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许之民副主任医师 上海新华医院 心血管内科 心律失常是心脏跳动节律异常，是许多心脏病的常见伴随症状，发生心律失常一般会有心悸、心慌等不适感，但是也有大量患者没有特殊的感觉。因此，有没有心慌心悸症状并不是判断有无心律失常存在的依据。 那怎么才能发现心律失常呢？一般如有心律失常，听诊、搭脉搏、查心电图就能发现问题，但这要心律失常比较频繁的时候，而实际上心律失常往往是间歇性的、偶发的，这样就很容易被漏诊。 于是24小时心电图（Holter）、心电监护、心脏电生理（侵入性的心电图检测）运营而生，甚至有了埋藏式心脏监护仪，可以在患者体内植入小型心电图机，24小时不间断监测有无心律失常发生，然后调取数据进行分析，因此现代科技让心律失常非常容易被发现，只要医生认为有必要。 那么为什么要做到如此极致呢？实际上这取决于部分心律失常有严重的临床后果，会严重影响心脏泵血功能，产生严重后果，甚至猝死！幸运的是，临床上绝大部分心律失常是对泵血功能不影响或影响轻微的，比如说房性早搏、室性早搏、I°房室传导阻滞、完全性右束支阻滞等，这类心律失常对泵血功能的影响，甚至可以忽略不计 但是尽管严重心律失常很少见，但是如果患者有心慌、心悸，尤其是黑朦、晕倒、晕厥发生，要高度警惕，要尽可能对心律失常进行完整记录并全面评估后，才好科学严谨判断有无心律失常存在，以及这种心律失常有无危害，及时发现、及时治疗，以免漏诊造成严重后果。2021年11月19日
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陈彦主任医师 江苏省人民医院 心血管内科 小情景 患者小明 ：刚做完心电图，怎么又要做？ 医生 ：不一样的，这次是24h动态心电图。 患者小明 ：怎么不一样，确定有这个必要么？ 医生 : 哎，让我慢慢道来它们的区别和看24h动态心电图报告的7大要点。 心电图是心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标。 常规心电图被广泛地应用到对于心脏疾病的诊断中，但是由于其所记录的时间短，所以只能记录到短暂的心电变化。 而动态心电图（DCG）逐渐弥补了这一不足。DCG是长时间连续记录的体表心电，它能一次连续记录3导、12导24 h以上的心电图的动态变化，可检测出普通心电图不易捕捉到的一过性的、间歇性的心电异常信息，如一过性的心律失常、心肌缺血、损伤等，为心脏科医生对患者的诊断、治疗以及疗效判断提供重要的依据，对疾病的诊断率高于一般心电图。 因此，对于那些到医院时已经停止发作、或在夜间、干活时、走路时发作，做过一般心电图检查找不出问题的病人，医生往往会开具“动态心电图”（也叫Holter）检查。 24小时动态心电图有哪些用途呢 1.了解总心搏数量 总心搏数只是对24小时心跳数量的一个记录，一般人在8～10万次左右（平均55～70次/分），总心搏数高，提示一个人交感活性高（紧张度）；总心搏数量低，有些是本身基础心跳较慢（年轻人，特别是运动员多见），但有的可能是“心脏电路老化”（年长者多见），总心搏数还可以用来评估是否需要安装心脏起搏器。 2.了解有没有心脏停跳 动态心电图可以记录到24小时当中有没有发生心脏停跳，而常规心电图常常抓不到这样的发作。如果有超过3秒的停搏，是需要安装起搏器治疗的。动态心电图也用来协助判断黑朦或晕厥是不是心脏停跳所引起的。 3. 了解有没有心律失常 有些患者常规心电图没有发现，但在24h动态心电图中可能会记录到房室传导阻滞；记录心脏早搏情况，包括室性早搏、室上性早搏有多少，什么时间段早搏数量更多等；记录有没有房颤的发作以及发作时间长短；记录有没有发生恶性心律失常，如持续性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速等等。 4.了解心肌缺血发作情况 动态心电图连续记录24小时内包括休息、进餐、工作、学习、运动以及睡眠等不同情况下的心电图资料，能够发现常规心电图中没有发现的心肌缺血。通过24小时心电图记录上ST-T的改变，结合患者当时活动和有没有胸闷胸痛等缺血症状，为心肌缺血提供证据。 5.了解治疗的疗效 一些频发早搏或房颤的患者，通过一阶段的服药治疗或射频消融手术，医生常会通过24小时心电图检查来了解药物或射频消融术后早搏的发作情况。 24小时动态心电图怎么解读呢 1. 心率数据 ① 总心搏数： 成年人 24 h 全部心搏数多在 80000～140000 次。 24 h 总心搏数 ＜ 80000 次，考虑心动过缓；＞ 140000 次，考虑心动过速； ② 平均心率： 成人 24 h 平均心率 60～87 次/分。＜ 40～60 次/分，需排除病窦。 ③ 最慢心率： 睡眠中最慢心率可至40次/分，偶有小于40次/分的，多为迷走神经张力增高所致。最慢心率 ＜ 40 次/分，持续时间大于 1 分钟，需排除病窦。 ④ 最快心率： 活动时可达 180 次/分，随年龄增加而降低。老年人运动时心率一般不超 160 次/分。最快心率 ＜ 90～100 次，持续时间 1 分钟以上，需排除病窦。 2.室上性异位搏动 室上性异位搏动包括房性、交界性。 ① 房早： 24 h 房早常小于 100 次（或 1/1000 或 5 次/h）。频发房早（每分钟 ＞ 5 次）是房性心动过速和进展为房颤独立预测因素。 ② 房速： 正常人房速发生率 10%～20%，一般 3～7 个波群，心率 100～250 次/分，24 h ＜ 3 阵。 ③ R-R 间期：有心动过缓症状且 R-R 间期 ＞ 3 s 或 R-R 间期 ＞ 6 s 需要治疗。 3.室性异位搏动 ① 室早： 正常情况下，室性早搏 24 h 常小于 100 次（或 1/1000 或 5 次/h），多为单形室早，少数偶发多源性室早，QRS ≤ 0.14 s，无 R-on-T。 频发室早 24 h ＞ 500 次（或 ＞ 5 次/分钟）。室早 24 h ＞ 10000 次，导管消融有助于改善症状及左心功能。室早负荷（室早占记录总心搏的百分比）＞ 20% 为心血管病死亡高危因素。 ② 室速： 当患者报告存在室速时，需判断其为持续性还是非持续性室速。 持续性室速：单形性室速持续时间 ＞ 30 s，或持续时间虽 ＜ 30 s 但室速发作时伴随血流动力学障碍需早期进行干预治疗。 非持续性室速：指连续 3 个及 3 个以上的室性心律、频率 ＞ 100 次/min、持续时间 ＜ 30 s，且血流动力学稳定、能够自行终止。一般由 3～10 个室性心律组成，心室率多在 100～200 次/min。 动态心电图所记录大多数为短阵室速，缺血性心脏病患者十分常见。少数是持续性室性心动过速，需尽快处理。用药后达到以下标准者判定治疗有效：室早减少 ≥ 70%，成对室早减少 ≥ 80%，短阵室速减少 ≥ 90%，连续 15 次以上的室速及运动时连续 5 次以上的室速消失。 4.心率变异性 是指逐次窦性心搏 R-R 间期之间的差异。主要反映心脏自主神经调节的动态平衡状态，是整个自主神经系统复杂性和适应性的敏感指标，可用于判断心血管等疾病的病情，是临床预测心脏性猝死和心律失常性事件的重要指标。目前主要分析方法有时域分析法、频域分析法、非线性分析法几种。时域分析是目前较常用方法，主要参数有：SDNN（正常窦性 R-R 间期总体标准差）、SDANN 5（整个记录中每 5 min 时段内平均正常窦性 R-R 间期的标准差）；ASDNN 5（24 h 内每 5 min 节段 R-R 间期均值标准差）；RMSSD（正常相邻窦性 R-R 间期差值均方根）；SDNNI（正常 R-R 间期的标准差）。 针对正常参考值，国内尚无统一标准，SDNN ＜ 100 ms 提示心率变异性轻度降低，一般认为 SDNN、SDANN、SDNNI 等时域指标 ＜ 50 ms 提示心率变异性显著降低，病死率大大增高。 5.QT分析 正常情况下，QT 女性 ＜ 440 ms，QT 男性 ＜ 420 ms。 临床诊断长 QT 综合征的标准为 QTc 男性 ≥ 470 ms，QTc 女性 ≥ 480 ms；短 QT 综合征患者，QT 间期 ≤ 340 ms，临床上易发作房颤和心脏性猝死。 6.ST事件 可以观察 ST 段动态变化趋势图、发生的导联、ST 段抬高与下降的程度及其形态、ST 段移位持续时间、阵数等。 对于缺血的诊断，ST 段压低应至少 0.05～0.1 mV（0.5～1.0 mm），在恢复至基线前至少持续 1 min，2 次心肌缺血事件的时间间隔 ≥ 5 min。 可计算出 ST 段下降总负荷（TIB，ST 段下降幅度 × 持续时间），TIB ＜ 60 mm·min/24 h，70% 预后佳；TIB ≥ 60 mm·min/24 h，提示冠脉病变广泛，近期易发生急性冠脉综合征。 7.起搏分析 可评估起搏器功能，能发现短暂及间歇发作的起搏器功能障碍，能对起搏器功能障碍、起搏及自身心搏比例、各类心律失常及其严重程度做出定量诊断。 结合患者病史，上图提示为单腔起搏，未见起搏未输出、未感知、未夺获，起搏功能正常。2021年10月19日5596
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 这个S星号星号星号R，用手指测血氧饱和度。 和心率。 心率的准吗？测心率准不准？ 用血氧饱和度这种方法来测心率。 也不太准。 也不太准，哪一些是准的？ 心电图。 是准的，而且那些图要经过医生来看，他说慢了快了乱了，一定要经过医生看，那个地方确确实实是快了和慢了或者乱了。 因为这个里边有很多干扰。 包括心电图都有好多干扰，那个血氧饱和度的干扰更多。 就是有干扰，要排除干扰后，它的快慢乱才准的这个血氧饱和度的这个心率。 是不准的，比如说你在家里面有这个监测，或者咱们重症患者甲状血样饱和度的夹子，别的没有，只看这个心率快了慢了好。 你一定要到时候你太慢了，太快了，你给那个我们。 大夫，护士赶紧汇报一下，打个零，我们来看一下，一看没事儿啊，这没事儿，说你这个得做检查，我们再做进一步检查，这些最多是个提示，你的标准，他很不准。 还不准。2021年10月09日1281
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杨兵主任医师 上海市东方医院 心内科 心律失常是一大类疾病的总称，包括心动过速、心动过缓、早搏、颤动、扑动等，表现为心跳异常的快、慢、乱等。下文就患者常见问题进行回答，希望对大家有帮助。一、什么是心律失常？心脏是个电动器官，每一次心跳都是由电带动起来的，就像家里的灯亮之前，会有电进入灯泡一样。心脏里面有电活动起源的地方（窦房结，正常心跳称之为窦性心律）、电闸（房室结）和电线（传导系统），任何电活动的起源、传导、顺序、节律发生了异常，都会造成心脏跳动异常，称之为心律失常。二、心律失常有哪些症状？心动过速和早搏类的心律失常，主要表现为心慌；心动过缓类的心律失常，可表现为头晕、乏力，严重的心动过速或心动过缓都可以引起眼前发黑和晕厥。伴随症状有胸闷、胸痛、气急等。临床上有不少患者症状轻微甚至无症状，自测脉搏异常，量血压时脉搏异常，或者体检时被查出来。三、心律失常的诊断依据：看图说话发病时的心电图，包括12导联心电图和动态心电图具有诊断价值。捉贼拿赃，发病当时的心电图最重要！如果没有心电图，发病时的脉搏次数和规律也有帮助。常见误区是：1. 患者把心电图放在家里，到大医院重新做检查！2.血压计测脉搏，只有数值，没有规律，对于早搏和房颤没有帮助。四、发病后的急救措施心律失常发作后，如果有血压降至90/60mmHg以下（或比正常降低20/10mmHg），或伴有头晕、眼前发黑、晕厥，或伴有明显的胸痛、胸闷、气急等严重症状，应呼叫120前往医院急诊处理；症状轻微或不严重者，如早搏、心室率不快的房颤，有经验的患者可以在医生的指导下服用抗心律失常药物处理。五、发病后吃“救心丸”，对吗？很多患者心律失常发病后，自行服用“救心丸”急救，这是错误的！首先，大部分心律失常发作跟心肌缺血没关系，心律失常是心脏电路问题，心肌缺血是心脏水路问题；其次，开始发作时因情绪紧张血压偏高，后期血压可能降低，此时服用扩血管药物可能诱发低血压和晕厥。六、心律失常处理原则首先是基础心脏病的诊断和处理，如冠心病、高血压、心力衰竭、心肌病本身的治疗；其次要根据基础病和症状进行区分，一般有基础心脏病的心律失常，处理会更加积极，没有基础心脏病的心律失常，根据症状决定是否处理。第三，针对合并症和并发症的处理，如房颤的抗凝治疗，室速的猝死预防等。七、心律失常治疗方法在妥善处理基础心脏病的基础上，心律失常的治疗方法包括：1.药物治疗：抗心律失常药物应该在心内科专业医生的指导下合理使用；2.非药物治疗（介入微创诊疗）：① 快速性心律失常的导管消融术：包括房颤、房速、房扑、室上速、各种早搏、室速、早搏诱发的室颤等，部分可以根治；② 缓慢性心律失常的起搏治疗：有症状的心动过缓、心脏抑制性的血管迷走性晕厥等；③ 左心耳封堵预防房颤相关卒中；④ 除颤器预防猝死和心脏再同步治疗心力衰竭等。八、看诊要点在发展比较好的心血管内科可以划分为五大亚专科，分别为：1. 冠心病；2. 心律失常：3. 高血压；4. 心力衰竭；5. 结构心脏病（含先天性心脏病）等。心血管内科医生对这些常见病的诊断、治疗原则、药物治疗都是熟悉的，但复杂一些的疾病或者要做介入诊疗，需要请相应的亚专科专家诊治，记得带齐资料哦。2021年09月21日3198
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李小荣副主任医师 上海市东方医院 心内科 经常有小伙伴说心悸不适，做了个动态心电图，报告显示心率高过100次/分，低于60次/分，正常么？经常有小伙伴说心悸不适，或者查了个普通心电图有早搏啥的，医生就会让你做个动态心电图。拿到报告一看，报告显示最快心率高过100次/分甚至有130次/分；最慢心率低于60次/分，甚至是40次/分。小伙伴们里面惊呆了，啊，我这么慢的心律，会不会猝死啊？别急，听我慢慢讲。 心率，顾名思义，是心脏跳动的频率，也是指心跳。 健康成年人在安静时的心率通常为60-100次/分，也就是说理论上我们的心脏每分钟在休息状态下跳动60～100次。但是心率会因年龄、性别、体能水平和生理状况的不同而有所差异。例如女性普遍比男性略快，三岁以下儿童的心率常在100次/分以上，而老年人则偏慢。 标准是死的，人是活的，并不是说心率小于60次或大于100次就一定有问题。比如说，休息睡觉时心率小于60次，甚至40次也属于正常。而运动的时候，心率一般都是大于100次的。这些都是属于正常的。我们临床医生一般认为，白天心率最好在60-80次。专业的问题可以交由专业的心律失常医生来为你解读。2021年09月01日1383
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 呃，这位朋友问了这么一个问题，24小时动态心电图，可以用电脑手机吗。 呃，我看这个意思啊，是这么个意思，他就说是在做24小时的心电图，这一天可以不可以用电脑可以不可以用手机啊，是可以的24小时动态，心电图就是一个。 呃，心电记录仪。 一个小盒子。 背到咱们身上。 胸前街上各个电极把这个各个导联呃，电机接上这样再进行记录在记录的过程当中，我们一般来讲就是别去这个强的磁场，那个地方就可以，比如说呢，高压线高压的那个那个变压器那个地方就行，咱们一般的这个220的火电啦。 这个手机啦，电脑啦，呃，这些对这个没有特别影响啊，所以在做24小时动态薪酬这一天仍然是可以正常的工作啊，正常的学习。 正常的生活啊。 这个只是我们尽量不做大量的运动，别让他出太多汗，别洗澡都行，因为出汗太多的话，那电击片呢，汗。 把电极片都给。 顶出来了，完了之后这个电极片容易脱落脱落之后我们记录的信号就就少了就不准确了，有时候就白做了啊，就这么个情况，就是不要大量出汗，别洗澡啊。 呃，别地都可以手机，电脑都不影响好吧。2021年08月15日1114
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李滨主任医师 河北医科大学第三医院 心脏外科 大家好，最近在门诊上经常有碰到病人来咨询我。 呃，说是心脏扑腾啊，心脏扑腾怎么办啊？呃，扑腾呢，是老百姓的土话，一般心脏扑腾啊，我们在临床中发现，大部分病人啊，是有这种早搏，心律不齐的发生啊。 呃，心律不齐呢，呃，或者早，它是一个症状，它并不是心脏的病因，所以说还要查找发生这种心律不齐的原因啊，需要做哪些检查呢？首先要做心电图啊，去鉴别它是哪种心律不齐。 第二要做心脏彩超啊，了解心脏的结构有没有问题啊？ 再一个要做心，呃，胸部正位X线片啊，这个呢，是看心脏的大小有没有异常。 如果这些查的都没有问题啊，还要结合你有没有胸闷气短的这种症状，去排除一下冠心病啊。 嗯，大概就是这些检查，如果检查，呃，都做完了啊，都没有发现问题的话，嗯，这种呢是单纯性的，呃，心律失常啊，单纯性心律失常呢，我们需要做一个24小时的动态心电图。 去发现他。 到底这种心律失常的次数是多少次啊？ 嗯，如果发生的次数非常的频繁啊，我们有可能需要电生理的干预啊，有的是需要做射频消融的。2021年07月31日671
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姜伟峰副主任医师 上海市胸科医院 心内科 我拿听诊器给他一听，胸口竟然有160多条，大家好，我是心内科江医生，今天门诊上来了一位老爷子，走路非常的慢，气喘吁吁，一进门诊就跟我说胸口像压了一个大石头一样，喘不过气来。老爷子进来之后，我赶快让他坐下啊，我拿听诊器给他一听，啊，心跳竟然有160多条，这是明显的一个心中过去，同时他还伴随着脚肿和体力下降的症状，老爷子一听急了，我这是什么病啊？我说老爷子您别急，我需要跟您做一些详细的检查，根据他的症状及表现，考虑是心功能下降，而心功能下降的原因很多，比如说冠心病，心律失常等，因此需要做以下的检查，抽血化验，心电图，心脏彩超，胸部CT的累，经过检查，老爷子确诊是由于心律失常导致的心能能下降，而这种现象在老年人当中是比较常见的，如果您有类似症状，切记不要因为害怕或者怕花钱而就拖着，请及时就医，及早治疗，心脏疾病，越早治疗，花钱越少，效果越好，Nice，点亮爱心，关注我，祝你。 拥有一颗强大的内心。2021年06月21日935
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