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2023年03月24日
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崔勇主任医师 浙江省人民医院 心脏大血管外科 省人民医院宣布成功开展国内首例微创人工心脏植入术。患者陈先生今年61岁，被诊断为再发心衰。在传统治疗难以起色时，省人民医院为他实施了微创人工心脏植入术。我们不用再开胸骨了，左边开一个，在肋间开个小口子，右边开个小口，两个小口子呢，就可以把这个机器给它装进去了，创伤更小呃，切口更小，出血更少，恢复更快。据医疗团队介绍，传统人工心脏植入手术需要锯开胸骨，风险较高，而微创人工心脏植入术是目前国际上领先的一种手术方式。为确保手术成功，院方组织专家对患者临床资料进行充分探讨和术前评估，还多次进行术前模拟。手术成功后的第五天，陈先生已能下床活动。经过几个月修养，目前他已恢复日常生活。我是第二次。 致命，以前我已经完全没信心，后来装了这个东西之后啊，确实好，早上起来买菜便便身，洗洗觉，睡好习惯又到四点钟回来，晚饭吃好又下，正常的会越过黑暗，打破一切恐惧，我能找到答案。2023年02月25日171
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.具有抑制心肌收缩力、减慢心率作用的“洛尔”类β受体阻滞剂被用于心力衰竭的治疗几十年下来，效果还很好，可以改善心衰患者的心功能和生活质量，减少住院和死亡。因此无论是早先治疗心衰的“金三角”、还是现在的“新四联”药物，美托洛尔这类“洛尔”药物，都占有一席之地。2.但也不是所有的“洛尔”类药物都适合用于慢性心衰的，有研究证据的药物有琥铂酸美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔和卡维地洛。3.使用β阻滞剂用也要注意：一是急性心衰时不能用，慢性心衰已经用着的一般可以继续用；二是水肿严重时要先利尿，利到水分比较少时再用，否则水肿会加重；三是心衰的病人要从小剂量开始，逐渐地增加剂量。增加到多少量合适呢？一般是静息心率控制在每分钟60次左右合适。2023年02月11日184
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刘兴鹏主任医师 北京朝阳医院 心脏中心 85岁、瘦（80多斤）、干净整洁，是我对姜奶奶的第一印象。我科接诊过许多“各式各样”的房颤病人，但此次对姜奶奶的“新”治疗手段，或许对这样一大类患者都有借鉴意义。幕后黑手是房颤2019年春节前后，姜奶奶觉得心脏不舒服，尤其一动就心慌、胸闷、气短，医院诊断为冠心病合并心房颤动。2个月后，症状愈发严重，夜间睡觉时常常发作，一犯病就要赶紧坐起来，大约5-10分钟才能缓解，而且双腿水肿。我们询问病史、仔细查体，同时回顾病例、全科讨论。出现夜间阵发性呼吸困难，端坐后可缓解，是医生眼中典型的心衰表现，而心衰的罪魁祸首应该就是姜奶奶5个月前新发的房颤。刚听到“心衰”两字时，老人家非常不解，我们做了非常形象的解释：心脏就好比一间有四居室的大房子，心房颤动就是心脏的一个屋子-“心房”发生杂乱无章的跳动，取代了正常发号心跳指令的窦房结，错误的心跳指令会经过一个中转站（房室结-希浦氏）传到心室，从而引发整个心脏一系列无规律的乱跳，心脏泵血量下降，供血不足出现上述心衰症状。2先吃药试试诊断明确了，接下来要制定治疗策略。第一步，先纠正心衰，改善目前症状，通过利尿剂可以暂时缓解。但根本原因房颤不除，心衰可能会卷土重来。第二步，针对房颤治疗。房颤治疗有“三大原则”：转复成窦性心律，即让心脏恢复成正常跳动的节律，这是首选；控制快速心室率，对于不能恢复窦性心律的病人，可以应用药物或其他方法减慢较快的心室率；应用抗凝药物预防血栓形成和脑卒中的发生，这是退而求其次的办法。针对每项治疗原则，都有药物和手术方式可以选择。姜奶奶认为，自己才发现房颤这个病，想先药物保守治疗一段时间。虽然推荐老人家接受手术，但我们还是尊重了她的选择。接下来通过一周精细的药物调整，姜奶奶症状完全缓解后顺利出院。但是，没有如愿以偿，一个月后姜奶奶再次出现心悸、憋气、夜间端坐呼吸等症状再进医院，这次，老人家的情况更重了。3哪种手术最适合刘兴鹏教授接诊了姜奶奶。老人家曾是一名医院的检验员，她后来意识到想更长久解决痛苦，或许手术才是她的选择。但年龄越大，手术风险必然越大。要效果好、解决问题，还要最合适自己情况，姜奶奶有一肚子的疑惑和顾虑，足足和刘兴鹏教授聊了一个小时。对应房颤治疗三大原则，目前适合她的微创手术方式也有3种：1.单纯房颤导管消融，临床最常用的方式，术者各方面都经验丰富，但老人家心房明显增大，未来房颤复发率较高。2.一种新的治疗策略—希浦氏起搏+房室结消融。3.左心耳封堵，用以控制房颤最大的危害—血栓，但无法解决当前的心衰症状。经过与家属充分沟通，认为第二种术式最适合姜奶奶这种情况：高龄、房颤消融预期效果差，心室率难以控制、反复心衰发作……刘兴鹏教授介绍，手术时会先进行希浦氏系统起搏操作，这种接近生理状态的(自身的)起搏方式，能够明显改善心功能，同时消融人体心脏传导系统-房室结。这样一来，房颤发作时，无论心房怎样乱跳，错误的电信号到达房室结后就停了。这时，希浦氏起搏会带动人体原本正常整齐划一的频率，下传到左右心室，心脏的泵血能力可以得到明显改善，心衰也能够得到明显纠正。4专家手术接力4月8日，刘兴鹏教授精诚合作，为姜奶奶进行手术。左束支起搏手术由谭主任完成，她操作的关键是“精准”，需要仔细调整电极位置，寻找心脏内希浦氏区域，不同的人，所在位置都不同，谭主任寻找并定位后，成功置入起搏器。由于姜奶奶是近期支架术后，还在规律服用两种的抗血小板药物，谭主任在手术过程中需要非常谨慎穿刺、制作起搏器囊袋等，最大限度降低出血风险。希氏束电极接下来，由刘兴鹏教授进行房室结消融治疗，在零射线下通过三维标测系统，成功定位房室结并消融成功，整个过程非常顺利。手术完成后，老人家心率恢复了规律整齐，自我感觉像摆脱了包袱一般非常舒服，心情也变舒畅了。术后1周复查心脏超声，左房竟有明显缩小，不要小看几个毫米的变化，这背后意味着姜奶奶的受益是巨大的……俗话说“七十不留宿，八十不留餐，九十不留坐”，是指人年龄越大，不可预测的可能性就越大。而如果病人是高龄，作为医生就要在方寸之间评估风险和获益。你若性命相托，我必全力以赴！2023年02月11日531
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 对于射血分数降低的心衰治疗方案，近年已经由传统的“金三角”，进展为现在的“新四联”。我们原来的“金三角”主要指的是三类药物。第1类药物是肾素-血管紧张素系统的阻滞剂。这一大类药物当中，既包括血管紧张素转换酶抑制剂也就是普利类药物，也包括血管紧张素二受体拮抗剂，也就是沙坦类药物，还包括血管紧张素二受体拮抗剂与脑啡肽抑制剂也就是arni，主要指的是沙库巴曲缬沙坦。第2类药物是贝塔肾上腺素能受体的阻滞剂，主要指的是洛尔类药物。第3类是盐皮质激素的拮抗剂，主要指的是螺内酯和依普利酮。这是我们治疗慢性心力衰竭的三类主要武器，所以我们传统上称它们为“金三角”。近年来，由于越来越多的循证医学证据的发表，几个国际性学会的指南都在上述“金三角”的基础上又加上了新的一大类药物，这类药物叫做钠葡萄糖共转运蛋白二抑制剂，简称SGLT-2i这类药物。这类药物名字的末尾都有列净，所以又称为列净类药物。这样从三大类药物升级为四大类药物，又称为“新四联”。同时，几个大的国际性的学会，在增加了一大类治疗心衰的药物之外，还对肾素-血管紧张素系统阻滞剂内部几个小类方面也有一些进展。主要指的是在心功能二级和三级的患者，我们优先推荐使用arni这类药物，也就是沙库巴曲缬沙坦。而在心功能一级和心功能四级的患者当中，我们使用普利类、沙坦类，以及沙库巴曲缬沙坦这三大类药物，作用都是相似的，或者是相近的。这也是近年来我们在心衰治疗方面的重大进展。2023年01月22日2099
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陈彦主任医师 江苏省人民医院 心血管内科 2022年5月，我国药监局批准维利西呱片上市。维利西呱批准用于近期心力衰竭失代偿经静脉治疗后病情稳定的射血分数降低（射血分数＜45%）的症状性慢性心力衰竭成人患者，以降低发生心力衰竭住院或需要急诊静脉利尿剂治疗的风险。所以维利西呱的上市为症状性慢性心力衰竭成人患者提供了新的治疗选择。 近30年来，心衰药物治疗领域不断取得进展，生存率呈上升趋势，但心衰患者死亡率和再住院率的残余风险仍很高。即使在现有的心衰治疗中增加了ARNI、SGLT2抑制剂等指南推荐的心衰治疗新药，仍有14.3%～21.8%的心衰患者发生心血管死亡或因心衰加重住院。 1.维利西呱作用机制 维利西呱是一种口服的可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂，它能够在一氧化氮（NO）相对或绝对不足时，以不依赖NO的方式，直接刺激sGC，增加细胞内cGMP的水平，减轻左心室重构、血管、和心室僵硬、纤维化和肥大，进而改善心肌和血管功能。其独特的作用机制或是突破心衰治疗瓶颈的关键，将进一步改善心衰患者的预后。 2.降低心衰患者的住院率和心血管死亡率 早在2021ESC心衰指南首次纳入维立西呱用于射血分数降低型心衰（HFrEF）的治疗，建议将维立西呱用于NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级，在应用ACEI（或ARNI）、β受体阻滞剂和MRA基础上，仍有心衰恶化患者的联合治疗，以降低心血管死亡或心衰住院风险。2022AHA/ACC心衰指南也将维立西呱纳入心衰治疗，在选定的高风险HFrEF和已经接受GDMT治疗但近期加重的患者中（NYHAⅡ～Ⅳ级，LVEF≤45%，近期因心衰加重住院，使用静脉利尿剂，NT-proBNP升高），可考虑口服可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂（维利西呱）以降低心衰患者的住院率和心血管死亡率。 3.维立西呱相关处方信息 4. 维立西呱服用注意事项维立西呱是个处方药有严格的适应症，对收缩功能不全的心衰，并且射血分数低于45%的是比较合适的，使用时对血压可能有很轻度的影响，因有的心衰患者本身血压就不高甚至偏低，所以尤其需要注意。尽量不要与硝酸酯类的药物合在一起使用，以防止血压降的过低，并且还要仔细观察血压是否能耐受，如果收缩压在100毫米汞柱，或者平均血压在80毫米汞柱左右是要仔细观察血压，从小剂量每天2.5毫克甚至1.25毫克开始使用，应该由开具处方的医生掌握。心衰患者不能自行购药服用！2023年01月16日6736
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张铭主任医师 北京安贞医院 冠心病中心 心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，本身死亡率就高，呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，日常小小感冒也能诱发心衰，更别说是新冠病毒，从近期门急诊涌入大量呼吸急危重症患者看，这个病毒确实不容小觑，年老体弱者也容易被新冠病毒侵犯肺部或并发肺部细菌感染，甚至出现“白肺”，即使没有侵犯到肺部，但新冠病毒感染导致发热，机体产生应激，交感神经兴奋容易诱发和加重心衰，所以任何类型心衰患者是新冠防治中的重中之重的保护和关注对象，面对来势汹汹的新冠病毒，如何安全平稳的闯过这一关，是患者本人及家属最担心的问题，可建议采取策略如下： 一、未雨绸缪，防患未然，主动识别受新冠病毒影响的高危人群。 合并心血管基础疾病高危人群具有以下特征的：各种原因（急性心肌梗死、扩张性心肌病、严重瓣膜性心脏病、先天性心脏病未及时救治）导致慢性心力衰竭患者，如心脏明显增大，射血分数明显降低的明确心衰患者。而那些只是单纯有高血压或者冠心病已经成功做了支架或已经搭过桥手术或者心脏瓣膜病已经成功手术的患者，这部分患者虽然也算合并心血管基础疾病，但这部分人群受新冠影响和健康群体差别不大，做到心中有数，不必担心过度，绝大多数没有必要去医院就诊，不要轻易打120，把宝贵的医疗资源留给急危重症患者，避免医疗挤兑。2023年01月02日1832
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贺丽霞主任医师 阜外医院 心血管内科 01心血管疾病患者，感染过后还有必要打疫苗吗？新冠患者阳性转阴2周后，机体已经产生了抗体，一般抗体会维持3~6个月的时间。排除病毒发生变异的情况，在此期间感染的概率很小，但是在6个月以后还是建议接种新冠疫苗，接种后可提高对病毒的抵抗能力，即使是感染，症状也会相对较轻一些，重症发生率也会相对更低。对心血管疾病患者来说，新冠易导致基础病加重，高血压、冠心病、心房颤动、心衰等慢性心血管疾病患者，只要处于疾病稳定期，建议尽早接种疫苗。对疫苗过敏者及慢性心衰、肾衰、高血压恶化加重期和发烧的患者不能接种。02退烧药是一发烧就要吃吗？没有基础病且身体状况良好的人，若体温不超过38.5℃，不建议用退烧药。感染科医生建议，这部分人可以多补充水分、多吃水果、蔬菜等富含维生素的食物，或使用中成药和物理降温达到退烧的目的。若是体温达到38.5℃以上，建议尽早使用退烧药。而对于存在高血压、冠心病、心肌缺血、心衰等基础疾病患者，可适当提前用药，发烧达38℃就建议使用退烧药，避免因高烧引起血压升高、心率增快等诱发心肌缺血和心衰加重等病情恶化情况发生。03感染期间，还能吃降压药吗？感染后降压药不能停！病毒感染后，通常会出现交感神经兴奋，心跳加快，血压升高等症状，甚至本来血压控制很好的患者也会出现血压波动。这种情况下，不仅不能停药，还需要在医生的指导下调药、加药，以免因血压不稳定导致出血性卒中、主动脉夹层、心衰等恶性心脑血管事件。04“血压160/107mmHg，我能打疫苗加强针吗？”高血压、心脏病、慢性心衰等心血管疾病患者接种疫苗均可获益，但上文提到对疫苗过敏、慢性心衰、肾衰、高血压恶化加重期的患者不能接种。血压160/107mmHg处于比较高的水平，建议先做降压调整，将血压控制达标后再接种疫苗。05感染后都说要多喝水，但心衰患者要格外注意！感染后，多喝水能促使病毒产物代谢，有利于缩短病程，如果同时患有心衰，还是要以心衰管理为重。心衰患者是否需要多喝水，要看患者的耐受情况以及病情的严重程度。若是病情稳定，心功能较好，在密切观察病情变化的情况下，可以适当增加一些饮水量。但若是病情较重的患者，如短距离行走就会出现心慌、气短、心跳快，腿部有浮肿等的患者，不建议多饮水，这会加重心脏负担，导致病情更加难以控制。严重心衰每天饮水量应该控制在1500毫升以下，甚至更少。06退烧药会对冠脉支架产生影响吗？常用退烧药如对乙酰氨基酚片不会对植入支架的患者造成影响，可以放心使用，但该药不能用于合并有严重肝肾功能不全的患者。07感染后，总是感觉心慌，怎么办？首先要排除对于新冠病毒恐慌、焦虑等心理的影响，另外咳嗽、发烧等也可能引起心慌。若是心慌症状严重或是自身有器质性心脏疾病的情况下，应引起重视，可以到医院做心电图等检查。08感染后需要吃消炎药吗？感染后不建议服用消炎药，阿莫西林、头孢类抗生素均没有抗病毒感染作用。合并血白细胞，降钙素原和高敏C反应蛋白升高、咳黄脓痰、肺部细菌感染者，应该在医师指导下应用抗菌药物。无发烧，症状轻或没有症状的阳性感染者可以不吃药。09“我刚刚做完支架，就感染新冠了，可怎么办？”目前新冠病毒的主要特点是感染性强，致病性弱，所以不要过分紧张。但是要注意规律服用双联抗血小板药物、调脂药等，不要停药。如果出现发烧导致血压升高、心率加快等症状，必要时可咨询医生调药、加药，精神放松比较重要。 10什么情况下要尽快就医？感染新冠后，如果心衰加重，气短明显，浮肿应该及时就医，心绞痛恶化、次数增多、时间延长或血压明显升高等，均应尽快就医，以免严重心血管不良事件发生。11心血管疾病患者如何积极预防新冠？心血管疾病患者与其他人接触时，更要注意保持安全距离，双方都佩戴好口罩。平时室内注意通风，但最好开一侧窗户，不要形成空气对流，以防受凉。同时，应提高机体免疫力，进食优选富含优质蛋白低脂的食物，多吃蔬菜和水果，减少盐的摄入。量力而行，适当多活动，避免劳累。精神放松，不要恐惧新冠，避免紧张焦虑，保证充足的睡眠。如果没有禁忌证，应积极接种新冠疫苗。再次强调：如果感染了新冠，原有心血管疾病加重恶化，应该尽快咨询医生，尽早就医，避免严重心血管不良事件发生。2022年12月27日419
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陈彦主任医师 江苏省人民医院 心血管内科 近日，心脏不好的李爷爷来医院门诊看病，结果医生却给他开了一盒叫达格列净的降糖药 (SGLT-2抑制剂)一看说明书，李爷爷有点摸不着头脑：“我没有糖尿病啊，为什么要让我吃糖尿病的药！”这究竟是怎么回事？难道真的是医生开错了药吗？别着急，听小编为您一一道来： 一、发展背景：2017年3月，达格列净已获得国家药品监督管理局(NMPA)批准，用于改善2型糖尿病成 人患者的血糖控制，成为在中国上市的首款钠-葡萄糖共转运体2 (SGLT2)抑制剂。2020年5月，美国食品药品监督管理局(FDA)批准其用于治疗射血分数降低型成人心衰患者(无 论患者是否患有糖尿病)。2020年10月，美国FDA 批准其用于降低2型糖尿病和其他心血 管疾病风险成年人因心衰住院的风险。 二、什么是钠-葡萄糖协同转运蛋白2 (SGLT-2)：钠-葡萄糖协同转运蛋白2 (SGLT-2)是一类主要分布于肾脏的葡糖糖转运蛋白，与葡萄糖的 重吸收密切相关，也是目前降糖药物开发的一个新靶点。SGLT-2抑制剂通过抑制SGLT-2蛋 白的葡萄糖转运活性，抑制近端肾小管钠-葡萄糖重吸收，促进尿糖排泄，从而降低血糖浓 度。作为新型口服降糖药，SGLT-2抑制剂具有特异性作用于肾脏，对其他组织、器官无显著影响； 胰岛素抵抗的糖尿病患者仍可受益；不易发生低血糖风险；不增加糖尿病患者体重等优势， 成为国内外新兴的糖尿病治疗研究热点。除降糖外，SGLT-2抑制剂还被认为具有其他的药理活性，包括其保护心脏，显著降低主要心 血管不良事件的功能。三、对于心脏的保护机制目前，达格列净等SGLT-2抑制剂实现心脏获益的可能的机制主要包括三个方面： 1、降低心脏前、后负荷，降低氧耗，预防心衰。SGLT-2抑制剂可通过改善血流动力学效应， 降低心脏前、后负荷。2 、渗透性利尿、增加尿钠排泄的效果，轻度降低血压，防止肾功能恶化。SGLT-2抑制剂还可通过防止肾功能恶化，对预防心衰产生积极影响。此外，与利尿剂相比，SGLT-2抑制剂还 具有极少诱发电解质紊乱、神经激素激活和肾功能下降的优点。3 、改善心脏能量代谢，增加供氧，改善心肌细胞能量代谢。SGLT-2抑制剂可能对心肌能量 代谢产生直接影响，增加心肌细胞ATP 能量存储并降低心肌氧化应激，抑制心肌纤维化，改 善心肌重构。对心力衰竭恶化或心血管死亡发生率影响具有里程碑式的研究DAPA-HF 的结果在2019年发 表。研究结果显示：达格列净组显著降低心血管死亡或心衰恶化(因心衰住院或因心衰紧急 就诊)风险达26%；达格列净组降低因心衰住院风险30%，降低心血管死亡风险18%，降低全因死亡风险17%。 四、相关注意事项达格列净为我们带来了很多福音。但是在使用达格列净时，我们还是需要注意以下事项： 1 、达格列净与利尿剂和降压药物合用会增加血容量减少和低血压的风险。 2、与胰岛素和胰岛素分泌促进剂合用会增加低血糖风险；需要降低胰岛素或胰岛素促分泌 剂的剂量。3 、达格列净与以下药物合用时需要注意监测肾功能：非甾体类抗炎药，ACEI (如依那普利 等)、ARB (如坎地沙坦等)。4、合并糖尿病的患者可以增加剂量来控制血糖，只是针对心血管获益SGLT2抑制剂应以最低可用剂量，不需要增加剂量来降低心血管风险。最后，温馨提示：用药前请咨询专业药师或医生！2022年12月25日3014
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