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2021年03月08日
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卢朝祥主治医师 西安市儿童医院 新生儿外科 近日，一位患有十分严重的坏死性小肠结肠炎并伴有多脏器功能受损的患儿（化名童童）在我院新生儿外科进行了手术，但是打开腹部后，医生却犯了难。 童童来自陕西，34+2周早产，因“腹泻、腹胀”在当地医院行剖腹探查后第6天，再次出现腹胀、发热等症状，治疗效果不佳后经120转入我院，诊断为“1.感染中毒性休克2.坏死性小肠结肠炎并肠坏死 3.急性呼吸窘迫综合症 4.心力衰竭 5.弥漫性血管内凝血6.代谢性酸中毒 7.肠道感染 8.新生儿败血症“等十几种疾病。入住新生儿重症监护病房后，新生儿外科医生紧急会诊，发现患儿肠管出现坏死并已经肠穿孔，大量的肠内容物流入腹腔并只有一部分通过腹腔引流管引出。该患儿虽然已经使用了3种高级的特殊级抗生素仍然无法有效控制感染。如果不进行手术、大量的肠内容物流入腹腔，感染难以控制，几乎必然导致患儿死亡，而如果进行手术一方面要面对患儿早产、内环境紊乱的风险，另一方面外院做过一次手术手术中腹腔粘连重，手术打击大，手术难度高。面对复杂的病情，重症监护和外科医师团队一方面紧急纠正休克、凝血异常、代谢紊乱，一方面紧急准备手术。可当腹部打开后，患儿的实际情况比想象中的还要复杂：患儿的肠管广泛节段性坏死，也就是跟竹子一样，一节好的、一节坏的（图1）。 手术医生将残存的肠管进行了测量，发现正常的肠管约60cm-70cm，而短于70cm一般被认为术后很有可能会发生短肠综合征。如果将坏死小肠连同中间的部分好的小肠切除，患儿必将发生短肠综合征，将来可能需要长时间输营养液维持生命。如果进行肠造瘘手术虽然手术安全性高，但手术分为多次进行，但是高位肠造瘘术后并发症高，两次手术也会再损失一部分正常肠管，坏死肠管的部位也不允许进行肠造瘘术。如果将好的肠管保留，手术需要进行多处肠切除肠吻合，而在腹腔污染严重、肠管炎症明显的情况进行肠吻合还是多处肠吻合无疑对吻合技术提出了更高的挑战，病情危重，手术速度还得加快，一旦失败患儿遭受再次手术打击，可能还会遭到患者父母的误解。患儿病情危重，时间手术紧急，手术医生本着对患儿最佳的原则，迅速选择了最后一种方案进行治疗。手术经过了紧张的2个多小时，医生将坏死肠管切除，进行了三处肠吻合，尽可能的保留的肠管。术后经过积极的治疗，患儿感染终于得到了控制，患儿肠管也顺利愈合。现在患儿已经经口顺利喂养，逐步向正常喂养过度。家长的脸上也露出来久违的笑容。 新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是新生儿期最常见的急腹症之一，由于多种原因引起的肠黏膜损害，使之缺血、缺氧的因素，导致小肠、结肠发生弥漫性或局部坏死的一种疾病。活产儿NEC发病率为1‰-3‰；90%以上为早产儿在出生体重低于1 500 g的早产儿中NEC发病率为5％～10％，病死率可达20％～30％。该病严重威胁患儿生命。近年来随着早产、低出生体质量儿的存活率提高，NEC的发病率也逐年增多。NEC一旦发生，进展迅速，且有一部分患儿需急诊手术治疗。该病主要表现为腹胀、便血、拒乳，严重者很快进展为感染中毒性休克，其特征为肠黏膜甚至为肠深层的坏死，最常发生在回肠远端和结肠近端，腹部X线平片部分肠壁囊样积气为特点。坏死性小肠结肠炎手术指征无统一标准，因此一旦诊断坏死性小肠结肠炎，需要根据患儿的具体情况密切观察病情，做好随时手术的准备，通常需要在有新生儿重症监护和外科手术经验的医院进行救治。2020年09月09日1651
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张书信主任医师 东直门医院 肛肠科 尴尬的就医现状 面对着一个幼小的生命，从呱呱坠地到蹒跚学步，再到茁壮成长，作为父母，定是万千欣喜萦绕心头。如梁启超先生所言：少年智则国智,少年富则国富,少年强则国强。先生已逝，言犹在耳。的确，孩子的身心健康，关系到家族的希望，民族的未来。 然而当儿科医生荒遇见尚未成熟的三级诊疗制度，尴尬的就医现状来了。一旦孩子生病，大多数家庭像无头苍蝇一样寻医问药，在百度上搜名医、名院，一股脑涌过去。俗话说：打虎亲兄弟，上阵父子兵。一个孩子生病，必然全家出动，本着“孩子事无小事，孩子病无小病，严要求，高标准”的看病原则而来。 看病人山人海，和春运有得一拼，但最让人恼火的是没找对医生，吃了药都不一定见效。无医学背景的父母如何才能第一时间找到对的大夫呢？这就需要家属尽可能准确、详细的提供疾病信息。如此说来，父母才是孩子的“首诊医生”。如何准确高效就诊拿儿童便血来说，许多家长便血的第一反应是——上火。近些年“上火论”乘着各大电视台广告的东风，刮遍大江南北，深入人心，然而事实并非如此简单。便血在儿童时期并不少见。儿童便血颜色一般为鲜红、粉红、暗红或黑色大便，还有部分儿童大便颜色正常，而大便化验时查出大便带血，儿童便血常可不伴其他症状。若发现大便有上述颜色异常，应及时就医。就医前应确定吃的食物与大便颜色之间有无关系，比如红色食物、含铁剂制品等。同时要明确发现便血的时间，出血的颜色、快慢、出血量，便前出血还是便后出血，是否有黏液、脓液，是否与粪便相混杂，有无腹痛、肛周疼痛等。 就诊时还需提供既往病史，如口腔、鼻咽、支气管和肺等疾病，排除因这些部位出血被儿童咽下后所引起的黑便。疾病早知道 防患于未然1.急性肠套叠肠套叠是婴儿时期最常见的急腹症之一，起病急，进展快，易被误诊以致肠坏死，甚至死亡，应及早就诊。发病多为11岁以内儿童，其中1岁以内为主要发病人群。便血特点为果酱样大便，右侧腹或横结肠处可触及一腊肠样肿块。当1岁以内儿童出现呕吐、阵发性哭闹或便血时，应高度警惕肠套叠可能。肠套叠复位可采用小儿腹腔镜手术，其具有切口小、创伤小、康复快等优点，更易被接受。2.肠扭转肠扭转即肠管扭结、肠腔闭塞梗阻。本病多呈急性肠梗阻表现，严重者因肠血循环障碍，肠管缺血坏死、出血甚至死亡。本病主要表现为腹痛、呕吐、腹胀、停止排便、排气。由于肠管扭结，致肠壁充血水肿，同时肠壁及毛细血管通透性增加，大量血性渗出液渗入肠腔和腹腔，部分血液混杂梗阻以下残存粪便排出体外，类似与其他疾病的便血。本病死亡率较高，故一经诊断应立即手术，解除梗阻，恢复肠管血循环。3.直肠息肉直肠息肉是儿童便血的常见原因，以幼年性息肉多见。息肉生长在肠壁黏膜层，为一个带蒂的肉疙瘩，位置低的息肉，排便时可脱出肛门，犹如一个红色“肉球”。多见于3—6岁儿童。便血特点为长期排便终末时出现鲜血，量少，不与粪便混杂，一般无其他伴随症状。结肠、直肠炎所引起的便血，多有腹痛、腹泻、黏液血便等。结肠镜检查是儿童便血的首选检查方法，结肠镜可检查全部大肠，其病因检出率非常高。如果患儿为单发性直肠息肉，可采用肠镜下电凝电切摘除息肉及活检，若为多枚息肉，则应分次治疗。4.梅克尔憩室梅克尔憩室是一种先天性肠道畸形，是小儿外科常见病，多发病，系卵黄管退化不全、肠端未闭合所致。该病便血量大，暗红色，无痛性，可反复发作，出现贫血症状，严重者可有休克表现。由于憩室内壁有异位黏膜组织，容易引起小肠梗阻、急性消化道出血、急性憩室炎等并发症，因此不论有无临床症状，一旦发现均应手术切除。随着微创技术的发展，其治疗可通过腹腔镜来完成。5.急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎是一种局限于小肠的急性出血坏死性炎症，病变主要在空肠或回肠。此病常发病于夏秋季，可有不洁饮食史。本病发病急骤，表现为急性腹痛，多由脐周或上中腹开始，疼痛为阵发性绞痛或持续性疼痛伴有阵发性加剧，血便以赤豆汤或洗肉水样，有腥臭味，如不及时治疗可出现休克，危及生命。6.感染性腹泻 炎症型腹泻指病原体侵袭肠上皮细胞，引起炎症而导致的腹泻。粪便可为稀便、水样便、粘液便或脓血便，可伴有恶心、呕吐、食欲不振、发热、腹痛及全身不适等，粪便镜检可见较多的红白细胞。病情严重者，因大量丢失水分引起脱水、电解质紊乱，甚至休克。此疾病腹泻与便血同存，以腹泻为主要，应注意纠正水电解质失调，并针对引起腹泻的病原体给予相对应的病原治疗，或抗细菌或抗病毒。7.肛裂肛裂是指肛门皮肤、肌肉的撕裂伤，多见于两岁左右的婴幼儿。引起肛裂的原因包括先天性肛门狭窄、干硬大便撕裂肛门及肛门皮肤损伤或感染。便血特点为肛门有点滴鲜血，同时伴有大便干硬，排便痛，当孩子解大便时就会哭闹不安。如有肛裂，则应保持肛门清洁（清水洗），涂擦药膏，如龙珠软膏等促进裂口愈合。8.痔疮很多人认为痔疮是成年人的“专利”，其实不然，有痔不在年龄。胚胎时期，直肠与肛门逐渐对接形成肛门，二者对接顺利，则可以免除很多肛门疾病困扰，而对接过程中“瞄”的不是那么准的，就容易诱发肛周疾病。痔疮便血为肛门有点滴鲜血，伴有或不伴肿物脱出于肛门外，无其他不适。痔疮轻微者，使用痔疮膏等药物即可，严重者需手术治疗。医学并非万能 疾病重在预防人是一个整体，各个系统相互影响，除了上述常见胃肠道局部的疾病外，其他全身性疾病同样可以引起便血。如血液系疾病引起的便血、新生儿自然出血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病、鼻衄(吞咽后)等均可出现便血。父母除了严格要求医疗外，也要严格要求自己，把更多的精力用在疾病预防上，及时发现可能造成严重后果、危及生命的疾病，防微杜渐而禁于未然。编辑：渊博2016年08月23日6615
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张谦慎主任医师 香港大学深圳医院 新生儿科 什么是坏死性小肠结肠炎？缺血或炎症反应导致肠道损伤的新生儿肠道疾病，胃肠道任何部位甚至全肠道均可受累。早产儿发生NEC的原因由于早产儿肠道功能不成熟，血供调节能力差及免疫力低下，导致肠道损伤引起NEC。大部分情况下不能确定宝宝发生NEC确切原因。母乳会导致NEC发生吗？不会，母乳不仅不会导致NEC，反而可预防NEC的发生，喂养母乳的宝宝发生NEC的概率较喂养配方奶宝宝低。NEC病情严重吗？严重，可以导致部分肠道坏死甚至引起死亡。因此，当怀疑宝宝可能发生NEC时，应尽快开始预防性治疗。也有一些仅为疑似是指“须排除NEC”、“NEC可能？”或“担心NEC”等情况。NEC的临床表现·反应变差、呼吸暂停明显等一系列呼吸相关问题，体温不升。·喂养不耐受，呕吐或有残奶，残奶常常呈绿色。·明显腹胀、腹壁发红、肠型、便血。如何治疗？·禁食（NPO），禁食期间应予静脉营养·胃肠减压，将胃管从鼻孔或口插至胃部，用来抽出胃里的液体或残留物·密切观察腹胀情况·腹部X-线检查·抽血检查有无细菌·抗感染·反复检查血中有无感染和电解质情况·大便常规检查 如发生肠道坏死：轻症的NEC可采取内科保守治疗。如全层肠坏死、穿孔或气腹症发生时需要外科手术治疗。宝宝比较小或者病重时，不能耐受手术者只能进行腹腔引流，待病情控制后再行手术。手术时可能需要切除坏死肠管，切除肠段以上的肠道末端一般要进行腹部造瘘 (称为造瘘术)。如宝宝恢复好，一般情况逐步稳定再进行2期肠道吻合手术。具体手术方式由外科医生手术时决定。有何远期影响？部分患儿可能发生远期后遗症，如：·肠道吸收不良·短肠综合征-造成营养不良和吸收障碍·肠管狭窄、肠梗阻·腹部疤痕引起后期疼痛、女性不孕不育如果对NEC或者宝宝有任何疑问，请与宝宝的主管医生问询。本文系张谦慎医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2012年08月21日22391
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