以将心肌炎分为暴发性心肌炎、急性心肌炎、慢性活动性心肌炎和慢性迁延性心肌炎。心肌炎临床表现多样，可从无症状至出现严重心律失常、急性心功能不全、心源性休克甚至死亡。 二、什么是新冠相关心肌炎？新型冠状病毒感染后，病毒在体内大量的繁殖，可能会通过血液循环系统进入心脏。理论上，病毒会造成心肌的直接损害或间接损害——目前的证据多倾向于后者，即感染新冠病毒后，并非病毒本身直接攻击心肌细胞，而是由于感染产生的大量细胞因子等免疫物质在攻击病毒的过程中，间接造成心肌细胞损伤。此类心肌损伤即被称为新冠相关心肌炎或COVID-19相关心肌炎。国内外的临床研究均发现，部分新冠感染者会出现心肌损伤的症状。目前的研究认为，这些心肌损伤可能不是新冠病毒直接感染心肌细胞导致，而是由于微缺血等其他机制间接造成，增加了心肌炎风险。因此，新冠感染导致「心肌炎」的数据来自临床诊断，其中可能也包含了其他类型的心肌损伤。美国疾控中心统计了2020年3月至2021年1月来医院就医的患者，发现：未感染新冠的人，患心肌炎的比率约为十万分之9；感染新冠的人，心肌炎发病率为十万分之146，略高于千分之一。新冠病毒感染确实提升了患上心肌炎的风险，但这种风险的绝对值并不高。其中，年龄上，16岁以下和75岁以上，风险升高得更多；性别上，男性比女性的风险更高一些。 三、怎么诊断新冠相关心肌炎？目前，国内外尚没有新冠相关心肌炎的统一诊断标准，临床上可以从以下几个方面进行考虑：1.症状感染新冠病毒以后，一些人会出现乏力、胸闷胸痛、气短、心悸等症状。极少数严重的患者会出现呼吸困难、剧烈胸痛、晕厥或者猝死等爆发性心肌炎表现。当然，这些症状并不是心肌炎特有得，因此还需要进行进一步鉴别。2.实验室检查1)肌钙蛋白是最为敏感和特异的心肌损伤标志物，如果检查显示这项指标持续性增高，说明心肌持续进行性损伤和加重，必需引起重视。2)其它如BNP或NT-proBNP指标升高，代表心功能不全，这种心功能损伤可能是由于心肌受损造成的，因此也可以起到间接的提示作用。3.心电图心电图检查中的一些情况可能提示心脏出了问题，常见的表现包括窦性心动过速、频发房性早搏或室性早搏、广泛性T波倒置、ST段抬高且无对应导联ST段压低、QRS波时限延长、新出现的束支阻滞或房室传导阻滞、肢体导联（特别是胸前导联）低电压等。4.心脏彩超心脏超声检查中出现室壁运动异常（非节段性）、室壁顺应性异常、室间隔或心室壁稍增厚（心肌炎性水肿所致），也可能提示心脏病变，病变累及心包时可出现心包积液。多数患者心腔大小正常，仅少数患者伴心腔扩大，严重时可能出现弥漫性室壁运动减低和心脏收缩功能异常。5.心脏磁共振（CMR）CMR可以提供心肌水肿、充血、坏死及纤维化等多种病理图像信息，是相对比较精准的检查，尤其可提供心肌炎与阻塞性缺血造成的心肌损害的鉴别。6.心内膜心肌活检心内膜心肌活检是诊断新冠性心肌炎的金标准，但由于这是一项有创性检查，临床上实际运用程度并不高。 四、常见的营养心肌的药物总体原理：心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中发挥一定作用。能量代谢治疗是药物在不改变心率、血压及冠状动脉血流的前提下，通过改善心肌细胞的能量代谢过程，使心肌细胞获得更多的能量物质的一种治疗方法。常用药物有以下几种：1.曲美他嗪 曲美他嗪属于抗缺血性药物，可提高心衰患者的能量代谢效率，改善心肌细胞的能量代谢。对缺血性心衰患者，曲美他嗪可通过恢复血管内皮依赖性舒张功能、下调血浆炎性反应及心肌肌钙蛋白水平以减轻心肌损伤。用法用量：20mg，每日3次，三餐时服用，缓释制剂35mg，每日2次。不良反应:头晕、食欲不振、皮疹等。禁忌:对药物组分过敏、帕金森病、帕金森综合征、震颤、不宁腿综合征、相关运动障碍、严重肾功能损害(肌酐清除率<30mL/min)。注意事项：曲美他嗪不作为心绞痛发作时的对症治疗用药，也不适用于对不稳定型心绞痛或心肌梗死的初始治疗。不应用于入院前或入院后最初几天的治疗。哺乳期通常不推荐使用。 2.磷酸肌酸钠 磷酸肌酸是参与细胞能量代谢的重要物质之一，在氧化代谢减慢时为能量供给不足的心肌细胞提供ATP再合成的底物，稳定心肌细胞磷脂膜抵抗氧自由基的损害，保护心肌细胞。用法用量:一次1g，30~45min内静脉滴注，一日1~2次。注意事项:快速静脉注射1g以上磷酸肌酸可引起血压下降。 3.辅酶Q10’辅酶Q10直接参与氧化磷酸化及能量的生成，并具有抗氧自由基及膜稳定作用。用法用量:辅酶Q10≥20mg，3次/d。注意事项：《冠心病合理用药指南(第2版)》明确指出不推荐使用辅酶Q10降低无症状缺血性心脏病患者的心血管风险和改善预后。 4.左卡尼汀 左卡尼汀又称左旋肉毒碱，属维生素类生理活性物质，是哺乳动物能量代谢中必需的体内天然物质。左卡尼汀早期在临床上较广泛地用于治疗血液透析后肉碱缺乏症，可使心肌细胞内能量代谢失衡趋于恢复，提高ATP的水平，从而改善心肌缺血，抑制心室重构，改善心功能。用法用量:每日1~3g，分2~3次于用餐时服用。主要不良反应:口干、胃肠道不适。注意事项:接受胰岛素或口服降糖药治疗的糖尿病患者，给予左卡尼汀后可造成低血糖症，应监测其血糖浓度。除上述药物之外，雷诺嗪结构与曲美他嗪类似，可改变心肌能量供应，改善心功能。可用于冠心病心绞痛及心律失常的治疗。 五、专家建议：预防新冠病毒感染导致的心肌炎，“阳过”后需要注意：1.不要剧烈运动、避免劳累，改善不良的生活习惯，如熬夜、吸烟酗酒，暴饮暴食等；2.加强营养（多食蛋白质和维生素类食物）；3.注意身体基本状况的监测，如心率、血压、血糖、血氧等，并控制好基础疾病；4.充分利用中医中药在病毒性心肌炎防治中的重要作用，部分患者可选择中药进行预防，用药应补益心气，涤痰祛瘀，温通心脉，也可以通过中医非药物疗法进行预防治疗如艾灸疗法、拔罐疗法、刮痧疗法等；5.如出现心悸、胸闷胸痛、气促等症状明显加重者，及时到医院就诊。 目前一项纳入五万余名新冠住院患者的研究显示，患者中大约只有2‰-5‰比例的患者被诊断为急性心肌炎。总体来看，在感染新冠病毒之后出现心肌炎的概率其实非常低，所以即使在“阳康”之后感到胸闷、心慌等不必过于焦虑，更不要擅自服药，及时到医院就诊是最好的应对方法。2023年01月16日1584
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刘兴鹏主任医师 北京朝阳医院 心脏中心 都说阳亢了，以后运动就心肌炎了。 很快就没了，也没时间检查呀。 阳康以后，我刚才也已经反复说了，就是有大概1/3的新冠相关的心肌炎是出现在你的阳康之后，就是你的转阴之后啊，那么而且这个时间呢，还有几十天的时间，所以我是觉得呢，在这个阶段啊，对我们普通人来讲也没什么特别的要求，就非一定要去做那个那个运动的时候呢啊，我就觉得这些剧烈的运动还是避免啊，会避免，因为它会加重心脏的负担啊，会加重心脏负担，而你这会儿整个体这个身体呢，可能还没有恢复到那个状态啊，所以在这个时候啊，我是觉得呢。 哎，你你还是要。 就是要要要少一点运动为好啊，嗯，如果没有不舒服啊，就是稍微有点乏力啊，我就我现在你比如说给大家不慢给大家讲，我都是我都是第我14号得的啊，现在都已经两周多了啊，你看我现在刚才直播时候，我还有时候有点咳嗽，我也有点乏力。 我也有点乏力，我平时以前我还每天这个做点运动锻炼，但是我最近我都停了啊，所以这个时候呢，你就静观其变啊，他这种时候他也不会就会一定就要长心肌肌，你也不用在这个时候我妈没劲儿啊，我是我心脏出问题了，我要到医院去做检查，看我有没有心鲜，也不需要，也不需要啊，也2022年12月29日70
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沈利水主治医师 上海市第十人民医院 心血管内科 最近几天，人口密度最大的场所莫过于各大医院的急诊室。由于奥密克戎肆虐，中老年群体出现肺部感染的情况不在少数。其中有一类新冠引起的少见并发症引起了众多短视频平台及自媒体博主的关注。新冠病毒在损伤呼吸道的同时，可激活人体的免疫应答，通过产生自身抗体来清除病毒。然而，一部分患者的心肌组织中也可产生一系列免疫反应，导致心肌细胞的损伤坏死，引发免疫相关的心肌炎。虽然本人不是一个喜欢蹭热点的大夫，但看到门急诊前赴后继的有“小阳人”因怀疑心肌炎而就诊，觉得很有必要做一个简单科普，希望对大家有所帮助，如有陈述不当，也请包涵指正。新冠相关的心肌炎可表现为胸痛、呼吸困难、心慌、乏力、甚至晕厥等，与新冠本身的呼吸道症状有较大重叠，有时会影响判断。来自于呼吸道炎症的胸痛，位置可不固定，咳嗽或深呼吸会加重疼痛，屏气后会有所好转。心肌炎相关的胸痛，可位于胸部正中或心脏所在区域，也可位于上腹部，疼痛与呼吸无明显关联，多呈持续性。由于心肌炎有损伤心脏“电路”的风险，小部分患者可能出现严重的心动过缓（心率低于45次/分）或心动过速（心率超过100次/分，多在150次/分以上），主要症状为心慌，可以表现为心脏跳动沉重有力，也可以表现为心跳如小鹿乱撞。还有些患者，可出现心律不齐，主观感受为规律的心脏跳动过程中突然提前跳动一次（即早搏）。如果心肌炎程度较为严重，累及心脏的收缩功能，可出现心力衰竭的表现，如气急、咳粉红色的泡沫痰、乏力、显著的血压波动（较平时明显升高或降低）。虽然心肌炎有引起猝死的风险，值得大家注意的是，新冠相关心肌炎的发生率并不高。据国际权威期刊报道，这类心肌炎的发生率不到0.5%，主要见于年轻人（平均年龄38岁），对于没有合并肺炎的心肌炎，其死亡率为0%。短视频报道的一些猝死案例，主要是爆发性重症心肌炎，这部分患者初始症状较为明显，并在短期内迅速加重，需引起大家的重视。①在出现新冠症状后5天左右，又出现新的进行性加重的胸痛、呼吸困难、心慌、乏力等②血液指标：肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶等指标同步升高③心电图：可见到新发的心肌损伤性改变（ST段和T波异常）、心律失常④心脏超声：部分严重的心肌炎，可见到心脏室壁运动减弱，射血分数下降对于有长期吸烟史，合并有糖尿病、高血压等基础疾病的患者，出现与呼吸及咳嗽无关联性的胸痛时，更需要警惕心肌梗死可能，需要及时就医，避免延误诊治。轻症患者以休息为主，增加营养，可适当口服营养心肌药物，如辅酶Q10等。重症患者则需要重症监护，对症支持，改善心功能、稳定心律，激素及丙种球蛋白减轻免疫炎症等处理。新冠相关心肌炎是一类少见的新冠并发症，主要见于年轻人群。当新冠好转后，应避免早期剧烈运动或高强度健身，一旦出现新发的，与咳嗽或呼吸无关的持续胸痛时，需引起重视及诊治。参考文献：Ammirati,etal.Circulation.2022;145(15):1123-1139;2022年12月29日1183
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