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2023年08月13日 32 0 1
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2023年02月25日 138 0 0
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陈彦主任医师 江苏省人民医院 心血管内科 2023年1月以来,随着大批新冠感染患者“阳康”,我们发现不少患者依然存在一些与心脏紧密相关的后续症状。尤其是一些青年人,他们中大多数都为同一种疾病感到担忧,那就是新冠相关的心肌炎。 一、什么是心肌炎?心肌炎是指心肌的局限性或弥漫性的炎性病变为主要表现的疾病,根据已确定的达拉斯标准,心肌内浸润的组织学证据为心肌炎性细胞浸润,并伴有邻近的心肌细胞变性和坏死。根据心肌活检的组织学改变与临床表现,可以将心肌炎分为暴发性心肌炎、急性心肌炎、慢性活动性心肌炎和慢性迁延性心肌炎。心肌炎临床表现多样,可从无症状至出现严重心律失常、急性心功能不全、心源性休克甚至死亡。 二、什么是新冠相关心肌炎?新型冠状病毒感染后,病毒在体内大量的繁殖,可能会通过血液循环系统进入心脏。理论上,病毒会造成心肌的直接损害或间接损害——目前的证据多倾向于后者,即感染新冠病毒后,并非病毒本身直接攻击心肌细胞,而是由于感染产生的大量细胞因子等免疫物质在攻击病毒的过程中,间接造成心肌细胞损伤。此类心肌损伤即被称为新冠相关心肌炎或COVID-19相关心肌炎。国内外的临床研究均发现,部分新冠感染者会出现心肌损伤的症状。目前的研究认为,这些心肌损伤可能不是新冠病毒直接感染心肌细胞导致,而是由于微缺血等其他机制间接造成,增加了心肌炎风险。因此,新冠感染导致「心肌炎」的数据来自临床诊断,其中可能也包含了其他类型的心肌损伤。美国疾控中心统计了2020年3月至2021年1月来医院就医的患者,发现:未感染新冠的人,患心肌炎的比率约为十万分之9;感染新冠的人,心肌炎发病率为十万分之146,略高于千分之一。新冠病毒感染确实提升了患上心肌炎的风险,但这种风险的绝对值并不高。其中,年龄上,16岁以下和75岁以上,风险升高得更多;性别上,男性比女性的风险更高一些。 三、怎么诊断新冠相关心肌炎?目前,国内外尚没有新冠相关心肌炎的统一诊断标准,临床上可以从以下几个方面进行考虑:1.症状感染新冠病毒以后,一些人会出现乏力、胸闷胸痛、气短、心悸等症状。极少数严重的患者会出现呼吸困难、剧烈胸痛、晕厥或者猝死等爆发性心肌炎表现。当然,这些症状并不是心肌炎特有得,因此还需要进行进一步鉴别。2.实验室检查1)肌钙蛋白是最为敏感和特异的心肌损伤标志物,如果检查显示这项指标持续性增高,说明心肌持续进行性损伤和加重,必需引起重视。2)其它如BNP或NT-proBNP指标升高,代表心功能不全,这种心功能损伤可能是由于心肌受损造成的,因此也可以起到间接的提示作用。3.心电图心电图检查中的一些情况可能提示心脏出了问题,常见的表现包括窦性心动过速、频发房性早搏或室性早搏、广泛性T波倒置、ST段抬高且无对应导联ST段压低、QRS波时限延长、新出现的束支阻滞或房室传导阻滞、肢体导联(特别是胸前导联)低电压等。4.心脏彩超心脏超声检查中出现室壁运动异常(非节段性)、室壁顺应性异常、室间隔或心室壁稍增厚(心肌炎性水肿所致),也可能提示心脏病变,病变累及心包时可出现心包积液。多数患者心腔大小正常,仅少数患者伴心腔扩大,严重时可能出现弥漫性室壁运动减低和心脏收缩功能异常。5.心脏磁共振(CMR)CMR可以提供心肌水肿、充血、坏死及纤维化等多种病理图像信息,是相对比较精准的检查,尤其可提供心肌炎与阻塞性缺血造成的心肌损害的鉴别。6.心内膜心肌活检心内膜心肌活检是诊断新冠性心肌炎的金标准,但由于这是一项有创性检查,临床上实际运用程度并不高。 四、常见的营养心肌的药物总体原理:心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中发挥一定作用。能量代谢治疗是药物在不改变心率、血压及冠状动脉血流的前提下,通过改善心肌细胞的能量代谢过程,使心肌细胞获得更多的能量物质的一种治疗方法。常用药物有以下几种:1.曲美他嗪 曲美他嗪属于抗缺血性药物,可提高心衰患者的能量代谢效率,改善心肌细胞的能量代谢。对缺血性心衰患者,曲美他嗪可通过恢复血管内皮依赖性舒张功能、下调血浆炎性反应及心肌肌钙蛋白水平以减轻心肌损伤。用法用量:20mg,每日3次,三餐时服用,缓释制剂35mg,每日2次。不良反应:头晕、食欲不振、皮疹等。禁忌:对药物组分过敏、帕金森病、帕金森综合征、震颤、不宁腿综合征、相关运动障碍、严重肾功能损害(肌酐清除率<30mL/min)。注意事项:曲美他嗪不作为心绞痛发作时的对症治疗用药,也不适用于对不稳定型心绞痛或心肌梗死的初始治疗。不应用于入院前或入院后最初几天的治疗。哺乳期通常不推荐使用。 2.磷酸肌酸钠 磷酸肌酸是参与细胞能量代谢的重要物质之一,在氧化代谢减慢时为能量供给不足的心肌细胞提供ATP再合成的底物,稳定心肌细胞磷脂膜抵抗氧自由基的损害,保护心肌细胞。用法用量:一次1g,30~45min内静脉滴注,一日1~2次。注意事项:快速静脉注射1g以上磷酸肌酸可引起血压下降。 3.辅酶Q10’辅酶Q10直接参与氧化磷酸化及能量的生成,并具有抗氧自由基及膜稳定作用。用法用量:辅酶Q10≥20mg,3次/d。注意事项:《冠心病合理用药指南(第2版)》明确指出不推荐使用辅酶Q10降低无症状缺血性心脏病患者的心血管风险和改善预后。 4.左卡尼汀 左卡尼汀又称左旋肉毒碱,属维生素类生理活性物质,是哺乳动物能量代谢中必需的体内天然物质。左卡尼汀早期在临床上较广泛地用于治疗血液透析后肉碱缺乏症,可使心肌细胞内能量代谢失衡趋于恢复,提高ATP的水平,从而改善心肌缺血,抑制心室重构,改善心功能。用法用量:每日1~3g,分2~3次于用餐时服用。主要不良反应:口干、胃肠道不适。注意事项:接受胰岛素或口服降糖药治疗的糖尿病患者,给予左卡尼汀后可造成低血糖症,应监测其血糖浓度。除上述药物之外,雷诺嗪结构与曲美他嗪类似,可改变心肌能量供应,改善心功能。可用于冠心病心绞痛及心律失常的治疗。 五、专家建议:预防新冠病毒感染导致的心肌炎,“阳过”后需要注意:1.不要剧烈运动、避免劳累,改善不良的生活习惯,如熬夜、吸烟酗酒,暴饮暴食等;2.加强营养(多食蛋白质和维生素类食物);3.注意身体基本状况的监测,如心率、血压、血糖、血氧等,并控制好基础疾病;4.充分利用中医中药在病毒性心肌炎防治中的重要作用,部分患者可选择中药进行预防,用药应补益心气,涤痰祛瘀,温通心脉,也可以通过中医非药物疗法进行预防治疗如艾灸疗法、拔罐疗法、刮痧疗法等;5.如出现心悸、胸闷胸痛、气促等症状明显加重者,及时到医院就诊。 目前一项纳入五万余名新冠住院患者的研究显示,患者中大约只有2‰-5‰比例的患者被诊断为急性心肌炎。总体来看,在感染新冠病毒之后出现心肌炎的概率其实非常低,所以即使在“阳康”之后感到胸闷、心慌等不必过于焦虑,更不要擅自服药,及时到医院就诊是最好的应对方法。2023年01月16日 1557 0 5
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2023年01月04日 2515 1 9
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刘兴鹏主任医师 北京朝阳医院 心脏中心 那么这个朋友问他说我的心肌标志物呢,其余都不高啊,那么肌酸激酶高,哎,有没有问题,这是这样啊,大家知道这个很多,我们我们找的这个牙了以后,大家都说肌肉痛。 对吧,肌肉肌肉肌肉痛,全身痛啊,所以很多人呢,会查的时候会查到这个肌酸激酶啊,就CK会升高啊,很常见非常非常见,但是呢,这个这并不代表有心肌炎啊啊,它可能是代表你外周的肌肉没准有点炎症,有点有点损伤,它不代表心肌炎,那么心肌炎的这个。 反映我们这个心肌炎的这个这个这个这个就是我刚才谈那几个。 C肌酸激酶的那个叫还叫CPMD的那个那个组,那是反映心肌的,心脏肌钙蛋白,哎,这是反映性的心肌的啊,甚至肌红蛋白,就这几样,它是反映心肌损伤之后的那个那个。 呃,叫做就是你那里谈到心肌标志物,它是反映心脏啊,单纯的CT高,我觉得你不用太担心,一般来讲呢,可能你的过之后啊,浑身不疼了,隔几天之后呢,可能也就好了。2022年12月29日 137 0 1
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 1、心肌炎是比较少见的病。2、新冠住院病人心肌损伤比较常见,但心肌损伤不等于心肌炎,前者还包括缺氧、药物等其他因素所致。3、新冠病毒不是已知的嗜心病毒,目前还没有活检或病理证实的新冠病毒导致心肌炎病例。4、有研究显示奥秘克戎之前的新冠感染住院及门诊患者中,心肌损害风险比非新冠感染患者高16倍,但整体发病率仍比较低。5、非住院的新冠感染者,以及奥秘克戎感染的心肌炎、心肌损伤情况仍不清楚,需要进一步研究,但预估低于奥秘克戎之前的新冠感染者。其实新冠感染有轻有重,给心脏带来的影响也可能很多,不仅仅有心肌损伤、心肌炎这些,还是有心率失常、心力衰竭等问题,但整体也都是小概率事件。那经历新冠感染,我们的运动怎么办呢?美国心脏病学会今年有发布过指南,感染后心肌炎、心律失常等风险他们也都有考虑,他们建议:无症状感染者:检测阳性后禁止运动3天无心肺症状的轻中症感染者:症状消失即可继续。有心肺症状感染者:5天的自我隔离结束后,先做评估再根据结果来定。2022年12月27日 809 0 0
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 爆发性心肌炎,是一种病毒感染引发的极其凶险的心血管危重症,也是心肌炎中最危重的类型,有报道死亡率高达90%。起病隐匿,早期表现可以跟感冒相似,不易引起重视,病情进展呈爆发性,如治疗不及时,短时间内可致死。即便早期治疗,对医疗机构的硬件和软件都有较高的要求,也仍有很高的死亡率。随着病情的进展,可逐渐出现心脏受损的表现,如胸闷、胸痛、气短、呼吸困难、心悸、头晕和极度乏力等。儿科又称“哑科”,这是因为儿童由于表达能力有限,常常不能准确描述不适,这也给诊治造成很大困难。爆发性心肌炎,常有心肌受损,表现为心电图酷似心梗,有ST改变;心肌酶常有升高,包括CKMB、肌钙蛋白等,其中肌钙蛋白特异性较高。2022年07月03日 1048 0 1
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2022年02月03日 2656 0 1
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江河主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 心血管内科 小佳佳,女,9个月,呼吸道感染就诊时发现心肌酶多项升高,其中代表心肌的CKMB 34U/L,正常范围是0~25。其他心脏检查完全正常。妈妈非常庆幸,幸亏这个敏感的心肌酶CKMB发现了轻微的心肌损伤,可以早期积极治疗。 然而随着营养心肌治疗,复查心肌酶CKMB却波动非常大,从30-50-28,反正就是没有到正常范围。然而这个指标的数值变化直接决定了佳佳妈妈的心情。后来意外得知CKMB还有另外一种检查方法,单位是ng/mL,究竟该用哪种方法检测?妈妈用了四个字来形容心肌酶—扑朔迷离,又用了四个字来形容她的心情—一言难尽。今日简单科普一下心肌酶。 (1) 心肌酶是什么?心肌酶就是心肌细胞中存在的酶类物质。这些酶类在正常情况下存在于心肌细胞中,不会跑出细胞外面。但当心肌细胞被炎症破坏后,这些酶就会跑出心肌细胞外,从而在血液中的水平明显升高。所以需要化验心肌酶看是否心肌有损伤。 (2) 哪些指标对心肌炎/心肌损伤有意义?肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(cTnI)和B型利钠肽(BNP)可以直接或间接反应心肌的损伤。但值得注意的是,这些指标的值与心肌损伤的严重程度不一定成正比。 (3) 肌酸激酶同工酶(CK-MB)两种方法哪种更准确?一种为容积法,测量单位为U/L,正常范围为0~25;另一种为质量法,测量单位为ng/mL,正常范围为0.5~5。相比较而言,质量法更特异一些,更能反应心肌炎/心肌损伤。 (4) 肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高一定就是心肌炎/心肌损伤吗?CK-MB易受其他非心脏因素的影响,如骨骼肌损伤、肝脏、肾脏病变等。儿童这些指标的正常参考范围稍高于成人,判读结果时要注意根据年龄选择正确的参考值。此外,还需要综合临床症状、心电图、心脏彩超、24小时心电图等检查明确是否存在心肌炎/心肌损伤。 终于在妈妈焦虑3个月后,小佳佳在我院化验CK-MB 2.07ng/mL(正常范围0.5~5),并综合各项检查排除了心肌损伤,今后能和所有健康孩子一样跑跳、玩耍。2021年10月20日 2387 2 11
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2021年10月14日 1418 0 3
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