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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有一位家住山东省的患者家属在线上问诊平台联系到我，把亲人的病历资料发给我看，让我分析下这肯定是恶性胸膜间皮瘤么？这位患者比较年轻，是位四十八岁的女士，在当地医院拍片子发现了左侧胸腔占位，主管医生给安排做了穿刺，第一次病理结果显示倾向于低度恶性纤维粘液样肉瘤。家属带着病理切片到当地另外一家三甲医院病理科会诊，这次的病理显示倾向于肉瘤样恶性胸膜间皮瘤。这两次的病理结果是不一样的，看完了病理，我又看家属递交过来的片子，左侧胸腔有一个大的占位，同时胸膜下还有多处小结节，从片子看，这两种疾病均有可能，不过我觉得恶性胸膜间皮瘤可能性要大一些。我建议他可以拿着切片再到另外一家三甲医院病理科会诊看一下，如果这次结果还是恶性胸膜间皮瘤，就可以塌下心来，按照这个疾病治疗了。2023年08月20日
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有一位患者家属找到我，说母亲这段时间有胸疼和胸闷的症状，在当地医院拍胸部CT，发现了胸腔里有占位。那家医院的医生给安排做PET-CT，已经交费预约好了时间，想听听我的分析。这位患者是一位70多岁的女士，从家属过来的胸部CT看，右侧胸膜有多发的结节，右侧胸腔里面有一个不规则的占位，经验来看，考虑恶性胸膜间皮瘤的可能性比较大。家里边如果有条件，可以考虑做PET-CT。有朋友会问，恶性胸膜间皮瘤做PET-CT能不能看出来？这是可以的，恶性胸膜间皮瘤也是属于癌症的一种，做PET-CT也是能够分辨出来的。几天之后，这位患者的PET-CT结果出来了，家属把报告发给了我看。PET-CT的报告显示也认为恶性胸膜间皮瘤的可能性比较大。家里面如果有积极治疗意愿，就需要住院正规的治疗。2023年06月28日127
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 如果自己的家庭中有五位有血缘关系的亲人得了癌症，那建议还是要定期的体检，做癌症方面的相关筛查。一位家住山东的30多岁的男士在线上问诊平台联系到我，他的祖父、外祖父、母亲和两个舅舅均诊断为不同种类的癌症。两个月前他出现了左上胸的疼痛，到当地医院拍片子，发现了胸膜有些改变，怀疑恶性胸膜间皮瘤。他进一步做了PET-CT和结核相关的检查，还做了胸膜的穿刺活检，到目前还没有确诊。我仔细阅读他递交过来的资料，把自己的诊疗经验分享给他。虽然目前他的疾病依我看，未必就是恶性胸膜间皮瘤，但他的警惕性还是值得表扬的。癌症会有一些遗传的因素在里边，呈现家族聚集性的倾向，如果家里边有多位亲属诊断为癌症，那自己也要多注意这方面的问题，每年体检是必须的。2023年05月20日76
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崔海银副主任医师 山东省立第三医院 胸外科 中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会发布了《中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南（2021版）》。内容进行梳理和分享，以便大家进一步认识和了解恶性胸膜间皮瘤：一、什么是恶性胸膜间皮瘤间皮瘤是一种来源于胸膜或其他部位间皮细胞的罕见肿瘤。其中来源于胸膜的约占81%，其他部位包括腹膜、心包和睾丸鞘膜等。间皮瘤有良恶性之分，而恶性胸膜间皮瘤，顾名思义就是发生在胸膜的恶性间皮瘤。二、发病情况如何指南中指出：全球发病情况2020年全球恶性间皮瘤新发病例数为30870例，占全球新发恶性肿瘤的0.2%；死亡病例数为26278例，占全球恶性肿瘤死亡病例数的0.3%。中国发病情况2019中国肿瘤登记年报显示：2016年中国间皮瘤的新发病例数为583例；其中恶性胸膜间皮瘤的新发病例数为330例，发病率约为0.86/100万；发病率趋势无明显变化。三、发病诱因是什么1、石棉大多数恶性胸膜间皮瘤的病例与过去的职业接触有关，因此大部分恶性胸膜间皮瘤被当作职业病来看待。石棉暴露对人体造成的危害是长期的，恶性胸膜间皮瘤发病潜伏期可长。2、电离辐射电离辐射也可能导致间皮瘤发生，如霍奇金淋巴瘤患者，在接受过斗篷式放射野照射治疗后，常出现的第2原发癌就是恶性胸膜间皮瘤。3、毛沸石毛沸石是一种用于碎石路的矿石，可能与间皮瘤发病有关。4.基因突变部分无石棉接触史的恶性胸膜间皮瘤患者，存在BAP1基因突变或其他罕见基因突变。四、如何诊断1、诊断方法恶性胸膜间皮瘤的常见症状有气短、胸痛、咳嗽、失眠、乏力、食欲不振、体重减轻等。发现胸膜增厚者，可通过以下检查来进一步明确诊断：胸部增强CT检查。病理或细胞学检查。可监测“可溶性间皮素相关肽”水平来辅助诊断。2、病理分型根据2015年世界卫生组织(WHO)胸膜肿瘤分类标准，恶性胸膜间皮瘤组织学亚型主要包括上皮样型、肉瘤样型、双相（混合）型，其中上皮样型最常见。表格来源：中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南（2021版）五、如何治疗1、常规治疗恶性胸膜间皮瘤主要的治疗手段包括手术治疗、放疗和全身化疗。可使用三联疗法，即化疗、手术、半胸放疗。2、治疗进展免疫治疗和靶向治疗等治疗手段大都在临床试验中。免疫治疗：多项研究显示，化疗药物与免疫药物（如纳武利尤单抗、伊匹木单抗等）联合，有较好的抗肿瘤效果。靶向治疗：指南中指出，一项在复发恶性胸膜间皮瘤中进行的Ⅱ期临床研究表明，Tazemetostat对于BAP1基因突变患者显示出了良好的抗肿瘤效果，且有一定的安全性。溶瘤病毒：是一种新型的抗肿瘤治疗策略，尤其对于恶性胸膜间皮瘤，由于胸腔注射的可操作性，使溶瘤病毒治疗恶性胸膜间皮瘤展现出了应用前景。一项使用溶瘤疱疹病毒治疗恶性胸膜间皮瘤的Ⅰ～Ⅱ期临床试验，显示出了抗肿瘤效应和良好的安全性。六、预后有研究显示，接受完整三联治疗的患者，中位生存时间为20～29个月。随着免疫治疗和靶向治疗等治疗手段的发展，患者的生存期将进一步改善。注：中位生存期是指同一种疾病患者生存期按时间顺序排列，位于总人数中位（如99位患者中的第50位）的生存时间。六、复查随诊目前恶性胸膜间皮瘤随访模式仍缺乏高级别循证医学证据，考虑本病预后差，建议规律复查随诊，以便早期发现肿瘤进展。指南中建议，本病患者在积极治疗后，每3～6个月应进行1次胸部和（或）腹部CT复查。但不推荐PET-CT和MRI作为常规的随访检查。参考文献[1]中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会.中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南（2021版）[J].中华肿瘤杂志,2021,43(4):383-394.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00225.[2]蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学:下册.2版.北京:中国协和医科大学出版社,2011.2022年11月05日966
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 胸膜间皮瘤(pleuralmesothelioma)是一种来源于胸膜间皮细胞的原发肿瘤，占胸膜肿瘤的5%，临床少见。胸膜间皮瘤可发生于脏层胸膜和壁层胸膜的任何部分，80%发生于脏层胸膜，20%发生于壁层胸膜；可发生于任何年龄，常见于40～60岁；现如今发病率有上升趋势。 病因 胸膜间皮瘤是由环境、生物和遗传因素引起的肿瘤。石棉已被国际癌症研究中心(IARC)确定为致癌物。在美国和西方国家石棉被认为是导致恶性间皮瘤的主要原因。据统计西方国家80%的恶行间皮瘤（malignantmesothelioma,MM）形成与石棉直接或间接接触有关，尽管普遍认为石棉是最常见的MM形成的相关因素，但石棉不能对培养的间皮细胞的表型有改变作用，说明可能存在其他与石棉相关或独立的致癌因素导致恶性间皮瘤。 常见临床表现 常见症状：胸痛、呼吸困难、体重降低 其他症状：咳嗽、声嘶、发热、盗汗、95%的患者出现胸腔积液 体征：呼吸音降低或消失??，单侧胸腔的“固定”，呈“冰冻胸”，胸廓运动受限 影像学改变 局限性胸膜间皮瘤： 局限性胸膜间皮瘤（FPM)起源于胸膜的间皮层级间皮下层，以后者为主，细胞学上可能源于成纤维细胞，多见于脏层胸膜（约占75%-80%）。 孤立的、边缘光滑锐利的胸膜软组织肿块，密度均匀，有明显强化，可高度提示FPM，若见有蒂与胸膜连接则基本可以肯定诊断；瘤内钙化、缺乏明显胸腔积液均有一定的提示作用。出现明显侵袭性及大量胸腔积液时则提示恶性FPM的诊断。 弥漫性恶性胸膜间皮瘤： 弥漫性恶性胸膜间皮瘤（DMM)起源于胸膜间皮层的间皮细胞，主要见于壁层胸膜。 普通X射线平片的表现主要有： 1.胸膜弥漫性、结节样增厚，厚度达5~15mm，有时可达20~25mm，但常因胸水遮盖而显示不清，可于胸水抽去后摄片发现； 2.叶间裂胸膜增厚，一般为不规则性或结节状； 3.局限性巨大胸膜肿块，单发或多发，界限清楚，透光均匀，直径多在10cm以上； 4.患侧胸腔容积显著缩小，肺活量下降，但呼吸道通畅。 CT表现 最主要的是胸膜特征性的增厚 一、胸膜增厚 1.胸膜厚度超过10mm； 2.多发性结节或肿块，单个肿块直径超过10mm，肿块广基连接； 3.痂皮样包裹一侧肺或全胸，环边侵犯肺实质； 4.叶间裂胸膜受累； 5.纵隔胸膜受累； 6.增厚的胸膜与胸壁、膈肌等融合，分界不清； 7.增强扫描见胸膜明显强化，均匀，较大肿块内可有不强化的低密度坏死囊变区。 二、胸膜钙化。出现率约5~20%，一般认为这与胸膜石棉斑的钙化被包裹有关，DMM本身一般不形成钙化。 三、胸腔积液。弥漫性恶性胸膜间皮瘤中出现率仅次于胸膜增厚一个征象。 四、患侧胸腔容量减少。 五、肿瘤直接外侵、转移。包括：胸壁侵犯，纵隔侵犯，橫膈侵犯，腹膜与腹膜后侵犯，肺组织受累以及淋巴结转移和远处转移。 鉴别诊断 与弥漫性胸膜增厚病变：主要有纤维胸、胸膜石棉斑、转移瘤。 少见的淋巴瘤、白血病。2021年11月27日1166
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谢冬主任医师 上海市肺科医院 胸外科 什么是胸膜间皮瘤？是癌症吗？能开刀吗？能活多久？——遇到恶性胸膜间皮瘤莫慌张同济大学附属上海市肺科医院胸外科 谢冬一、什么是恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤(Malignant pleural mesothelioma, MPM)起源于胸膜间皮细胞, 是一种较少见的高侵袭性肿瘤，预后较差，其发病多与石棉暴露史有关。 二、恶性胸膜间皮瘤的发病因素是什么？石棉是MPM的首要致病因素，从石棉暴露到发病，潜伏期约为30～50年，80%的患者具有职业暴露史。猿病毒(SV-40)是MPM的另一个重要致病因素，体外试验和动物模型均表明人间皮瘤细胞对SV-40高度敏感，并且多表达该病毒序列13、14。此外，BAP1基因多态性以及体细胞突变也与MPM的发病相关。石棉瓦三、如何早期诊断胸膜间皮瘤？1.分子诊断和早期诊断间皮素mesothelin是是目前最有效的MPM血清生物标志物，其诊断MPM的特异性为95％，敏感性为32％（只有30%的患者间皮素会升高，如果发现间皮素升高，诊断为间皮瘤的准确性为95%）。间皮素值的变化还可用于评估MPM治疗反应和预后。间皮素（化疗前）大于5 nmol/L是显著负性预后指标。化疗后间皮素降低的患者预后显著优于升高者（19个月对比 5个月，P<0.001）。细胞或病理学检查包括穿刺活检与开胸或胸腔镜下活检。CT引导下穿刺诊断符合率约60-85%。但细胞学检查在恶性胸膜疾病鉴别诊断时仍有较大局限,确诊常需进一步做免疫组化,故需较多标本。胸腔镜活检由于微创且能直观反映胸膜病变范围、获取足够标本,有利于诊断和分期,因此是MPM诊断和鉴别诊断最佳方法。以下是典型恶性胸膜间皮瘤的CT表现四、胸膜间皮瘤的分型、分期与预后MPM的病理组织类型：(1)上皮型是最常见的组织学类型，由多角形、卵圆形或者立方形细胞组成，常伴胸腔积液，预后较好。(2)肉瘤型由梭形细胞构成，排列成束状或杂乱分布，通常形成纤维肉瘤样或所谓恶性纤维组织细胞瘤样外观，通常不伴有胸腔积液，预后最差。(3)混合型指同一肿瘤中具有上皮样和肉瘤样结构，其中每种类型至少占肿瘤的10％。SEER统计，近30余年来，MPM的生存期改善有限，确诊后中位生存期为7-17个月，5年生存率仅为9%。上皮亚型预后较好，肉瘤亚型预后较差，其他提示预后不良的因素包括：ECOG评分低，男性，年龄大于75岁等。Cao等回顾分析，发现组织亚型、淋巴结状态以及手术切除的彻底性是MPM最重要的预后因素[2]。五、外科治疗进展 1.术式分类MPM主要手术治疗目标包括：缓解呼吸困难，控制胸腔积液，降低瘤负荷，根治性切除手术达到彻底治愈疾病。术前根据手术目标，选择手术方案。MPM的外科治疗主要分为诊断性手术、姑息减症手术(胸腔引流和胸膜固定术)以及减瘤根治手术(胸膜切除术／胸膜剥脱术和胸膜外肺切除术)。2011年间皮瘤分期委员会统一定义MPM术式名称[3]：1）EPP: 完整切除壁层胸膜、脏层胸膜、同侧的全肺、心包以及膈肌。如果心包或膈肌没有受累征象，则可予以保留。2）扩大的胸膜剥脱术（Extended P/D）:脏层和壁层胸膜切除，切除所有肉眼可见的肿瘤组织，并切除膈肌和/或心包。3）胸膜剥脱术（P/D）: 壁层和脏层胸膜剥脱，切除所有肉眼可见的肿瘤组织，不合并心包或膈肌切除。4）部分P/D: 为诊断或姑息性治疗的目的，部分切除脏层胸膜或壁层胸膜，仍有肉眼肿瘤残留。 2.手术指征与患者选择EPP手术仅适用于有较好Ps评分、无其他并发症、Ⅱ～Ⅲ期、上皮型，无纵隔淋巴结转移患者。高危风险患者，如肉瘤型或混合型病理分型，不推荐接受EPP手术。对于可手术的早期患者(I期、无N2淋巴结转移)，首选P/D手术； P/D手术也适用于不能接受EPP手术的晚期MPM患者。建议患者接受EPP或P/D手术之前行纵隔淋巴结活检。NCCN指南小组不推荐Ⅳ期或肉瘤型患者接受手术治疗，建议行化疗[4]。除非需进行某些临床试验，否则N2患者不推荐行手术治疗。3.手术方法根治性治疗包括：扩大胸膜肺切除术（EPP）和胸膜部分切除术，局部晚期胸膜间皮瘤病灶能通过EPP被完全切除，即切除患侧全肺和脏、壁层胸膜，同时切除任何受累的心包膜和隔膜，缺失的部分可用人工合成材料修补重建。原先胸膜活检和引流胸水的位置也应被切除，以防存在肿瘤种植转移。手术中需清扫脏、壁层胸膜淋巴结进行准确的术后病理分期。早期、肺脏和周围组织未受侵的病人多行胸膜部分切除术。胸膜全肺切除术，完整切除壁层胸膜、脏层胸膜、同侧的全肺、心包以及膈肌。如果心包或膈肌没有受累征象，则可予以保留。术中剥离膈肌时需特别注意腹膜的完整性，避免腹腔种植播散。心包的切除范围上方应超越大血管水平，下方应达到膈肌中心腱水平。膈肌缺损与心包缺损通常以人工材料（如聚四氟乙烯补片）加以修补。对于年轻或儿童病人，为避免因身体成长而导致补片破损或因此引起的胸壁畸形和限制性肺部疾病，可利用带血管蒂的背阔肌肌瓣或阔筋膜行膈肌的一期或二期修补。术中彻底减灭肿瘤细胞，可以显著减低局部复发率，但手术创伤大，近年来，EPP围手术期死亡率下降至5%以下，围术期并发症率约为50%，EPP的无病生存期相对于P/D显著延长。胸膜切除剥脱术手术径路与EPP一致，壁层胸膜剥脱后，钝、锐性结合剥离脏层胸膜，根据手术难易程度可以选择切除膈肌或剥离膈肌表面胸膜，尽可能剥脱叶间裂、后肋膈沟以及膈肌中心腱部位的胸膜。术后负压吸引促进肺复张，尽量缩短肺漏气时间。4. EPP与P/D手术选择EPP与P/D手术孰优孰劣，尚存争议：EPP的围术期病死率从33%下降到目前的小于5%，但其并发症率仍高于50%[5-8]。EPP手术的优点包括对肿瘤组织的切除彻底性以及能提高术后辅助放疗的剂量，较P/D手术局部控制率高。P/D手术的优点在于能减少术后相关病死率及并发症。Flores等[7]统计663例手术病例，发现P/D的生存率优于EPP，并发症率远小于EPP，但其研究可能存在选择性偏倚，P/D组早期患者比例较高。Treasure等开展MARS试验，分为EPP手术组与非EPP组(化疗组)，结果发现严重副反应EPP组高于非EPP组，EPP术后局部复发率0～37％，即使联合多学科治疗，EPP手术亦未能提高术后生存率，故不提倡MPM患者行EPP手术治疗。一些Ⅱ期临床研究结果指出，根治性外科手术如EPP术联合新辅助化疗与辅助半侧胸廓放疗有助于提高患者的局控率和延长疾病控制时间，但仍不能遏制远处转移的发生，因此只适用于少部分的选择人群，如较好的状态评分、上皮型或早期患者。六、辅助治疗进展1.放化疗进展目前培美曲塞联合铂类药物（顺铂）治疗是MPM最有效的化疗方案。MPM的一线化疗的标准是顺铂或卡铂与培美曲塞的联合。双药新辅助化疗序贯手术切除，联合或不联合放疗可以取得中位生存期为23-29个月的疗效[9]。其他可以选择的药物包括：吉西他滨，长春瑞宾，紫杉烷类，蒽环类药物。2.靶向治疗靶向治疗MPM地位尚不明确，目前这些治疗方案还处于临床研究阶段，正在研究的抗血管生成药物包括贝伐单抗、沙利度胺、BAY43-9006和PTK787，其他特异性阻断间皮瘤传导通路的药物包括组蛋白去乙酰化酶抑制剂（suberoylanilide hydroxamic acid）、蛋白体抑制剂硼替佐米（bortezomib）、标记毒素的抗间皮素单克隆抗体、Vorinostat、依维莫司（everolimus，RAD001）及temsirolimus等新药均已经开始进行临床试验。临床前资料提示表皮生长因子受体（EGFR）以及血小板衍生生长因子（PDGF）在胸膜间皮瘤中有重要作用，体外实验证实EGFR酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼和PDGF受体酪氨酸激酶选择性抑制剂（伊马替尼）可抑制间皮瘤，但Ⅱ期临床试验提示二者疗效甚微。3.免疫治疗动物研究及临床试验均提示MPM对免疫治疗敏感。干扰素α、胸腔白介素-2和瘤内粒细胞-巨核细胞集落刺激因子的试验显示对肿瘤有一定效果。但是尚无临床证据支持这些药物在临床实践的常规应用（处于临床前研究，动物实验为主）。4. 放疗手术后预防性放疗因为照射野较广泛，剂量有限，及无特定靶区，疗效有限。七、围术期局部辅助治疗进展MPM术后同侧胸膜复发率高达35%，多种局部治疗用与手术结合，以提高局部控制率，包括术中高温化疗、术中光动力治疗、术后调强放疗等。1.术中辅助光动力治疗光动力治疗是光线作用于光敏药物产生活性氧诱导细胞坏死，在MPM中可达到减瘤的目的。与EPP结合，可使疾病局部控制率达50%，但该治疗的毒性反应限制其推广。手术切除肉眼可见的肿瘤，而PDT作为术中辅助治疗清除残留的镜下肿瘤[10]。高氧合作用是一种增强PDT细胞毒性的有效方法，在高压氧法（HBO）呼吸下进行胸膜腔内肿瘤PDT治疗应能提高疗效（目前这种方法，国内暂时没有开展）。2.术中高温化疗MPM术后局部胸膜腔复发率高，而远处复发率偏低，Sugar baker等开展术中高温化疗以提高局部控制率。Sugar baker等对MPM患者施行EPP或胸膜切除/剥脱，术中高热胸腔顺铂冲洗，同时应用硫代硫酸钠保护肾脏，提高顺铂的最大耐受量至225mg/M2。其研究发现，高剂量顺铂高温灌注远期疗效优于低剂量组：高剂量顺铂组（175mg－250mg/M2），中位生存期为18个月；低剂量顺铂组（ 50-150mg/M2），中位生存期为6个月。这种方法主要是能提高疾病的局部控制率，可以控制恶性胸腔积液。八、总结MPM发病率呈上升趋势，预后差，在国内认知程度较低，尚无成熟的多学科治疗模式。1.比较早期的恶性胸膜间皮瘤，首选手术切除，根治性手术，目前更多的倾向于胸膜剥脱手术。手术后，再给予辅助化疗，巩固效果。2.晚期的胸膜间皮瘤，建议行化疗联合免疫治疗。3.部分患者发现比较晚，体质比较差，不能耐受手术，只能考虑中药治疗，或支持治疗。2017年09月03日23874
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金明华主任医师 山东省公共卫生临床中心 胸外科 胸膜间皮瘤是原发于胸膜间皮细胞的胸膜肿瘤，良性者较少，恶性胸膜间皮瘤多见。早期诊断困难，预后差。80%的发生与接触石棉有关，其他致病因素可能包括感染猿猴病毒、非特异性工业化合物接触及遗传等。由于石棉仍被广泛应用，因此预测的发病率将继续增加并在未来的10年内达到发病高峰。目前仍然缺乏有效的方法治疗，中位存活时间仅为4~12个月，胸膜间皮瘤的诊断和治疗已成为继肺癌之后我们需要面对的另一个医学难题，需要给予更多的重视和关注。1、 胸膜间皮瘤的诊断提高诊断率尤其是早期诊断率，对改善其预后具有重要价值。近年来对此进行了很多探讨，胸膜间皮瘤临床表现各异，主要临床表现为胸腔积液(约60%)和胸痛(约60%)；全身症状包括体重减轻、乏力等，诊断时出现全身症状者<30%< font="">，通常在疾病晚期出现，无症状者<10%< font="">。常见体征有胸腔积液相关体征(叩诊浊音、呼吸音减低等)胸廓固定、呼吸音减低或支气管呼吸音、杵状指(较少)以及局部侵犯体征(上腔静脉阻塞综合征、神经或食管受压等) 。上述这些临床表现对于的诊断特异性并不高，易与胸膜转移瘤、包裹性胸腔积液和周围型肺癌等疾病混淆，临床上极易被误诊。1．1 影像学诊断影像学检查在胸膜间皮瘤的诊断中占有重要地位。虽然X线胸片的诊断敏感度和特异度较低，但其仍是诊断的最基本手段，当病变具有胸膜增厚、结节或肿块，局部肋骨溶骨性破坏以及大量胸腔积液的线表现时，应考虑到胸膜间皮瘤。胸部CT在评价侵犯范围、程度以及疗效方面明显优于X线胸片，还可引导穿刺；磁共振成像的血管流空效应、多平面成像能力和良好的软组织分辨率使其在显示水平叶间胸膜、膈肌胸膜和膈下腹膜的受累中优于CT，但在发现肿瘤内钙化及肋骨破坏方面不如CT。近年来出现的正电子发射断层扫描能确定纵隔淋巴结转移以及远处未知的转移灶，对分期和制定治疗计划有很大帮助，在诊断上有较好的应用前景。1．2 组织学诊断 胸膜间皮瘤的确诊需要依靠组织学检查，胸膜活检和胸腔积液细胞学检查简便易行，但阳性率不高。相比之下，电视胸腔镜活检以及外科手术开胸活检阳性率很高，尤其是电视胸腔镜活检，不仅能窥视整个胸腔，直接观察病变的大小、分布以及临近脏器的侵犯情况，并可在直视下取到足够的活检标本，且操作相对简便，创伤小，患者容易接受，可以说是目前诊断胸膜间皮瘤的最佳手段。单纯的胸腔穿刺确诊率为26%，胸腔积液细胞学联合胸膜活检阳性率可达39%，而胸腔镜活检的确诊率可以达到98%。1．3 标志物的筛选很多患者就诊时已处于晚期，因此研究者试图从血液、浆膜腔积液中筛选出检测方便、特异度好、敏感度高的标志物，其中研究较多的有可溶性间皮相关蛋白和骨桥蛋白等。提示是一很有应用前景的早期诊断指标。1．4 基于基因芯片的诊断方法探索 分子生物学技术迅速发展使得可以通过基因芯片技术高通量、高并行性分析肿瘤发生、发展过程中的基因表达谱变化，新近有许多研究进行了基于基因芯片的诊断新方法的探索。基于基因芯片的诊断虽然目前还处研究阶段，但已显露出较好的应用前景。1.5、分型 通常根据生长方式和大体形态将胸膜间皮瘤分为局限型和弥漫型，局限型多为良性，少数为低度恶性，弥漫型来源于胸膜本身，几乎均为高度恶性。通常有4种组织类型:(1)上皮型，约占40%，常伴有胸腔积液并有较好的预后；(2)肉瘤型，约占20%，通常不伴有胸腔积液，预后最差；(3)混合型，约占35%；(4)结缔组织增生型，最少，约占5%。1.6、 分期 为了预测患者预后和指导治疗，研究者尝试了各种分期方法。 1990年国际抗癌联盟在其他肿瘤适用的分期基础上提出了一种分期方法，1994年国际间皮瘤学会在此基础上进行了经验性改良，对于分期的描述更为详尽科学，并将分期与患者的远期预后和存活率相结合进行评价。2002年，此分期系统被国际抗癌联盟和美国癌症联合会采纳并被用在评价新治疗措施的前瞻性临床试验中。尽管通过影像学检查对患者进行分期评价非常必要，但正确的分期对多数患者而言只有通过手术才能明确。2 、治疗现状与进展胸膜间皮瘤的治疗虽然有外科手术、放射治疗、化学治疗、免疫治疗等多种方法，但迄今为止，尚无证据表明哪一种方法更好。现有的传统治疗方法只能改善生存质量和有限地延长存活期，然而近年来多学科的综合治疗显示出令人鼓舞的结果，一些新的治疗方法也在深入研究之中，给胸膜间皮瘤的治疗带来了新的希望。2．1 外科手术与放射治疗 外科手术的目的是切除肿瘤缓解呼吸困难，增加辅助治疗措施的疗效。胸膜外全肺切除术和胸膜部分切除(剥脱)术是目前最常用的两种手术方法。前者要求术中将患侧的壁层胸膜和脏层胸膜、肺脏以及横膈和部分心包完整切除，手术创伤大，围手术期病死率高。后者要求术中尽可能切除(剥脱)全部脏层和壁层胸膜而保留肺组织，创伤相对较小，在临床上得到广泛的应用。中位存活时间为13个月。胸膜间皮瘤放射治疗的目的主要有:预防性的放射治疗，以避免胸腔镜检查或胸腔引流管拔除时导致的肿瘤细胞种植转移；缓解症状；作为综合治疗的一部分，进行手术后的辅助治疗。对进行胸部放疗时要充分考虑周围重要生命脏器如心、肺、食管、脊髓等的保护，这增加了在避免严重并发症前提下给予足够放射剂量的难度。对于早期的患者，接受完全手术治疗后进行高剂量的胸部放疗可减少局部复发率、延长存活时间。2．2 化学治疗化疗的主要目的是提高总存活率，改善生活质量和缓解肿瘤症状。目前仅有为数不多的化疗药物取得了较好的疗效。2．2．1 顺铂和抗叶酸制剂联合化疗顺铂联合抗叶酸制剂(培美曲塞、雷替曲塞)均取得优于以往化疗方案的效果，成为化疗中的重要研究进展。2．2．2 单药化疗 众多的非随机试验表明，传统的单药化疗对的有效率较低。阿霉素是化疗研究最多的单药，但其治疗反应率仅为15%，中位存活时间为7-13个月，其他如卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、紫杉醇等单药化疗平均治疗反应率为10%~20%。近年来出现的新化疗药物如脂质体蒽环霉素、吉西他滨和培美曲塞单药疗效也不令人满意。培美曲塞是一种多靶向叶酸抑制剂，通过抑制多种叶酸依赖的酶起作用，单独应用时的总反应率仅为14%。2．2．3 联合化疗联合化疗方案多以蒽环类抗生素或铂类药物为基础，这些方案治疗反应率大多小于20%，中位存活期为6~12个月。2．3 分子靶向治疗分子靶向治疗在非小细胞肺癌得了重要突破，希望分子靶向治疗也能为带来曙光。尽管在研究中尝试了多种靶向药物治疗，但已有的结果不尽满意，分子靶向治疗的临床可行性待于更深入的研究。2．4 免疫治疗和基因治疗细胞通过诱导细胞及体液免疫反应的紊乱从而影响自身抗肿瘤免疫反应。当前的免疫治疗通常为全身或胸腔局部给予干扰素或白介素等，但临床效果报道不一。局部治疗可以抑制胸腔积液的生成并促进其吸收，减少包裹性积液的产生，提高患者的生存质量。常采用胸腔灌注热化疗的方法，热化疗是热疗与化疗的综合应用，利用热的生物效应杀死肿瘤细胞并增强化疗药物的抗肿瘤作用，两者起到协同抗肿瘤作用。当前，局部治疗的效果报道不一，需要更深入的研究。3、结语及展望胸膜间皮瘤恶性程度高，进展快，目前仍缺乏有效的治疗方法，但其发病率还在不断上升，预计2010-2020年将达到发病高峰，这给我们提出了新的挑战，如外科手术的作用能否得到随机试验的证实?放疗在治疗中的作用能否在今后得到肯定?培美曲塞和顺铂联合化疗提高了治疗反应率，取得了很大的进步，但还有没有更好的联合化疗方案?免疫治疗、基因治疗和靶向治疗等的可行性和临床前景如何?诸多问题需要我们更为深入地进行研究。虽然目前还缺乏循证医学证据，但可以预言，多学科的综合治疗模式将是今后胸膜间皮瘤的研究方向，在未来的2~3年内，目前正在进行的国际性大型临床试验有望为胸膜间皮瘤的治疗提供有用的信息，值得我们期待。2011年03月03日18400
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