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管思彬主治医师 上海市东方医院 心衰专科 千万不要使出洪荒之力，不然心衰、心绞痛都会来敲门。生活中不少人都遭受过便秘的困扰，对一般人而言，顶多就是不舒服，但对心衰患者来说，便秘可不只是不爽。今天和大家讲讲心衰患者日常生活的第三宗嘴便秘，可别小瞧了便秘哦，便秘也是诱发心衰的重要原因之一。便秘时会屏气用力，增加心脏负担，对于心功能本来就比较差的心衰病人，容易诱发心律失常，严重时甚至有猝死的风险。心衰患者为什么容易便秘呢？首先，心功能弱，血液回到心脏的能力下降，这样就容易造成胃肠道淤血，导致肠蠕动减慢。心衰患者一般活动量比较少，或者害怕运动、不敢运动，也会让肠蠕动速度减慢，造成食物通过肠道的时间面。 久，这样对肠道壁产生的压力变小，那么就不容易产生排便反射，这样肠道中停留的粪便越来越多，停留的时间越来越久，被肠道吸收的水分越多，粪便就越干燥，不容易排出，导致便秘。那慢性吸衰患有也常常因为水肿需要限制喝水，水喝的少，大便往往比较干结，不容易排出。此外，因为心衰并常常病情经常反复，日常活动受限，容易产生焦虑、紧张、抑郁，使压力山大，也会引起便秘。那如何来缓解便秘呢？可以适当进行腹部的按摩，帮助促进消化道蠕动，刺进化液分秘，帮助排便。2023年11月14日
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崔庆宏主治医师 北京协和医院 急诊科 管理好出入量是心衰患者快速减轻症状的重要手段，通常计算24小时内的入量和出量。入量是指24小时内的所有进入身体内的液体，主要统计每日喝的水的量、吃饭时喝的汤的量，输液的患者还要统计每日输入体内的液体量，换句话说是记录进入体内能计量的液体量。出量指24小时内所有排出体外的液体量，主要是指尿量，如果存在较大量的腹泻，或者大量出汗，这部分液体量也应估算一下记录在出量中。有必要建立一个记录本，饮水或喝汤要用能计量的容器，排尿也要排到能计量的容器里。每次饮水或喝汤都要记录，每次排尿的量也要记录。----------------------------------知道了出入量，您可能会问以下问题：每天入量多少合适？每天出量多少合适？我们再来看看如何进行出入量管理，每日入量多少因人而异，也不是固定不变的，对于个体而言，我们需要知道平时的入量大概在什么水平，比如一日三餐会喝多少汤（比如每餐200ml的话，一日就是600ml），每天饮水大概多少毫升（比如每日上午饮水300ml-500ml，下午饮水300-500ml，晚上饮水200ml，一日大概800-1200ml），这样就知道了您自身每日大概的入量是多少（基线水平）。了解了基线水平我们可以根据心衰的不同时期制定水平衡的目标。入量＞出量称之为水正平衡，入量=出量称为水零平衡或水平衡状态，入量＜出量称为水负平衡。心衰的患者在急性发作期主要是存在体内的水分过多，心脏功能减低，不能将这些水分射出心室而造成肝淤血、肺水肿、肢体水肿、胸水、腹水等表现。心衰急性发作期的出入量管理原则是要求负平衡，即入量＜出量，一般出量多200-500ml，症状重需要快速减少水分可每日负平衡400-500ml，症状轻的宜缓慢清除水分，每日200-300为宜。一旦多余的水分被清除，心衰症状缓解后出入量管理的原则是出量与入量大致相同，也就是维持出入量平衡状态。在心衰急性发作期主要通过多排尿达到出量＞入量（比如每日入量1500ml的话，那么尿量就应该超过1500ml，），这样每日水是净排出的状态，身体内水不断减少，心脏面临的水负荷降低，心衰症状得到缓解。心衰的患者尿量通常自身调节不能达到超过入量的程度，那么就需要加用利尿剂来帮助增加尿量，常用的利尿剂有呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪、布美他尼等，初次就诊时医生会推荐一个初始用药剂量，但这个剂量有可能不能使得尿量满足要求。比如说吃完晚饭后计算今日入量已经1200ml，吃了利尿剂后尿量只有1000ml，今日尿量的目标是比入量多500ml，这个时候还存在700ml的差距，应该怎么办？可以去增加利尿剂的剂量直至尿量比入量多500ml，每次应用利尿剂应当注意排尿量是否有明显变化，同样1片利尿剂不同的人应用效果不同，主要和肾功能的水平有关（肾衰竭的患者应用利尿剂反应性差甚至没有反应，通常需要的利尿剂量较大或者只能采用透析的方法来清除体内水分）。通过观察我们可以总结出1片利尿剂能多产生多少尿量的规律，便于在尿量不达标时决定增加多少片利尿剂最为合适。通常每日我们会从早晨6点-8点这个时间段找一个点开始记录出入量，记录24小时，一般需要在记录12小时的时候总结一下当前的出入量有多大差异，以便决定是否需要加量利尿剂，细心的患者如果在记录出入量的过程中发现尿量与入量差距越来越大，也可以提早进行干预。在应用利尿剂增加尿量的同时，患者可能会感到口渴而想要喝水，这个时候需要控制住饮水的欲望，建议首先确定好今日入量的目标，比如今日入量1500ml，把这个入量均匀的来用，采取少量多次的饮水方式避免超量饮水。否则达不到好的治疗效果。如果发现尿量已远远大于当日的治疗目标，这个时候可量出为入，是个喝水的机会，比如今日入量目标1500ml，尿量目标2000ml，而实际尿量已2500ml，这个时候出量已大于入量1000ml，如果感到口渴可酌情补水，仍建议少量多次的补充。----------------------------------在应用利尿剂的同时需要关注以下几点1、注意测量血压，如果存在低血压或血压较平时控制较为理想的血压水平明显降低，应用利尿剂需慎重，建议至医院调整治疗方案。2、注意血钾、血钠变化，多数利尿剂会造成低钾，通过药物补钾或联用保钾利尿剂可达到稳定血钾状态，在未形成稳态之前应每3-5日查血钾水平以免出现严重低钾血症。有些利尿剂如托伐普坦会对血钠水平造成明显影响，治疗过程中也应及时查血钠。3、注意复查肾功能（肌酐、尿素）变化。对于本身存在肾功能异常的患者，利尿治疗可能会增加加重肾功能异常，需要定期监测肾功能指标。----------------------------------建议在记录出入量的同时每日固定时间固定条件下称体重，心衰急性期每日体重下降0-0.5KG，心衰缓解期则维持体重稳定。多记录，多观察，掌握必要时的调药方法，心中有底不焦虑，如患者病情有变化或存在疑惑建议还是要及时医院就诊。希望以上知识对大家有所帮助!2023年01月08日1960
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张铭主任医师 北京安贞医院 冠心病中心 心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，本身死亡率就高，呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，日常小小感冒也能诱发心衰，更别说是新冠病毒，从近期门急诊涌入大量呼吸急危重症患者看，这个病毒确实不容小觑，年老体弱者也容易被新冠病毒侵犯肺部或并发肺部细菌感染，甚至出现“白肺”，即使没有侵犯到肺部，但新冠病毒感染导致发热，机体产生应激，交感神经兴奋容易诱发和加重心衰，所以任何类型心衰患者是新冠防治中的重中之重的保护和关注对象，面对来势汹汹的新冠病毒，如何安全平稳的闯过这一关，是患者本人及家属最担心的问题，可建议采取策略如下： 一、未雨绸缪，防患未然，主动识别受新冠病毒影响的高危人群。 合并心血管基础疾病高危人群具有以下特征的：各种原因（急性心肌梗死、扩张性心肌病、严重瓣膜性心脏病、先天性心脏病未及时救治）导致慢性心力衰竭患者，如心脏明显增大，射血分数明显降低的明确心衰患者。而那些只是单纯有高血压或者冠心病已经成功做了支架或已经搭过桥手术或者心脏瓣膜病已经成功手术的患者，这部分患者虽然也算合并心血管基础疾病，但这部分人群受新冠影响和健康群体差别不大，做到心中有数，不必担心过度，绝大多数没有必要去医院就诊，不要轻易打120，把宝贵的医疗资源留给急危重症患者，避免医疗挤兑。2023年01月02日1832
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韩薇主任医师 上海市东方医院 心衰专科 心衰患者新冠病毒感染处理建议目前国内正处于新冠病毒的快速传播期，随着阳性人群逐渐增加，心衰患者被感染的机会越来越大，而且心衰患者因合并的基础疾病较多，用药复杂，在感染后可能诱发心衰加重、恶性心律失常、心肌梗死等诸多问题，现建议如下：1、控制心室率发热时患者处于急性应激状态，体内免疫系统激活，心率增快，心脏负荷增加，可能加重或诱发心哀。除了积极地服用解热镇痛药退烧之外，建议：①射血分数减低的心衰患者，如果心功能较差，倍他乐克不能突然加量，可能加重心衰。窦性心率的患者，可以服用依伐布雷定来降低心率，房颤患者可以选择地高辛、可达龙等；②如果是射血分数保留的心衰或EF恢复至40%以上，可以倍他乐克或比索洛尔加量，但要注意血压。2、做好容量管理心衰患者的容量管理尤为重要，容量多心衰加重，容量少可能出现低血压。新冠感染时由于发热、呕吐、进食减少等原因，可能出现血容量减少，尤其是在服用解热镇痛类药物之后，大量出汗可能使血容量进一步降低，要注意补充糖盐水，并减少利尿剂的应用。发热中注意记录好喝水量、尿量、体重、血压，估计排汗量，根据排出量和体重，估计需要的补液量，不能过度和过少。3、维持电解质平衡心律失常，尤其是恶性心律失常是心衰患者猝死的重要原因，新冠感染时由于发热、呕吐、进食减少等原因，患者会出现低钾，诱发室速、室颤等恶性心律失常，要注意补充钾，使血钾维持在4～4.8mmol/L，以保障病人安全。含钾多的水果有香蕉、橘子、柚子等，正常主食均含一定量的钾。4、心衰药物是否需要调整治疗射血分数减低的心衰新四联药物包括：ACEI/ARB/ARNI，如诺欣妥；ß受体阻滞剂，如倍他乐克；SGLT2抑制剂，如安达唐或恩格列净；以及螺内酯。前两种药物对血压影响较大，发热期间如果大量出汗，可能出现血容量不足，如果出现头晕、黑蒙、血压低，要酌情减量，同时根据情况调整利尿剂用量。服用SGLT2抑制剂安达唐或恩格列净的患者，要警惕发热、血容量不足时出现酮症酸中毒的风险。5、其他缺血性心肌病引起的心衰，如果血管狭窄，因脱水、血液浓缩、炎症等会诱发斑块破裂，引起心绞痛、心肌缺血或心肌梗死，如出现类似情况应尽快就医。建议心绞痛不稳定的患者如无禁忌症改为双联抗血小板治疗。右心衰对血容量比较敏感，要注意饮水不能过量。其他的辅助治疗可考虑大量维生素C，如VC泡腾片增加抵抗力。抗病毒药阿比多尔、达菲等是否有效尚不确定，应慎用。2022年12月19日4357
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陈彦主任医师 江苏省人民医院 心血管内科 病历引入：最近突然降温，80岁的李奶奶没注意受凉感冒，自觉症状比以往感冒严重得多，稍一活动就气喘，走几百米路中途要停下来休息好几次，夜间有时会憋醒，起来端坐着才稍有缓解。尽管后来感冒好了，但喘憋却越来越严重，并且小腿和脚踝也都出现了浮肿，不得不选择到医院检查。最终该患者被诊断为心衰，这究竟是怎么一回事呢？一个小小的感冒竟然导致了心衰？李奶奶平时身体很好，每天步行接送孙女上学完全没有问题。经过详细的问诊和检查，原来李奶奶有十余年高血压病史，但没有按时服药，平时也不测血压。长期的高血压导致心脏在泵血时需要克服很大的血压阻力才能够完成泵血的功能，长此以往，心脏逐渐扩大，高血压悄无声息地侵害着心脏功能。而此次的感冒作为一个诱因，诱发了心功能的严重下降，从而产生了心衰的症状。 一、心衰患病现状：随着我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病等心脑血管慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率持续升高。众所周知，心衰会影响全身脏器的功能：肾血管灌注不足可致肾功能异常，肝脏长期处于淤血缺氧的状态可致心源性肝硬化，肺部淤血可增加呼吸道感染概率，长期卧床的患者下肢静脉易形成血栓。尤其是心衰的种种症状严重限制了患者的日常活动，影响生活质量，增加经济负担。心衰还会影响患者的工作、社交，甚至带来抑郁、焦虑等负面情绪。 二、发生心衰的原因：1.原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因。其中，扩张型心肌病是一种原因未明的原发性心肌疾病，是心衰的常见病因。此外，患有各种心血管疾病，如高血压、冠心病、左心室肥厚、心肌梗死、心脏瓣膜病、心律失常等，若不及时接受治疗，导致病情进展、恶化，也可导致心衰。2.除心血管疾病外，非心血管疾病也可导致心衰。糖尿病、肥胖、代谢综合征、甲亢等也是心衰的常见病因。上述患者为心衰的高危人群，除治疗原有疾病外，应定期做心电图、心脏彩超等检查，若出现心衰的症状要及时就诊。3.此外，一些治疗肿瘤药物、抗抑郁药、非甾体类抗炎药等也可导致或加重心衰。因此，建议肿瘤患者抗肿瘤治疗前系统评估心脏功能，并在治疗过程中动态监测。其他系统性疾病也可造成心衰，例如多发性骨髓瘤、浆细胞瘤可导致心脏淀粉样变。心脏淀粉样变病死率高、预后差，应尽早诊治。4.除疾病外，酗酒也可导致心衰。酒精性心肌病的发病与长期大量的酒精摄入有密切关系，多发生于30～55岁的男性。有10年以上大量饮酒史，出现心脏病的症状和体征，能排除其他心脏病的患者应考虑本病。 三、心衰预警信号：当身体出现以下症状时，需要警惕心衰：1.呼吸困难：这是左心衰竭最早和最常见的症状。病情较轻的患者仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难，休息后很快消失。随病情进展，患者逐渐出现轻度体力活动即感到呼吸困难，严重者在休息时也感到呼吸困难，以致被迫采取半卧位或坐位休息。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的另一种表现，患者常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起。病情轻的患者坐起后几分钟症状消失，严重的患者可持续不缓解，甚至出现呼吸窘迫和口唇紫绀。2.乏力、运动能力下降：心衰患者经常并且早期就可以出现疲乏无力，运动能力下降等症状。3.水肿：与肾脏引起的浮肿不同，心衰引起的水肿多先见于身体低垂的部位，比如下肢。卧床患者常表现在腰、背及尾椎骨周围等部位，按压可出现凹陷，严重的患者可出现全身水肿。下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。部分患者还会出现胸膜腔积液。4.咳嗽和咳痰：心衰患者常常出现咳嗽、咳白色黏痰或泡沫痰，严重者可表现为咳粉红色泡沫痰或血痰，多与呼吸困难并存。很多患者常被误诊为肺部感染。此症状是心衰引起肺泡和支气管黏膜淤血、渗出所致。5.其他：心衰患者还可有食欲不振、腹胀、肝区痛、失眠、心慌等非特异症状。严重心衰引起脑缺氧时，患者还可出现嗜睡、眩晕、眼前发黑、意识丧失、抽搐等症状。 四、心衰日常小贴士心衰虽然可怕，但是在生活中，我们可以通过专业的预防和治疗可有效减少其发生、延缓其进程。除了在《得了心衰怎么吃药？——药物篇》以及《得了心衰吃药还不管用怎么办？器械治疗来帮忙》中提到的治疗方法外，在日常生活中可以通过一些运动、饮食的方式来延缓心衰进展并减少再次入院的风险。1. 运动康复 我们可以将日常生活中的运动大致分为两大类，即动力性运动和静力性运动，动力性运动是指肌肉的交替收缩，使心输出量增加，如跑步、游泳等；静力性运动则是指让肌肉持续收缩，对心脏造成压力负荷，不利于心脏恢复，如举重。所以，对于出院后需要康复的心衰患者，步行、骑自行车、跑步机训练、太极和瑜伽等运动被推荐为预防和改善心力衰竭症状等有力手段。当然，锻炼强度也并非越强越好，不同严重程度的心衰患者需要不同程度的锻炼，例如对于早期慢性心力衰竭的患者，采取间歇有氧运动是比较安全的。如有氧运动一次运动时间为30-60min，之后进行整理运动（放松运动），每周大概3-5次即可。2. 生活习惯 首先要意识到遵医嘱用药的重要性，按时服药可以有效的控制疾病的进展以及改善心衰的症状。其次就是要多注意“水”的控制，体内的“水”多了，就会加重心脏负担，使心衰加剧。可以关注平时喝了多少水，排了多少水，买有刻度的容器进行记录。也可关注自己胸闷咳嗽的症状有没有加重，体重有没有增加、腿脚是不是有水肿等，当出现这些症状时，则需要及时就医调整药物。3.心态调整治疗过程中产生的费用、给儿女造成的负担、无法从事正常的体力劳动等会使患者产生抑郁、焦虑等情绪。而情绪波动剧烈或其他外界刺激都可导致其病情加重。。在注重规律服药都同时也要注意自我的疏导，及时与亲朋好友沟通，减少自我的心理负担及压力，最大程度地降低不良情绪对疾病康复的负面影响。4.营养管理 心力衰竭发生后由于全身代谢的改变，加上机体消耗增加，使得心力衰竭患者很容易出现营养不良，而营养不良反过来又能加剧心力衰竭的进展，形成恶性循环，导致预后不良。良好的饮食管理可改善心力衰竭的病理过程，促进临床康复、提高生活质量和降低远期病死率。第一，低钠限水是临床上控制心力衰竭加重，缓解临床症状的重要举措，可以通过限制食盐的摄入量来实现，如生活中清淡饮食。但在使用利尿剂的患者，正常钠盐饮食可明显降低入院率，而低钠饮食组则相反。因此，在日常生活中要应根据个人情况调整，不能一味限制钠盐摄入。第二，心力衰竭患者应减少单糖饮食而增加高纤维饮食的摄入。据最新的研究，不同膳食模式对心力衰竭发生风险有较大影响，富含蔬菜、水果、全谷物、鱼类、坚果和豆类的健康膳食模式可降低心力衰竭的发生。第三，蛋白质与必需氨基酸的联合应用能提高心力衰竭患者的营养和代谢状态，提高生活质量，尤其对于老年人。研究显示必需氨基酸可以改善心力衰竭患者的预后，促进临床康复。因此心力衰竭患者需保证蛋白质及必需氨基酸的摄入。2022年12月01日667
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