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李强强副主任医师 北京安贞医院 小儿心脏中心内科 嗯，这个也是一个比较共性的一个问题啊，我回答这位朋友的问题，为什么心衰指标才40，当然新功能还特别不好，嗯，其实我们评价这个好不好，其实有很多的客观的指标，您说的这两个确实是，呃，非常好，一个就是心衰指标BNP，呃，40，那么还有一个就是性功能评级，就是我们走或者能走多远，活动量怎么样，这两个是我们判断这个好不好的一个很主要的指标，但是还有其他一些指标，包括我们的心脏彩超，我们得看看优心大不大，嗯，还有一些其他的一些，包括我们做化验的，还有其他的一些指标，呃。 还有就是我们可能有些还得做核磁，还得做心导管检查，呃，不只是靠这两个指标来判断的，呃，所以我们还得结合其他指标，比如我右心已经很大了，然后性功能又不好，那么可能怀疑这个心衰指标是不是不太准确，或者有些特别严重的，嗯，情况下，心衰指标可能并不一定能反应上来，或者他心脏，心脏已经因为心衰指标这个BP是心脏释放了一些酶，它要是已经衰竭的状态的话，这个酶并不一定能反应上来，总的来说还得看一下其他指标。2022年11月29日
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陈彦主任医师 江苏省人民医院 心血管内科 提起心衰，相信大家都不陌生，但到底什么是心衰？心衰有哪些表现？什么样的人容易得心衰？似乎又很少有人能够说得清，今天我们就来聊一聊这三方面的事情。首先，什么是心衰？心力衰竭（简称心衰）是各种原因导致心脏结构和（或）功能异常，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，是所有心血管疾病发展到中晚期的一组复杂临床综合征。随着社会经济的发展，人口老龄化及城镇化进程的加速，我国心血管病危险因素对居民健康的影响越加显著。根据《中国心血管健康与疾病报告2020概要》，我国的心血管病发病率持续增高，推算心血管病现患人数3.3亿，其中心衰890万。随着年龄增长，心衰患病率明显增加。35岁及以上人群心衰患病率为1.38%，60~79岁为3.09%，80岁及以上这一数字达到7.55%。其次，心衰又哪些表现？早期由于心脏本身有一定的储备能力，心衰的症状并不明显。随着心衰进一步发展，心脏的储备能力慢慢消耗殆尽，身体就会出现一系列症状。首先是体力下降，活动后容易出现胸闷气短，以前6分钟能步行425米以上，现在走不到425米就得停下来歇一歇；以前一口气能爬4曾楼往上，现在爬到3层或者2层就要扶着栏杆喘口气，有些病情严重的患者，甚至夜间休息的时候都不能平卧，需要垫高上半身才能入睡。其次有可能会出现腹胀、厌食、咳粉红色泡沫痰、双下肢水肿、颈部静脉充盈等循环淤血等症状。最后，哪些人容易得心衰？根据中国心衰中心工作报告(2021)，去年我国心衰病人的病因中，冠心病、缺血性心脏病占比57.8%，高血压性心脏病占比10.6%，扩张性心肌病占比9.7%，瓣膜性心脏病占比9.6%，由此可见缺血性心脏病、高血压性心脏病是我国心力衰竭的两大病因。有的患者会问：我已经得高血压了，是不是一定会变成心衰？其实不必紧张，遵医嘱规律服药、按时监测血压、必要时及时调整药物及完善相关检查，是可以把发生心衰的可能性降低到最小的，这也是我们高血压专病门诊致力所在。好了，说到这里相信大家对心衰有了一个初步的了解，那么得了心衰如何治疗呢？希望下篇科普文章能给您一点提示。2022年11月20日347
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张铭主任医师 北京安贞医院 冠心病中心 在心血管科门诊，心衰是很常见的心血管疾病之一，也是老百姓最常挂在嘴边的疾病。就像冠心病一样，很容易被医生戴上假心衰的帽子，下面我们聊聊心衰的一些基本知识。心力衰竭（简称“心衰”）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。心衰并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。心脏就像一个“水泵”，不停地通过动脉把血液输送到全身，同时接受静脉从周围组织脏器输送回心脏的血液。心力衰竭（心功能不全）时，心脏泵血功能衰退，输出血量不能满足身体代谢需要（射血功能下降），器官和组织中的血液也不能顺利回流到心脏，导致身体其他组织淤血肿胀，出现呼吸困难、乏力、水肿等心衰表现。各种各样的器质性心脏病如果不积极防治，发展到最后都会变成心衰，所以心衰是最后的战场。根据心脏射血能力（左心室射血分数，LVEF）的不同，可分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）。根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。不管任何类型的心衰都要病理基础，如果找不到足够心脏病的病理基础证据,不要轻易给患者戴上心衰的帽子。一、所有的心衰都会有原发的器质性心脏病的病理基础，常见的疾病如下：1）急性心肌梗死导致的心衰最常见。急性心肌梗死救治不及时，没有及时开通闭塞的血管，及时没有丢失性命，但会导致心肌细胞不可逆的坏死，从而导致心脏这个泵血机器功能下降，射血功能下降，导致输出血量不能满足身体代谢需要（射血功能下降），这种最为常见。2）扩张型心肌病（DCM）也是常见的导致心衰的器质性心脏病之一，其主要特征为心室扩大，是心衰的常见病因，扩张型心肌病（DCM）是一种原因未明的原发性心肌疾病，其主要特征为心室扩大，是心衰的常见病因。3）长期高血压导致左心室肥厚，重构但心脏收缩功能下降4）快速心律失常导致心衰。如快速房颤，阵发性室上心动过速，室速，持续时间太长而不能终止导致心衰症状和体征，纠正心律失常后心衰自然好转。5）瓣膜性心脏病相关心衰5）甲亢及内分泌代谢性疾病等也是心衰的常见病因，这些患者为心力衰竭的高危人群，除治疗原有疾病外，应定期做心电图、心脏彩超等检查，若出现心衰的症状及时就诊。6）此外，一些治疗肿瘤药物、抗抑郁药、非甾体类抗炎药等也可导致或加重心衰。因此建议肿瘤患者抗肿瘤治疗前系统评估心脏功能，并在治疗过程中动态监测。7）其他系统性疾病也可造成心衰，例如多发性骨髓瘤、浆细胞病可导致心脏淀粉样变。心脏淀粉样变病死率高、预后差，应尽早诊治。三、哪些症状是心衰预警信号当身体出现以下症状时，需要警惕心衰。1）呼吸困难：这是左心衰竭最早和最常见的症状。病情较轻的患者仅仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难，休息后很快消失。随病情进展，逐渐出现轻度体力活动即感到呼吸困难，严重者在休息时也感到呼吸困难，以致被迫采取半卧位或坐位休息。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的另一种表现，患者常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起。病情轻的患者坐起后几分钟症状消失，严重的患者可持续不缓解，甚至出现呼吸窘迫和口唇紫绀。2）乏力、运动能力下降：心衰患者经常并且早期就可以出现疲乏无力，运动能力下降等症状。3）水肿：与肾脏引起的浮肿不同，心衰引起的水肿多先见于身体低垂的部位，比如下肢，卧床患者常表现在腰、背及尾椎骨周围等部位，按压可出现凹陷，严重的患者可出现全身水肿。下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。部分患者还会出现胸腹腔积液。4）咳嗽和咳痰：心衰患者常常出现咳嗽、咳白色黏痰或泡沫痰，严重者可表现为咳粉红色泡沫痰或血痰，多与呼吸困难并存。很多患者常被误诊为肺部感染。此症状是心衰引起肺泡和支气管黏膜淤血、渗出所致。5）其他：心衰患者还可有食欲不振、腹胀、肝区痛、失眠、心慌等不特异的症状。严重心衰引起脑缺氧时，患者还可出现嗜睡、眩晕、眼前发黑、意识丧失、抽搐等症状。2022年11月05日2281
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管思彬主治医师 上海市东方医院 心衰专科 其实很多人都没有听说过有心衰专科这个科室，也会认为心衰离自己还很远，甚至是飞鸟与鱼的距离，真的这样吗？我们一提到癌前病变，很多人就会心生警惕，对自己的健康问题极其上心。那你知道吗？心衰也有心衰前期？那有人会问，心衰前期总归会有些症状，对吗？不尽然。心衰前期是指存在心衰的危险因素，或者心脏出现结构或功能异常，但是没有胸闷、气喘、心慌、脚肿、咳嗽等心衰症状。高血压、冠心病、糖尿病，既往有心肌梗死，但目前没有症状，甚至肥胖都可以归为心衰前期。我国目前约有1100多万心衰患者，并且患病率依然在上升，要是加上心衰前期，患者的数字至少要翻30倍。心衰的负担如此之重，中末期兴衰。 患者的生活质量也会大打折扣，你以心衰可能只是一步之遥哦。当然，作为心衰后备军的你也不要过于坎坷。事实上，目前识别心衰风险的手段已经有很大的进步，在心衰还没有露出马脚前，就能检查出异常的心脏结构和功能。当前预防心衰的手段也有明显的进展，我们会根据您的具体情况，个体化定期安排心衰的相关检查检验，帮助您控制心衰的危险因素，并且不断优化你已有的药物治疗方案。远离心衰，从定期评估做起。2022年09月03日144
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赵良斌副主任医师 成都中医药大学附属医院 肾病二科 【摘要】心力衰竭（heartfailure）是透析（dialysis）患者的第二大心血管疾病。透析患者一旦合并心力衰竭，生存率显著下降。尽管国内外已颁布了多部普通人群心力衰竭相关的临床指南或专家共识，但由于透析患者肾功能极差甚至没有残余肾功能、慢性并发症多，加上血液透析（hemodialysis，HD）和腹膜透析（peritonealdialysis，PD）治疗本身的特殊性、可变性及局限性，使透析患者与普通人群在心力衰竭诊断、治疗及管理等方面均存在很大的不同。故而现有国内外指南和共识并不完全适用于透析人群，迫切需要透析患者心力衰竭管理的指导性文件，以指导、规范心力衰竭的诊疗。鉴于此，中华医学会肾脏病学分会和中关村肾病血液净化创新联盟组织专家组制定了这部《中国透析患者慢性心力衰竭管理指南》。该指南基于循证医学证据及临床经验，就心力衰竭诊断、危险因素管理、HD管理、PD管理、药物管理及其他管理等问题做了系统的介绍，反映了当今透析患者心力衰竭诊疗的新观点及未来发展趋势，有利于进一步加强临床医生对透析患者心力衰竭的认识、规范透析患者心力衰竭的临床管理流程，对改善透析患者预后具有重要价值。【关键词】 透析；心力衰竭；疾病管理；指南DOI:10.3760/cma.j.cn441217-20210812-00068本文引用：中华医学会肾脏病学分会,中关村肾病血液净化创新联盟. 中国透析患者慢性心力衰竭管理指南[J].中华肾脏病杂志,2022,38(5):465-496. DOI:10.3760/cma.j.cn441217-20210812-00068.ChineseSocietyofNephrology,ZhongguancunNephrology&BloodPurificationInnovationAlliance.GuidelinesforthemanagementofchronicheartfailureindialysispatientsinChina[J].ChineseJournalofNephrology, 2022,38(5): 465-496. DOI:10.3760/cma.j.cn441217-20210812-00068.概述流行病学研究显示，2017年全球慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）患者达6.975亿例，全球患病率为9.1%，终末期肾病（end-stagerenaldisease，ESRD）患病率为0.07%[1]。从1990年到2017年，CKD全球全年龄段死亡率增加了41.5%，其中心血管疾病（cardiovasculardisease，CVD）是此类患者的首要死亡原因[1]。2017年因CKD或肾功受损引起的CVD，占全球CVD死亡人数的7.6%[1]；我国调查显示超过50%的透析患者死于CVD[2]。心力衰竭是我国透析患者第二常见的CVD，占所有CVD的10.2%[3]。透析患者一旦合并心力衰竭，生存率明显下降。心力衰竭是多种原因导致心脏结构和/或功能改变，从而引起心室收缩和/或舒张功能障碍的一组临床综合征。美国肾脏病数据系统（UnitedStatesRenalDataSystem，USRDS）报告显示，随着肾功能的恶化，心力衰竭患病率不断增高，在透析患者中心力衰竭患病率约为40%[4-5]；我国的一项研究显示，2005—2010年间中国透析患者的心力衰竭总体患病率为44%[6]。此外，不同透析模式下，心力衰竭患病率亦有所不同。在美国，血液透析（hemodialysis，HD）患者的心力衰竭患病率明显高于腹膜透析（peritonealdialysis，PD）患者（40.3%比23.3%）[5]，而中国PD患者的心力衰竭患病率略高于HD患者（47.3%比42.9%）[6]。心力衰竭与ESRD常常互相影响、互相促进，导致患者预后进一步恶化。USRDS数据显示，未伴有心力衰竭的透析患者2年死亡率约16.5%，而伴有心力衰竭的患者2年死亡率高达33.3%[5]。另外，伴有心力衰竭的透析患者住院风险[7]和治疗费用 [8]均显著增加。尽管我国心血管领域的专家制定了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[9]，但透析患者肾功能极差甚至没有残余肾功能，且慢性并发症多，加之HD和PD本身的特殊性、可变性及局限性，使得透析患者的心力衰竭与普通人群的心力衰竭在诊断、治疗及心力衰竭危险因素的管理方面存在很大的不同，目前国际上也缺乏透析患者慢性心力衰竭管理的指南或共识，因此，迫切需要制定透析患者心力衰竭管理指南，以规范心力衰竭的诊疗。中华医学会肾脏病学分会和中关村肾病血液净化创新联盟组织专家基于循证医学证据及临床经验制定了本部透析患者慢性心力衰竭管理指南。指南编写工作组通过对相关领域文献进行系统全面的检索、数据分析及专业讨论，就心力衰竭诊断、危险因素管理、HD管理、PD管理、药物管理及其他管理等问题进行了系统性的阐述。该指南的制定有利于规范透析患者心力衰竭的临床管理流程，改善患者预后。参考欧洲心脏病学会CVD临床实践指南等国际指南，在本指南编写过程中，推荐程度分级严格遵循以下原则：Ⅰ：已证实和/或一致公认有效，专家组有统一认识；Ⅱa：有关证据/观点倾向于有用或有效，应用这些操作或治疗是合理的，专家组意见基本一致；Ⅱb：有关证据/观点尚不能被充分证明有用或有效，但可以考虑使用，专家组有一定争议；Ⅲ：已证实和/或公认无用或无效，不推荐使用。证据质量分级采用以下原则：A：数据来源于多中心随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）、Meta分析或大型注册数据库；B：数据来源于单个RCT或设计良好的非随机研究；C：数据仅来源于专家共识或病例报告。透析患者心力衰竭的诊断一、心力衰竭的分类心力衰竭是一组复杂的临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等，分类方式见表1[10]。考虑到以左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）水平为依据的分类方式在临床中的便捷性和可及性，在本指南的后续内容中我们主要基于此种分类方式进行阐述。二、心力衰竭的分级目前心力衰竭严重程度分级通常采用美国纽约心脏病学会（NewYorkheartassociation，NYHA）分级标准，以诱发心力衰竭症状的运动量为主要依据 [11]，见表2。然而，鉴于透析患者受透析治疗因素的影响，透析间期呼吸困难不能仅归因于心力衰竭，且其严重程度随容量的减少而改变，因此将NYHA分级标准应用于此类患者存在一定局限性。为了弥补这一问题，急性透析质量倡议（AcuteDialysisQualityInitiative，ADQI）工作组[12]提出了针对透析患者的心力衰竭分级，考虑了透析患者心力衰竭症状的评估时间和透析周期性，见表3。三、心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学和功能检查。临床上首先通过病史及体格检查识别可疑心力衰竭患者，继而检测利尿钠肽和超声心动图明确是否存在心力衰竭（诊断标准见表4）[9]，再进一步确定心力衰竭的病因和诱因，最后还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。值得注意的是，在透析患者中，辅助影像学和实验室检查（例如心电图、胸部X线片）表现往往缺乏特异性；传统的生物标志物，如N末端B型利尿钠肽原（N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide，NT-proBNP）和高敏肌钙蛋白T（high-sensitivitytroponinT，hs-TnT），其血液浓度受肾脏排泄量降低的影响，故其标准可能异于一般人群[13]，但目前在透析人群尚无公认的临界值，其应用仍存在争议。因此，专家组建议，心力衰竭的诊断仍是基于有特征性症状和体征以及心脏结构或功能异常的证据。（一）症状和体征心力衰竭是一种基于特征病史和体格检查的临床诊断，是以肺循环和/或体循环淤血、器官和组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、乏力以及液体潴留；特征性体征包括：湿啰音、外周水肿、颈静脉充盈、肝颈静脉回流征、心尖搏动位置改变、第三心音奔马律以及心脏杂音等。然而，这些症状和体征也可在透析患者中见到，临床上很难将心力衰竭与全身容量超负荷区分开来。因此，透析患者的早期心力衰竭症状常常被遗漏。推荐意见 1.对透析患者加强心力衰竭相关症状与体征的监测，尤其注意将其与全身容量超负荷相鉴别。（推荐程度Ⅰ，证据质量C）（二）常规检查1.心电图：大部分心力衰竭患者存在心电图异常，因此所有心力衰竭以及怀疑心力衰竭患者均应行心电图检查，明确心律、心率、QRS形态、QRS宽度等。心电图检查不仅有助于心力衰竭的诊断，而且有利于确定心力衰竭病因以及制定治疗计划[14]。然而，约10%～15%的慢性心力衰竭患者在休息时心电图是正常的，因此行心电图检查评价心力衰竭存在局限性[15]。对于怀疑存在心律失常但无症状性心肌缺血的患者，应行24h动态心电图。推荐意见2.对于疑似心力衰竭或新诊断心力衰竭的透析患者，推荐行心电图检查，以评估心律、心率、QRS波形态与时限，并明确是否存在心肌缺血或左心室肥厚等潜在疾病。（推荐程度Ⅰ，证据质量B）2.胸部X线片：为识别/排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，应行胸部X线检查，但胸部X线片正常并不能除外心力衰竭。推荐意见3.对于疑似心力衰竭或新诊断心力衰竭的透析患者，推荐行胸部X线检查，以发现肺淤血/水肿及心脏增大的迹象，并识别可能导致患者症状的其他心脏或非心脏原因。（推荐程度Ⅰ，证据质量B）3.生物标志物：（1）利尿钠肽（BNP或NT-proBNP）：在一般人群中，利尿钠肽尤其是BNP已应用于心力衰竭的筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度及预后评估。一系列高质量研究支持了利尿钠肽在诊断心力衰竭方面的价值[16-20]，现有证据表明，利尿钠肽非常适合用于排除心力衰竭的诊断，但不能独立于体征、症状和其他诊断信息使用[21]。在一般人群中，BNP＜35ng/L、NT-proBNP＜125ng/L时通常可排除慢性心力衰竭[9]。然而，在透析患者中，利尿钠肽的水平可能受以下因素影响：首先，随着肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）降低，其清除率下降[22]；其次，BNP会随着心肌壁舒张的增加而分泌，其测量值取决于容量状态；第三，透析可部分清除利尿钠肽，其清除水平与透析膜材料及透析时间相关[23]。目前学术界认为，在透析患者中，BNP水平升高仍可反映心力衰竭的存在及严重程度并提供预后信息，但需根据肾功能调整诊断临界值。Jafri等[24]在探讨肾功能不全患者BNP与NT-proBNP诊断HFrEF临界值的横断面研究中认为，肾功能不全时BNP、NT-proBNP升高，肾功能不全程度加剧时应使用更高的临界值，且NT-proBNP比BNP更能预测心力衰竭；此外，亦考虑到NT-proBNP半衰期（60～90min）长于BNP（20min），且前者在血浆中的浓度也高于后者，更便于临床检测[25]。因此，我们建议以NT-proBNP作为评估透析患者心力衰竭的指标。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[9]中对肾功能不全（GFR＜60ml/min）患者心力衰竭诊断中建议将NT-proBNP＞1200ng/L作为诊断界值，但是具体并未进一步阐明。Jafri等[24]进行的横断面研究显示，ESRD患者NT-proBNP的最佳临界值为11215.2ng/L（受试者工作特性曲线下面积1，敏感度94.7%，特异性100.0%），这一结果可为诊断ESRD患者心力衰竭的NT-proBNP临界值提供参考，但由于这一研究样本量较少且主要纳入的患者为HFrEF患者，故这一标准的准确性和有效性（尤其是在HFpEF和HFmrEF患者中）需在独立的前瞻性研究中和临床实践中加以证实。推荐意见4.建议对疑似心力衰竭或新诊断心力衰竭的透析患者进行利尿钠肽检测，用于心力衰竭的早期诊断或排除。（推荐程度Ⅰ，证据质量B）5.建议以达到干体重时的NT-proBNP作为透析患者心力衰竭诊断的主要生物标志物。（推荐程度Ⅱa，证据质量C）（2）心脏肌钙蛋白（cardiactroponin，cTn）：外周血cTn升高可反映心肌损伤，虽一般不用于心力衰竭的初步诊断，但无论在一般人群还是透析人群中，都对心力衰竭的病因诊断、危险分层以及预后评估有重要意义[26-28]。在cTn中，肌钙蛋白T（TnT）较肌钙蛋白I（TnI）对预后的预测价值更高，且由于hs-TnT敏感性高于TnT，故应用更为广泛[29]。hs-TnT随肾功能不全进展而有轻度升高，需根据肾功能调整预后评估临界值。一项纳入了10项研究的Meta分析[30]显示，CKD4～5期患者中hs-TnT预测全因死亡率的最佳临界值为40ng/L（受试者工作特性曲线下面积0.66，敏感度59%，特异性65%）。推荐意见6.建议对疑似心力衰竭或新诊断心力衰竭的透析患者进行hs-TnT检测，以协助心力衰竭的病因诊断、危险分层以及预后评估。（推荐程度Ⅰ，证据质量A）（3）反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物：①可溶性生长刺激表达基因2蛋白（solublegrowthstimulationexpressedgene2，sST2）：sST2是反映心肌细胞功能障碍和组织纤维化程度的生物标志物，其水平不受GFR的影响[31]，且HD前后浓度变化不大（低通量HD后+2%，高通量HD后+3%）[32]。因此，血清sST2在透析心力衰竭患者中仍具有很强的诊断和预后评估价值，且不需要调整临界值[32]，是目前透析人群中最有潜力的生物标志物，其与BNP联合诊断的准确性更高[33]。值得注意的是，sST2在炎症、癌症、糖尿病中水平升高，故在临床应用时必须考虑这些混杂因素。②半乳糖凝集素3（galectin-3，Gal-3）：Gal-3是反映组织炎症及纤维化的指标，其外周血水平随着GFR降低而升高。血清Gal-3对包括ESRD患者在内的CKD患者的心力衰竭预后评估有重要意义[34-35]，但其在诊断和指导治疗中的作用尚未得到证实。此外，联合使用多种生物标志物有利于更准确地评估心力衰竭，也是未来的发展方向。同时，亦有多项研究探索新型标志物在肾脏疾病中的预测价值，未来可能有助于透析患者心力衰竭的诊断[36-38]。推荐意见7.对于透析心力衰竭患者，可考虑进行心脏损伤或纤维化生物标志物检测，以协助心力衰竭的危险分层和预后评估。（推荐程度Ⅱb，证据质量C）（4）超声心动图：超声心动图是诊断心力衰竭的重要检查，也是评估心脏结构和功能的首选检查，可提供房室容积、室壁厚度、左右心室收缩和舒张功能、心内充盈压力、瓣膜结构和功能、肺动脉压和心包疾病等信息，不仅有助于提高心力衰竭诊断的准确性，还能辅助进行分型以指导管理。在透析患者中，应着重关注的超声心动图指标包括：左心室尺寸和壁厚（用以评估是否存在左心室肥大及几何结构）、LVEF、左心室舒张功能、瓣膜外观及功能、左心房压力和肺动脉收缩压。2014年ADQI工作组[12]提出了针对透析人群的心力衰竭超声心动图诊断标准，共包含8项指标（见表5），如患者满足至少1项指标且排除了肺部疾病引起的呼吸困难，则可被诊断为心力衰竭。推荐意见8.推荐对所有疑似或新诊断心力衰竭的透析患者进行超声心动图检查，以评估心脏结构和功能，提高诊断准确性并协助分型，从而指导管理。（推荐程度Ⅰ，证据质量B）然而，在透析人群中，约有75%存在左心室肥大（leftventricularhypertrophy，LVH）[39]且因左心室僵硬度增加而对容量变化的反应存在夸大的血流动力学变化 [40]，在临床实践中很难将舒张功能障碍与继发于透析患者的单纯性容量超负荷区分开来，因此这一诊断标准的特异性受到了质疑。梅奥诊所针对HD开始前1个月及HD后3个月患者的回顾性研究显示，符合ADQI标准1项及以上的患者占87%，符合3项及以上的患者占54%，但这些异常表现对患者预后的预测价值有限[41]。对此，专家组认为，可考虑使用ADQI心力衰竭的超声心动图诊断标准，但应注意其可能引起的过度诊断问题。另外，考虑到容量因素对透析患者超声心动图检测结果的影响，专家组建议在患者达到干体重时进行超声心动图检测。由于透析人群罹患心力衰竭的风险较高，2005年美国肾脏基金会/肾脏疾病预后质量倡议工作组关于透析患者CVD的临床实践指南 [42]建议，一旦患者达到干体重，理想情况是在开始透析的1～3个月内进行评估，此后每3年评估一次，或者患者的临床状况发生变化时评估。对已经诊断为心力衰竭的患者，采用超声心动图定期随访有助于降低与心力衰竭相关的病死率、发病率和住院率。但目前关于透析患者心力衰竭随访的最佳频率暂缺乏大规模前瞻性临床试验证实，故暂不做建议。对于那些存在心力衰竭症状或体征恶化的患者，应根据临床需要进行超声心动图随访评估。推荐意见9.建议在透析患者达到干体重时行超声心动图检查以排除容量因素对检查结果的影响。（推荐程度Ⅱa，证据质量C）10. 在透析患者中，可考虑使用ADQI工作组心力衰竭的超声心动图诊断标准，但应注意其可能引起的过度诊断问题。（推荐程度Ⅱb，证据质量C）11. 对存在心力衰竭症状或体征恶化的透析患者，应根据临床需要进行超声心动图随访评估，以降低与心力衰竭相关的病死率、发病率和住院率。（推荐程度Ⅱa，证据质量B）（5）实验室检查：血常规、血清钠、钾、葡萄糖、尿素氮、肌酐、估算GFR（eGFR）、钙、磷、肝酶、胆红素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、血脂、糖化血红蛋白、促甲状腺素、甲状旁腺素为心力衰竭患者的初始常规实验室检查内容。（三）特殊检查心力衰竭的特殊检查适用于需要进一步明确病因和病情评估的患者。1.心脏磁共振（cardiacmagneticresonance，CMR）：CMR是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，当超声心动图未能做出诊断时，CMR可用于评估LVEF和左心室容积。此外，钆增强CMR可帮助明确病因，区分缺血性和非缺血性心脏病引起的心力衰竭；对于缺血性心肌病，延迟钆增强CMR可能通过透壁测量评估心肌存活能力从而判断血运重建的适应证，有助于改善心力衰竭患者的预后和症状[43-44]。但由于钆可能造成肾源性全身性纤维化，故而钆增强在透析人群的使用受到限制。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南[45]建议，避免在透析人群中使用钆增强剂，除非必须依靠其提供诊断信息。专家组基于临床经验认为，透析患者如需CMR增强扫描，可考虑采用非钆成像；对于必须使用钆增强的HD患者，在下一次HD前进行并在24h后追加一次HD以最大限度清除钆；由于大部分含钆造影剂分子量大于500道尔顿，高通量HD可能更有利于钆造影剂的清除；对于PD患者，由于PD对钆的清除率较低，建议检查后给予HD治疗；对于即将进入透析的ESRD患者，将钆增强检查放在血管通路建立之后可能更为合理[46]。目前在透析患者中基于非钆的CMR的验证为心力衰竭诊断提供了新的可能性[47-48]。推荐意见12.在初步的临床评估（包括心电图和超声心动图）后仍无法明确心力衰竭诊断，或是需进一步明确病因（如低中度冠心病风险需区分缺血性或非缺血性心室功能障碍、明确是否有心肌炎等），或是需判断冠状动脉血运重建适应证的透析患者可考虑行CMR，如需增强扫描可考虑采用非钆成像。（推荐程度Ⅱb，证据质量C）13. 如使用钆增强的CMR，建议检查后尽快行高通量HD治疗并于24h后增加一次高通量HD以最大限度清除钆，减轻肾源性全身纤维化风险。（推荐程度Ⅱa，证据质量C）2.心脏CT：心脏CT可以准确评估心脏（包括冠状动脉）的结构和功能，与超声心动图相比，CT更能反映心肌特征；CT血管造影（CTangiography，CTA）在发现及排除冠状动脉狭窄方面具有良好的敏感性和特异性，其阳性预测价值适中、阴性预测价值较高（＞98%）[49]。透析人群中CT/CTA应用的数据有限。一项纳入70例HD患者的研究显示，CTA在诊断和预后评估方面具有较高价值，为其在透析患者中的应用提供了支持[50]。但需重视的是，心脏CT/CTA在透析患者中的应用可能存在以下限制：（1）透析患者高发的血管钙化可能影响结果的准确性，因为很难区分高密度的钙化影和管腔中的造影剂影；（2）CT无法区分中膜与内膜钙化；（3）含碘造影剂可能损伤患者的残余肾功能并可能引起容量超负荷及高钾，因此需加强容量状态评估及血钾监测。推荐意见14. 对于低中度可疑的冠心病或负荷试验未能明确诊断心肌缺血的透析心力衰竭患者，可行心脏CT/CTA以排除冠状动脉狭窄，但应注意钙化对其准确性的影响，以及含碘造影剂对患者残余肾功能、容量负荷及血钾的影响。（推荐程度Ⅱa，证据质量B）3.冠状动脉造影：冠状动脉造影是发现或排除缺血性心脏病的“金指标”，有利于明确心力衰竭病因。目前观点认为，包括ESRD在内的CKD人群接受冠状动脉造影的指征与一般人群类似。因此，专家组建议，对于有冠心病危险因素（包括糖尿病、既往CVD、透析龄＞1年、左心室肥厚、年龄＞60岁、吸烟、高血压、血脂异常）、无创检查提示存在心肌缺血的透析心力衰竭患者，可考虑进行冠状动脉造影检查，但要注意造影剂对残余肾功能、容量负荷及血钾的影响[46]。推荐意见15. 对于有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的透析心力衰竭患者，可考虑行冠状动脉造影检查，但要注意含碘造影剂对残余肾功能、容量负荷及血钾的影响。（推荐程度Ⅱb，证据质量C）4.生活质量评估：生活质量评估指运用心理学量表对心理健康、躯体健康和社会功能等进行多维度量化评估。生活质量量表可分为普适性量表和疾病特异性量表，前者最常使用的是36条简明健康问卷（SF-36）及简版SF-12、世界卫生组织幸福指数-5、欧洲5维健康指数。心力衰竭特异性生活质量评估工具中较常使用的有明尼苏达心力衰竭生活质量量表和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（KCCQ），其中，KCCQ已在一些研究中被证明比其他生活质量评估工具更能有效反映心力衰竭患者的临床变化[51]。CRIC研究显示，在3093例未被临床诊断为心力衰竭的CKD患者中，有25%被修订后的KCCQ评分证实存在明确的心力衰竭症状[52]。这一结果表明，KCCQ可能会在CKD人群中发现亚临床性心力衰竭，有望用于心力衰竭筛查。但这一研究并未纳入透析患者，故而KCCQ在透析人群中的效力仍需进一步研究证实。因此，专家组建议，对于透析心力衰竭高危患者，可考虑应用生活质量评估以帮助筛查亚临床性心力衰竭。推荐意见16.生活质量评估有助于亚临床性心力衰竭的筛查，可考虑应用于透析心力衰竭高危患者。（推荐程度Ⅱb，证据质量C）5.其他：（1）负荷超声心动图：运动或药物负荷超声心动图可用于心肌缺血和/或存活心肌、部分瓣膜性心脏病患者的评估。对存在劳力性呼吸困难、LVEF正常但静息舒张功能参数未能做出诊断的患者，负荷超声心动图有一定辅助作用。（2）核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像：当超声心动图不能明确诊断时，可使用核素心室造影评估左心室容量和LVEF。（3）有创血流动力学检查：在慢性心力衰竭患者中右心导管和肺动脉导管检查适用于：考虑心脏移植或机械循环支持的重症心力衰竭患者的术前评估；超声心动图提示肺动脉高压的患者，在瓣膜性或结构性心脏病干预治疗前评估肺动脉高压及其可逆性；对经规范治疗后仍存在严重症状或血流动力学状态不稳定的患者，为调整治疗方案可考虑行此检查。（4）心肺运动试验和6min步行试验：心肺运动试验能量化运动能力；6min步行试验用于评估患者的运动耐力。（5）心肌活检：对特殊病因的心力衰竭，可以进行心肌活检，但不推荐用于心力衰竭的常规评估。（四）HFpEF与透析患者在透析患者中，最常见的心力衰竭类型是HFpEF，约有20%的HD患者和10%～20%的PD患者伴有HFpEF[53]。一项前瞻性队列研究显示，在伴有心力衰竭的HD患者中，81%为HFpEF[54]。来自中国香港的一项前瞻性研究也显示，在伴有心力衰竭的PD患者中，HFpEF约占55%[55]。推荐意见17.HFpEF是透析患者最常见的心力衰竭类型，故而对EF≥50%的患者，应加强对心室舒张功能的评估。（推荐程度Ⅰ，证据质量B）HFpEF主要表现为左心室舒张功能障碍。在临床症状和体征提示可疑心力衰竭后，超声心动图是明确左心室舒张功能的首选检查。根据美国超声心动图学会和欧洲心血管影像协会对评估左心室舒张功能的新建议，有5个变量可识别左心室舒张期功能障碍（如图1所示），如果超过一半的可用参数符合诊断标准，则可认为存在左心室舒张期功能障碍[56]。2020年《舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识》推荐，对左心室舒张功能异常的患者进一步评估二尖瓣E/A比值，以进行左心室舒张功能分级[57]。但是，必须注意的是，舒张期功能障碍的超声心动图评估取决于二尖瓣瓣口血流、环形组织多普勒、左心房容积和肺静脉血流量，而这些均依赖于容积变量[58]。由于透析患者存在容量超负荷的情况，超声心动图的准确性可能受到影响。因此，建议在患者达到干体重时进行超声心动图检查，并对结果仔细判读。除超声心动图参数外，舒张期功能障碍的客观证据还应包括心电图（左心室肥厚、左心房扩大、房颤等）、胸部X线片（心脏增大及肺淤血/水肿）以及心脏生物标志物如利尿钠肽[59]。升高的利尿钠肽水平已被多部共识/指南推荐作为HFpEF的附加诊断标准[60-62]，但其水平可能低于HFrEF中的应用标准[62]。目前HFpEF透析患者中利尿钠肽的合理临界值尚缺乏研究。此外，右心导管检查也是诊断HFpEF的重要依据，其标准为肺毛细血管楔压（pulmonarycapillarywedgepressure，PCWP）＞15mmHg（静息）和PCWP＞25mmHg（运动）[57]。透析患者心力衰竭管理一、透析患者心力衰竭的危险因素及管理许多因素可导致透析患者心脏结构异常，如LVH或心脏舒缩功能异常，并进一步促进心力衰竭的发生与发展。这些因素包括与普通人群相似的传统危险因素及与ESRD相关的危险因素，早期识别这些危险因素对于透析心力衰竭患者具有重要意义。（一）传统危险因素及管理1.高血压及管理：高血压导致心脏后负荷增加，促进LVH的发生，进而引起心脏舒张功能障碍，导致左心室充盈压力升高及舒张性心力衰竭；随着疾病进展，部分患者将最终发展为收缩期心脏功能障碍[63]。透析患者中高血压患病率高达90%[64-65]。一项针对透析患者的观察性研究显示，平均动脉血压与向心性LVH、左心室扩张、左心室容积、左心室质量指数等指标显著相关，是心力衰竭的独立危险因素[66]。成人高血压患者初步降压目标为140/90mmHg，对于能够耐受和部分高危患者进一步降至130/80mmHg或更低 [67]，对CVD高危人群，强化降压（收缩压目标值＜120mmHg）者主要心血管事件发生率和全因死亡率更低[68]。肾功能不全患者的降压目标仍存在争议，收缩期血压干预试验（SystolicBloodPressureInterventionTrial，SPRINT）研究CKD亚组[eGFR20～59ml·min-1·(1.73m2)-1]分析结果显示，与收缩压＜140mmHg相比，收缩压＜120mmHg的患者心血管事件发生率及全因死亡率更低[69]，肾脏疾病的饮食调整（ModificationofDietinRenalDisease，MDRD）及非裔美国人肾脏疾病研究（AfricanAmericanStudyonKidneyDisease，AASK）的联合队列分析亦证实了这一观点[70]。目前仍缺乏针对透析患者降压目标的研究。2005年KDOQI指南[42]建议HD患者透析前血压控制在140/90mmHg以下，透析后控制在130/80mmHg以下，但由于证据级别有限，2012年KDIGO的CKD血压管理指南及ACC/AHA指南并未沿用这一建议。2015年《中国血液透析充分性临床实践指南》结合我国实际情况提出HD患者透析前收缩压＜160mmHg[71]，《中国肾性高血压管理指南2016（简版）》[72]亦建议以此作为维持性HD患者的血压控制目标值。《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[73]则指出，透析前或诊室测量的血压并不能很好地反映透析患者的平均血压，推荐患者家庭测量血压，透析患者血压变异不宜过大，透析后SBP的理想靶目标为120～140mmHg。参照2015年国际腹膜透析协会（InternationalSocietyforPeritonealDialysis，ISPD）成人PD患者心血管及新陈代谢指南[74]，建议PD患者血压控制在140/90mmHg以下。现有研究缺乏对透析心力衰竭患者血压控制靶目标的建议。专家组建议，HD患者透析前血压控制在140/90mmHg以下，透析后控制在130/80mmHg以下，PD患者血压控制在140/90mmHg以下。推荐意见18.建议HD患者透析前血压控制在140/90mmHg以下，透析后控制在130/80mmHg以下。（推荐程度Ⅱa，证据质量C）19.建议PD患者血压控制在140/90mmHg以下。（推荐程度Ⅱa，证据质量C）钙通道阻滞剂（calciumchannelblocker，CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensinⅡreceptorblocker，ARB）、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂都是透析患者可选的降压药物，可根据患者具体情况如残余肾功能、血钾水平、容量负荷、心功能等个体化选择，常需联合用药，使用ACEI/ARB时应监测血钾水平 [75]。近来，越来越多的研究显示，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensinreceptorneprilysininhibitor，ARNI）可有效改善一般人群的血压控制 [76-78]，并于2021年6月在中国获批适用于高血压，近来这一药物在透析人群中的降压效果在一项单中心、前瞻性、前后对照试验中得以证实 [79]，而其对心脏、肾脏等靶器官的多重保护作用可能使其成为透析患者未来血压控制的新选择。2.便秘及管理：活动量减少、脱水治疗、肠道菌群改变、药物等因素会导致便秘，而排便困难会引起血压升高，诱发心力衰竭[80-81]。便秘是透析患者最常见的胃肠道症状之一，1.6%～71.7%的HD患者、14.2%～90.3%的PD患者有便秘表现[82]。早期识别便秘的病因、病理生理过程和/或引起便秘的症状因素是管理便秘的关键[83]，便秘的非药物干预措施包括适当增加体力活动、适当增加膳食纤维[81]。包括透析患者在内的CKD患者适当增加植物性的、富含纤维的食物可降低死亡风险[84]，但透析患者需警惕含钾食物摄入增加引起高钾血症[82]。添加益生元、益生菌亦可能有助于治疗CKD患者便秘[81]。对于非药物干预后效果欠佳者，可应用排便药物，可参考慢性特发性便秘用药[85]，目前缺乏CKD患者便秘管理指南。乳果糖[86]、利那洛肽[87]、鲁比前列酮[88]因其保护肾脏、减少尿毒症毒素蓄积、改善肠道菌群及微环境的特性，值得特别关注[81]。此外，肠道菌群移植也是未来的研究热点。推荐意见20. 推荐在透析患者膳食中适当增加富含纤维的食物。（推荐程度Ⅱa，证据质量A）3.其他传统危险因素及管理：高龄、吸烟、酗酒、肥胖、糖尿病、脂代谢紊乱[89-91]等是发生心力衰竭等心血管事件的传统危险因素，其中部分因素在透析患者中的患病率更高[92]。戒酒、控制体重[93-94]可能有助于预防或延缓心力衰竭的发生。对血脂异常的管理，应与生活方式干预相结合，根据风险评估模型，对需要接受他汀类药物治疗的患者给予中等强度或高强度的他汀类药物治疗[95-96]。依据《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[97]，对于血糖的管理，应重视糖尿病的教育，生活方式的干预是基础治疗措施。透析患者宜优选从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者宜采用胰岛素治疗。（二）ESRD相关危险因素及管理1.容量超负荷：尿量减少、干体重计算不当、水盐摄入过多等因素引起透析患者水钠潴留、慢性容量超负荷，致心脏前负荷增加，亦是透析患者心力衰竭发生的主要危险因素[98]。容量负荷过重，心室舒张末容积增加，心室肌纤维被拉伸，早期可通过Frank-Starling机制代偿，但慢性高容量负荷将发生心肌失代偿，最终将转变为心力衰竭，其可能机制包括心肌细胞凋亡增加、肌联蛋白低磷酸化作用导致心肌顺应性降低等 [99]。研究显示，HD患者增加超滤、限制盐的摄入可改善左心室容积及LVH[100-101]。推荐按照透析管理相关章节进行容量管理。2.尿毒症毒素：蓄积在透析患者体内的多种尿毒症毒素可通过影响白细胞[102]、内皮细胞[103-104]、平滑肌细胞[105-106]等多种细胞功能，影响心肌细胞功能、诱发血管病变，促进动脉粥样硬化发生[102]、炎症发展[107]或血栓形成[105-106]，导致透析患者心血管事件风险增加。多种肠道菌群来源的尿毒症毒素与心力衰竭关系密切：血浆硫酸吲哚酚（indoxylsulfate，IS）水平与HD患者首次心力衰竭事件风险显著相关[108]；心力衰竭患者血浆IS及氧化三甲胺（trimethylamineN-oxide，TMAO）显著高于正常对照[109]，动物实验显示其机制可能为TMAO可促进左心室扩大、心肌纤维化、心室重塑、心肌肥厚[110]。但上述尿毒症毒素在透析患者中的观察研究尚缺少。推荐按照透析管理相关章节进行毒素清除。3.残余肾功能的下降：在CKD早期即已发生左心室结构、功能异常及心肌纤维化，促使CKD相关心肌病的发生[111]。随着eGFR下降，LVH的发生率逐渐升高，在eGFR＜30ml/min患者中仅16%～31%，而在透析患者中则超过90%[112]。在透析患者尤其是PD患者中，残余肾功能对于维持良好的液体平衡是重要的，残余肾功能下降将导致容量超负荷及心力衰竭的发生[113]。研究认为，应避免过度利尿、腹膜炎、低血压等对残余肾功能的影响[114]；ACEI/ARB治疗可延缓PD患者残余肾功能的下降，并可减少心力衰竭事件的发生[115]。推荐按照PD管理相关章节保护残余肾功能。推荐意见21.推荐PD患者应用ACEI/ARB延缓残余肾功能的下降。（推荐程度Ⅰ，证据质量A）4.微炎症与氧化应激：炎症被认为是肾功能不全导致心力衰竭的主要机制 [94]。一些研究证实炎性因子如C-反应蛋白及促炎因子如肿瘤坏死因子、白细胞介素6等与透析患者及心力衰竭患者的死亡密切相关[116]。首先，尿毒症可促进活性氧自由基（reactiveoxygenspecies，ROS）生成、加重氧化应激，进一步可刺激炎性反应[117]、诱导内皮细胞功能不良、血管舒缩障碍、血管内膜增厚，参与动脉粥样硬化的发生和发展[118]；其次，容量负荷过重导致的心力衰竭常伴随ROS水平增加[99]。动物实验发现，线粒体呼吸受损导致ROS增加是容量负荷过重导致心室功能不良的重要机制[119]；此外，β肾上腺能受体激活加剧心肌重塑及心力衰竭的发展进程，而最新研究发现，炎症与氧化应激途径为其中重要的非经典途径[120]；同时，营养不良-炎性反应综合征可促进透析患者发生粥样硬化性血管疾病[116]，后者是心力衰竭强有力的预测因子。建议通过充分透析、避免感染等途径减轻透析患者的炎症及氧化应激水平。5.CKD-矿物质与骨异常（CKD-mineralandbonedisorder，CKD-MBD）：传统观点认为，CKD-MBD常常是通过异位钙化，尤其是冠状动脉等血管钙化、心脏瓣膜钙化，直接或间接介导脉压和脉搏波传导速度增加、冠状动脉舒张期灌注减少、心脏后负荷增加，导致心肌缺血、LVH的发生及CVD风险的增加。近期研究证实，CKD-MBD亦可通过以下非钙化机制导致LVH的发生和发展。（1）成纤维细胞生长因子-23（fibroblastgrowthfactor-23，FGF-23）升高：合并CKD-MBD透析患者LVH的发生伴随着FGF-23水平升高 [121-123]，FGF-23可通过非Klotho依赖的途径直接激活心肌细胞成纤维细胞生长因子受体4（FGFR4）、上调磷脂酶Cγ/钙调磷酸酶-活化的T细胞核因子（calcineurin-nuclearfactorofactivatedTcells，钙调磷酸酶-NFAT）信号通路导致LVH[121]。此外，FGF-23亦可通过上调肾脏Na+-Cl-同向转运子、促进钠离子吸收等导致容量负荷增加、高血压和LVH[124]，已有研究证实，FGF-23与心力衰竭患者住院率及死亡率相关 [125]。（2）维生素D缺乏：维生素D可通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS）、抗炎、抗氧化[126]、抑制钙调磷酸酶-NFAT信号通路进而抑制LVH[127]等多种效应发挥心血管保护作用，故透析患者维生素D缺乏或将促进LVH发生，但仍需进一步研究证实。（3）甲状旁腺素（parathyroidhormone，PTH）升高：PTH可过度激活心肌成纤维细胞，进而诱导心肌间质纤维化[126]；临床研究也证实了PTH与LVH之间的关系，应用拟钙剂降低PTH可改善心功能及LVH[128]。综上，CKD-MBD可通过钙化及非钙化机制导致LVH，增加心力衰竭风险。推荐根据KDIGO2017年CKD-MBD临床实践指南[129]及2019版《中国CKD矿物质和骨异常诊治指南》[130]对相关指标进行监测及管理，临床强调血钙、磷、PTH综合联动管理，以使透析患者获益最大。推荐意见22.推荐按照KDIGO2017年CKD-MBD临床实践指南及2019版《中国CKD矿物质与骨异常诊治指南》监测及管理透析患者的CKD-MBD相关指标。（推荐程度Ⅰ，证据质量A）6.贫血：贫血可导致心脏前负荷增加，与透析患者的心力衰竭显著相关 [66]；即使在校正了年龄、糖尿病和缺血性心脏病后，贫血仍是透析患者心力衰竭的独立危险因素[131]。应用红细胞生成刺激剂（erythropoiesis-stimulatingagents，ESA）或静脉铁剂纠正贫血后，LVH、心功能及生活质量得到相应提升[132]；而红细胞生成素本身也能够通过减少心肌细胞及内皮细胞凋亡、增加内皮祖细胞数量、改善内皮细胞功能、促进心肌血管生成等非贫血依赖机制，改善心功能 [133]。对于贫血的管理，以血红蛋白≥110g/L为目标值，但不推荐＞130g/L，主要治疗药物包括口服或静脉铁剂、红细胞生成素及低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（hypoxicinduciblefactorprolylhydroxylaseinhibitor，HIF-PHI）[134-137]。推荐意见23.推荐应用铁剂、ESA或HIF-PHI纠正透析患者的贫血。（推荐程度Ⅰ，证据质量A）（三）透析相关因素1.HD血管通路：建立动静脉内瘘（arteriovenousfistulas，AVF）后，局部血流动力学发生变化，部分血流不经过毛细血管床而直接通过AVF通路进入静脉，导致有效心输出量不足及“内瘘相关窃血”诱发心力衰竭 [138]。Reddy等[139]通过回顾性分析也发现AVF手术与显著的右心室扩张和右心室功能恶化有关。还有研究发现AVF及人工血管移植物内瘘（arteriovenousgraft，AVG）可引起心脏前负荷增加，发生左心室肥厚、扩张，进而出现左心室收缩和/或舒张功能减退 [140]。此外，高流量AVF也是导致ESRD患者高输出量型心力衰竭的危险因素之一 [141]，当心肌收缩功能受损与高流量AVF同时存在时会出现心力衰竭临床表现，如胸闷、呼吸困难等左心衰竭症状 [142]，或恶心、呕吐等右心衰竭症状 [143]。对AVF/AVG的管理详见HD管理章节。2.HD治疗：Foley等[144]研究证实，启动HD治疗18个月后，62%的患者左心室质量指数增加，其中49%的患者发生明显的左心衰竭，提示HD本身可能促进LVH的发生。相比于PD而言，HD患者尤其在透析后第1年，新发心力衰竭的风险更高 [145]。这可能与以下因素有关：首先，HD可反复诱发心肌缺血和心肌顿抑，最终进展为心脏收缩功能障碍、血流动力学异常，表现为TnT升高、透析中低血压、致死性心律失常或心源性猝死 [146-148]。其次，HD患者，尤其是治疗过程中反复发生血流动力学波动的患者，更易发生再灌注损伤 [149]。此外，HD患者尿毒症毒素的蓄积、微炎症状态的持续存在以及HD对氧化应激的加剧作用，都是导致心力衰竭发生风险增高的重要原因。HD管理详见HD管理章节。3.PD相关并发症：研究显示，频发或严重的PD相关性腹膜炎可损害腹膜基本结构，导致腹膜纤维化及超滤衰竭 [150]，进一步将可能影响PD患者容量平衡及透析充分性，而慢性容量超负荷、炎症等多种机制会增加心力衰竭风险。此外，PD相关机械性并发症如腹透液渗漏、PD管堵塞、PD管移位等亦可影响PD超滤量，导致容量负荷增加、心力衰竭风险增加。建议积极预防PD相关感染性及机械性并发症。二、HD管理（一）维持性血液透析（maintenancehemodialysis，MHD）患者心力衰竭的预防1.优化容量状态：优化容量状态是MHD患者心力衰竭管理的重要目标。容量状态的优化措施包括：准确评估容量状态、调定最佳干体重、控制透析间期体重增长等。推荐意见24.优化容量状态是MHD患者心力衰竭管理的重要目标。（推荐程度Ⅰ，证据质量C）（1）容量状态评估：①临床评估：临床评估包括病史回顾及体格检查两部分。病史回顾应仔细询问患者透析中与直立性低血压相关的症状（如头晕）和肌肉痉挛等传统低血容量症状，以及透析间期血压控制以及高血容量相关的症状（如水肿、呼吸困难）。体格检查应重点关注外周水肿、颈静脉充盈、第三心音及肺部湿啰音等特征性表现。推荐意见25.对于MHD患者，容量状态评估应首先基于临床评估（病史回顾及体格检查）。（推荐程度Ⅰ，证据质量C）②无创检查方法：无创检查法主要包括超声检查、生物电阻抗分析及相对血容量（relativebloodvolume，RBV）监测，目前尚无充足证据证实何种方法最佳，故我们建议因地制宜选择检查方法，在有条件的情况下综合应用上述方法评估患者容量状态。A.超声：利用超声心动图测量下腔静脉直径和塌陷度，对HD患者血容量超负荷较为敏感，是临床较为常用的无创性检查方法[151]。肺部超声是近年来新兴的另一项超声技术，可被用于评估肺间质血管外水肿。研究显示，通过肺部超声中B线（又称为“彗星尾线”）的简单计数，即可评估肺部多余的水分，快速判断透析患者临床或亚临床淤血 [152-153]，具有可行性强、重复性强、简单快捷等特点。但这一方法仅能用于容量超负荷的患者，对容量负荷正常或过低的患者作用有限。B.生物电阻抗分析：生物电阻抗分析是利用身体的电阻、电抗和电流评估机体总液量、细胞外液及细胞内液的方法。Machek等[154]研究显示，应用生物电阻抗分析可以优化血压控制、避免透析患者低血压事件；另有一项系统性综述认为，生物电阻抗是目前临床上指导透析患者液体管理最精确及可靠的工具[155]。然而，一项联合生物阻抗和肺部超声指导HD患者容量管理的前瞻性、随机、开放标签研究并未发现上述方法对患者全因死亡及首次心血管事件具有改善作用 [156]。C.RBV：RBV监测是基于质量守恒原则的无创监测技术，即透析患者血液成分中血细胞总数、白蛋白等物质保持恒定，通过检测某一成分浓度的变化即可了解容量的变化情况。RBV计算公式如下：RBV（%）=（[1-C0/Ct]）×100%，C0和Ct分别表示HD开始时和HD期间血液成分浓度。大多数仪器以血红蛋白、血细胞比容或血浆蛋白作为标志物。一般认为，RBV大于85%为血容量变化的安全阈值。RBV已被证明有助于设定易发生透析中休克性低血压个体的临界血容量[157]，故可应用于伴有透析中严重低血压的心力衰竭患者。推荐意见26.对MHD患者，可考虑采用超声、生物电阻抗及RBV等无创检查方法辅助进行容量状态评估。（推荐程度Ⅱb，证据质量C）（2）干体重的调定：干体重的设定应基于容量评估结果。一旦容量评估完成即开始干体重调定。干体重调定应逐步进行，建议通过数天到数周的时间来达到目标干体重[158-159]。对于能良好耐受的患者，我们建议每次透析将体重调低0.5kg；对于不能耐受的患者，建议每次调低0.2～0.3kg。推荐意见27.对于完成容量评估的MHD患者，建议通过数天或数周逐步达到目标干体重。（推荐程度Ⅰ，证据质量B）（3）控制透析间期体重增长：根据《中国血液透析充分性临床实践指南》[71]，我国患者透析间期体重增长应控制在干体重的5%以下。控制透析间期体重增长的主要策略是限制水盐摄入，建议此类患者每日食盐摄入量＜5g[160]；对于血清Na+＜135mmol/L的患者，严格限制水分摄入[71]。推荐意见28.对于MHD患者，透析间期体重增长应控制在干体重的5%以下。（推荐程度Ⅰ，证据质量B）2.实现充分透析：充分透析是MHD患者治疗的根本。根据《中国血液透析充分性临床实践指南》[71]，MHD患者应达到每周3次、每次4.0～4.5h的治疗；在此基础上，以单室尿素清除率（spKt/V）≥1.2、尿素下降率（UUR）≥65%、β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）下降率≥30%为溶质清除充分性标准；每3个月进行一次充分性评估，对不能达标的患者，及时调整透析方案并处理可能的血管通路异常。运用高通量透析有助于尿毒症毒素清除。HEMO研究[161]显示，相较低通量透析，高通量透析可减轻患者CVD相关死亡风险及CVD相关死亡或住院的复合风险；进一步亚组分析提示，接受高通量透析＞3.7年的患者在总体生存率和CVD相关生存率方面都有显著获益。一项纳入10项研究、2915例患者的Meta分析发现，高通量透析可显著降低CVD相关死亡率 [162]。因此，推荐MHD患者选择高通量透析。血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）将高通量透析和大量超滤相结合，可以提高对流传输的量级，从而显著增加中分子尿毒症毒素的清除，有助于更好地控制贫血、更有效地清除血磷、改善脂质、减少炎症和氧化应激[163]，故而对于预防透析患者心力衰竭发生具有积极意义。研究显示，与常规透析相比，HDF可以显著改善左心室质量、防止主动脉僵硬和左心室舒张能力的显著恶化[164]；来自土耳其在线HDF研究的结果显示，当置换液剂量＞17.4L/次时，HDF可较高通量透析进一步降低患者死亡率和CVD相关死亡率[165]。然而，治疗费用昂贵限制了这一治疗方式的广泛应用，其成本-效益比仍需进一步研究。因此，对于有条件的MHD患者，我们建议进行在线HDF治疗，置换液剂量＞17.4L/次。膜的生物相容性可能会影响患者的β2-MG蓄积、营养状况、易感染性、全身微炎症状态和残余肾功能，而这些均可能对心力衰竭发生及患者预后产生影响[166]。合成的非纤维素膜比纤维素膜具有更好的生物相容性，临床常见的可用合成膜包括聚丙烯腈、聚砜、聚碳酸酯、聚酰胺和聚甲基丙烯酸甲酯膜。对于MHD患者，我们推荐采用生物相容性更好的膜材料进行透析治疗。推荐意见29.为预防心力衰竭，MHD患者应实现充分透析，其主要策略为：严格进行透析充分性管理、采用高通量透析、进行在线HDF及选用生物相容性好的膜材料。（推荐程度Ⅰ，证据质量A）3.预防血管通路相关心力衰竭：推荐对所有拟建立血管通路的患者进行术前心力衰竭评估，并对心力衰竭风险高（AVF明显扩张、可疑的高流量或高位AVF/AVG）的AVF/AVG患者进行定期随访[139,167]。其中，高流量AVF/AVG的定义为内瘘血流量（Q）＞1.5L/min，或内瘘血流量与心输出量比值＞20%[167-168]。对于术前评估EF＜30%的透析患者，不建议建立AVF/AVG[169]。为预防血管通路相关心力衰竭，对于心力衰竭风险高的患者或已存在心力衰竭的患者，应避免高位AVF/AVG，尽量选择建立前臂AVF/AVG；在吻合时采用端-侧吻合可能有利于避免侧-侧吻合带来的高血流量。推荐意见30. 推荐对所有拟建立血管通路的患者进行术前心力衰竭评估，并对心力衰竭风险高（AVF明显扩张、可疑的高流量或高位AVF/AVG）的AVF/AVG患者进行定期随访（推荐程度Ⅰ，证据质量B）；对于术前评估EF＜30%的患者，不建议建立AVF/AVG（推荐程度Ⅲ，证据质量C）。31. 对于心力衰竭风险高的患者或已存在心力衰竭的患者，建议避免可能带来高血流量的内瘘吻合方式。（推荐程度Ⅱa，证据质量C）（二）MHD患者心力衰竭的治疗1.强化透析：近年来，有研究证实强化透析有助于改善透析患者LVH及心力衰竭症状，是MHD患者心力衰竭的一种治疗选择[170]。强化透析的定义是更频繁和/或更长时间的透析，一般来说，强化透析是指每次透析的持续时间超过5.5h及/或每周透析3～7次[171]，其优势在于改善血压控制、减少左心室质量、减少透析中低血压以及提高血磷及中分子尿毒症毒素（如β2-MG）的清除[172-174]。一项RCT显示，与常规HD（每周3次）相比，高频HD（每周6次）降低了死亡率及左心室质量[175]。相比较而言，长时夜间HD未能在改善死亡率及左心室质量方面得到一致性的结果 [176]。推荐意见32.对于MHD心力衰竭患者，推荐采取增加透析频率的强化透析方案。（推荐程度Ⅰ，证据质量B）2.连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）：CRRT在缓慢精确清除液体、持续清除溶质及炎症介质、更好地维持酸碱平衡及血流动力学稳定性等方面较间歇式血液透析（intermittenthemodialysis，IHD）治疗具有明显优势。因而，对于MHD心力衰竭患者，尤其是因反复发生透析中低血压等原因不能耐受IHD的患者，CRRT更有利于维持其血流动力学稳定性、精确液体管理、避免心肌缺血；对于严重失代偿的心力衰竭患者，尽早行CRRT可能有助于预防进一步的器官损伤，防止多器官功能障碍的进展[177]。一项RCT研究[178]显示，与缓慢连续超滤（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）相比，CRRT可更显著地改善合并心力衰竭患者的生存时长，且这种优势主要存在于尿量＜10ml/h的患者中，这可能主要与CRRT对IL-6、TNF-α等炎性因子的清除及其对残肾功能的影响有关。由于透析患者长期处于微炎症状态，CRRT治疗也可能使此类患者得到类似获益。推荐意见33.对于MHD心力衰竭患者，尤其当其不能耐受IHD时，推荐采用CRRT治疗。（推荐程度Ⅰ，证据质量B）3.治疗血管通路相关心力衰竭：对于已建立AVF/AVG的患者，如出现心力衰竭表现或原有心力衰竭表现加重，应及时进行AVF/AVG血流监测及超声心动图检查。对于并发血管通路相关心力衰竭的患者，当心指数≥3.9L·min-1·m-2时，可选择内瘘减流手术[179]。常见的减少内瘘流量的方法包括环阻法缩窄内瘘流出道和建立旁路减流[142]。然而，对环阻法而言，内瘘缩窄程度较难把握，缩窄过多或过少将分别导致血栓风险增加及减流无效，目前尚无量化标准，应根据患者实际情况谨慎实施[143，180-182]。对于血管通路相关心力衰竭患者，如为难治性心力衰竭，建议关闭AVF/AVG，选择建立带涤纶套的中心静脉导管、对侧肢体重新建立远端肢体内瘘或改行PD治疗。一项纳入64例患者的RCT研究显示，关闭内瘘使得左右心室容积、心输出量、左心房容积和NT-proBNP水平降低，基线内瘘流量较高的患者左心室质量减小程度更为明显 [183]。推荐意见34.对于已建立AVF/AVG的患者，如出现心力衰竭表现或原有心力衰竭表现加重，应及时进行AVF/AVG血流监测及超声心动图检查。（推荐程度Ⅰ，证据质量C）35.对于血管通路相关心力衰竭患者，当心指数≥3.9 L·min-1·m-2时，建议选择内瘘减流手术。（推荐程度Ⅱa，证据质量C）36. 对于血管通路相关心力衰竭患者，如为难治性心力衰竭，建议关闭AVF/AVG。（推荐程度Ⅱa，证据质量B）4.其他：对于部分反复出现透析中低血压的心力衰竭患者，可应用低温透析液（＜35℃）增加全身血管阻力、提高心脏收缩力、减少左心室质量，减轻相关症状[184-185]；也可通过个体化设定透析液钠浓度，从而减轻相关症状，具体方法为：测定3次透析前钠浓度，计算透析前平均血钠浓度，以其乘以95%即为个体化透析液钠浓度[186]。推荐意见37.对于反复出现透析中低血压的MHD心力衰竭患者，可考虑应用低温透析液（＜35℃）或个性化设定透析液钠浓度。（推荐程度Ⅱb，证据质量B）三、PD管理PD是一种基于家庭的治疗方式，可以持续清除钠和水以保持良好的容量状态，并且避免了与血管通路相关的心力衰竭风险，因此被认为是透析心力衰竭患者，尤其是顽固性心力衰竭患者的适宜治疗方式。已有系统评价显示，PD可以改善心脏功能状态（包括LVEF和心功能分级）、减少心力衰竭患者再入院率[187]。值得注意的是，PD对容量的控制及心力衰竭的防治必须在专业PD随访团队的指导下，持续优化治疗方案，才能获得最大的获益[188]。推荐意见38.PD有利于改善透析心力衰竭患者心脏功能状态、减少心力衰竭再入院率，是此类患者适宜的治疗方式。（推荐程度Ⅰ，证据质量B）（一）PD患者心力衰竭的预防1.优化非药物治疗：（1）限制水盐摄入：与HD患者类似，严格限制水盐摄入是PD患者管理的重要方法。限制水分摄入的总原则是量出为入，保持平衡。理想的摄入量为前一日尿量+超滤量+500ml[160]。限盐比限水更重要，尤其是使用自动化腹膜透析（automatedperitonealdialysis，APD）机的患者由于钠筛作用易导致钠潴留，进而影响血压控制及心力衰竭防控[189]。因此，建议在营养师指导下对PD患者进行科学合理的限盐[190]。一般情况下，无高血压者食盐摄入量＜6g/d，合并高血压者＜3g/d[191]。应关注患者因水盐限制导致日常行为模式转变，而对情绪及心理的影响，避免导致生活质量下降。医务人员除了告知水盐限制的必要性、方法和技巧以外，仍需给予制定可行的循序渐进的方案，通过鼓励、理解、肯定效果并提出不足及解决方案，提高患者对疾病的认知程度、增强自信及实现主观能动性[192]。推荐意见39.为预防心力衰竭，PD患者应严格限制水钠摄入。（推荐程度Ⅰ，证据质量C）（2）加强体重监测：在PD治疗中，应加强对患者体重的监测，建议患者每日称体重时尽量只穿贴身的衣服，更换一袋透析液后立即称量，减去透析液重量后记录体重。此外，PD中心应定期结合患者临床表现及无创检查结果（方法参考HD患者管理部分）进行个体化容量评估，帮助患者设定最佳干体重。推荐意见40.为预防心力衰竭，PD患者应加强体重监测，推荐每日测量并记录体重。（推荐程度Ⅰ，证据质量C）2.优化PD处方：（1）采用优化的PD模式：对于转运功能较高、夜间超滤量较少的患者，应根据残肾功能不同情况，优化PD治疗模式，避免容量扩增，预防心力衰竭发生。若残肾功能较好，可采用日间不卧床腹膜透析（dayambulatoryperitonealdialysis，DAPD），或夜间间歇性腹膜透析（nocturnalintermittentperitonealdialysis，NIPD）模式，但需注意，此种模式易因钠筛作用致钠潴留，故应定期监测血钠，限制水盐摄入，或联合利尿剂，保证尿钠清除。PD模式调整的示例方法已列入表6。推荐意见41.为预防心力衰竭，PD患者建议采用优化的PD模式。（推荐程度Ⅱa，证据质量C）（2）PD联合HD治疗：联合PD和HD（PD+HD）治疗是长程维持性PD患者超滤不足或容量不易控制时的有效措施[198]。由于联合治疗时容量更易控制，心肌缺血发生率也低于直接转为HD的患者，因此这种方式比较适用于合并冠心病或有CVD高危风险的患者。推荐方案为每周5～6dPD，每周1次HD，HD当天不做PD。研究显示，这一方案不仅可解决此类患者容量负荷的问题，还可改善贫血、减轻左心室肥厚、延缓残肾功能下降[199-200]。此外，由于该方案可减少高渗透析液的使用，降低了腹膜损伤的风险，也使得腹膜超滤功能衰竭的患者仍有继续长期PD的可能。推荐意见42.为预防心力衰竭，PD患者如存在超滤不足或容量不易控制，可选择PD联合HD治疗。（推荐程度Ⅱa，证据质量B）（3）保证腹透通路通畅：对于容量超负荷的患者，应排除机械性因素导致的引流不畅。引流不畅表现为突然超滤量减少伴引流速度减慢，对于此种情况应及时行腹部立位片明确腹透管位置，及时纠正机械性因素。此外，如腹透液中可见纤维蛋白，应查腹透液常规排除腹腔感染可能；如确实存在感染，应积极治疗（见图2）。（二）PD患者心力衰竭的治疗不同于HD，PD可持续、缓慢清除机体多余的液体和钠，对血流动力学的影响更小、患者耐受程度更高。此外，在右心衰竭的情况下，腹透管作为引流腹水的通路，有利于腹内压的下降，在改善心力衰竭的同时保护残肾功能[194]。因此，通过PD处方的精细化调整与优化，可有效地防治心力衰竭。对于明确为容量超负荷导致的心力衰竭，可以通过增加PD超滤量来减轻容量负荷。欧洲PD临床指南将每日总液体出量（超滤量与尿量的总和）至少保持在750～1000ml作为额外的充分性评估指标[201]。因此，科学强化超滤对于改善透析患者心力衰竭具有重要意义。鉴于超滤量取决于许多参数，包括用于每次交换的葡萄糖溶液的浓度、留腹的时间和单个患者的腹膜转运特性等，故强化超滤具体措施包括以下几个方面：1.增加透析液葡萄糖浓度：国内目前主要使用的葡萄糖透析液共有1.5%、2.5%及4.25%三种浓度，随葡萄糖浓度增加，渗透压升高，超滤能力增强。每将一袋1.5%葡萄糖透析液改为2.5%葡萄糖透析液，平均可增加超滤量200ml。但对于转运功能较高，或透析处方已全部使用2.5%透析液者，可每日增加1袋2.5%透析液，和/或将2.5%透析液改为4.25%透析液，以增加超滤量。但由于4.25%葡萄糖透析液更易导致腹膜损伤，因此，应尽可能避免长期使用。2.缩短透析液存腹时间：超滤脱水是因为透析液与腹膜毛细血管内血浆存在渗透压梯度。随着时间的推移，渗透压梯度逐渐下降，最后达到平衡，在这个过程中，超滤逐渐下降，甚至在多种因素作用下形成负超滤。更换下一袋透析液，再次形成渗透压梯度，产生超滤。大多数患者每次灌入量2000ml、存腹2.5～3.0h时即达最大超滤，尤其对于转运功能较高的患者，存腹很短时间血与腹透液渗透压便达到平衡，因此，应尽量避免长时间存腹而引起负超滤。3.增加透析剂量：对于残余肾功能较差、透析不充分的患者，增加透析液总剂量、缩短每袋存腹时间，可以实现更多的水和溶质清除，并可减少高渗透析液的使用，避免腹膜损伤。推荐意见43.对于PD心力衰竭患者，增加透析液葡萄糖浓度、缩短透析液存腹时间、增加透析剂量，有利于改善容量，纠正心力衰竭。（推荐程度Ⅰ，证据质量C）4.使用艾考糊精透析液：艾考糊精是一种高分子量的葡萄糖聚合物，通过胶体渗透产生超滤。它不跨越毛细血管壁，增加胶体渗透而不激活腹膜水通道蛋白，使所有超滤发生在细胞间孔隙，从而消除水通道蛋白的钠筛作用，在清除水分的同时能够清除更多的钠。因此，艾考糊精透析液适用于需要强化超滤的患者。一些RCT研究表明，艾考糊精在改善超滤方面优于高渗葡萄糖溶液，特别是在腹膜高转运的患者中更为显著，但同时也适用于腹膜低转运的患者[202-203]。多项临床试验表明，夜间使用艾考糊精交换可以成功管理容量超负荷的难治性心力衰竭患者[204-205]。需要注意的是，艾考糊精透析液的成本较高，长期使用仍需要进行成本效益分析研究。对于心力衰竭患者，建议在充分评估容量、心功能、腹膜转运功能等因素的基础上，综合考量后决定是否需要长期全部使用艾考糊精透析液或是与葡萄糖透析液搭配的透析处方，以达到最优化的成本效益治疗。推荐意见44.对于PD心力衰竭患者，推荐使用艾考糊精透析液增加超滤。（推荐程度Ⅰ，证据质量A）5.调整PD治疗模式：对于PD心力衰竭患者，尤其是对利尿剂抵抗、转运功能较高、夜间超滤少的患者，若残肾功能好，可短期采用间竭性PD的模式，有利于快速增加水分清除，改善容量。但这种模式由于交换频繁，需要患者卧床，活动受限，透析液在腹腔存留时间较短，长期使用有可能导致钠潴留（钠筛作用）。NIPD治疗可能因超滤过快、血流动力学不稳定，从而影响肾灌注，导致残肾功能下降。而对于残肾功能较差的患者，可采用持续循环腹膜透析（continuouscyclingperitonealdialysis，CCPD），保证溶质和容量清除，避免钠筛作用，但费用会增加。推荐意见45.对于PD心力衰竭患者，可通过调整PD模式改善超滤。（推荐程度Ⅱa，证据质量B）四、药物管理药物治疗的主要目的是改善患者症状、提高生活质量、减少再住院以及降低死亡率。值得一提的是，尽管大部分心力衰竭治疗药物在非透析人群中已积累了大量的高质量证据，但ESRD尤其是透析因素的存在使透析患者的药物治疗更加复杂。事实上，基于对药物潜在不良反应的担忧，大多数RCT排除了透析患者，导致这些药物在透析患者中的证据不足[206]。在这里，专家组就现有的有限临床证据形成了药物治疗的初步意见，但这些意见仍需在临床实践中进一步检验完善。（一）HFrEF的药物治疗1.利尿剂：利尿剂治疗有助于增加水钠排泄，减少透析时容量清除的需求，改善运动耐量。由于袢利尿剂更有利于改善水钠潴留且不易影响残余肾功能[207-208]，因此在大多数情况下建议作为首选。对于PD患者，呋塞米的每日剂量可达250～500mg[209]。目前袢利尿剂在HD患者中的安全使用剂量还缺乏证据，但根据经验，每日不超过120mg的呋塞米是安全的。考虑到药物潜在的不良反应，建议使用期间监测听力和皮肤改变。此外，一旦尿量减少到可忽略不计，应停止利尿剂的使用。推荐意见46.对于仍保有尿量且存在液体潴留的透析伴HFrEF患者，建议使用利尿剂治疗，首选袢利尿剂。（推荐程度Ⅱa，证据质量B）2.β受体阻滞剂：在透析患者中，去甲肾上腺素高水平与较高的不良心血管事件和死亡率相关，这为透析患者使用β受体阻滞剂提供了一定的依据[210]。在一项纳入了114例伴有HFrEF的透析患者的RCT研究中，受试者在标准治疗的基础上随机接受卡维地洛或安慰剂治疗，结果显示，卡维地洛可明显改善LVEF和NYHA分级、延缓病理性心肌重构，显著降低全因死亡率、CVD相关死亡以及全因住院风险[211]。另一项回顾性研究比较了1700例接受β受体阻滞剂（卡维地洛、比索洛尔和美托洛尔控释/缓释制剂）治疗的HD心力衰竭患者与1700例倾向性匹配患者的5年死亡率，与对照组相比，β受体阻滞剂组死亡率显著降低[212]。另一方面，有学者认为，HD对不同β受体阻滞剂的清除能力不同可能导致预后差异。一项纳入6588例HD患者的回顾性研究显示，与容易被透析清除的β受体阻滞剂（如美托洛尔）相比，不易被清除的药物（如比索洛尔或卡维地洛）具有更显著的生存优势[213]。近期一项前瞻性队列研究进一步对比了卡维地洛和比索洛尔对HD患者（比索洛尔组9305例、卡维地洛组11171例）死亡和主要心脏不良事件的影响，结果显示，与卡维地洛相比，比索洛尔尽管透析清除率更高，却使全因死亡率降低了34%、心力衰竭风险降低17%[214]。上述研究提示，在β受体阻滞剂的选择方面，应兼顾药物的透析清除率与药物的心脏选择性。此外，应强调的是，在使用时，β受体阻滞剂需以较低的剂量起始以降低血流动力学恶化的风险，尤其是在既往有透析期间低血压或持续性低血压的患者中。推荐意见47.对于透析伴HFrEF患者，推荐给予β受体阻滞剂治疗。（推荐程度Ⅰ，证据质量B）3.血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-convertingenzymeinhibitor，ACEI）：已有多项RCT证实ACEI可为不伴有或伴有轻度CKD的HFrEF患者带来获益[215]，主要是由于ACEI可以改善心室重构和对左心室射血分数的影响[216]。鉴于目前尚缺乏ACEI在透析伴心力衰竭患者中使用获益的直接证据，因此这一推荐主要基于在不伴有或伴有轻度CKD的HFrEF患者中获益的间接证据。在FOSIDIAL试验中，福辛普利被用于左心室肥厚HD患者的治疗，结果心血管事件较安慰剂组呈现下降趋势，但组间差异无统计学意义[217]。在多个回顾性研究中，ACEI也显示出了降低透析患者死亡率等方面的优势[218-219]。尽管现有证据大部分来源于观察性研究或注册数据分析，对在此类患者中应用ACEI的安全性和有效性的支持作用有限，但ACEI对神经激素激活、血流动力学、心室重构和左心室肥厚的改善作用可使伴有左心室功能障碍和心力衰竭的透析患者的心血管事件减少[220-221]。在PD患者中，ACEI还被证实可有效延缓残肾功能下降[222]，并对腹膜功能有潜在保护作用[223]。值得注意的是，ACEI在给药时应考虑其半衰期和透析的清除作用。此外，鉴于ACEI可能导致透析患者高钾血症发生风险显著升高，因此需要密切监测血清钾浓度[224]，必要时配合使用降钾药物。4.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensinⅡreceptorblocker，ARB）：ARB也是透析伴HFrEF患者治疗的合理选择。意大利进行的一项RCT研究显示，相比安慰剂，替米沙坦治疗显著降低了伴心力衰竭透析患者的全因死亡、心力衰竭住院和CVD相关死亡风险[225]。另一项荟萃分析评估了ARB或ACEI用于HD患者的疗效，亚组分析显示，与其他降压药或安慰剂相比，ARB治疗与更低的心血管事件和心力衰竭事件相关[115]。此外，ARB也被证实可延缓PD患者的残肾功能下降速度[226]，并对腹膜功能有潜在保护作用[223，226]。对于ARB联合ACEI用于伴有HFrEF的透析患者尚有争议。对于使用最佳剂量β受体阻滞剂联合ACEI治疗后仍持续存在心力衰竭症状的透析患者，应评估添加ARB的潜在风险和获益。由于可能存在高钾血症和透析中低血压，ACEI和ARB联合应慎用于HD患者。国外一项研究支持在透析患者中联用ACEI和ARB，在这项多中心试验中，对332例伴有HFrEF的HD患者随机分组，在ACEI标准治疗基础上加用ARB或安慰剂，随访3年的结果显示，ACEI联合ARB治疗较单用ACEI显著降低了41%全因死亡风险、58%CVD相关死亡风险和62%心力衰竭住院治疗风险[225]。推荐意见48.对于透析伴HFrEF患者，建议在β受体阻滞剂的基础上联用ACEI/ARB治疗。（推荐程度Ⅱa，证据质量B）5.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensinreceptorneprilysininhibitor，ARNI）：对于伴HFrEF的透析患者，我们建议使用ARNI控制心力衰竭症状、改善心肌重构。ARNI可同时作用于RAAS系统和脑啡肽酶，一方面阻断AT1受体与血管紧张素Ⅱ结合，抑制RAAS的不利作用；另一方面抑制脑啡肽酶，抑制利尿钠肽降解，使内源性利尿钠肽水平升高，增强利尿钠肽系统的保护作用，逆转或减少左心室重构[227]。ARNI的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。在大型随机对照临床试验PARADIGM-HF中，压倒性的证据表明，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠使主要复合终点（CVD相关死亡和心力衰竭住院）风险降低20%，全因死亡减少16%，且eGFR和尿白蛋白/肌酐比值均不影响沙库巴曲缬沙坦钠对心力衰竭住院及CVD相关死亡的改善作用[228]，显示了沙库巴曲缬沙坦钠对CKD患者的安全性和有效性。一项纳入了932例患者、来自中国台湾的真实世界研究证明，沙库巴曲缬沙坦可以使伴有HFrEF的CKD4～5期患者的主要心血管事件风险降低28%[229]。另一项纳入了23例透析合并心力衰竭患者的回顾性研究证实，沙库巴曲缬沙坦可以改善患者的LVEF和心肌标志物水平[230]。在2019年KDIGO会议共识中，沙库巴曲缬沙坦已被列为治疗HFrEF合并CKD的基石药物，并被认为可用于合并HFrEF的透析患者[231]。沙库巴曲缬沙坦的一大优势在于其与血浆蛋白结合率高，不易被HD清除[232]。另一方面，越来越多的RCT及Meta分析显示，沙库巴曲缬沙坦钠可显著延缓肾功能恶化[233]，因此可能为保留残余肾功能的透析患者带来额外获益。推荐意见49.对于能够耐受ARB/ACEI治疗的透析伴HFrEF患者，建议使用ARNI替代ARB/ACEI进一步控制心力衰竭症状、改善心肌重构。（推荐程度Ⅱa，证据质量C）应避免ARNI与ACEI联用，因其均可引起血管性水肿，主要机制可能与二者对缓激肽的分解作用有关[234-235]。一种脑啡肽酶抑制剂与ACEI的合成制剂曾因严重的血管性水肿及明显增加的死亡率而被叫停[236]。建议在ACEI停药36h后再使用ARN[237]。推荐意见50.应避免ARNI与ACEI联用（推荐程度Ⅲ，证据质量B）；建议在ACEI停药36h后再使用ARNI（推荐程度Ⅱa，证据质量C）。51.对于透析伴HFrEF患者，起始治疗可考虑使用ARNI，以减少短期不良事件的风险并简化管理流程（避免了从ACEI到ARNI的转化流程）。（推荐程度Ⅱb，证据质量C）6.盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoidreceptorantagonist，MRA）：多项研究证实，即使RAAS系统被阻断，醛固酮突破仍可导致肾脏和心脏疾病的进展，这为在CKD患者中使用MRA提供了理论基础[238-240]。在非透析人群中，MRA被证实可以显著降低严重心力衰竭患者的死亡率[241]。在伴有HFrEF的透析患者中，MRA的使用尚存争议，这主要源于对MRA引起高钾血症的担忧。早期一项小样本的随机试验表明，尽管存在高血钾风险，MRA治疗仍可降低全因死亡率[242]。2019年两项RCT研究证实，MRA可使透析患者在心血管方面获益[243-244]；另一项针对10项RCT研究的荟萃分析显示，HD人群使用MRA可显著降低58%的心脑血管事件风险和54%的全因死亡风险，还可降低左心室质量指数、改善LVEF，但同时也导致高血钾风险增加了70%[245]。现有证据表明，HD患者使用小剂量螺内酯（25mg/d）治疗可能是安全的，但高血钾风险可能随剂量增加而增高[243，246]。另一方面，由于PD容易合并低钾血症[247]，使用25～75mg/d螺内酯治疗2～3个月即可有效升高血钾水平，减少口服钾[248]，并可降低收缩压、抑制细菌性腹膜炎引起的腹膜损伤[249]，故而对于PD患者而言，使用螺内酯治疗可能是适宜的。第三代MRA非奈利酮是非甾体类高选择性MRA，该药物可与盐皮质激素受体结合形成特定的受体-配体复合物以抑制炎性反应及纤维化，在CKD患者中可能同时发挥保护心脏及肾脏结构/功能的作用[250]。相比于甾体类MRA（螺内酯或依普利酮），非奈利酮选择性更高，避免了性激素不良事件的发生[251]；在HFrEF合并CKD患者中，其引起的血钾升高幅度及高钾血症发生率均低于螺内酯[251]。然而，该药物在透析患者中使用的数据尚缺乏，仍需通过临床研究证实其在透析患者中的安全性及有效性。推荐意见52. 对于已经使用最佳剂量的β受体阻滞剂联合ACEI/ARB/ARNI治疗但心力衰竭症状仍存在的透析伴HFrEF患者，经严格筛选并在密切监测下，可考虑使用MRA治疗。（推荐程度Ⅱb，证据质量B）7.地高辛：由于地高辛主要经肾脏排泄，用于透析患者时发生中毒的可能性高于肾功能正常的患者，因此地高辛在透析患者中的应用存在挑战。在一项纳入了120864例HD患者的回顾性研究中，地高辛的使用被证实与死亡风险增加有关，这一关系在较低的血清钾水平及较高的地高辛浓度时更为密切：若透析前血清钾水平低于4.3mmol/L，地高辛水平≥1.0μg/L，则死亡风险显著增加[252]。因此，对于大部分伴有HFrEF的透析患者，不建议常规使用地高辛，仅用于接受最佳剂量β受体阻滞剂治疗后房颤仍未得到控制的患者，且需要根据残余肾功能及肾脏替代治疗模式调整剂量，并密切监测地高辛浓度，确保浓度＜1.0μg/L。推荐意见53.对于大部分透析伴HFrEF患者，不建议常规使用地高辛治疗。（推荐程度Ⅲ，证据质量B）8.其他药物：（1）伊伐布雷定：伊伐布雷定是一种离子电流抑制剂，在eGFR＜15ml·min-1·(1.73m2)-1患者中使用的证据有限。在CARVIVA-HF试验中，伊伐布雷定7.5mgbid被用于伴有心力衰竭HD患者的治疗，结果显示伊伐布雷定与卡维地洛联合比单用卡维地洛的患者表现出更好的运动耐受性和生活质量[253-254]。但该研究样本量小，缺乏以心力衰竭死亡率和住院风险为终点的结果，因此暂不推荐在透析患者中使用伊伐布雷定。（2）血管扩张剂：对于ACEI/ARB耐受的伴有NYHAⅡ～Ⅳ级症状的HFrEF患者，可考虑使用肼屈嗪联合硝酸盐。肼屈嗪和硝酸异山梨酯由于易于滴定，不引起高钾血症，常用于降低透析患者的后负荷和血压。非裔美国人心力衰竭试验研究证实了肼屈嗪联合硝酸异山梨酯可降低非洲裔美国HFrEF患者的死亡率，还观察到这二者联用与心力衰竭患者首次住院率下降和生活质量改善相关，而该研究中纳入的肾功能不全患者约占16.2%[255]。这一研究为血管扩张剂在CKD患者的使用提供了间接证据，但由于研究者未对肾功能进行详细分期，故这一方案在透析患者中的安全性及有效性仍需进一步研究证实。（3）可溶性鸟苷酸环化酶（solubleguanylylcyclase，sGC）刺激剂：sGC刺激剂可通过刺激sGC、增加环磷酸鸟苷（cyclicguanosinemonophosphate，cGMP），使心肌细胞张力降低、血管壁僵硬度下降、肾血流量增加，从而发挥抗心室重构、改善心力衰竭症状的作用，目前代表性药物为维立西呱（vericiguat）。VICTORIA研究[256]显示，维立西呱可使HFrEF患者CVD相关死亡或首次心力衰竭住院复合终点事件的发生风险降低10%；该研究纳入的5050例患者中包括507例eGFR≤30ml·min-1·(1.73m2)-1的患者，亚组分析显示，维立西呱带来的心脏获益不受基线eGFR影响，在肾功能恶化时可能不必下调或停用该药物[257]。（二）HFmrEF的药物治疗与HFrEF的治疗相似，建议使用β受体阻滞剂联合ACEI/ARB/ARNI治疗伴有HFmrEF的透析患者。但这种方法基于有限的一般人群的HFmrEF治疗数据，因为透析患者的HFmrEF治疗数据尚缺乏。推荐意见54.对于透析伴HFmrEF患者，建议采取β受体阻滞剂联合ACEI/ARB/ARNI治疗。（推荐程度Ⅱa，证据质量C）（三）HFpEF的药物治疗现有证据证实，对于透析伴HFpEF患者，治疗以控制容量超负荷、改善高血压和心肌缺血等相关因素为主[237]。目前几乎没有证据表明β受体阻滞剂、ACEI或ARB对伴有HFpEF的透析患者有利，但这些药物常用于其他合并症的管理，如高血压和冠状动脉疾病。近期发表的证据显示，ARNI可改善一般人群HFpEF的心力衰竭症状及生存率，有利于显著降低肾脏复合终点（eGFR下降≥50%、ESRD及肾因性死亡）风险[258]，而另一项在PD患者中开展的回顾性研究则为ARNI在透析伴HFpEF患者中应用的安全性和有效性提供了直接证据 [259]。此外，有间接证据表明MRA用于伴有HFpEF的肾功能保留[eGFR＞30ml·min-1·(1.73m2)-1]患者可能有利[260]，但MRA用于伴有HFpEF的透析患者尚存在争议。对于可被严密监测的伴有HFpEF的透析患者，可在充分评估治疗的潜在风险和获益后，选择MRA治疗。推荐意见55.对于透析伴HFpEF患者，治疗以控制容量超负荷、改善高血压和心肌缺血等相关因素为主。（推荐程度Ⅰ，证据质量B）56.对于透析伴HFpEF患者，可考虑采用β受体阻滞剂联合ARNI/ACEI/ARB治疗。（推荐程度Ⅱb，证据质量C）57.对于透析伴HFpEF患者，在充分评估治疗潜在风险和获益后，可考虑使用MRA治疗。（推荐程度Ⅱb，证据质量C）五、其他管理（一）心脏植入式电子设备（cardiacimplantable electronicdevices，CIEDs）CIEDs包括永久性起搏器、植入式心脏除颤仪（implantablecardiacdefibrillators，ICD）和左心室辅助装置（leftventricularassistdevices，LVAD），这些设备已广泛应用于一般人群中的心力衰竭患者。多项RCT显示，CIEDs改善了大部分非CKD人群的生存率[261]。但是，目前尚缺乏基于CKD及透析人群的相关RCT。最近的两项观察性研究表明，CIEDs的获益可能不会延伸到CKD和透析人群：一项对比了透析患者及非透析患者植入LVAD死亡率的研究显示，96%的非透析患者接受LVAD治疗后存活至出院，中位生存时间接近6年，但透析患者仅有不到一半存活至出院，中位生存时间仅16d[262]；另一项纳入了5877例CKD（含ESRD）心力衰竭患者的队列研究分析了使用ICD进行一级预防与患者死亡及住院风险之间的关系，结果显示，在校正了人口学特征及CVD危险因素后，ICD组与非ICD组在全因死亡率方面并无差异，然而ICD组心力衰竭相关住院率及全因住院率均高于非ICD组[263]。上述证据提示，CIEDs可能难以为CKD及透析人群带来生存获益。推荐意见58.对于透析心力衰竭患者，不推荐常规使用心脏植入式电子设备。（推荐程度Ⅲ，证据质量A）（二）运动康复治疗对于透析心力衰竭患者，在充分评估心功能的前提下制定个体化的运动康复方案，可增强患者心肺功能、运动耐力、生活质量以及生存率 [264-266]，同时也可促进汗液蒸发、分散注意力、调节情绪并改善食欲[267]。HF-ACTION研究[268]显示，在心力衰竭患者中，CKD患者（包括接受透析的患者）进行有氧锻炼具有与无CKD患者相同的获益。多项Meta分析[269-270]显示，有氧运动、阻力运动或二者联合的综合运动都可应用于透析患者。考虑到运动可能带来的不良反应，建议PD患者选择干腹时运动，注意避免对横膈加压，以免引起不适或置管处漏液。对于刚开始PD治疗的患者，应避免盘腿、下蹲动作，以免腹透管移位。运动后应做隧道口护理，避免出汗导致隧道口感染。推荐意见59.对于透析心力衰竭患者，推荐进行运动康复治疗，以增强运动耐力、改善生活质量、提高生存率。（推荐程度Ⅰ，证据质量A）利益冲突 所有作者均声明无利益冲突编写专家组顾问：余学清（广东省人民医院/中山大学附属第一医院）组长：陈江华（浙江大学医学院附属第一医院）、左力（北京大学人民医院）专家组成员（按姓名汉语拼音排序）：蔡广研（解放军总医院第一医学中心）、陈江华（浙江大学医学院附属第一医院）、陈蕾（西安交通大学第一附属医院）、陈孟华（宁夏医科大学总医院）、陈崴（中山大学附属第一医院）、陈文（海南省肿瘤医院）、陈晓农（上海交通大学附属瑞金医院）、党宗辉（西藏自治区人民医院）、丁小强（复旦大学附属中山医院）、傅君舟（广州市第一人民医院）、付平（四川大学华西医院）、郭志勇（海军军医大学附属长海医院）、韩飞（浙江大学医学院附属第一医院）、郝传明（复旦大学附属华山医院）、何娅妮（陆军特色医学中心）、胡伟新（东部战区总医院）、胡文博（青海省人民医院）、胡昭（山东大学齐鲁医院）、贾强（首都医科大学宣武医院）、姜埃利（天津医科大学第二医院）、蒋更如（上海交通大学医学院附属新华医院）、蒋红利（西安交通大学第一附属医院）、焦军东（哈尔滨医科大学附属第二医院）、李德天（中国医科大学附属盛京医院）、李贵森（四川省人民医院）、李冀军（解放军总医院第四医学中心）、李荣山（山西省人民医院）、李文歌（中日友好医院）、李雪梅（中国医学科学院北京协和医院）、李赟（江西省人民医院）、梁敏（南方医科大学南方医院）、梁馨苓（广东省人民医院）、廖蕴华（广西医科大学第一附属医院）、林洪丽（大连医科大学附属第一医院）、林珊（天津医科大学总医院）、刘必成（东南大学附属中大医院）、刘虹（中南大学湘雅二医院）、刘加明（石河子市人民医院）、刘章锁（郑州大学第一附属医院）、陆晨（新疆医科大学附属第一医院）、伦立德（中国人民解放军空军特色医学中心）、罗惠民（云南省第一人民医院）、毛永辉（北京医院）、倪兆慧（上海交通大学医学院附属仁济医院）、史振伟（北京应急总医院）、孙脊峰（空军军医大学第二附属医院）、孙晶（山东省立医院）、孙林（中南大学湘雅二医院）、童俊容（中国人民解放军南部战区总医院）、万建新（福建医科大学附属第一医院）、王彩丽（内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院）、王俭勤（兰州大学第二医院）、王晋文（昆明市延安医院）、王沛（郑州大学第一附属医院）、汪年松（上海交通大学附属第六人民医院）、吴广礼（中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院）、吴永贵（安徽医科大学第一附属医院）、邢昌赢（南京医科大学第一附属医院）、熊飞（武汉市第一医院）、徐钢（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、许钟镐（吉林大学第一医院）、闫铁昆（天津医科大学总医院）、杨莉（北京大学第一医院）、杨向东（山东大学齐鲁医院）、姚丽（中国医科大学附属第一医院）、余学清（广东省人民医院/中山大学附属第一医院）、查艳（贵州大学人民医院）、张春（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、张东亮（北京大学国际医院）、张景红（海军第九〇五医院）、张克勤（重庆医科大学附属第二医院）、张萍（浙江大学医学院附属第一医院）、张苏华（上海交通大学医学院附属仁济医院）、赵明辉（北京大学第一医院）、周巧玲（中南大学湘雅医院）、周晓玲（宁夏医科大学总医院）、庄永泽（中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院）、邹洪斌（吉林大学第二医院）执笔者：蒋红利（西安交通大学第一附属医院）、姚丽（中国医科大学附属第一医院）、陈蕾（西安交通大学第一附属医院）为牵头执笔人参考文献[1]Global,regional,andnationalburdenofchronickidneydisease,1990-2017:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2017[J].Lancet,2020,395(10225):709-733.DOI:10.1016/S0140-6736(20)30045-3.[2]吕文律,丁小强,滕杰,等.血液透析和腹膜透析患者死亡原因分析及比较[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2010,19(1):36-41.DOI:10.3969/j.issn.1006-298X.2010.01.007.[3]WangF,YangC,LongJ,etal.Executivesummaryforthe2015AnnualDataReportoftheChinaKidneyDiseaseNetwork(CK-NET)[J].KidneyInt,2019,95(3):501-505.DOI:10.1016/j.kint.2018.11.011.[4]Romero-GonzálezG,RavassaS,GonzálezO,etal.Burdenandchallengesofheartfailureinpatientswithchronickidneydisease.Acalltoaction[J].Nefrologia(EnglEd),2020,40(3):223-236.DOI:10.1016/j.nefro.2019.10.005.[5]USRDS.Chapter8:CardiovasculardiseaseinpatientswithESRD[J].AmJKidneyDis,2018,71(3Suppl1):S417-S432.https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2018.01.021.[6]HouF,JiangJ,ChenJ,etal.Chinacollaborativestudyondialysis:amulti-centerscohortstudyoncardiovasculardiseasesinpatientsonmaintenancedialysis[J].BMCNephrol,2012,13:94.DOI:10.1186/1471-2369-13-94.[7]HarelZ,WaldR,McArthurE,etal.Rehospitalizationsandemergencydepartmentvisitsafterhospitaldischargeinpatientsreceivingmaintenancehemodialysis[J].JAmSocNephrol,2015,26(12):3141-3150.DOI:10.1681/ASN.2014060614.[8]NicholsGA,UstyugovaA,Déruaz-LuyetA,etal.HealthcarecostsbytypeofexpenditureacrosseGFRstagesamongpatientswithandwithoutdiabetes,cardiovasculardisease,andheartfailure[J].JAmSocNephrol,2020,31(7):1594-1601.DOI:10.1681/ASN.2019121308.[9]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2018.10.004.[10]HuntSA.ACC/AHA2005guidelineupdateforthediagnosisandmanagementofchronicheartfailureintheadult:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(WritingCommitteetoUpdatethe2001GuidelinesfortheEvaluationandManagementofHeartFailure)[J].JAmCollCardiol,2005,46(6):e1-e82.DOI:10.1016/j.jacc.2005.08.022.[11]RemmeWJ,SwedbergK.Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofchronicheartfailure[J].EurHeartJ,2001,22(17):1527-1560.DOI:10.1053/euhj.2001.2783.[12]ChawlaLS,HerzogCA,CostanzoMR,etal.Proposalforafunctionalclassificationsystemofheartfailureinpatientswithend-stagerenaldisease:proceedingsoftheacutedialysisqualityinitiative(ADQI)XIworkgroup[J].JAmCollCardiol,2014,63(13):1246-1252.DOI:10.1016/j.jacc.2014.01.020.[13]LuchnerA,HengstenbergC,LöwelH,etal.Effectofcompensatedrenaldysfunctiononapprovedheartfailuremarkers:directcomparisonofbrainnatriureticpeptide(BNP)andN-terminalpro-BNP[J].Hypertension,2005,46(1):118-123.DOI: 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转自中华肾脏病杂志公众号，如有侵权请联系删除。（收稿日期：2021⁃08⁃12）（本文编辑：杨克魁）2022年05月20日1472
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沈成兴主任医师 上海市第六人民医院 心内科 又是没有专家门诊的周一，不过我们可以相约星期四，这几天有点倒春寒啊，所以我把外套也穿上了。上回书说到，本次重点解说什么是缺血性心肌病问题一、什么是缺血性心肌病？那什么是缺血性肌病？缺血疾病重点是心脏缺血，主要是因为血管的狭窄，造成了心脏的供血不足，造成了心功能不全。 这是最常见的一种形式或者原因。问题二缺血性心肌病有哪些临床症状？确诊疾病除了胸闷和心律失常以外，所谓的心悸了，它重点表现为活动后的气喘。 也就是运动耐量的大幅降低，也就是我们临床上常常讲的心力衰竭。 问题三缺血性心肌病由什么原因引起的？这种缺血性心力衰竭常常是由血管三兄弟出了故障造成的。前文我已经讲过，什么叫血管三兄弟啊，有前降支，有回旋支，有右冠状动脉，任何一个胸弟血管的狭窄或者阻塞，都会造成其他胸弟的劳累加剧，整个心脏，呃，心肌供血就会大幅降低，降低了心脏内功能。当然有一部分人大血管三兄弟啊，没什么大的问题，但同样会发生心绞痛，甚至心力衰竭。问题是血管三兄弟没有故障，为什么也会发生缺血性心肌病？它可能跟心脏的微血管有很大关系，现在越来越重视心脏微血管的功能异常。问题五如何改善心脏微血管功能异常？如何去改善这2022年03月21日881
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