心脏瓣膜手术

今天以一台来自西藏雪域高原边防战士二尖瓣前叶病变的圆满修复完成了我团队的第1000台全胸腔镜微创心脏瓣膜手术！这1000例瓣膜手术涵盖了二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣及肥厚型梗阻性心肌病；年龄跨度从几岁的儿童到年近9旬的耄耋老人；还包括了近200例的再次或多次心脏瓣膜手术！总体手术成功率超过99%！回首自己从2017年9月开启的胸腔镜微创心脏手术之路，感慨万千！感谢这个时代！感谢解放军总医院这个阔达的平台！感谢总医院第一和第六医学中心各级领导的帮助和支持！感谢麻醉、手术室等相关学科的配合！感谢解放军总医院第一医学中心心脏大血管外科及我微创团队所有同事们的辛勤付出！更感谢在我前进道路上给过我帮助和鼓励的良师益友！做为一个医者，得到业内同行的尊重和广大病人的认可，心中应该是充满了骄傲和自豪了！

今天轻松完成2例高龄女性全胸腔镜微创心脏瓣膜手术.第一例1941年4月8号出生的83周岁女性，风湿性心脏瓣膜病，行全胸腔镜二尖瓣置换、三尖瓣成形、左心耳闭合术，术后回监护室，5小时引流不到30ml;第二台77周岁女性，三尖瓣重度关闭不全，行全胸腔镜不停跳三尖瓣成形环植入成形、右心房减容手术，体外循环时间不到60分钟！全胸腔镜微创心脏瓣膜手术完全颠覆了人们对传统心脏外科手术的认知，在明显降低手术创伤的同时，保证了传统心脏外科手术的远期效果！解放军总医院第一医学中心心脏大血管外科愿意用我们最顶级的全胸腔镜微创心脏外科技术服务中国心脏瓣膜病患者！

随着经济的发展，社会老龄化和人们对健康的重视，越来越多的主动脉瓣膜患者需要治疗。但是患者由于专业医学知识的缺乏，往往很难通过百度、小红书的自我学习搞清楚。另外，这些病人大多年纪较大，也为他们利用网络工

1941.4月出生的耄耋老人，来自长江边的江南小镇，儿子常年在北京当兵！1个月前发现胃窦部病变，影响进食需要行胃部手术，来到北京，发现合并重度的二、三尖瓣关闭不全，找到了我！本周二，也就是前天，我为他顺利完成全胸腔镜微创二尖瓣成形及三尖瓣成形手术，手术效果一如既往的满意，老人围手术期出血60ml.,未输血制品，今天他回到普通病房，并开始下地！预计恢复2-4周就可以接受胃部手术。全胸腔镜微创心脏瓣膜手术在提供完美的手术治疗效果同时，极大地降低了手术创伤！解放军总医院第一医学中心心脏大血管外科始终站在这个领域的最前列，愿意竭尽全力，服务更多的中国心脏病患者！

冠脉搭桥、瓣膜修复/置换、主动脉夹层等心脏手术，往往是通过胸部正中切口进行。在心脏操作结束后，应用钢丝将胸骨固定，然后缝合胸部肌肉和皮肤。对于留在体内的钢丝，绝大部分患者终身不需要处理，除非是钢丝刺破或磨破皮肤、局部感染等，才需要手术拔除钢丝。而留存体内的钢丝，对身体影响包括：一是不能做胸部磁共振（因为会影响图像质量），但可以做头部和腹部的磁共振；二是部分患者有胸部刺痛感，程度因人而异。刘先生，41岁，上海市人，2020年在我院做了心脏瓣膜修复手术。近期刘先生来到我的门诊，表达了想要拔除钢丝的想法。我查看了胸部伤口，发现愈合良好，问其有什么不舒服吗。刘先生自诉理由有二，一是胸部偶有不适，但程度较轻；二是去除钢丝后，以后做胸部磁共振就不受限制了。我考虑后，认为这么想也是有道理的，遂安排时间为其做这个小手术。因为手术已有3年，伤口愈合良好，从表面是看不到钢丝的。为了定位钢丝的准确位置，拍胸片时，把一个金属曲别针放在胸部伤口旁。有了这个定位，通过几个很小的切口，将钢丝完全拔除，然后仔细缝合。手术过程大概20分钟。术后1个月随访，刘先生自诉胸部比之前舒服多了，伤口愈合良好，从伤口的照片，很难看出第二次手术的痕迹。通过刘先生这个案例，让我们认识到，手术取除胸口的钢丝，对部分患者是有益的。

心脏瓣膜病是目前我国最为常见的心脏疾病之一。据统计，中国心脏瓣膜手术量呈持续增长趋势，年手术量7.3万例，约占所有心脏外科手术总量的30%。心脏瓣膜疾病的治疗方法主要包括瓣膜修复或置换手术，术后为了预防心脏内血栓形成，均需要抗凝治疗，而最常用的药物是华法林。心脏瓣膜术后规范的抗凝治疗，不仅可以有效预防血栓栓塞风险，降低抗凝相关出血并发症，同时也是改善远期生存和生活质量的关键因素。虽然2020年ACC/AHA最新指南中，关于人工心脏瓣膜术后的抗凝治疗方案及强度作了相关的推荐；但鉴于中国人不同于欧美人群的自身凝血情况，国人心脏瓣膜术后出血并发症的发生率（0.7-10.4%），明显高于欧美国家（1.4-2.4%）；而血栓栓塞的发生率（0.3%-1.48%），低于欧美人群（2.0-3.8%），所以国内较多的研究机构及学者推荐的华法林低强度抗凝治疗更适合中国人群。然而，目前国内对于人工心脏瓣膜术后的抗凝治疗方案及强度尚缺乏统一的标准。基于现状，由中华医学会胸心血管外科分会发起，瓣膜外科学组负责实施，国内众多心脏瓣膜病领域专家共同商议和深入讨论，分析国内、外相关研究成果，结合国内现状与专家组经验，制订了人工心脏瓣膜术后抗凝治疗中国专家共识，旨在统一和规范我国心脏瓣膜术后的抗凝方案及抗凝强度，以期进一步提高我国心脏瓣膜手术的整体治疗效果。共识要点：1.生物瓣置换术后的抗凝策略心脏生物瓣置换术后（主动脉瓣/二尖瓣），可给予华法林（INR1.8-2.5）抗凝治疗3-6个月；其后可改为阿司匹林（100mg/天）长期服用（ClassIIa，B-NR）。如存在血栓高危因素，INR目标值为2.0-3.0。2.经导管主动脉瓣植入术（TAVI）后的抗凝策略对于TAVI术后，低出血风险者，建议给予华法林抗凝治疗3~6个月（INR1.8~2.5）；其后可给予阿司匹林（100mg/天）或氯吡格雷（75mg/天，在不耐受阿司匹林胃肠道副作用的情况下）长期维持（ClassⅡb，B-NR）。 3.机械瓣置换术后的抗凝策略心脏机械瓣置换术后（主动脉瓣/二尖瓣），建议华法林终身抗凝INR1.8-2.5（ClassI，B-NR。如存在血栓高危因素，INR目标值为2.0-3.0。4.心脏瓣膜修复术后的抗凝策略二尖瓣修复术后，若为窦性心律，建议给予华法林抗凝治疗3~6个月（INR1.5~2.5）；或可以给予阿司匹林100mg/天治疗3~6个月(ClassⅡa，C)。

本周已完成了7台全胸腔镜微创瓣膜手术，其中4台是再次瓣膜手术。图1为71岁阿姨，2018年在当地置换主动脉瓣，周一下午低温室颤下行全胸腔镜二、三尖瓣成形，分别植入成形环；图2为57岁男性，2016年行二尖瓣置换，周二下午低温室颤下行全胸腔镜二尖瓣瓣周漏修补并三尖瓣成形；图3为35岁男性，2004年置换二尖瓣，本次二尖瓣机械瓣卡瓣入院，周三下午低温室颤下全胸腔镜二尖瓣血栓及血管翳切除，并三尖瓣成形；今天上午是一23岁少女，2岁时因复杂先心在沈阳行上腔静脉-肺动脉吻合并三尖瓣27mm机械瓣置换术，此次因三尖瓣严重失工入院，今天上午全胸腔镜心脏跳动下行再次三尖瓣置换术，重新植入29mm生物瓣！所有手术都通过小于3cm的主操作孔完成！对于再次心脏瓣膜手术，解放军总医院第一医学中心心脏大血管外科有能力化繁为简，化"危"为"微"，为你带来安全有效的全胸腔镜微创心脏手术！

最近我们前后2天完成的两例有意义的手术。两位老人，一位84岁，行经心尖部主动脉瓣TAVI，顺利康复，在病房调整，准备分期行全胸腔镜微创二尖瓣成形、三尖瓣成形；另一位80岁行全胸腔镜微创主动脉瓣置换手术，植入23mm生物瓣，顺利康复，术后5天出院。术前两位老爷子状态差不多，因为是先后做的手术，术后放在了一个病房，恢复过程没有看出明显的不同。以目前的技术，体外循环的副作用可能被夸大了。