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李军主任医师 仙桃市第一人民医院 心内科 为什么会出现心衰的症状 心衰是因心脏排血功能减退心脏排血量不足以满足全身组织代谢需要的病理现象，又称心功能不全。心脏的重要功能是推动血液循环正常心脏有很大的储备力能适应劳动时增加血循环量的需要若储备力降低不能适应额外增加的负担甚至休息时也不能维持有效的血循环即为心力衰竭。心力衰竭可按发展过程分为急性和慢性两种。 急性心力衰竭的症状 短时间内(数分钟或数小时)发生的心力衰竭常因心脏负担急剧加重或心脏突发严重器质性损害等引起，如急性心肌梗死心肌炎、高血压病急性肾炎等心衰发生前心脏可无显著病理变化亦可有慢性器质性心脏疾病或慢性心功能不全心衰可分为左心衰和右心衰，以急性左心衰常见表现为突发的呼吸困难和急性肺水肿，可伴随晕厥休克或心搏骤停急性右心衰较少见多由广泛肺梗塞或急性心肌炎引起表现为急性肺源性心脏病。 慢性心力衰竭的症状 慢性心衰有一个长期发展的过程。早期因心脏有代偿能力心脏排血量能满足机体休息及活动时的需要称为潜在性或代偿性慢性心功能不全随着病情发展代偿调节已不能维持足够的心排血量则称为失代偿性慢性心功能不全无论代偿期或失代偿期均表现为水钠潴留及各器官充血因此称为充血性心力衰竭简称心力衰竭慢性心衰多为器质性心脏病的晚期表现，可由肺部感染、风湿热感染性心内膜炎肺栓塞心房颤动及其它严重心律失常等引起。2019年09月07日
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贺茜影医师 郑州颐和医院 心内科 一、心力衰竭定义心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数是指心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体代谢的需要，并由此产生一系列症状和体征。 二、心力衰竭类型：按发生部位：左心衰、右心衰、全心衰 按发展速度：急性心力衰竭、慢性心力衰竭 三、引起心衰的原因有哪些？（1）感染：病毒性上感和肺部感染是诱发心力衰竭的常见诱因感染除可直接损害心肌外发热使心率增快也加重心脏的负荷； （2）过重的体力劳动或情绪激动； （3）心律失常：尤其是快速性心律失常如阵发性心动过速心房颤动等均可使心脏负荷增加心排血量减低而导致心力衰竭； （4）妊娠分娩：妊娠期孕妇血容量增加分娩时由于子宫收缩回心血量明显增多加上分娩时的用力均加重心脏负荷； （5）输液（或输血过快或过量）液体或钠的输入量过多血容量突然增加心脏负荷过重而诱发心力衰竭； （6）严重贫血或大出血使心肌缺血缺氧心率增快心脏负荷加重。 四、心衰的症状有哪些？左心衰竭：肺淤血+心排血量降低 (1)呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸 (2)咳嗽、咳痰、咯血 疲倦乏力，头晕、心悸 (3)少尿及肾功能损害症状 (4)肺部湿罗音 (5)心脏增大、舒张期奔马律 右心衰竭：体循环淤血 (1)消化道症状：厌食、恶心、呕吐 (2)呼吸困难 (3)部分患者还表现为下肢踝部水肿 (4)颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性 (5)肝大、肝功能损害、黄疸、腹水 (6)心脏体征：右心室扩大 全心衰竭 (1)同时存在左、右心衰的临床表现 (2)也可单以左或右心衰竭的临床表现为主。由左心衰竭引起的肺淤血症状和肺动脉瓣区第二心音亢进，可因右心衰竭的出现而减轻 五，心衰有哪些并发症呢？呼吸道感染、血栓形成和栓塞、心原性肝硬化、电解质紊乱等。 六、心功能的分级Ⅰ级 体力活动不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难等症状。 Ⅱ级体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸和呼吸困难。 Ⅲ级体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。 Ⅳ级不能从事任何体力活动，休息时亦有症状，体力活动后加重。 6分钟步行实验 病人在平直走廊尽可能快的行走，测定6min的步行距离 少于150m 为重度心功能不全 150-425m 为中度心功能不全 426-550 为轻度心功能不全 本实验除用以评价心脏的储备功能外，常用来评价心衰治疗的疗效 七、用药指导(1)心衰患者的常用药包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、洋地黄等。 (2)用利尿剂者，注意有无低血钾或低钠血症，若出现乏力、腹胀、心慌、食欲下降、精神差等症状及时告诉医护人员。 (3)使用血管紧张素转换酶抑制剂时要注意出现咳嗽的副作用。 (4)使用β受体阻滞剂、洋地黄等药物时要学会自数脉搏，低于60次/分或者更低时及时告知医护人员 心理指导： 八、心理指导：心衰患者要保持并控制好自己的情绪避免焦虑、抑郁、紧张及过度兴奋，以免诱发或加重心衰。 九、饮食指导（1）限量：给予低盐、低热量、高蛋白、高维生素清淡易消化饮食，避免面产气的食物及浓茶、咖啡或辛辣刺激性食物；戒烟酒；多吃蔬菜水果，少时多餐，每日5-6餐，特别要注意晚餐不易过饱，饭后不宜再进食，避免发生左心功能不全。 （2）限水：适当限制水分，严格记录出入量并讲解其目的及意义特别是腿经常肿、躺不住的这种病人一定要控制饮水，每天喝水的量不要超过1500毫升 。 （3）限盐：控制食盐量，心功能二级食盐2019年09月03日1850
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刘长乐主任医师 天津医科大学第二医院 心脏科 心衰7大信号心衰有什么危害心衰是一种进展性疾病。随着疾病的发展，临床症状会不断加重，甚至死亡。 心衰直接限制你的日常活动，还会带来抑郁，焦虑等负面情绪。 心衰给自己，家庭及社会带来严重的经济负担。 心衰离你有多远心衰其实并不遥远,如果您有以下疾病(或病史),您可能就是心衰的高风险人群,一旦发现有心衰的症状就应该去医院专科就诊,不要漏掉以下病史,千万不可以掉以轻心: 1、冠心病是心衰最常见的病因;高血压是心衰的危险因素，如果你有冠心病或者高血压,平时应该多量血压,定期做心电图检查,多注意心脏保健。 2、糖尿病,肥胖,代谢综合症患者也是心衰的常见病因。平时多注意清淡饮食,控制体重,少吃多餐。 3、还有,如果您有心脏毒性药物史、风心病，心肌病家族史等，平时就应该注意有没有出现心衰的症状，因为这些都是心衰的高风险因素。2019年09月02日2398
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罗炼主治医师 成都363医院 心血管内科 心力衰竭（heart failure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤血。 别称 充血性心力衰竭，心功能不全，心脏衰弱，心收缩不全 英文名称 heart failure 就诊科室 心内科 常见症状 呼吸困难，乏力，液体潴留 病因 1.基本病因 几乎所有的心血管疾病最终都会导致心力衰竭的发生，心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤，均可造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。 2.诱发因素 在基础性心脏病的基础上，一些因素可诱发心力衰竭的发生。常见的心力衰竭诱因如下： （1）感染 如呼吸道感染，风湿活动等。 （2）严重心律失常 特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。 （3）心脏负荷加大 妊娠、分娩、过多过快的输液、过多摄入钠盐等导致心脏负荷增加。 （4）药物作用 如洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。 （5）不当活动及情绪 过度的体力活动和情绪激动。 （6）其他疾病 如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等。 分类 根据心力衰竭发生的缓急，临床可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。还有收缩性或舒张性心力衰竭之分。 1.急性心力衰竭 是指因急性的心肌损害或心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可有伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以急性左心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重，也可以在心功能正常或处于代偿期的心脏上突然起病。发病前患者多数合并有器质性心血管疾病，常见于急性心肌炎、广泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺动脉主干或大分支梗塞等。可表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰。急性心衰常危及生命，必须紧急抢救。 2.慢性心力衰竭 是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段，是一种复杂的临床综合征，主要特点是呼吸困难、水肿、乏力，但上述表现并非同时出现。一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与，常伴有静脉压增高导致的器官充血性病理改变，可有心房、心室附壁血栓和静脉血栓形成。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血压、瓣膜病和扩张型心肌病。 临床表现 1.急性心力衰竭 （1）早期表现 左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15～20次/分，继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿啰音、干啰音和哮鸣音。 （2）急性肺水肿 起病急，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。 （3）心源性休克 1）低血压 持续30分钟以上，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。2）组织低灌注状态 ①皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹；②心动过速>110次/分；③尿量明显减少（40%～50%），心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高，导致肺循环和体循环淤血。初期症状不明显，随着病情发展可出现运动耐力下降、气促、肺水肿。 检查 1.心电图 常可提示原发疾病。 2.X线检查 可显示肺淤血和肺水肿。 3.超声心动图 可了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、左室射血分数。 4.动脉血气分析 监测动脉氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）。 5.实验室检查 血常规和血生化检查，如电解质、肾功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白。 6.心衰标示物 诊断心衰的公认的客观指标为B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高。 7.心肌坏死标示物 检测心肌受损的特异性和敏感性均较高的标示物是心肌肌钙蛋白T或I（CTnT或CTnI）。 诊断 根据患者有冠心病、高血压等基础心血管病的病史，有休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿的临床症状，有心动过速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大的体征，有心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、利钠肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等心脏结构或功能异常的客观证据，有收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭的特征，可作出诊断。 治疗 1.急性心力衰竭 一旦确诊，应按规范治疗。 （1）初始治疗为经面罩或鼻导管吸氧；吗啡、袢利尿剂、强心剂等经静脉给予。使患者取坐位或半卧位，两腿下垂，减少下肢静脉回流。 （2）病情仍不缓解者应根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物，如正性肌力药、血管扩张药和血管收缩药等。 （3）病情严重、血压持续降低（30%，提示治疗有效，预后好。 （5）控制和消除各种诱因，及时矫正基础心血管疾病。 2.慢性心力衰竭 慢性心衰的治疗已从利尿、强心、扩血管等短期血流动力学/药理学措施，转为以神经内分泌抑制剂为主的长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。 （1）病因治疗 控制高血压、糖尿病等危险因素，使用抗血小板药物和他汀类调脂药物进行冠心病二级预防。消除心力衰竭诱因，控制感染，治疗心律失常，纠正贫血、电解质紊乱。 （2）改善症状 根据病情调整利尿剂、硝酸酯和强心剂的用法用量。 （3）正确使用神经内分泌抑制剂 从小剂量增至目标剂量或患者能耐受的最大剂量。 （4）监测药物反应 ①水钠潴留减退者，可逐渐减少利尿剂剂量或小剂量维持治疗，早期很难完全停药。每日体重变化情况是检测利尿剂效果和调整剂量的可靠指标，可早期发现体液潴留。在利尿剂治疗时，应限制钠盐摄入量（265.2μmol/L（3mg/dl）]、高钾血症（>5.5mmol/L）或有症状性低血压（收缩压2019年08月14日2084
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谢子剑主治医师 郴州市第一人民医院 心血管内科 心衰患者要提高生活质量、减少住院次数必须重视家庭的自我管理，其实心衰自我管理也没有大家说的那么复杂，只需做到以下几点。 01 严格遵医嘱服 医师首先要为心衰患者提供合理的个体化的药物治疗方案。慢性心衰的主要治疗药物有：①利尿剂: 合理配合使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键；②血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):是治疗心衰的首选药，已被证实能降低心衰患者的病死率； ③β受体阻滞剂: 对抗交感神经，延缓或逆转心肌重构，且能降低心衰患者的猝死率。 此外，还有血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂( ARB) 、地高辛、伊伐布雷定等。患者则需要严格依从医嘱，按时服药，定期复查，严禁私自改变治疗方案；病情有变化时，及时门诊就诊。 02 控制危险因素 积极控制心血管疾病的危险因素，合理饮食，戒烟限酒，控制并密切监测血糖、血压、血脂，必要时就诊，注意控制体质量。同时，慢性患者应注意气候变化，保证充足的休息和睡眠，适当增加体力活动，避免久坐等不良生活习惯。 美国心脏病学会提出可能的致病因素还包括: 睡眠呼吸障碍，纵膈放射，心脏毒性药物包括麻黄、抗肿瘤药物；存在心脏瓣膜性疾病和周围血管疾病时应早期积极治疗，此外，甲状腺功能亢进或低下均是心衰的首要或参与原因。 03 运动康复 ①对象的选择： 运动康复训练不仅仅是简单的体力活动，而且是心血管疾病一级预防、二级预防、三级预防的重要手段。对慢性心衰患者进行运动康复训练，因为要达到相应的运动强度，因此有一定风险，所以在训练前必须进行筛选，可以根据美国心脏协会发布的危险分层标准筛选运动康复对象。 ②目标心率： 传统运动目标心率是最大预测心率(HRmax)［HRmax=220-年龄(岁)］的65%-75%，即 65%-75% HRmax。但对于心房颤动和使用β受体阻滞剂、洋地黄、硝酸酯类药物的患者，这一标准不能切实反映患者的运动强度。可用 Karvonen法测目标心率:(最大心率－静止心率)×运动强度+静止心率。运动强度从目标心率的40%开始逐渐增加，最大不超过70%。 ③主观感觉: 在进行运动训练时，可以根据自我感知劳累程度分级法Borg评分表，建议患者的理想状态保持在12-16 分。 ④运动时间和频率: 有氧运动一般每次运动时间为30-60 min，然后进行放松运动，真正锻炼时间至少要达到15 min，且要达到目标心率，建议运动频率每周3-5次。 ⑤运动时应密切监测 当出现以下情况者应立即终止运动:运动时自觉胸痛、呼吸困难、眩晕或诱发心绞痛；运动时心率＞130次/min或心率较静息时心率增加或降低30次/min； 运动时血压＞200/110 mmHg，收缩压升高＞30 mmHg或下降＞10mmHg；运动时心电图监测ST 段下移≥0.1mV或抬高≥0.2mV；运动时或运动后出现严重心律失常。 04 生活方式干预 慢性心衰患者的日常饮食应特别注意，严格掌握食盐摄入量，每日摄入量在2-3g，对于心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，限制钠盐摄入量＜2g/d。对于严重心衰使用利尿剂者，可适当放宽食盐摄入量。 对于营养不佳或热量消耗较多的患者应适度增加能量的摄入，以补充机体需求。对病情严重者还要限制水的摄入量，每日＜1.5-2L/d； 液体潴留明显时，如：不能平卧、腿肿、3天内体重增加＞2kg，应严格限水，及时就诊调整利尿剂用量 05 心理调整 由于心衰病程长、预后差、长期服药、反复住院，且心衰患者多为老年人，因此更易出现抑郁、焦虑等心理问题。因此，应鼓励患者树立战胜疾病的信心，使其保持乐观心态。 06 提高预警 ①当出现如下情况时，要立即拨打120： 持续胸痛且含服硝酸甘油无法缓解；严重且持续的呼吸困难；严重头晕或晕倒。 ②当出现如下情况时要立即来医院就诊： 呼吸困难加重、体力明显下降；常因憋气而醒来，需要垫更多枕头才能入睡；持续的心跳加速，心悸症状恶化；体重迅速增加。2019年07月31日1162
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杨宏辉主任医师 河南省人民医院 心血管内科 冠心病打呼噜竟然是心脏病的罪魁祸首之一？说起心脏病的诱因，很多人立马就会想到吸烟、高血压、高胆固醇血症等等，但打鼾的危害很容易被人们所忽视。打鼾在医学领域又被叫作“睡眠呼吸暂停低通气综合征”（sleepapneasydromes，SAS），它常会引起或加重包括高血压、冠心病、心衰及心律失常在内的多种心脏病。在药物和其他治疗的基础上，能不能有效控制睡眠呼吸暂停低通气综合征，将直接关系到心脏病患者的远期预后。本期主要介绍睡眠呼吸暂停低通气综合征对心脏的影响和机制，以及治疗方法。睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征包括阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和中枢性睡眠呼吸暂停（CSA），临床上以阻塞性睡眠呼吸暂停最为常见，也是引起或加重心脏病的主要原因，主要表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡、心脑血管并发症乃至多脏器损害，严重影响患者的生活质量和寿命。睡眠呼吸暂停低通气综合征对心脏的危害1睡眠呼吸暂停低通气综合征与高血压 阻塞性睡眠呼吸暂停患者因夜间频繁的呼吸暂停，血氧反复降低，从而引起血压上升，正常昼夜血压“杓型”节律消失，甚至发生“反杓型”节律改变。新近研究结果显示，昼夜血压呈非“杓型”节律改变时，患者发生靶器官损害的危险性显著增加，直接影响其健康和生命。与血压“杓型”节律人群比较，非“杓型”节律者存活率明显降低，而治疗阻塞性睡眠呼吸暂停能有效控制继发于阻塞性睡眠呼吸暂停的高血压患者的血压。2睡眠呼吸暂停低通气综合征与冠心病 流行病学研究显示，阻塞性睡眠呼吸暂停患者冠心病患病率为20%-30%，呼吸紊乱指数（AHI）是预测冠心病死亡的独立危险指标，合并阻塞性睡眠呼吸暂停的冠心病患者5年病死率比对照组增加病率为24.6%。阻塞性睡眠呼吸暂停所致的交感神经兴奋在夜间心绞痛发作中起重要作用。一方面阻塞性睡眠呼吸暂停患者氧耗量增加，另一方面呼吸暂停所致的血流动力学改变，使氧供减少导致夜间心肌缺血的加重，这种继发于睡眠呼吸紊乱的心肌缺血更多见于男性和严重睡眠呼吸紊乱者。因此,在常规冠心病药物治疗基础上，存在阻塞性睡眠呼吸暂停的患者更应当注重阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗。3睡眠呼吸暂停低通气综合征与心力衰竭 睡眠呼吸暂停低通气综合征与心衰关系密切，是促进、诱发、加重心衰的高危因素。低氧和高碳酸血症会引起肺血管收缩、肺动脉高压，最终导致右心衰；左心负荷加重、心肌收缩力下降，可促发左心衰。持续气道正压通气（CPAP）疗法能迅速改善心衰并阻塞性睡眠呼吸暂停患者睡眠中压力感受器反应的敏感性，降低心率，将压力感受器反射重新调定至低压水平,对心衰的治疗是有益的。4睡眠呼吸暂停低通气综合征与心律失常阻塞性睡眠呼吸暂停患者睡眠时有较大的心率变异性。80%以上的患者有显著的窦性心动过缓和/或心动过速。心动过缓系迷走性，主要发生于快动眼睡眠时相，与血氧浓度下降有关；心动过速因缺氧兴奋交感神经而致，多出现于呼吸暂停终末期。此外，阻塞性睡眠呼吸暂停常见的心律失常是异位搏动和传导阻滞。心律失常的发生率与睡眠紊乱情况和血氧饱和度有关。5睡眠呼吸暂停低通气综合征与肺动脉高压 阻塞性睡眠呼吸暂停患者在呼吸暂停时常出现反复的肺动脉压升高，低氧所致的肺血管收缩是其主要的病理基础。另外，伴发于呼吸暂停的胸内压改变，快动眼睡眠时相中交感神经的兴奋，肺血流的影响都导致肺动脉高压。睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗1.改变生活方式肥胖和超重是睡眠呼吸暂停低通气综合征的高危因素，因此对于肥胖/超重患者，首先应当改变生活方式（控制饮食、多运动等），将体重降到正常范围。另外，戒烟限酒，调整睡姿（侧卧位）都对阻塞性睡眠呼吸暂停症状的缓解有好处。2.CPAP治疗CPAP即持续气道正压，即用面罩将持续的正压气流送入气道．用此种方式给氧的机器称CPAP呼吸机。是目前治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的首选方法，特别适用于中重度患者。3.口腔矫正器对轻度的阻塞性睡眠呼吸暂停患者疗效好，使用塑料的口腔矫正器，使下颌骨或舌体向前上方提起，增加咽部横截面积，从而增加呼吸气流量。4.手术包括摘除肥大的扁桃体、颌面部手术和正畸术等。2019年07月08日2217
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