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田白羽副主任医师 北京安贞医院 心脏瓣膜外科中心 最近接触了很多咨询病情的患者，其中一些患者的病情已经到了需要手术的程度。但都一个共性，犹豫不决。作为一名心外科医生，对于这种犹豫我也非常理解。犹豫的根源在于恐惧：l 对疾病本身的恐惧l 对手术的恐惧l …恐惧是因为l 对疾病的不了解l 对手术不了解l 对后续的发展的不确定l … 瓣膜病，是一个慢性发展过程，也会急性发作。瓣膜是一个单向阀门：打开，血液通过；关闭，阻止血流返回。瓣膜病，就是阀门出问题了。带来的结果要么是打不开，血流不畅；要么关不上，血流返回。流不出去和血流返流，这种心腔内异常的血流，造成的结果，是对心脏肌肉的损伤。时间久了，心肌受损导致心脏泵血功能受影响，表现为心脏扩大，心肌变薄，肺部瘀血，下肢水肿，心律失常等等心功能不全，最终心衰。还会因为心脏内异常的血流，造成心内膜炎，血栓等情况。所以阀门出问题，吃药是解决不了根本问题的。这也就是瓣膜病为什么要手术的必要性。疾病是一个过程，选择一个时间打断疾病的进展非常关键。这也就是为什么我会跟病人说，有些可以观察，有些需要手术。是否需要手术不是我一个人决定的，所有这些，我们医生都会遵循治疗指南，而后综合评估，给患者一个治疗方案。接下来说手术，瓣膜病，以修复最先考虑，能修复尽量不换瓣。这句话也不是我说的，是循证医学的结论。毕竟修复保留自身瓣叶，尤其对于二尖瓣，三尖瓣，修复对于心室功能的保留起到了很大作用。但目前对于二尖瓣的修复，国内修复率还是很低的，50%？很多中心都宣扬修复，但依然没能改善目前修复比例低的现状。我王婆卖瓜一下，也做个广告。我所在这个中心，在瓣膜修复方面有大量的经验。退行性二尖瓣病变修复比例能在95%，包括粘液样变（Barlow）。对于简单的腱索断裂，修复率接近100%。风湿性修复做到了全国最大组的数据，风湿有70%的病人可能修复。三尖瓣的修复接近100%。主动脉瓣很难修复，是全球公认的，以为瓣膜位置、血流压力等等因素影响，即使修复效果也不及二尖瓣修复。但是日本人有个主动脉瓣重建技术，10年免于再手术的比例仅1%。我们这里也做了近6年来也做了50例，效果很好。但这个技术并不适用于所有主动脉瓣病变。因此也就很少才做。不论修复还是换瓣，都会纠正之前异常的血流，恢复阀门的功能，打断异常血流对心脏功能的影响。但均存在再手术的可能。瓣膜手术不像其他科室的手术，比如甲状腺切除，没有甲状腺修复或置换；比如阑尾切除，没有阑尾修复或置换；比如肺占位切除，只能使肺叶或肺段的切除，而没有修复或置换；等等。所以纵观外科手术，器官手术很少有修复的手术。修复手术都存在再手术可能，比如输尿管修补，远期还存在输尿管狭窄。瓣膜修复有两个观念，解剖矫正和功能矫正。解剖矫正是完全恢复正常的解剖结构，是外科大夫的追求，但几乎不可能达到；功能矫正是恢复瓣膜阀门的功能，但形态上和正常的不太一样，几乎所有的修复都是这种结果。换言之，不可能把一个病变的瓣膜修成跟健康人的一样，几乎做不到。因此未来瓣膜就有可能再出现问题。接着说换瓣，目前两种瓣膜，机械瓣，生物瓣。机械瓣要终身抗凝，监测凝血，不然会出现血栓或者严重的出血；生物瓣会衰败，越年轻代谢越快，衰败越快。所谓衰败，就是生物瓣钙化，导致瓣膜功能故障。因此，指南建议没有抗凝禁忌的患者，50岁以下选机械瓣（育龄女性有妊娠要求可选择生物瓣）;50-60岁患者两种瓣膜均可；60岁以上建议生物瓣。年龄越大，生物瓣指征约明确。所以目前没有最好的瓣膜。患者会纠结的几个问题：① 修复也好，换瓣也罢的瓣膜寿命，也就是能用多久。② 其次是手术风险的问题。其实我想说，这种概率问题，对于患者的意义并不大。把病治了才是关键。对于①前面也说了，不论修复，还是换瓣都有再手术可能。但修复就是比置换好。对于风湿修复也是，至少给患者争取5年？10年？再换瓣的时间。对于②，没有无风险的手术。手术必然存在风险。风险高低取决于手术难度，比如重度钙化很难分离；比如手术内容的多少，手术的时间；还有最关键的，患者的状态。心功能保留时手术包括术后恢复就快。心功能查了，心衰了，有可能手术都做不了了。至于术后恢复的程度，打个比方，心脏就像松紧带，长时间把松紧带拉伸，松紧带就没弹性了，于心脏就是心功能下降，心衰。在心脏扩大，手术后心脏会有所回缩。能否回缩到正常，那就取决于手术的时间了。一直拖着，心脏扩大太严重了，自然手术完也恢复不到正常。最后，祝患者早日康复。2022年07月01日
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杨秀滨主任医师 北京安贞医院 结构性心脏病外科中心 很多朋友都知道瓣膜分机械瓣和生物瓣，但是对于两者的利弊了解可能不多，给朋友们解释一下两者适用的特点（1）机械瓣膜具有良好的耐久性，且同一型号下有大小不等的尺寸，覆盖范围广，可为一些体表面积小的患者提供小口径的瓣膜。但植人机械瓣膜后患者需要终生接受抗凝治疗，以避免瓣膜周边血栓形成和血栓栓塞等并发症的发生，患者在怀孕、接受其他手术时会增加出血的风险。此外，多数患者植入机械瓣膜后，能够听到瓣膜开闭时规律而柔和的声响，如果人工瓣膜声音过大，则会影响患者生活质量。（2）生物瓣膜与机械瓣膜相比，其模拟人体生理瓣膜具有瓣膜柔韧、开闭灵活的特点；置换后无声响；血栓发生率低；最大的优点是无须终生接受抗凝治疗。但生物瓣耐久性相对差，会逐渐老化、衰败，一般在植人后15~20年有些患者可能面临二次手术。机械瓣膜与生物瓣膜的优势各有千秋。在瓣膜特性方面主要考虑选择血栓发生率低、噪声小以及耐用性持久的瓣膜。在个体差异性上应考虑患者年龄、体表面积、抗凝条件及生育情况等因素。因为生物瓣膜可能面临二次手术的问题，患者的预期寿命成为选择瓣膜种类的因素之一；机械瓣膜植人后需终生服用抗凝药物，若患者长期居住的环境没有便利的就医条件，难以做到及时复诊和随时复诊，这将阻碍患者选择机械瓣膜。生物瓣膜耐久性更好、使血流更通畅，且植人后无需终生抗凝治疗，大大提高了患者的生活质量。但是生物瓣膜一般在术后15~20年出现老化、磨损，此时患者可修复瓣膜；如患者身体条件允许，可进行二次瓣膜置换手术。2022年06月30日950
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潘湘斌主任医师 阜外医院 结构性心脏病中心 随着人口老龄化进度加快，瓣膜性心脏病的疾病负担正在逐渐加重。由于是解剖形态学的改变，心脏瓣膜病一般情况下药物治疗无法根治，需要采用手术才能彻底治疗。按照材料不同，人工心脏瓣膜可以分为机械瓣和生物瓣两大类。生物瓣因其良好的血流动力学特点和无需终生吃抗凝药的优势，在临床上得到了广泛应用。但外科生物瓣衰败后，患者面临着二次开胸的困扰，让众多高龄、高危的生物瓣衰败患者，丧失了再次手术的机会。近年来，随着经导管介入治疗的迅速发展，介入瓣中瓣技术逐渐成熟，为更多的患者提供了重获新生的机会。经典瓣中瓣病例分享：经导管主动脉瓣和二尖瓣瓣中瓣置换近日，中国医学科学院阜外医院潘湘斌教授团队，在多科室的通力配合下，凭借扎实的手术功底顺利完成一例经导管主动脉瓣和二尖瓣瓣中瓣置换术。病例介绍患者，77岁，女性，身高150cm，体重70Kg。诊断：二尖瓣生物瓣置换术后，二尖瓣重度狭窄；主动脉瓣生物瓣置换术后，主动脉瓣中重度狭窄；三尖瓣成形术后，三尖瓣中度关闭不全；心房颤动；肺动脉高压；高血压2级（极高危）。手术过程1.经右股动脉角度猪尾行主动脉根部造影（生物瓣的右窦中心体位）。2.主动脉瓣位SAPIEN3瓣膜跨瓣、定位。3.主动脉瓣位植入20mmSAPIEN3瓣膜，球囊体积增加1cc。4.经食道超声及造影评估主动脉瓣位SAPIEN3植入；有创测压提示主动脉瓣跨瓣压差不到10mmHg，故未再用超高压球囊扩裂原有生物瓣架。 5.超声引导房间隔穿刺。6.可调弯导管协助猪尾导管跨二尖瓣。 7.12mm外周球囊预扩房间隔并模拟瓣膜输送系统跨过二尖瓣生物瓣。 8.二尖瓣位瓣膜跨瓣、定位、高速起搏下释放。9.食道超声评价二尖瓣位Sapien3植入效果。10.双瓣植入后左室造影。术后药物治疗方案华法林钠片3mgQD，阿托伐他汀钙片20mgQN，依诺肝素钠注射液0.6mlQ12h，托拉塞米片5mgQD，氯化钾1gTid。2022年06月24日1400
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汪黎明主任医师 南京市第一医院 心胸血管外科 Bentall手术，即应用带瓣人造血管替代升主动脉根部和主动脉瓣膜，并移植左右冠状动脉的手术，是马凡氏综合征外科治疗的首选手术方法。适应证1、马凡氏综合征；2、DebakeyⅡ型主动脉夹层合并主动脉瓣中-重关闭不全；3、主动脉根部瘤合并主动脉瓣关闭不全；4、其他。2022年5月31日，我们用此术式治疗一例病人，患者男，50岁。患者主动脉根部直径52毫米，主动脉瓣重度关闭不全，左室舒张期直径达80毫米术中食道超声进一步证实了术前诊断。手术顺利，患者已于6月1日上午转回普通病房。主动脉根部置换是我们临床常见手术，每周都会有3到5台左右，对于老年病人可用上台缝制的生物瓣带瓣管道，是治疗主动脉根部瘤安全有效的方法。2022年06月01日606
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花中东主任医师 医生集团-广东 小儿心外科 这个是主动脉瓣和二尖瓣大量反流瓣膜修复手术，能侧切吗？ 我不知道你的孩子多大吧，一般来讲也可以侧切的，当然你看那瓣膜的改变情况什么样子，你那个主主动脉瓣都大量缓流，二年半也大量反流了。 那么他有什么特殊原因呢？咱们做手术的话，是为了保证他恢复好，想侧切的话，因为侧切想要侧切的目的呢，我想对于大部分家长主要的考虑因素是，就是他的术后将来对他心理影响，对不对？ 如果这个病很重的话，那么心理影响这块我觉得就不要太考虑了，因为这个病能把治好是最主要的。 心理因素，咱们心里的问题，咱们再再去想办法，嗯，最主要是把病治好，如果影响寿命的话，那么你这个心理即使没有影响，那么这个也没有达到咱们的目的，对不对？ 所以我觉着你要好好考虑一个因素，侧切是肯定可以，侧切我也做过主张二半成型，也做过二进半成型。 但是年龄啊什么的，到时候再看一看，综合的看一看，你要愿意咨询的话，找我们再咨询一下好不好。 把资料传一下，我帮你看一看。2022年05月29日279
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陈金淼主治医师 上海中山医院 心脏外科 如果你不幸得了心脏瓣膜病需要置换人工瓣膜的话，那么医生会告诉你目前有两种人工瓣膜供你选择，即机械瓣和生物瓣。对于缺少医学知识的患者，有时候确实不好选，会很纠结，这也是心脏外科医生经常会被问到的问题。关于人工瓣膜选择的问题，对于患者来讲，掌握以下几点核心的信息就能帮助大部分患者做出适合自己的选择。第一：要认识到目前全世界在用的机械瓣和生物瓣都不是完美的，都有各自的优缺点，都无法和“原装”瓣膜相媲美，也就是说父母给你的是最好的。第二：机械瓣其实不是金属做的，是碳做的，和金刚石类似，所以耐磨损，理论上可以够你使用一辈子。但是缺点就是容易在瓣膜上长血栓，所以需要终身服用抗凝药华法林。这个药的目的是让血液不容易凝固，但同时也存在出血风险。因此，需要定期查血监测指标，控制在合适的范围内。一般来说，机械瓣适合年纪轻的病人，目前大家比较接受的年龄界线在60岁以下。如果病人因为各种原因，如有胃出血病史等，不能长期服用华法林的，就不能换机械瓣。第三：生物瓣是用猪的主动脉瓣或者牛的心包做的。因为是生物材料，再好的质量也经不起心脏瓣膜几亿次的开关，所以有一定的使用寿命，平均能用十年左右。当然也因人而异，生物瓣在不同病人的体里衰败速度不尽相同，有些人能用久一点，有些人用的短一点。因为只能平均用十年左右，所以以前是建议七十岁以上的患者使用。现在因为介入瓣膜的快速发展，即使生物瓣坏了还能通过不开刀的方式再介入套一个瓣膜进去，所以现在生物瓣的使用范围已经逐渐放宽到60岁以上患者。换生物瓣的话，不需要长期服用抗凝药。看了以上的信息，对于大部分患者来说，选择不会太困难了。当然对于年龄处于60岁上下的病人，选择会比较纠结，也需要结合患者自身情况，对生活质量的要求，对以后再次介入或手术的接受程度等等来考虑。当然，有时候临床情况也比较复杂，就需要跟你的主刀医生进行沟通，共同商量，最终选择一款最适合你的瓣膜。2022年05月16日941
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王龙医师 山东省立医院 心外科 心脏瓣膜病依然是目前我国最为常见的心脏疾病之一，治疗方法主要包括人工瓣膜置换及瓣膜成形修复术。心脏瓣膜术后规范的抗凝治疗，不仅可以有效预防血栓栓塞风险，降低抗凝相关出血并发症，同时也是改善远期生存和生活质量的关键因素。由中华医学会胸心血管外科分会发起，瓣膜外科学组负责实施，经国内众多心脏瓣膜病领域专家共同商议和深入讨论，制订了人工心脏瓣膜术后抗凝治疗中国专家共识，旨在统一和规范我国心脏瓣膜术后的抗凝方案及抗凝强度，以期进一步提高我国心脏瓣膜手术的整体治疗效果。本文对此专家共识作一简单概述，以供广大心脏瓣膜病朋友参考：1、 生物瓣置换术后的抗凝策略1． 主动脉瓣生物瓣置换术后的抗凝策略目前国内多数心脏中心在生物瓣置换术后仍主要使用华法林进行早期抗凝治疗以预防瓣膜血栓形成。由于此类患者多数为高龄，且合并高血压、糖尿病、卒中等心血管高危因素，人工心脏瓣膜术后更易并发血栓栓塞和抗凝相关出血事件；同时结合国人自身的凝血情况，多数研究建议采取低强度抗凝治疗，在不增加患者血栓栓塞与死亡的基础上，显著降低国人抗凝相关出血事件的发生率。为此，经专家讨论后，建议：①主动脉瓣生物瓣置换术后患者，评估为低出血风险者，可给予华法林(INR1.8~2.5)抗凝治疗3~6个月；其后可改为阿司匹林(100mg/天)长期服用(ClassⅡa，B-NR)。 ②对于存在严重出血风险者(HAS-BLED评分≥3)、抗凝禁忌或不合并其他需抗凝疾病者，可以直接给予阿司匹林(75~100mg/天，ClassⅡa，B-NR)。 ③对于存在血栓高危因素者(房颤、栓塞史、左心室射血分数<0.35、高凝状态、小号瓣膜等)，可考虑长期华法林抗凝(INR2.0~3.0)或采用新型口服抗凝药物(ClassⅡa，C-NR)。2． 二尖瓣生物瓣置换术后的抗凝策略①二尖瓣生物瓣置换术后给予早期华法林抗凝治疗3~6个月(INR1.8~2.5)；其后可改为阿司匹林100mg/天长期服用(ClassⅡa，B-NR)。 ②若存在其他需要抗凝的因素，如房颤、深静脉血栓、高凝状态、左心室射血分数<0.35，则建议长期抗凝，其目标INR2.0~3.0(ClassⅡa，C-NR)。3． 三尖瓣生物瓣置换术后的抗凝策略2017ESC指南中对于三尖瓣生物瓣置换术后早期3个月内给予华法林抗凝(ClassⅡa，C)。临床上单纯三尖瓣置换患者较为少见，多数为左心瓣膜术后远期出现三尖瓣病变，需再次手术处理者，所以若涉及三尖瓣生物瓣置换，只需参照原左心人工瓣膜的抗凝要求即可。单独三尖瓣生物瓣置换术后，建议给予华法林凝治疗3~6个月(INR2.0~3.0)，其后阿司匹林100mg/天长期服用；若存在其他需要抗凝的因素，则可根据情况继续采取华法林长期抗凝治疗。4． 生物瓣置换合并冠脉搭桥（CABG）的患者抗凝策略目前国内尚缺乏关于心脏瓣膜置换合并CABG的抗凝治疗策略的多中心、大样本、前瞻性研究，对于抗凝治疗的选择缺乏统一的标准，为此经专家组讨论后，建议： ①对于生物瓣置换合并CABG，若为低出血风险，建议给予阿司匹林(100mg/天)或氯吡格雷(75mg/天，在不耐受阿司匹林胃肠道副作用的情况下)联合华法林抗凝治疗3~6个月(INR1.8~2.5)；其后可给予双抗(阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞诺)治疗，1年后给予单抗长期维持。 ②对于生物瓣置换合并CABG者，如同时存在其他需长期抗凝治疗的因素，如房颤、深静脉血栓、高凝状态、左心室射血分数<0.35等，则建议长期华法林抗凝(INR1.8~2.5)，并联合应用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治疗。 ③对于生物瓣置换合并CABG者，若为高出血风险(HAS-BLED≥3)，建议直接给予阿司匹林或氯吡格雷抗栓治疗。5． 经导管主动脉瓣置入术(TAVI)术后的抗凝策略①对于TAVI术后，低出血风险者，建议给予华法林抗凝治疗3~6个月(INR1.8~2.5)；其后可给予阿司匹林(100mg/天)或氯吡格雷(75mg/天，在不耐受阿司匹林胃肠道副作用的情况下)长期维持(ClassⅡb，B-NR)。 ②若存在明显抗凝禁忌者，阿司匹林(100mg/天)长期服用，早期联合氯吡格雷(75mg/天)治疗6个月(ClassⅡb，B-NR)。 ③对于合并有房颤的TAVI患者，推荐使用华法林抗凝，对于是否需要联合抗血小板(阿司匹林或氯吡格雷)治疗尚无大型临床研究数据支持，但就现有数据来看不推荐三重抗凝治疗策略。对于TAVI合并冠心病或PCI手术时，则推荐使用双抗。2、 机械瓣置换术后的抗凝策略 1． 机械瓣膜置换术后的抗凝策略①对于采用双叶或新代的主动脉瓣机械瓣置换术后患者，若无其他栓塞风险存在，建议华法林终身抗凝INR1.8~2.5(ClassⅠ，B-NR)。 ②对于机械瓣置换术后合并有其他血栓高危风险者(如房颤、既往栓塞病史、左心功能低下、高凝状况等)，则建议华法林终身抗凝INR2.0~3.0(ClassⅠ，B-NR)。 ③二尖瓣机械瓣置换术后，建议华法林终身抗凝INR1.8~2.5(ClassⅠ，B-NR)。 ④单独三尖瓣置换者较少，多数合并左心瓣膜手术且瓣膜选择上以生物瓣为主；但若三尖瓣机械瓣置换者，建议华法林终身抗凝INR2.0~3.0。 ⑤对于瓣膜置换术后仍有血栓形成、华法林抵抗、或服用大剂量华法林(10mg/天)仍无法达到目标INR范围者，建议在服用华法林基础上加用阿司匹林100mg/天。 ⑥所有机械瓣膜置换术后的患者(含主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣)均应该终生服用维生素K拮抗剂(如华法林)抗凝治疗(ClassⅠ)。2． 机械瓣置换合并CABG的抗凝策略对于机械瓣膜置换联合CABG的患者，建议术后给予华法林(INR可在评估患者出血风险的基础上处于标准的下限)+阿司匹林(100mg/天)或氯吡格雷(75mg/天，在不耐受阿司匹林胃肠道副作用的情况下)长期维持的抗凝治疗策略。3、 瓣膜成形修复术后的抗凝策略随着目前退行性二尖瓣病变的占比越来越高，二尖瓣成形修复术也越为普及，但是关于瓣膜成形修复术后的抗凝策略一直备受争议。专家组讨论建议： ①二尖瓣成形术后，若为窦性心律，建议给予华法林抗凝治疗3~6个月(INR1.5~2.5)；或可以给予阿司匹林100mg/天治疗3~6个月(ClassⅡa，C)。 ②二尖瓣成形术后，若为房颤心律，则建议参考房颤的抗凝标准及要求，长期抗凝。 ③三尖瓣的成形修复术多数合并左心瓣膜手术，故可直接参考左心瓣膜术后的标准执行。 ④主动脉瓣的成形修复及David术后抗凝治疗有待进一步临床研究。以上仅供参考，如有特殊情况，以当地就诊医生建议为准。2022年05月12日1538
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