心脏骤停

冬季是猝死高发季。据统计，猝死在秋冬季节的发病率比春夏要高出20%左右。我国猝死人群数量更是居全球之首，平均每分钟就有一人猝死，老年人更是猝死的高危群体。那么哪些人容易发生猝死呢？一、高血压患者最容易猝死。在猝死的患者中，患有高血压最为常见，占比约38%；心脏病占30%，糖尿病占23%，其次是发育不良、高血脂、肿瘤、感染、甲亢等。越来越多证据表明，越来越多证据表明高血压是猝死的危险因素。1、冠状动脉疾病起主导作用。研究者Rapsomaniki等人发现，高血压患者在其30岁时发生心源性猝死的风险比正常人高约30%，而血压每升高20/10mmHg，猝死的风险便会增加20%，冠状动脉疾病的存在起着主导作用。另一项芬兰的研究在18.9年的时间里，随访了有和没有高血压和冠状动脉疾病的混合人群，发现收缩压和舒张压每增10mmHg，心源性猝死风险分别显著增加15%和17%。2、左心室肥厚导致高血压猝死风险增加2倍。发表在Hypertension杂志的一项研究纳入了3242例高血压患者，所有患者都没有冠心病或者脑血管性心脏病，研究者对患者进行完整的临床检查长达10.3年，期间发现一共有33位患者发生心源性猝死，他们的心电图显示，左心室肥厚组患者的心源性猝死发生率分别为，0.3/100患者年和0.07/100患者年。3、糖尿病高血压患者猝死风险增加6倍。在有糖尿病以及无糖尿病的高血压患者中，上述比例分别为0.51/100患者年和0.07/100患者年，具有糖尿病的高血压患者的心源性猝死风险比没有糖尿病的高六倍。二、头号杀手——心源性猝死。心源性猝死，就是由心脏疾病引起的猝死。在猝死的诱因中，心源性猝死大概占了6成。有数据显示，全球每年心源性猝死人群高达700万。遗憾的是，心源性猝死没有征兆。以下六个表现被认为是心源性猝死的信号。1、体检时心脏有杂音。2、胸痛胸闷胸部不适，尤其是劳累时出现。3、在活动或应急时出现有不明原因的晕厥，常常提示有心脏问题。4、在活动劳累时，发现呼吸急促或有窒息感。5、有心悸症状，还可能伴随出汗、头晕、恶心等症状。6、有遗传性心脏病家族史或者猝死家族史。三、多数猝死者往往过于激动或过于劳累。研究发现，超过一半的猝死者生前太激动、太劳累。其中，情绪激动的猝死者占比26%，过度劳累的猝死者占比25%，剩下的还有血容量改变、饮酒、过饱、轻微损伤等。1.复旦大学附属中山医院院士团队在《美国心脏病学会杂志新馆•心血管》杂志上发表的一项研究，揭示了生气导致心梗或猝死的全过程。生气容易猝死是因为，当人在生气或者情绪激动的时候，上调骨髓白细胞就会生成，进而促进冠脉炎症，增加斑块易损性，从而导致心血管疾病的发生。2.人体在经历过度的体力劳动加班或者熬夜之后，心脏没有得到充分的休息，机体就会出现血压升高、心率加快等症状。3.在过度劳累之后，一部分人会有头晕，乏力，胸闷等症状，这种情况之下，心脏的负担会明显地升高，其中血压的升高会导致心脏的负荷加重，心率的加快，会导致心脏的耗氧量明显增加，到了一定程度甚至会出现心绞痛，也会出现心肌梗死，甚至猝死。特别是有高血压，心肌衰竭，糖尿病等基础疾病的人群，更要注意心脏健康，避免过度劳累。四、30-53岁的中年人，更容易猝死。30-53岁的中年人，是心源性猝死的高发年龄段。1.猝死为何更易在中年人发生？中青年比其他年龄层段的人，有更重的工作生活压力，他们的身体常处于亚健康状态，而且他们不重视身体检查，经常加班熬夜。2.近年来，中青年患心脏病，病毒性，心肌炎等心脏疾病的概率越来越高，他们常常在出现心脏患病征兆时未能及时发现，加之现代社会的社会环境以及饮食习惯发生变化，在无形中增加了中青年潜在疾病的危险，中青年正是疾病形成的高危时期。3.中青年人往往背负庞大的生活压力，在不清楚身体状况、不重视身体健康的情况下，可能会加班熬夜、压缩休息时间、不规律进行，进一步加重心脏负担。

1.胸闷、心悸、气短。胸闷、心悸和气短是心脏疾病的典型症状，尤其是冠状动脉疾病。冠状动脉是供应心脏肌肉血液的主要血管，当这些血管狭窄或堵塞时，心脏肌肉的血液供应就会减少，导致心脏缺氧。这种缺氧状态会引发胸闷、心悸和气短等症状。如果不及时治疗，可能会导致心肌梗死，甚至猝死。2.头痛、头晕、恶心。头痛、头晕和恶心可能是脑血管疾病的早期信号。脑血管疾病主要包括脑血栓、脑出血和脑梗死等。这些疾病通常是由于脑部血管狭窄、堵塞或破裂，导致脑部某一区域的血液供应中断，从而引发相应的症状。如果不及时治疗，可能会导致严重的神经功能损害，甚至猝死。3.出汗过多、疲劳、失眠。出汗过多、疲劳和失眠可能是慢性疲劳综合症或心理压力过大的表现。长期的身体和心理压力会导致自主神经系统失调，引发心率加快、血压升高等症状，严重时可能会引发心脏疾病。此外，这些症状也可能是甲状腺功能亢进、糖尿病等内分泌疾病的表现，这些疾病如果不及时治疗，也可能增加猝死的风险。

心脏骤停是指心脏射血功能突然终止。导致心脏骤停的病理生理机制，最常见为快速性至性心律失常(室颤和室速),其次为缓慢性心律失常或心脏停博,较少见的为无脉性电活动。心脏骤停发生后,由于脑血流突然中断,10秒左右患者即可出现意识丧失,经及时救治可获存活,否则将发生生物学死亡,罕见自发逆转者。心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因，如果平时发现有人突然晕倒、意识不清，首先要确定周围环境安全，然后判断患者有无呼吸、脉搏消失，若无生命体征，则要立马大声呼叫周围的人帮忙拨打120，有条件的话准备除颤仪，去枕平卧，解开衣物，行胸外按压。

植入式心律转复除颤器，也被称为"ICD"，放置于靠近人心脏位置皮肤下的装置，对预防心脏性猝死具有跨时代意义。随着ICD大型临床试验的开展、ICD临床应用以及新的ICD技术的开发，国内外对植入ICD的适应症也在不断更新，本文结合最新的国内外临床指南及专家共识，比如国内发布的《植入型心律转复除颤器临床应用中国专家共识（2021）》以及欧洲心脏病学会（ESC）官网更新的临床指南《2022年ESC室性心律失常患者心脏性猝死的预防管理指南》等等，重点分析了ICD的适合人群。是否适合植入ICD，最重要的是要考虑患者的预期寿命、生活质量和合并症。有证据表明，终末期肾病患者、糖尿病患者和老年患者从植入ICD 中获益较少或根本没有获益。因此指南仅推荐期望高质量生存>1年的患者植入ICD；在室性心律失常得到控制之前，不建议对持续性室性心律失常患者植入ICD。ICD的植入对心脏性猝死的预防分为一级预防和二级预防。一级预防针对从未发生过心脏骤停的高危人群，比如心梗、心衰患者，其绝对适应症包括: ①心梗40天后或心梗手术90天后，经过优化的药物治疗后心功能II或III级，左室射血分数（LVEF）≤35%；或者心功能I级，左室射血分数≤30%。②既往心梗导致的非持续性室速，LVEF≤30%，电生理检查能够诱发出持续性室速、房颤者。③非缺血性心脏病患者，经过优化的药物治疗3至6个月后心功能II或III级，LVEF≤35%。二级预防针对心脏骤停或发生过有血流动力学障碍的持续性室速或既往发生过心室颤动的患者,其绝对适应症包括:①非可逆原因导致的特发性室颤或血流动力学不稳的持续性室速，引起心脏骤停后存活着。②伴有器质性心脏病的自发持续室速或室颤患者，无论血流动力学是否稳定。③心梗48小时后发生非可逆的室颤或血流动力学不稳的持续性室速患者，以及血流动力学稳定的持续性单形性室速患者。④心梗48小时后不明原因的晕厥，电生理检查能够诱发出持续性单形性室速患者。⑤非缺血性心脏病，出现非可逆原因的室速/室颤导致心脏骤停或血流动力学不稳定的持续性室速患者，以及血流动力学稳定的持续性单形性室速患者。⑥各种离子通道疾病，如出现过心脏骤停或持续性室速，药物治疗无效或无法耐受者。⑦不明原因的晕厥患者，电生理检查诱发出血流动力学不稳定的持续性室速或室颤。除了ICD植入的绝对适应症，还有更大范围的相对适应症，具体可参考指南。随着心脏节律管理技术的不断发展，针对不同患者的具体需求，ICD衍生出更多更强大的治疗方式。其中包括皮下植入式心脏复律除颤器（S-ICD）。较传统的ICD植入采用经静脉电极导线系统，通过外周静脉将电极导线植入心室，S-ICD主要由脉冲发生器和电极导线构成且均植入于皮下。指南推荐对有ICD指症的患者，当不需要起搏治疗心动过缓、心动过速或心脏再同步化时，应考虑将S-ICD作为进静脉除颤器的替代品。针对患有严重心功能不全且具有心源性猝死高风险的患者，开发出兼具除颤功能和心脏再同步功能的CRT-D，既植入式心脏再同步治疗心律转复除颤器（简称：心脏再同步除颤器），兼具CRT（心脏再同步起搏器）和ICD的双重功能，结合希浦系统起搏在预防猝死的同时，可以提高患者的心功能。      此外，还有可穿戴心律转复除颤器（WCD），这是一种体外除颤器，已证明可以有效监测和治疗室颤室速。指南推荐对于具有二级预防ICD 适应证但存在植入风险的成人患者，应考虑WCD。医生应让患者参与联合决策过程，沟通相关信息，讨论不同的情况，如ICD 植入的获益、更换ICD 脉冲器事宜和临终关怀等。确保患者及家属充分了解不同选择的益处、风险和潜在后果，以便做出最佳选择。

一、七种人要注意猝死：​1.长期过度熬夜劳累人群。​2.经常抽烟喝酒人群。​3.总是慵懒，长期久坐不动人群。​4.饮食作息总是不规律人群。​5.体重不受控制，肥胖人群。​6.时常情绪低落，不开心人。​7.经常有打呼噜习惯人。二、注意​七个猝死前兆:​1.身体莫名疲乏。​长期疲乏或伴有胸闷，可能是由于心肌炎或心肌病造成的。​2.胃肠道健康反复。​很多心源性猝死人群，在死亡前都反复出现胃肠道症状。​3.身体异常出汗。心脏病发作前。身体上如颈、头皮手脚或掌尬都会大量出汗，伴随身体不舒服，需要警惕。​4.胸痛胸闷。​胸部出现剧烈紧缩、压榨性的疼痛。且感到透不过气。尤其出现活动后胸闷，休息一段时间可缓解。这种现象可能患了冠心病。​5.时常心慌。​不定期出现的心率加快，通常是快速性心律失常的现象，这种也要警惕心脏问题。​6.总是肢体麻木。如果出现单侧看不到东西、单侧肢体麻木力。或走路不稳、有踩棉花感，肢体麻木应警惕脑卒中的发生。​7.出现昏厥。​猝死的重要前兆，多数晕厥是由于心跳突然减慢或停止。导致脑供血不足而引起的。

徐聪 中山大学附属第八医院心内科 2022-09-2914:17 发表于广东收录于合集#科普文章4个点蓝色字关注“中大八院心内科”2022年9月29日是第23个世界心脏日，今年的主题是“万众一心”，意在倡导公众更主动、更用心地关注、传播和实践心脏健康理念。《中国心血管健康与疾病报告2021》显示，我国心血管病的发病率与致死率仍高居榜首，2019年农村、城市心血管病分别占死因的46.74%和44.26%，每5例死亡中就有2例死于心血管病。其中心源性猝死（SCD）发生率为41.8/10万，男性高于女性（44.6/10万vs39.0/10万），估测我国每年发生SCD约50万例，预防心源性猝死仍然是心血管疾病预防的重大课题之一！心源性猝死的定义心源性猝死（SuddenCardiacDeath,SCD)：由心脏引起的，发生在目击病例出现症状后1小时内，并发生在最后一次存活后24小时内。尸检病例中的SCD被定义为未知或心脏原因导致的自然意外死亡。心源性猝死的病因及其机制1冠状动脉疾病冠状动脉是供给心脏血液的动脉，冠状动脉粥样硬化会导致冠状动脉血流减少，心肌灌注降低，在某些诱因（劳累、情绪变化等）作用下，可发生急性冠状动脉痉挛或微循环栓塞，引起急性心肌缺血，造成电生理紊乱，导致恶性心律失常，直至发生心源性猝死。如果把冠状动脉当做一根管道，但是里面有许多垃圾堆积，当我们在运动等诱因下时，需要的血流量增多，而管道过于狭窄无法供给，就会造成心脏缺血、恶性心律失常（正常情况下心脏各个部分协调工作，一起收缩泵血，而此时心脏每个单位各干各活，内部很不协调，泵血严重减少），最终导致心源性猝死。冠状动脉粥样硬化2心肌病原发性心肌病主要包括肥厚型心肌病、限制型心肌病、扩张型心肌病，其中肥厚型心肌病（HCM）是引起心脏性猝死最常见的病因。患有肥厚型心脏病的青少年在运动时是心源性猝死的高发时刻。目前其发病病因未完全明确，可能与异常心肌结构形成导致心律失常及左心室重塑有关。主要表现为心肌细胞及胶原纤维的广泛紊乱、微脉管系统异常、间质纤维化，从而导致心腔扩大、心功能不全、心律失常等致心源性猝死。心肌各部分肥大不一，导致肌肉间血管被压缩，收缩时各部分收缩力量、幅度也相差甚远，特别是左心室流出道狭窄，导致心脏泵血功能异常。3瓣膜病心脏瓣膜病主要包括二尖瓣狭窄和/或关闭不全、主动脉瓣狭窄和/或关闭不全、感染性心内膜炎、二尖瓣脱垂或腱索断裂等。在我国，心脏瓣膜病主要由于风湿性病变、创伤、退行性变、先天性畸形、炎症等原因导致瓣口狭窄和/或关闭不全。瓣口为心脏流出道的一个阀门，过于狭窄或关闭不全时时心脏泵血量急剧减少，导致心脏及全身器官缺血，诱发心脏性猝死。心脏瓣膜狭窄心脏瓣膜关闭不全4结构性心脏病结构性心脏病是对心脏结构异常所致的一大类疾病的总称，主要包括先天性心脏结构异常（房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症等）、瓣膜异常，冠状动脉发育异常、后天性瓣膜疾病等。其中冠状动脉异常起源于对侧冠状动脉窦者，属于冠状动脉的恶性畸形，可在无阻塞性冠状动脉病变的情况下导致心肌梗死、心律失常、心力衰竭乃心源性猝死，是青年人猝死的主要原因，尤其在剧烈运动后。其病理改变主要为畸形冠状动脉走行于主、肺动脉间。剧烈运动时，心肌耗氧量显著增加，心输出量也显著增加，血压及肺动脉压升高，两个大动脉扩张产生钳夹效应，使得异常起源的冠状动脉受到挤压而产生功能性狭窄甚至扭结、闭塞，临床表现出心绞痛、心律失常、晕厥乃至猝死等。5主动脉疾病导致心源性猝死的主动脉疾病主要包括主动脉破裂、心包填塞、夹层累及冠状动脉大面积心肌梗死等。其主要发病机制为主动脉破裂和重要分支血管受累导致靶器官致命性缺血。主动脉夹层患者往往存在基础疾病，主要包括高血压、动脉粥样硬化等，多重危险因素叠加，更易导致主动脉破裂，从而诱发心源性猝死。6肺栓塞（肺动脉血栓栓塞）肺栓塞的栓子来源主要来源于静脉系统或右心耳。发生肺动脉栓塞时，短时间内即可出现肺循环障碍，严重者可导致心源性猝死。对于来源于静脉系统的栓子，主要是长期制动的患者，下肢长期制动导致静脉血栓形成，大块血栓一旦脱落，即导致急性肺栓塞，进而发生心源性猝死。另一部分为来自右心耳的患者，主要是由于心房颤动，导致血栓形成。（心房颤动时心房肌肉各部分闹矛盾，分工不协调，导致血液在心房内流速严重降低甚至滞留，易形成血栓）7电生理活动异常原发性心电异常或者离子通道可诱发心源性猝死，例如窦房结病变、心脏传导系统异常等。一旦发生心脏电生理异常，可能会诱发心脏起搏传导障碍，最终导致完全性房室传导阻滞，更甚者发生心房颤动等恶性心律失常，最终导致心源性猝死。正常情况下窦房结为总司令，根据窦房结的指示心房、心室再工作，在某些病变状态下，例如窦房结（司令）生病或者命令传导过程受阻等，导致命令不能正常传至心房和心室或不能正确执行命令，最终导致心脏功能受损。8其他原因导致心源性猝死（SCD）其他原因主要包括急性心包填塞、严重电解质紊乱、严重睡眠呼吸暂停等。参考文献：[1].ZeppenfeldK,Tfelt-HansenJ,deRivaM,WinkelBG,BehrER,BlomNA；ESCScientificDocumentGroup.2022ESCGuidelinesforthemanagementofpatientswithventriculararrhythmiasandthepreventionofsuddencardiacdeath.EurHeartJ.2022Aug26:ehac262.doi:10.1093/eurheartj/ehac262.Epubaheadofprint.PMID:36017572.[2].SuWJ,YangKM,LyuXD,etal.Experienceinthetreatmentofanomalouscoronaryarteryoriginatingfromthecontralateralcoronarysinus[J].MolecularCardiologyofChina,2018,18(3):2475-2478.DOI:10.16563/j.cnki.1671-6272.2018.06.005.[3].WangJ,WangQS.Relationshipbetweenatrialfibrillationandsuddencardiacdeath[J].InternationalJournalofCardiovascularDisease,2017,44(2):69-71.DOI:10.3969/j.issn.1673-6583.2017.02.002[4].]国家心血管病中心.中国心血管病报告2018[M].北京：中国大百科全书出版社，2019：12，16.▌本文来源：中山大学附属第八医院心内科微信公众号▌部分素材来源于网络，如有侵权，请联系删除文字/徐聪编辑/王之龙审核/张焕基

医学顾事22个小时前·中华医学会理事神经外科教授关注非压迫性躯干部位出血(NCTH)是战场上可预防战斗死亡的主要原因。新兴的血管内出血控制和体外灌注技术可以解决创伤复苏中的关键缺口，包括有效管理失控的NCTH和逆转出血诱导的创伤性心脏骤停(HiTCA)。复苏性主动脉球囊阻断术(REBOA)可延缓膈下动脉出血。选择性主动脉弓灌注术(SAAP)可恢复心血管塌陷和HiTCA时的自发循环和血管内容积。体外生命支持技术(ECLS)可以通过改善灌注和气体交换来稳定心肌或肺功能障碍患者，从而为外科复苏或最终恢复留出时间。对于难治性HiTCA患者，紧急保护和复苏技术(EPR)使用深度低温来降低代谢，同时为实现手术止血“争取时间”。这些技术构成了一个补充干预的“工具包”，可以维持生存，直到实现手术止血(表1)。这篇综述讨论了这些新兴的血管内和体外技术在失血性创伤病人复苏中的应用。REBOA:失代偿性失血性休克的血管内出血控制难以控制的大出血是创伤相关死亡的主要因素，占比高达40%至85%。其中，NCTH占战斗伤亡和平民创伤死亡的50%至70%，被认为是潜在的主要可预防战斗死亡原因。快速血管内出血控制技术可以通过限制持续失血和增加近端灌注压力，成为开展确定性手术和最终康复的桥梁。血管内出血控制技术战场应用的第一份报告是发生在朝鲜战争期间，当时在两个濒死的伤员中使用了主动脉球囊导管。尽管两人最终都不幸死亡，但在第1名伤员中发现血压显著改善。随后，使用主动脉内球囊反搏泵的系列病例均报告了良好的效果，随着导管技术的后续进展使得血管内出血控制技术在创伤管理中获得了更多青睐。复苏性主动脉球囊阻断术是对基于主动脉球囊导管的出血控制的现代化改进(图1)，这是由血管外科医生在腹主动脉瘤支架置入术中使用主动脉球囊导管来控制出血所不断进化演变来的。与NCTH一起治疗战斗伤亡的军事外科医生认识到这些导管对失血性休克患者的潜在治疗作用。然而，新概念证明研究和实践转化都需要临床评估支持这一概念在创伤患者中的应用。野战外科和血管外科的医生们进行了一系列临床前实验室研究，为将血管内出血控制转化为NCTH的临床创伤复苏奠定了基础。在控制性髂动脉出血和肝脏裂伤伴非控制性出血的模型中，人们对REBOA的现代概念进行了系统的研究。这些研究表明，在NCTH猪模型中，REBOA提供了与胸主动脉钳夹、腹腔上主动脉钳夹和没有主动脉钳夹的直接血管控制相当的出血控制效果，此外，REBOA引起的生理紊乱明显少于采用主动脉钳夹的开胸术。这些研究还表明，充气闭塞球囊头侧的主动脉压力增加，反映了伴随主动脉闭塞的全身血管阻力显著增加。主动脉I区（降胸主动脉）和III区（肾下腹主动脉）的REBOA充气分别提高了NCTH的中央平均动脉压（MAP）和有效控制了膈下和盆腔部位的出血。这些研究还发现，胸主动脉闭塞可改善脑氧合。然而，对主动脉闭塞和半体缺血的生理耐受性需要进一步研究。复苏性血管内球囊闭塞主动脉可以防止快速失血，但它会在球囊尾部引发非常低流量或无流量的缺血状态。特别值得关注的是，I区REBOA可能导致下脊髓缺血，导致永久性神经功能缺损。因此，开展REBOA成为一场争分夺秒的竞赛，在实现外科止血后，要迅速进行球囊放气以恢复远端主动脉灌注。实验室研究评估了30分钟和90分钟胸主动脉闭塞后REBOA的生理和组织学效应。使用REBOA后的乳酸水平增加，并且在主动脉阻断90分钟后更加显著。然而，在30分钟组和90分钟组，手术止血和气囊放气后，乳酸水平恢复到控制水平。主动脉阻断90分钟后，没有发生脊髓坏死、水肿或炎症的证据。一个近期的猪存活模型显示，通过将I区或III区闭塞60分钟的控制性出血与对照组相比，并量化了功能恢复的时间以及终末器官和脊髓缺血的程度。结果显示，尽管两个REBOA组的恢复时间都更长，并且I区组的脊髓缺血有增加的趋势，但存活率没有差异。部分主动脉球囊闭塞已经成为一种将远端缺血降至最低的概念，目前正在进行多项临床前研究来评估这种方法。总之，这些动物研究表明，尽管将闭塞持续时间降至最低并仅在绝对必要时使用I区可能会优化幸存者的功能结果，但高达90分钟的主动脉球囊闭塞估计是可以忍受的。当前，用于控制NCTH的复苏性主动脉血管内球囊闭塞已过渡到临床实践。在NCTH和失代偿性休克患者中，REBOA改善了血流动力学，使其有时间到达手术室进行手术止血。在主动脉研究中，REBOA通常避免了对紧急开胸手术的需要，并且在没有进展到HiTCA的患者中证明了对开放性主动脉闭塞的生存益处。最近由伦敦的空中救护机组人员报道，入院REBOA的放置也被发现具有显著的经验和良好的存活率。类似地，该技术的使用也已经扩展到严峻作战环境，也显示出良好早期救治效果。未来的工作将需要继续解决因主动脉闭塞延长而导致的缺血性并发症，以优化REBOA后的结果，并且能够扩展到更多场景应用，如院前急救和延时现场救治的使用。最近，多个利益相关方组织的立场声明清楚地描述了当前实施这种先进复苏能力的最佳实践。SAAP:HiTCA中的主动脉灌注复苏创伤性心脏骤停的存活率非常低，尤其是钝性创伤。严重出血引起的低血容量导致封闭胸部CPR无效。急诊开胸术通常需要实施主动脉交叉钳夹和开胸心肺复苏术，但效果仍然很差，其他复苏方法必须解决出血控制、重要器官灌注和血管内容量补充以提高生存。选择性主动脉弓灌注（SAAP）是一种将胸主动脉闭塞(如I区REBOA)与增强的心脑灌注相结合，进而实现心脏骤停后自发性循环(ROSC)恢复的技术。选择性主动脉弓灌注采用经股动脉插入的大管腔球囊闭塞导管，进入胸降主动脉，不需影像学检查。球囊位于左锁骨下动脉和膈肌之间。与REBOA一样，气囊充气膨胀起到了相当于功能性胸主动脉交叉钳的作用，实现近端出血控制。SAAP导管腔允许使用携氧流体(血红蛋白、碳氟化合物或血液)进行体外灌注，其流量仅限于胸主动脉血管系统(冠状动脉、颈动脉、锁骨下动脉和胸穿支动脉)。选择性主动脉弓灌注也是主动脉内药物治疗的一种途径，如肾上腺素和减轻缺血再灌注的药物。文献报道选择性主动脉弓灌注可改善医学心脏骤停(非创伤性)的实验室心室颤动模型中的ROSC效应。医学心脏骤停的限制因素是血管内容量超负荷发展之前输注的外源性携氧液体的容量。因此，SAAP治疗策略的一部分是在初始SAAP期间使用外源性氧载体经行股静脉通路，以允许自体血回输、氧合和SAAP导管回输(如果需要)，从而继续体外心脏和脑灌注支持，直到恢复自主循环。在医疗心脏骤停中，当ROSC达到足够的血压时，SAAP导管气囊放气。然后，如果需要，可以使用SAAP回路向全身提供低流量ECLS，直到患者的血流动力学正常化，或者为传统的高流量静脉血管ECLS插入型号更大的插管。胸主动脉球囊闭塞、快速血管内容量输注和使用SAAP复苏重要器官灌注在HiTCA中具有明确的适用性。严重肝裂伤导致HiTCA和失血性休克的实验室模型证明了使用基于氧合血红蛋白的氧载体(HBOC)、全血和浓缩红细胞(pRBC)的SAAP策略，成功实现ROSC。HBOC-201由于其室温稳定性和长保质期而被首先研究。与使用乳酸林格氏液(LR)和主动脉内肾上腺素的SAAP相比，使用HBOC-201的SAAP，相对于不使用闭胸心肺复苏术或肾上腺素，在2分钟至3分钟内产生持续的ROSC效应。用储存的同种异体全血或pRBC进行选择性主动脉弓灌注也可产生高ROSC率，但需要主动脉内钙的联合给药来抵消柠檬酸盐抗凝剂相关的低钙血症。最近的临床前实验，在失血性休克停搏猪模型中比较了SAAP与全血和LR或HBOC-201，结果显示全血比LR具有显著的存活优势，与HBOC-201相比，ROSC率和ROSC后4小时存活率相似。采用10毫升/千克/分钟的选择性主动脉弓灌注可在3至4分钟内恢复40%至50%的总失血量。因此，使用具有氧载体如全血的SAAP的体外灌注可以恢复正常的心脏电活动，促进存活的心脏收缩力，并快速充满血管内容积。在一些HiTCA实验中，如果SAAP2分钟后早期心脏收缩力较弱，主动脉内加用肾上腺素有助于获得具有足够平均动脉压（MAP）的ROSC。初步实验进一步表明，SAAP可以在伴有心包填塞的HiTCA中实现ROSC。尽管临床前研究中已广泛评估了SAAP的概念，但尚未描述其在临床环境中的应用。目前尝试这种方法的局限性包括缺乏一种经美国食品和药物管理局批准的装置，即可以用充氧复苏溶液完成主动脉闭塞和近端复苏的装置。一项在HiTCA进行的SAAP临床试验研究正在使用原型导管和快速输液泵进行相关研究。ECLS：体外支持是通向生存的桥梁ECLS最近取得了许多技术进步，也就是通常所说的体外膜氧合(ECMO)。不太复杂、自动化程度更高且易于携带的体外灌注设备正在扩大ECLS的使用频率和适应症。在儿科和成人重症医学中的呼吸和心力衰竭中，V-V·ECLS有丰富的应用经验。ECLS在创伤中的应用也越来越多，主要侧重于在急性肺损伤情况下使用V-V·ECMO进行氧合支持。最近，在创伤引起的血流动力学失代偿情况下，V-AECLS对主要心血管支持的潜在价值越来越受到关注，逐渐成为一种为最终手术救治和恢复提供生存桥梁的技术手段(图3)。当肺保护性通气和抢救性氧合策略未能稳定急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者时，提倡使用V-VECLS。1972年首次报道了V-V·ECMO在钝性创伤患者呼吸衰竭中的应用，在过去的二十年中，已经报道了几个创伤病例系列。最近的一项多中心回顾性研究发现，V-V·ECLS是与严重急性呼吸窘迫综合征创伤患者存活率提高相关的独立因素。该研究可能反映了ECLS装置的稳步改进和基于严重呼吸衰竭创伤患者积累经验的治疗策略的完善。一项回顾性研究同样显示，ECMO治疗的呼吸衰竭创伤患者有良好的生存率(63%)。ECLS还可用于严重创伤和早期低氧血症的战斗伤员和创伤性脑损伤患者。当然还需要前瞻性研究来进一步描述ECLS在创伤中的适应症和潜在益处，但目前的证据表明，ECLS在一些呼吸衰竭创伤患者中有生存益处，出血风险没有明显增加。创伤中的V-V·ECLS通常被认为是禁忌的，因为在持续出血的严重损伤环境中肝素抗凝的潜在不良后果，特别是如果存在潜在的或已知的创伤性脑损伤。然而，一些人报告了这种方法的成功，包括最近的一份病例报告，该报告描述了在一名右心室刺伤并有填塞的患者中使用V-V·ECLS，该患者在最初的创伤复苏过程中迅速发展为心脏骤停。才采用V-V·ECLS后，成功地将该患者从急诊科转送到手术室。最终患者心脏损伤修复了，病人也得以活了下来。肝素结合设备的使用，至少在开始时没有全身肝素化，可能允许在失血性创伤患者中更容易使用ECLS。便携式ECLS设备的发展使得在医院内部和医院之间运送病人成为可能。作为多器官支持疗法概念的一部分，这些技术进步使得ECLS能够在严峻的环境中应用于严重受伤的患者，并且随着进一步的研究和开发，这种疗法有可能在延时现场救治中应用。此外，在手术修复和术后恢复期间，V-V和V-A-ECLS显然具有改善气管或支气管损伤、严重呼吸衰竭和心血管不稳定的潜力。最后，V-V和V-A-ECLS都是本综述中描述的其他血管内复苏技术的潜在辅助者。特别是，心脏骤停后心肌功能障碍是ROSC后早期的一个常见问题，增加部分或全身V-AECLS被证明是能够将伤员成功转送到手术室或伤员存活密切相关的一个重要因素。EPR：深度低温保护在创伤性心脏骤停中的应用紧急保护和复苏技术是一种管理因外伤而心脏骤停的患者的新方法(图4)。紧急保护和复苏可能特别适用于严重的胸腔出血或心脏穿透伤，其中REBOA、SAAP和早期ECLS可能只有有限的益处，甚至可能被证明是有害的。紧急保护和复苏包括快速冷却全身，以减少长时间循环停止期间的代谢需求，随后使用完全心肺旁路延迟复苏(CPB)，目标是为外科医生争取时间实现止血。萨法尔大型动物复苏研究中心使用临床相关模型的研究表明，为了提供长达2小时的循环停止，鼓膜冷却需要10℃的温度。添加被认为对大脑保护有益的药物的研究没有在该模型中显示出临床显著的益处，除了抗氧化剂Tempol。在一项通过剖腹手术和脾脏损伤导致长时间出血导致心脏骤停和严重创伤的研究中，在10℃诱导1小时的EPR，发现大多数动物得以存活而没有发生神经功能缺损，而血液复苏和心肺复苏后没有幸存者。其他研究人员使用了持续低流量心肺复苏的开胸模型。该研究组证明快速冷却、缓慢复温处置策略提供了最佳结果。他们还证明了用这种技术可以修复复杂的损伤。基于这些临床前数据，美国食品药品监督管理局批准了一项针对HiTCA患者的EPR安全性和可行性临床试验的研究装置，即创伤性心脏骤停的EPR(EPR-CAT)试验(NCT01042015)。潜在受试者必须是18至65岁的穿透性创伤患者，他们在到达医院前不久、急诊或手术室时发生了心脏骤停。如果他们在气道管理、开始液体复苏和胸廓切开术中夹住降胸主动脉后没有恢复脉搏，可以通过将一个大的CPB套管直接推进到靠近夹的主动脉中来启动EPR。迅速注入冰冷的生理盐水，直到鼓膜温度达到10°C。打开右心耳进行静脉引流。一旦达到目标温度，无脉搏的患者将被迅速送往手术室进行进一步治疗。当创伤外科医生专注于控制出血时，心脏外科医生为患者进行完全体外循环（CPB）的复苏。理想情况下，总循环停止时间应少于1小时，以降低神经损伤的风险。在完成手术止血后，CPB缓慢复温以0.5°C/min的目标速率开始。该试验的主要指标是无重大神经功能缺损的出院存活率，次要终点包括存活至28天、6个月和12个月时的神经功能结果、器官系统功能障碍和该技术的直接并发症。由于该方案的复杂性，只有选定的创伤外科医生接受过该技术的培训才可以实施。 整合血管内和体外复苏技术:工具包 REBOA、SAAP、ECLS和EPR作为补充维持生命治疗干预的工具包，可用于根据特定的损伤模式、血液动力学状态和对先前干预的反应来稳定创伤患者。这些干预的使用将根据单个患者的需求进行定制(图5)。NCTH低于横膈膜水平且有早期失代偿迹象的患者可以通过REBOA(Ⅰ区或Ⅲ区)加静脉液体复苏充分稳定，而不需要SAAP或ECLS。如果尽管进行了REBOA，但仍出现失代偿至停止的情况，可根据需要启动SAAP和ECLS。在血管内复苏开始时，严重失代偿的创伤患者伴有即将发生或实际发生的HiTCA，可以首先使用SAAP进行处理，以获得ROSC并快速恢复血管内容量。ROSC手术后，SAAP导管球囊可以保持膨胀，提供I区REBOA支持，直到手术止血。在术前、术中或术后阶段，REBOA或SAAP对持续性创伤所致呼吸衰竭或心血管不稳定的干预可能需要V-V或V-AECLS支持。对REBOA、SAAP或ECLS无反应或较差，但似乎有潜在存活损伤的患者是EPR的候选患者。在等待EPR-CAT试验结果之前，对于因穿透性创伤而被逮捕的患者，最好立即进行EPR治疗。急救医师、创伤外科医生和灌注专家（通常与心胸外科和血管外科医师协商）需要经过充分培训和协调的响应团队，以便在关键时间启动这些高级干预措施。小结血管内技术和体外灌注技术的进步提供了一套完整、互补的干预措施，有可能为最终外科止血提供一个生存桥梁。复苏性血管内球囊闭塞主动脉、SAAP、ECLS和EPR可在未控制出血和失代偿性失血性休克（即将发生或实际发生心血管衰竭）的围手术期复苏中启动。在这种情况下，当功能性生存的时间窗很窄时，这些干预措施提供了一个复苏工具包，可以根据患者的需要进行调整。未来的研究应评估这些针对严重受伤平民和军事创伤患者的积极复苏措施的最佳适应症和时机。