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2023年01月05日
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 对于本身有三高或心血管疾病，阳的时候，或阳过以后，如果不注意保护，那么心脏也可能会突发心梗的，急性心衰的，出现心律失常的等等心脏问题。1、监测好血压和心率。和心脏关系最为密切的两个指标就是心率和血压，突然血压升高，会增加心肌梗死和心衰的风险；心率太快，会增加心肌缺血、心肌梗死、急性心衰的风险，都可能会危及生命。成年人血压一般在120/80mmHg左右；有心脏病的人，心率一般建议控制在休息时60次/分左右；如果血压或心率严重偏离这个标准，建议联系医生，尽快调整。2、按时吃药。如果您是三高人群或者有慢性心血管疾病的人，一定不能忘记吃药。不管是正在阳，或者已经阳过，都应该好好规律的吃药，这样才能保证血压、血糖、血脂、心率、血管平稳，才能保证好心脏和血管平稳，才能降低心脏病的风险。3、避免过度劳累。刚刚阳过后，千万不能过度劳累。恢复活动先在家溜达溜达，逐步看看能不能拖拖地、洗洗碗，做点家务，如果没有胸闷憋气、气短心慌等等不适，那么再开始出去散步，接着快走试试看，慢慢的恢复之前的活动量。千万不能刚转阴后，觉得自己好了，下楼跑步去了。4、不要熬夜。熬夜不但会熬掉我们的免疫力，让我们的复阳风险增加，而且本身熬夜会大大会升高血压、升高心率，明显增加心脏风险，增加猝死风险。所以，阳过后，一定不能熬夜，要按时规律休息。5、注意饮食。我们一直强调吃好是保证免疫力的基础，日常饮食，要适当增加奶、蛋、瘦肉、鱼肉、豆制品等等蛋白质含量高的食物，每天记得吃一定量的蔬菜和水果，保证维生素和款物质的摄入，食物要多样化，以免因为缺乏某种营养素导致免疫力下降。其实这和我们平时说的保护心脏的饮食基本上不谋而合。十大保护心血管的饮食：水果、蔬菜、鱼肉、豆制品、奶类，这几大类基本上和提高免疫力是一模一样的。所以吃好，不仅仅是提高免疫力的基础，也是保护心脏的基础。当然平时饮食记得低盐低油低糖低精细粮，每天食物除了刚才说的以外，还应该适当的摄入一点全谷类、坚果，喜欢喝茶的喜欢喝咖啡的可以继续保持。每天吃到12种以上的食物，每周吃到25种以上的食物，这就是保护心脏的饮食，也是提高免疫力的饮食。2023年01月02日455
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潘湘斌主任医师 阜外医院 结构性心脏病中心 2021年12月22日，美国食品和药物管理局（FDA）授予辉瑞公司PAXLOVID™的紧急使用授权，用于治疗SARS-CoV-2病毒核酸检测结果呈阳性、有发展为重症COVID-19（包括住院或死亡）风险的COVID-19成人和儿童患者(12岁及以上且体重至少达到40kg)。治疗方法为奈玛特韦片/利托那韦片（NMVr）组合服用。其中奈玛特韦是辉瑞实验室研发的冠状病毒复制必需酶SARS-CoV-2Mpro的阻断剂。利托那韦为细胞色素P4503A4酶（CYP3A4）抑制剂，部分影响CYP2D6和p-糖蛋白泵，旨在抑制CYP3A4介导的奈玛特韦代谢，从而增加其生物利用度。来自TheNewEnglandJournalofMedicine的一项随机对照研究显示，在接受随机分组的2246名患者中，服用奈玛特韦片/利托那韦的实验组发生COVID-19相关的住院或死亡风险比安慰剂组低6.32%[1]。实验组死亡人数为0，而安慰剂组的死亡人数为7人。在新冠感染期间，两组并发症发生率相近，值得注意的是在治疗的第5天，实验组病毒载量显著低于安慰剂[1]。鉴于一系列国际研究的结果指向，我国批准PAXLOVID用于：至少伴有下列1种可进展为重症的风险（1）高龄、超重或肥胖；（2）吸烟、慢性肾脏病、糖尿病、免疫抑制剂或接受免疫抑制治疗；（3）心血管疾病、慢性肺病；（4）镰状细胞病、神经发育性疾病、活动性癌症等。有心血管危险因素和心血管疾病的患者发生新冠相关的不良事件风险很高，因此绝大多数心血管病患者符合NMVr治疗的适应症。2022年10月心血管病权威期刊JACC刊登综述，基于药物代谢动力学和药效学特性，讨论了NMVr与常用心血管药物之间潜在的药物-药物相互作用[2]。心血管疾病药物与PAXLOVID合用时，其潜在相互作用风险可分为三种等级：安全共用；与NMVr存在潜在相互作用：需要调整剂量或暂时停药；严禁与NMVr合用。安全用药：阿司匹林、普拉格雷、坎格瑞洛调整剂量或暂时停药：氯吡格雷、华法林、阿哌沙班、达比加群、依多沙班严禁合用：利伐沙班、替格瑞洛安全用药：普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀、依折麦布、阿里单抗、依洛昔单抗调整剂量或暂时停药：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀严禁合用：辛伐他汀、洛伐他汀安全用药：美托洛尔、普莱洛尔、卡维地洛、阿替洛尔、艾司洛尔、硝酸之类药物调整剂量或暂时停药：拉贝洛尔严禁合用：雷诺嗪安全用药：氢氯噻嗪调整剂量或暂时停药：氨氯地平、尼福地平、非洛地平、地尔硫卓、维拉帕米、多沙唑嗪严禁合用：暂无安全用药：ACEI类药物、坎地沙坦、奥美沙坦、替米沙坦、螺内酯、恩格列净、达格列净、卡格列净、弗拉塞米、托拉塞米、美托拉宗、氯噻酮调整剂量或暂时停药：厄贝沙坦、氯沙坦、地高辛、沙库巴曲/缬沙坦、缬沙坦严禁合用：依普利酮安全用药：安倍生坦、伊洛前列素、曲前列环素、依前列醇、赛莱西帕格调整剂量或暂时停药：里奥西胍严禁合用：波生坦、马西替坦、西地那非、他达拉非安全用药：强的松龙调整剂量或暂时停药：麦考酚酸酯、地塞米松、甲强龙、强的松严禁合用：环孢素、他克莫司、西罗莫司、秋水仙碱正如该篇文章开头抛出的问题：一名57岁男性，患有缺血性心脏病，一个月前有经皮冠状动脉介入治疗(PCI)史，尽管接种了3剂mRNACOVID-19疫苗，但仍表现出明显SARS-CoV-2病毒感染症状。他的日常用药包括阿司匹林、氯吡格雷、大剂量阿托伐他汀、琥珀酸美托洛尔、沙库巴曲/缬沙坦、螺内酯和达格列净。如果你作为首诊医生应当如何处置？以患者为中心的个体化用药方案，不仅要求医生考虑心血管疾病药物和PAXLOVID的潜在相互作用，还要衡量药物剂量、药物的可替代方案和必需性等诸多方面。对于心血管疾病患者在感染后是否应当服用PAXLOVID以及心血管病药物的抉择问题，文章给出了推荐的诊疗流程（见图3）。于是开头故事中这位患者在心脏病专科医生的建议下，继续服用阿司匹林、螺内酯、达格列净和琥珀酸美托洛尔。氯吡格雷改为普拉格雷。阿托伐他汀和沙库巴曲/缬沙坦暂时停用。所有心血管药物在5天PAXLOVID疗程结束后恢复。根据PAXLOVID三期临床研究，在症状发作后3天内和5天内开始治疗，住院率、死亡率和新冠相关风险事件分别降低了88.9%和87.8%。但是从目前奥密克戎毒株的致病性来看，出现症状2-3天后抗原才会显示阳性，这意味着留给临床医生的决策时间和患者的用药时间相对急迫。其次，EPIC-SR、EPIC-PEP等研究提示，对于没有基础疾病的普通中年人群来说，PAXLOVID不仅难以达到预防感染的效果，更没有显示突出的疗效[3,4]。这无疑在一定程度上限制了PAXLOVID的应用范围。用药需谨慎，愿疫情的阴霾早日散去。2022年12月30日1021
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李永光副主任医师 上海市第六人民医院 心内科 美国最新综述：辉瑞新冠明星药Paxlovid与常见心血管用药的相互作用和配伍禁忌利益冲突声明本文和任何药物生产厂商、医院、学术机构和组织机构无任何利益关系。本小文章的目的本小文章是为忙碌在一线的医生和药师，在作出更有利于患者的健康和安全用药决策时，添一匹砖、加一块瓦——提供点有限的、随临床实践深入而必将与时俱进的信息。辉瑞新药关于辉瑞新冠明星新药（Paxlovid）的有效性，请点击以下链接：进口的辉瑞新冠新药，原包装如下图：略进入我国海关后，包装要加一个中文版外壳（见下图）：略尽管辉瑞公司的新冠新药有比较详细的说明书，但美国全科医生和心脏科同行在这新药的用药问题上，更有经验，他们最新发表在美国心脏病学院（AmericanCollegeofCardiology,ACC）综述，更仔细和更专业。2022年10月12日，美国心脏病学院的官方杂志JACC在线发表了一篇重要综述，详细列举了新冠新药Paxlovid（Nirmatrelvir/Ritonavir，中文名：奈玛特韦片/利托那韦片）和常见心脑血管疾病药物之间的相互作用问题。开门见山心脑血管疾病和糖尿病患者，是新冠疫情下的高危人群。这个人群，服用辉瑞新药的患者比例高、获益最大的人群。辉瑞新药Paxlovid的两个成分中，奈玛特韦（Nirmatrelvir）片是抑制新冠病毒的主要成分，利托那韦（Ritonavir）片是一个增强剂或者就是助推器。这个助推器，通过抑制肝细胞微粒体系统中降解奈玛特韦片的酶而增强奈玛特韦片的抑制病毒作用，但这些酶也是代谢很多心脑血管用药的关键酶，因此利托那韦片在抑制这些酶的同时，也就抑制了肝细胞对很多心脑血管疾病疾病药物的代谢：有些要经过代谢后，药效降低最后丧失；有些药则需要代谢或降解产物的方式起作用，也就是：利托那韦片可增加或降低这些心脑血管药物的浓度和作用时间，因此，辉瑞新冠新药与这些通常用于管理心血管疾病的药物共同给药可能会导致显著的药物相互作用，并可能导致潜在的严重不良反应。临床医生了解这种相互作用并采取适当措施避免它们带来的潜在不利作用，至关重要。这里，以极简的方式，把大致的药物相互作用快递给正处方、或即将处方辉瑞神药的同事们，详细的东西和点评，以后再说。直入主题书归正传，这篇文献综述的核心，就是下面这个英文表格，对懂英文的同事，一目了然：心脑血管疾病用药和辉瑞神药的相互作用和推荐。这种相互作用和推荐，有三种情况：· 第一，安全用药：辉瑞新药与心脑血管用药可安全共用。在下文中，用绿色表示。· · 第二，调整剂量或暂停：辉瑞神药与某些心脑血管用药有潜在的相互作用。在运用辉瑞新药的过程中，需要调整这些心脑血管用药的剂量或暂停这些心脑血管用药。在下文中，用黑色表示。· · 第三，禁忌：用这些心脑血管疾病药物时，不能用辉瑞新药；或者，在应用辉瑞神药时，不能用的心脑血管疾病药物。在下文中，用红色表示。抗血小板和抗凝药物与辉瑞新药可一同安全应用的抗血小板和抗凝药：· 阿司匹林Aspirin点评：阿司匹林是心脑血管疾病患者的一个重要用药，在服用阿司匹林的患者，可同时服用辉瑞新药，安全！ ——苍天有眼！· 普拉格雷Prasugrel· 坎格瑞洛Cangrelor· 应用辉瑞新药时，需要调整剂量或暂停用药的抗血小板或抗凝药物：· 氯吡格雷 Clopidogrel· 点评：这药就是大家熟悉的波立维。辉瑞新药会降低氯吡格雷的浓度，导致血栓形成风险，因此这篇综述另外一个表格中，更详细的建议：对最近做个PCI（经皮冠状动脉介入治疗）或高危PCI史的患者，避免用辉瑞新药，或者，在应用辉瑞新药时，把氯吡格雷改为普拉格雷。其它心血管疾病患者，辉瑞新药可与氯吡格雷同用。· · 华法林Warfarin· 点评：华法林也是一个常见的、经典的抗凝药。因个体差异，辉瑞新药可增加也可以降低华法林的血药浓度，出血或者缺血的风险均有可能存在。这篇综述的建议是：在辉瑞新药和华法林共同应用期间，注意监测INR值并以此为根据调整华法林的剂量。· · 阿哌沙班Apixaban· · 达比加群Dabigartran· · 依多沙班Edoxaban· 用辉瑞新药时，不能用的抗血小板或抗凝药：· 利伐沙班 Rivaroxaban· · 替格瑞洛 Ticagrelor· 点评：以上两药都是常用的抗凝或抗血小板药物。它们和辉瑞新药的关系，配伍禁忌。——要么不用辉瑞新药，要么不用以上两药，或者，在医生的指导下，把以上两药之一，换成其它安全的、可与辉瑞新药共用的药。降脂药与辉瑞新药可一同安全应用的他汀和其它降脂药：· 普伐他汀Pravastatin· · 氟伐他汀Fluvastatin· · 匹伐他汀Pitavastatin· · 依折麦布 Eztimible· · 贝特类药物 Fribrates· · PCSK9抑制剂：阿利单抗Alirocumab和依洛昔单抗Evolocumab· 应用辉瑞新药药时，需要调整剂量或暂停用药的他汀：· 阿托伐他汀Arovastatin· · 瑞舒伐他丁Rosuvastatin · 点评：这两药，是心脑血管领域内患者应用最多的药。辉瑞新药会增加它们的血药浓度，导致他汀相关的肌肉相关的不良反应增加。这篇文献综述更详细的建议是：在服用辉瑞新药期间，降低上面这两种他汀的剂量，或者停用这两种他汀。在辉瑞新药服用结束后，再继续服用以上两种他汀。· 用辉瑞新药时，不能用的降脂药：· 辛伐他丁 Simvastatin· · 洛伐他汀Lovastatin 抗心绞痛药物与辉瑞新药可一同安全应用的抗心绞痛药物：· 美托洛尔Metoprolol· 点评：我国用美托洛尔的患者非常多。辉瑞新药与这药共用，安全。· · 普莱洛尔 Prepanolol· · 卡维地洛Carvdilol· · 阿替洛尔Atenolol· · 艾司洛尔 Esmolol· · 各种硝酸酯类药物 Nitrates· 应用辉瑞新药时，需要调整剂量或暂停用药的药物：· 拉贝洛尔Labetalol· 点评：本文献综述把拉贝洛尔放在抗心绞痛药物中，但在我国，拉贝洛尔更是一个产科的安全用药。辉瑞新药可降低拉贝洛尔的血药浓度，因此，辉瑞新药在与拉贝洛尔同用时，需要监测血压并根据血压的波动情况即使是调整药物。· 用辉瑞新药时，不能用的抗心绞痛药：· 雷诺嗪Ranolarzine降压药与辉瑞新药可一同安全应用的降压药：· 氢氯噻嗪Hydroflumethiazide· 点评：虽然安全，但这个药作为降压药而单独应用的情况比较少。· 应用辉瑞新药时，需要调整剂量或暂停用药的降压药：· 氨氯地平Amlodipine· 点评：辉瑞新药，使氨氯地平浓度加倍也就是相当于剂量加倍。尼福地平Nifedipine非洛地平Felodipine地尔硫卓 Diltiazem维拉帕米Verapamil·多沙唑嗪 Doxazosin· 点评：对五大类降压药的集中表述不好，在下面的“心衰药物”部分，还要涉及其它降压心衰治疗药和部分降压药与辉瑞新药可一同安全应用的降压药：· 转换酶抑制剂（各种带“普利”两个字或者结尾带了“Pril”的药物）· · 坎地沙坦Candesartan· · 奥美沙坦 Olmesartan· · 替米沙坦Telmisartan· · 螺内酯Spironolactone· · 恩格列净Empagliflozin· · 达格列净Dapagliflozin· · 卡格列净Canagliflozin· · 夫拉塞米 Furosemide· · 托拉塞米 Torsemide· · 美托拉宗Metolazone· · 氯噻酮 Chlorthalidone· 点评：安全的药物比较多，其中不少也是降压药· 应用辉瑞新药时，需要调整剂量或暂停用药的降压药：· 厄贝沙坦 Irbesartan· 点评：辉瑞新药使厄贝沙坦的浓度降低，降压效果下降。· · 氯沙坦Losartan· · 缬沙坦 Valsartan· · 沙库巴曲/缬沙坦 Sacubitril/valsartan· 点评：辉瑞新药使上述三个心衰/降压药的浓度增加，需要在医生的指导下调整剂量或换用其它更全的药物。· · 地高辛 Digoxin· 点评：辉瑞新药使地高辛的浓度增加，地高辛的安全窗口很小，需要在医生的指导下调整剂量。· 用辉瑞新药时，不能用的药：· 依普利酮 Eplerenone点评：因为克服螺内酯致男性乳腺发育的副作用，依普利酮是螺内酯的替代药，但辉瑞新药禁忌和依普利酮合用，在用辉瑞新药期间，可回到螺内酯几天。抗心律失常药与辉瑞新药可一同安全应用的抗心律失常药：· 索他洛尔 Sotalol· 用辉瑞新药时，不能用的抗心律失常药：· 胺碘酮 Amiodarone· · 多非利特Dofetilide· · 氟卡尼Flecainide· · 决奈达隆Dronedarone· · 普罗帕酮Propafenone· · 奎尼丁Quinidine· 辉瑞新药与许多常用的抗心律失常药，主要是口服的，有配伍禁忌，需要注意。肺动脉高压用药与辉瑞新药可一同安全应用的肺动脉高压治疗药：· 安贝生坦 Ambrisentan· · 伊洛前列素Iloprost· · 曲前列环素Treprostinil · · 依前列醇Epoprostenol · · 塞莱西帕格 Selexipag· 应用辉瑞新药时，需要调整剂量或暂停用药的肺动脉高压治疗药：· 里奥西呱 Riociguat· 用辉瑞新药时，不能用的药：· 波生坦 Bosentan· · 马西替坦 Macitentan· · 西地那非 Sildenafil· · 他达拉非 Tadalafil· 辉瑞新药药我国常用的几种肺动脉高压治疗药，都有配伍禁忌。免疫抑制剂应用辉瑞新药时，需要调整剂量或暂停用药的免疫抑制剂：· 麦考酚酸酯Mycophenolate· 用辉瑞神药时，不能用的免疫抑制剂：· 环孢素 Cyclosporine· · 他克莫司 Tacrolimus· · 西罗莫司 Sirolimus· 点评：对接受心脏移植或肾移植等器官移植的患者，需要注意了——很多免疫抑制剂，与辉瑞新药都有配伍禁忌，不能同用。抗炎药与辉瑞新药可一同安全应用的糖皮质激素：· 强的松龙 Prednisolone· 应用辉瑞神药时，需要调整剂量或暂停用药的糖皮质激素：· 地塞米松 Dexamethasone· · 甲强龙 Methylprednisone· · 强的松 Prednisone· 用辉瑞新药时，不能用的抗炎药：· 秋水仙碱 Colchicine· 点评：秋水仙碱既是痛风急性发作期的治疗药，也是一个难治性心绞痛的二线用药。祝各位同行、心血管疾病患者身体健康！摘自周鹏北京明德医院2022年12月28日4525
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宋跃副主任医师 北京安贞医院 冠心病外科中心 大家好，我是心外科宋悦医生，呃，最近呢，有不少的老病号问我，呃，现在呢，北京的疫情的扩散的比较快，呃，对这些心血管疾病的患者呢，有什么建议？ 我想呢，呃，有这么几点，第一个呢，就是我建议这个慢性病呢，就是我们心血管疾病的患者呢，呃，可以呢，备上呃三个月左右的药物，因为现在呢，呃，我们冬季啊，本来就属于这个呼吸道疾病高发的呃时期，去医院就诊呢，有增加这个感染新冠的风险，那你一下储备两三个月的药呢，减少去医院的次数，第二呢，呃，到三四暂以后，随着天气的转奶，流感剂呢，也就过去了，这个时候呢，就是我呼吸道疾病的风险会降低，一备上两三个月的药还是很必要的。第二个呢，就是减少外出，呃，减少外出，呃，减少这个我们染新冠的这种情况，因为最近的这个病人比较多，如果呃，心血管疾病的病人也这个感染新冠的，就是容易诱发一些危重的情况发生，医疗挤兑，医疗挤兑呢，就造成了医疗资源的相对不足，容易增加风险，第三个呢，就是如果你不幸感冒和中招了，要积极的对症处理。 呃，避免出现心衰啊，或者是影响了其他的脏器啊，出现了危机生命的情况，所以我觉得呢，对于新冠患者呢，我有这三条建议，好，谢谢大家。2022年12月14日51
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