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2022年10月10日
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程蕾蕾主任医师 上海中山医院 心脏超声诊断科 心脏粘液瘤的话，一般存活多久，生活质量怎么样？OK的，你看过了就OK了，看过了以后基本上就像正常人一样，那么有文献报道说心脏粘液瘤容易复发，但实际上也是少数啊，心脏粘液瘤是我们在心脏当中能够看到的最常见的这个良性的肿瘤啊，一般发现了以后就把它开掉，开掉了以后呢，大部分都可以恢复如常，那这时候很有可能会问，为什么良性肿瘤也要开，因为心脏它是个空腔脏器，它里面是空的，他血压在里面流流去的，你如果不去把它开掉，它一方面它阻碍你的血流，另外一方面呢，就是这个粘液瘤啊，它是良性的肿瘤没错，但是它也可能酿成大祸，它像一个果冻状的，结果像一串葡萄，很脆的，然后呢，这个表面容易脱落，所以当水流冲上上的时候，它万一有点小的，那表面的这个掉下来，掉下来以后，它随着血液跑来跑去，那么你也有它脱落下来，有可能会导致像脑卒中，中风啊，或者是一些肢体的，或者一些血管的堵塞，所以大家发现还是应该去把它做。 手术的医学术语太难懂，讲个故事给你。2022年07月14日161
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贡鸣主任医师 北京安贞医院 心脏瓣膜外科中心 心脏黏液瘤是最常见的心脏原发性肿瘤，占原发性肿瘤的50%，根据我国的统计资料，心脏粘液瘤多发于30~50岁，可发生于心脏各房、室腔，单一位于左心房者最为常见，约占75%，其次为右心房，心室粘液瘤较少见。病理粘液瘤多数有瘤蒂与心房壁相连，90%的左房黏液瘤附着于房间隔卵圆窝处。肿瘤多呈椭圆形或圆形，有时有分叶或呈葡萄状，质脆易碎，碎屑进入血液循环可导致体动脉或肺动脉栓塞。瘤体可随心脏的收缩、舒张而活动。少数病人可有多发心脏粘液瘤，并有再发倾向及家族遗传倾向。症状取决于肿瘤的位置、大小、生长速度、瘤蒂的长短、以及是否发生脱落等，可以总结为以下四类表现：1.血流阻塞现象：左心房粘液瘤最常见的临床症状是由于房室瓣血流受阻引起心悸、气急等，与风湿性二尖瓣病变相类似。体格检查在心尖区可听到二尖瓣狭窄或反流杂音，肺动脉瓣区第二心音增强，瘤体较大的病人改变体位时杂音响度和性质也改变，坐位时明显，卧位时听不清，症状也减轻。移动度较大的粘液瘤突然阻塞房室瓣瓣孔，可发生晕厥甚至猝死。所以一旦发现粘液瘤，不可拖延，尽快治疗。2.全身反应：黏液瘤出血、变性、坏死会引起发热、消瘦、贫血、食欲差、荨麻疹、血沉快、血小板减少或增多等全是免疫反应。3.动脉栓塞：少数病例出现栓塞现象，如脑（偏瘫、失语、昏迷）、肾、腹内脏器（急性腹痛）、四周血管或肺栓塞等。治疗尽早施行手术摘除肿瘤。2021年03月16日1503
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付强主任医师 天津医科大学总医院 心血管外科 在上世纪50年代中期之前，原发性心脏肿瘤往往只见于尸检报告中，其中原发性恶性心脏肿瘤罕见但危害极大。随着超声心动图、体外循环技术的发展，临床可以较早地诊断和治疗心脏肿瘤。特别是三维超声心动图、多层心脏CT（MDCT）和心脏磁共振成像（CMR）的应用促进了心脏肿瘤的及时诊断。原发性恶性心脏肿瘤的临床特征取决于肿瘤的位置、大小、浸润性、脆性和生长速率。大多数为肉瘤，通常迅速进展，并通过心肌浸润、循环系统远处转移至肺、淋巴结和肝脏而导致早亡。如可行，可手术治疗，据报道完全切除后患者可长期生存。天津医科大学总医院心血管外科付强手术时机一旦确诊，紧急切除肿瘤至关重要。即使在无症状患者中，栓塞或猝死也是可能的：在一些研究中，8％的患者在等待诊断或等待手术时死亡。所以如果患者没有大面积脑梗塞，建议早期手术切除心脏粘液瘤。但是心内直视手术需要全身抗凝和体外循环，急性脑梗死的患者发生颅内出血的风险将会增加。因此，一些作者提出用抗血小板或抗凝治疗进行桥接治疗以延迟心脏粘液瘤手术。但是抗血小板或抗凝治疗无法替代心脏手术，时间间隔越长再次栓塞的风险就越大。Andrew等对经历栓塞事件并早期进行手术的患者进行研究。发现其与非经历栓塞事件手术的患者相比，两组患者短期和长期存活率都相当，并且出现栓塞事件的患者心脏肿瘤切除术后的长期存活率非常高。所以他们认为对于有栓塞背景的患者，早期手术切除也是安全的。目前这种患者手术治疗的时机仍是需要讨论的问题。总之，在急性脑梗死患者中，早期手术应进行跨学科讨论并在个体基础上进行评估。手术方式目前，广泛接受的左心房粘液瘤通路包括经房间隔，左心房或双心房入路。通常进行经房间隔入路的左心房粘液瘤切除，因为它无需特殊处理就可以帮助扩大切除。它提供了足够的二尖瓣暴露，并且可以观察到其他心腔是否存在的肿瘤。对于涉及位于左心房后壁或二尖瓣上的小粘液瘤的病例，可以进行单独的左心房切开术。为了完全可视化心脏的两侧，一些外科医生建议采用双侧入路切除位于房间隔中的大肿瘤。大多数粘液瘤是有蒂的，必须作为一个肿块切除。将肿瘤整块与5～8 mm宽的正常房间隔一并切除。切除肿瘤形成的缺损，可用细的聚丙烯缝线缝合，或用自体心包片来修补。外科医生必须尽量防止碎裂和术中栓塞。粘液性肿瘤碎裂引起的栓塞是该手术最严重的术中并发症。在插管和肿瘤切除时采取对心脏的最小程度的操作对于降低此并发症的风险至关重要。冠状动脉旁路移植术和心脏瓣膜的修复或置换术是最常见的伴随手术方式。微创手术胸腔镜辅助的右侧胸廓切开微创手术用于治疗粘液瘤已经有不少的报道。Pineda和Yu等采用跨房间隔方法，切除左心房的粘液瘤，证明该方法是一种可行且耐受性良好的完全性切除肿瘤的方法。微创手术具有美容的优势，并且通过胸腔镜提供了左心房内部的极佳视图。他们还指出，微创手术与较短的重症监护病房（ICU）时间和较短总住院时间相关。术后并发症，死亡率和肿瘤复发与传统手术相似，并且还得出结论：使用右侧入路的良性心脏肿块微创手术微型胸廓切开术是可行的，并且至少与传统的全胸骨切开术一样安全。但是，微创胸廓切开术的手术范围有限，所以正确识别肿瘤的位置非常重要。目前仍然存在对微创手术广泛使用的担忧。这需要进一步的研究来证实这些技术不会增加肿瘤操作时局部和全身栓塞的风险。另外在涉及瓣膜损坏的情况下，还需要行瓣膜修复术或瓣膜置换术。由于技术要求，微创手术尚不是标准的手术程序。复杂的大型粘液瘤大多数良性心脏肿瘤可以通过常规外科手术安全地完全切除。但有极少数的左心良性肿瘤由于其位于左心后壁的位置或者具有较大的尺寸导致在解剖学上难以暴露。这种情况下进行常规手术，有时会因难以暴露，手术视野不足，无法完整地切除肿瘤而导致不良的长期后果。为了克服解剖位置带来的挑战并对这些复杂肿瘤中实现完全切除，Ramlawi等采用了移除心脏，离体切除和重建，心脏再植入的方案，也称为心脏自体移植。将心脏抬离身体意味着可以将其转动以实现其所有结构的最佳可视化。在肿瘤切除后，使用人造材料（假体，补片，瓣膜）或生物组织恢复心脏解剖结构，再重新植入胸腔。他们使用这个方法进行了3例复杂粘液瘤的切除，预后良好。妊娠期粘液瘤由于体外循环技术（CPB）的母体和胎儿风险以及粘液瘤的潜在栓塞风险，怀孕患者的粘液瘤处理更加复杂。与妊娠相关的心动过速可能会加剧心房粘液瘤引起的瓣膜狭窄症状。此外，妊娠被认为是一种促进血栓形成的状态，其纤维蛋白原和凝血因子增加，使孕妇血栓形成的风险很高。鉴于心脏粘液瘤的潜在栓塞并发症和妊娠高凝状态，所有孕妇均应考虑手术切除。但怀孕期间CPB的风险可能使怀孕患者的治疗复杂化。怀孕期间的CPB与胎儿死亡率相关，为16％～33％。这就要求维持正常的CPB以改善胎儿的预后。如果可能的话，尝试将手术延迟到妊娠晚期，可以将早产和胎儿死亡的风险降至最低。咨询病症付强，副主任医师，博士，中国医师协会心血管外科分会介入委员会委员，中华医学会临床流行病学分会青年委员，天津医师学会心血管外科分会常委，天津市心脏学会大血管疾病专业委员会常委、秘书长，天津市心脏学会冠脉委员会常委。现就职天津医科大学总医院。第一作者发表SCI、中华及国家级核心期刊学术论文二十余篇。参与完成国家自然科学基金资助项目4项，主持省部级科研项目1项。2008年获中华医学会胸心血管外科分会“LILLIHEI新秀奖”。擅长：为心脏、血管患者提供量身订做的精准个体化治疗方案，可以在常规外科手术和新型介入治疗之间无缝切换。1.传统及微创小切口外科手术：常规及小切口冠脉搭桥手术；瓣膜置换、瓣膜修复，合并房颤射频消融手术，尤其在瓣膜修复方面有自己独到的经验；主动脉夹层、主动脉瘤血管置换手术；2.外科介入或经皮介入（微创）手术：主动脉夹层、主动脉穿透性溃疡、主动脉瘤的介入治疗；锁骨下动脉狭窄、颈动脉狭窄介入治疗以及先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭的一站式治疗。 3.结合了外科与介入技术的复合杂交手术：小切口微创冠脉搭桥手术＋介入冠脉支架的复合杂交手术；主动脉夹层、主动脉瘤血管置换＋介入覆膜支架复合杂交手术。 4.心脏肿瘤切除。2020年06月07日2194
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2020年05月31日1665
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黄志亮副主任医师 武汉市第五医院 胸心血管外科 一、概述心脏黏液瘤是临床上最常见的心脏原发性肿瘤，多属良性，少见恶性，特征为良性肿瘤、恶性表现。肿瘤易复发和转移。黏液瘤可发生于所有心脏的心内膜面，95%发生于心房，约75%位于左心房，20%位于右心房，左、右心室各占2.5%。左心房黏液肿瘤常发生于卵圆窝附近，临床上常因瘤体堵塞二尖瓣口，导致二尖瓣口狭窄或关闭不全，黏液瘤可发生于任一年龄，但最常见于中年，以女性多见。该疾病的病理生理：肿瘤大小不一，多有蒂与心房或心室壁相连，外形多样，外观富有光泽，呈半透明胶冻状。切面呈实质性，间有斑片状出血区及充满凝血块的小囊腔。显微镜下可见肿瘤细胞呈星芒状、梭形、圆形或不规则形，散在或呈条索状分布于大量黏液样基质中，胞核多为单核也可呈多核瘤巨细胞。黏液肉瘤瘤细胞形态不一，胞核大，染色深，可见核分裂，瘤细胞可浸润至小血管内形成瘤栓。二、临床表现1.症状⑴梗阻症状：早期常有心悸、气短、运动耐力减低，左心房黏液瘤如梗阻肺静脉或二尖瓣口可产生酷似二尖瓣病变的肺淤血症状；阵发性夜间呼吸困难、咯血丝痰，重者可有颈静脉怒张，肝大及下肢水肿。右房黏液瘤如梗阻腔静脉、三尖瓣口可出现与心包积液相似的症状；颈静脉怒张，肝大及水肿。本病的梗阻症状有随体位变动而发作的特点，如有与体位相关的发作性眩晕及呼吸困难，肿瘤突然堵塞房室瓣口引起心搏量显著降低，可发生突然昏厥或心脏骤停。⑵栓塞：黏液瘤碎片或瘤体表面血栓脱落可发生体、肺循环的栓塞。左房黏液瘤约有40%发生栓塞，右房黏液瘤者栓塞少见。⑶全身症状 主要有发热、血沉增快，贫血、体重减轻及血清α2、β球蛋白异常增高，此可能与肿瘤内有出血坏死及炎症细胞浸润有关。2.体征⑴心音的改变：左房黏液瘤时可出现：①心尖部第一心音亢进。②肺动脉瓣第二心音亢进且分裂。③胸骨左缘下段可听到舒张早期心音一扑落音，可传导至心尖部和心底部，为瘤体被推向左室后突然停止。心室壁或瘤蒂振动所产生。此外，心前区可听到第四心音。⑵心脏杂音：瘤体梗阻二尖瓣、三尖瓣口可形成二尖瓣、三尖瓣狭窄，当瘤体进入心室腔可出现房室瓣的关闭不全。关闭不全可能是肿瘤干扰瓣膜关闭的结果，也可能由于肿瘤反复与瓣膜接触，在瓣膜上形成瘢痕以致类似慢性风湿性瓣膜炎或甚至引起腱索断裂，因而在左房黏液瘤，心尖部可听到舒张期隆隆样杂音，左侧卧位时增强，右侧卧位时减弱，有时可听到随体位改变的收缩期杂音（二尖瓣反流）。右房黏液瘤时，可在胸骨左缘3－4肋间听到收缩－舒张摩擦样来回性杂音。左室黏液瘤可在心底部闻及3级喷射性收缩期杂音向颈部传导，而右室黏液瘤则在胸骨左缘第2－3肋间有2－3级收缩期杂音。3.并发症：本病常合并短暂性脑缺血发作、心力衰竭、动脉栓塞、心律失常、黏液瘤复发等并发症。三、医技检查1.化验：贫血、血沉块、血清蛋白电泳α2及β球蛋白增高。2.心电图：可有心房、心室增大，Ⅰ～Ⅱ度房室传导阻滞，不完全右束支传导阻滞的心电图改变。也可有心房颤动发生。病情较重者可有ST-T的改变。3.X线：左房黏液瘤者有肺淤血、肺动脉段突出，左房、右室扩大，右房黏液瘤者显示上腔静脉阴影增宽，右房、右室扩大。4.超声心动图：左房黏液瘤在左心腔内见到异常的点片状反射光团，活动于左房、左室之间，收缩期回到左房，舒张期达二尖瓣口进入左室，二尖瓣前叶EF斜率减低，左房增大。右房黏液瘤异常反射光团在右心腔内，收缩期在右房，舒张期随三尖瓣向右室方向移动或通过三尖瓣口进入右室腔。右房、右室增大。5.心血管造影：选择性肺动脉造影电影或连续摄片，可显现左房内占位性充盈缺损阴影，间接证实心房内肿瘤，右房黏液瘤一般作腔静脉或右房造影，也可显现右房内占位性充盈缺损阴影。四、诊断依据1.活动后心慌、气短。窦性心律患者可出现体循环或肺循环栓塞。2.房室瓣区可出现舒张期和(或)收缩期杂音，并随体位而改变。3.胸部X线或心电图检查：可呈现类似二尖瓣或三尖瓣病变征象。4.二维超声心动图：见心房内可有异常团块影回声，并随心脏收缩舒张而于房室口往返摆动。五、容易误诊的疾病应与风湿性二尖瓣病变、亚急性细菌性心内膜炎、肺梗死等疾病鉴别。六、治疗原则1.手术治疗：①严格卧床休息。②心功能不全者，强心、利尿改善心功能，尽早或急诊低温体外回流手术摘除心腔内肿瘤。③术中未阻断主动脉前，避免搬动心脏和心内、外探查。④瘤蒂处房间隔或心房壁、心内膜、心肌应彻底切除；心脏瓣膜受侵不能修复则行瓣膜替换术；瓣环扩大致关闭不全行瓣环缝缩术；房间隔切除范围较大者补片修复。⑤心脏切口宜大，便于肿瘤完整摘除。⑥肿瘤摘除后，心腔应彻底冲洗，以防肿瘤碎块遗留于心腔内。⑴手术时机：心脏黏液瘤一经确诊，必须积极对待，应无例外尽早作好手术切除安排。由于心脏黏液瘤患者经常受动脉栓塞及（或）猝死威胁，必须争取时间予以解除。①单纯心脏黏液瘤患者若无全身反应，可作常规择期手术对待，但须最优先安排，不得延误。②全身反应严重、病情发展快且有凶险征象者，排除非黏液瘤因素后，应作急症手术安排。③反复发作动脉栓塞有死亡威胁者，应作急症手术安排。④长期发热，大量抗生素治疗一段时间无效，而又不能排除高热系由黏液瘤本身引起者，应在继续应用抗生素同时，急行手术，不要拖延。⑤有慢性心衰表现，身体衰弱，夜间不能平卧、端坐呼吸、肝大、腹水、下肢水肿病例，应在查明无其他因素，积极控制心衰，待病情平稳后安排手术治疗。⑵手术禁忌：心脏黏液瘤本身并无手术禁忌，但有下列情况之一者，不宜单独作黏液瘤手术切除。①恶病体质，由心脏黏液瘤以外的恶性肿瘤所引起，而后者又不宜同期手术切除者。②播散性结核感染尚未控制者。③心脏黏液瘤末期病例、濒于死亡状态，不堪承受体外循环心内直视手术负担者（须待抢救病情趋稳后）。④体内尚有严重化脓性感染病灶未能加以清除控制者。⑤并存复杂先天性心血管畸形和（或）肺部器质性高压病变无法用常规手术方法予以矫治者（应考虑心脏移植或心肺移植）。轻度心衰（心率快）、贫血、血沉快、高热如非别的因素引起，而系心脏黏液瘤本身所致者，并非黏液瘤切除的手术禁忌。已有的动脉栓塞及其后遗症、合并存在心内膜炎也非心脏黏液瘤的手术禁忌。⑶术后处理：心脏黏液瘤的术后一般处理除和其他心脏手术后相同外，要特别注意有无瘤栓栓塞征候，遇有肢体栓塞，要积极取栓，脑栓塞要积极对症支持治疗。低心排血量综合征的处理也同于其他心脏术后，即须补足血容量，用药物强心、利尿、调整血压，必要时宜早行主动脉内球囊反搏或左、右心辅助循环。心律失常则须纠正电解质紊乱，使用合适抗心律失常药物，安装临时或永久心脏搏起器。2.用药原则：①体外回流用肝素、胰太酶，术毕用鱼精蛋白中和肝素。②术后用青霉素、丁胺卡那霉素预防感染或抗感染治疗，如无效可据病情用头孢类抗生素。③术后据病情用升压药或扩血管药。④术后用强心利尿药。⑤术后据病情静滴GIK液。七、预后与预防心房黏液瘤的预后与黏液瘤本身及黏液瘤手术有关。黏液瘤位于心腔内，轻则引起机械性血流障碍，影响房室瓣功能，多数病情急剧进展，可迅速出现心功能不全，药物治疗无效。重则随时可有栓子脱落或阻塞房室瓣口，临床出现动脉栓塞征甚至猝死。黏液瘤手术安全性大，完整切除治愈率较高，可收到良好的效果，但也有合并严重术后并发症的可能，如术后并发低心排血量综合征，或合并严重心律失常等威胁患者生命。即使在手术中由于操作手法过重，也可引起瘤体破碎脱落造成瘤栓。少见黏液瘤切除术后的复发，以及良性黏液瘤发生恶性病变。2019年04月25日3404
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