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2019年12月21日
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刘宗志副主任医师 民航总医院 心胸外科 如果你感到呼吸困难，胸部疼痛，咳嗽，可是体温又正常。到医院一检查，发现胸壁叩诊时呈水平浊音，浊音界的位置随病人体位的改变而变化。这说明你有可能得了胸腔积液。那么，什么是胸腔积液呢?胸腔积液又是如何形成的?接下来我们来了解一下。 胸腔积液的成因有很多，可能是由于感染性疾病造成的，例如肺结核，胸膜炎和肺感染等。也可能是由于循环系统疾患，除此之外也可能是肿瘤，肺梗死，血管瘤破裂，低蛋白血症，肾病综合征或肝硬化等造成的。最常见的胸腔积液是渗出性胸膜炎。判断胸腔积液的方法也有很多，免疫学检查，胸膜活检，超声检查，胸腔镜或开胸活检等。 胸腔积液是可以治疗的，所以得了胸腔积液的患者不要惊慌。少量的胸腔积液一般不用做抽液或诊断性穿刺。少量积液是可以通过药物治疗治好的。如果胸腔积液过多，患者可以到医院采取胸腔穿刺。胸腔穿刺不仅有助于诊断，还可以解除肺部以及心，血管受压的问题，改善患者的呼吸。防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚。抽积液后一般不用继续注射药物。治疗原则是加强对患者的护理，限制饮水，强心利尿，排除积水。可用咖啡因、洋地黄制剂、盐酸毛果芸香碱等药剂进行皮下注射。来促进积水吸收，缓解胸腔积液。 患者要积极配合治疗，注意饮食。经常性的食用富含粗纤维、高热量、高蛋白的饮食。同时要注意避免受凉，预防呼吸道感染，远离烟酒。避免劳累过度。遵照医嘱，按时服药，注意忌口，定期性的到医院复查。一旦出现胸痛、呼吸困难的现象要马上到医院就医。2019年12月14日2459
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丁鹏绪主任医师 郑大一附院 介入科 简介乳糜胸系不同原因导致胸导管破裂或阻塞，使富含甘油三酯和乳糜微粒的淋巴液（乳糜液）漏入胸腔所致。乳糜胸的发生与胸导管损伤或闭塞有关。胸导管为体内最大的淋巴管，全长约30～40cm。它起源于腹腔内第1或第2腰椎前方的乳糜池，向上经主动脉裂孔穿越横膈进入纵隔内，在食管后脊柱前行走于主动脉与奇静脉之间，在第4或第5胸椎水平转至椎体左侧再向上汇入左颈内或左锁骨下静脉。这样的解剖结构可以解释为何乳糜胸可发生于任何一侧或双侧胸腔。图1胸腹部淋巴系统示意图。病因造成乳糜液外漏于胸腔内的病因：有外伤，如颈、胸部闭合或开放性损伤；阻塞，如淋巴瘤、转移癌、纵隔肉芽肿；先天性胸导管发育不全或形成瘘管。乳糜样胸水中，当脂肪含量4克/升时为真性乳糜胸，是与假性乳糜胸区别要点。发病机制当胸导管受压或堵塞时，管内压力增高致导管或其在纵隔内分支破裂，乳糜液反流，溢出而进入纵隔，继之穿破纵隔进入胸腔，形成乳糜性胸腔积液，也有可能因胸导管压力高，发生肺内及肋间淋巴管的扩张，返流，乳糜液不经纵隔而直接漏入胸腔，由于解剖上的原因，阻塞或压迫发生在第五胸椎以下时，仅出现右侧乳糜胸，在第五胸椎以上时，则出现双侧乳糜胸。临床表现分两部分，一是原发病表现，一为乳糜胸本身症状。创伤性胸导管破裂，乳糜液溢出迅速，可产生压迫症状，如气促，呼吸困难，纵隔移位等。由疾病引起者少有症状，可因脂肪，蛋白，电解质丢失过多而营养不良，或因T淋巴细胞丢失过多而出现免疫功能缺陷。检查1.胸腔穿刺液检查液体呈乳白色油状，碱性，无臭味，苏丹Ⅲ染色呈红色，可见脂肪滴，胸液碱化后再以乙醚提取后变清亮。镜检可见到淋巴细胞和红细胞，中性粒细胞罕见。2.胸部X线漏出的积液较少时，表现为纵隔包裹性积液征象，上纵隔增宽，明显的乳糜胸同一般胸腔积液。3.B型超声检查帮助乳糜胸定位和定量，指导胸穿。4.淋巴管造影可明确淋巴管和胸导管有无阻塞、压迫、畸形、以及损伤的部位。诊断乳糜胸诊断靠胸腔积液检查而确定，乳状胸水具有高度诊断价值。进一步行放射性核素淋巴管造影、CT检查、X线淋巴管造影术，以观察确定淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位及确定病因。鉴别诊断本病应与结核、类风湿性关节炎、脓胸、肿瘤等引起的假性乳糜胸液相区别。在鉴别时应注意以下2点：1.在真性乳糜液中，仅有50%呈乳状，一般呈白色混浊，也可呈浅黄色或粉红色，无异味，比重在1.012～1.025之间，pH偏碱(7.40～7.80)，蛋白>30g/L，细胞数较少，主要为淋巴细胞[(0.4～6.8)×109/L]，罕见中性粒细胞，细菌培养为阴性，显微镜下可见脂肪小滴，乳糜液脂肪含量一般>40g/L，甘油三酯(TG)含量高(当>1.1g/L时可诊断，若<0.5 g/L时可排除)，胆固醇含量较低，胆固醇/甘油三酯<1.0。2.乳状胸水并非都是乳糜胸，而有可能是脓胸或胆固醇性胸膜炎所形成的假性乳糜液，真性乳糜液加乙醚摇荡后因脂肪析出而变清澈，脂肪及甘油三酯含量高，苏丹Ⅲ染色阳性，脂蛋白电泳可见乳糜微粒带，假性乳糜加乙醚摇荡不能变清澈，肉眼或镜下可见析光性强的胆固醇结晶或大量退行性细胞，不含脂肪球及乳糜微粒，胆固醇多高达2.5g/L。治疗治疗方案取决于病因。乳糜量的多少及病程持续的长短，通常采用综合治疗。1.病因治疗恶性肿瘤是乳糜胸的主要原因。其中，又以淋巴瘤最多见，此种患者对放疗及化疗反应皆较好，有的患者经治疗后瘤体缩小，上腔静脉或胸导管压迫解除，乳糜胸消失。放疗对Kaposi肉瘤所致的乳糜胸也有效。结核患者应行抗结核治疗。2.对症治疗减少进食量及服用低脂饮食，可减少乳糜液的生成。溢出速度快、量大者可禁食、胃肠减压及实行静脉高营养治疗，以阻断乳糜液形成，有利胸导管损伤的修复。可食用富含中链甘油三酯的棕榈油或椰子油，可防止营养不良的发生，减少乳糜液的形成。因为中链甘油三酯与长链脂肪酸不同，它自肠道吸收后不参与乳糜形成，而经门脉进入肝脏。营养不良者，加强肠道外营养支持，输注血浆、白蛋白及氨基酸等。饮食治疗的同时，可同时使用减少乳糜液产生的药物。常用药物为奥曲肽与生长抑素，其可抑制生长激素，胰高血糖素、胰岛素的分泌及淋巴管排泄。对于胸腔积液量较大者，应行经皮穿刺引流，减轻胸部压迫症状。但是大量引流可导致脂肪和蛋白质的丢失，应给予全身营养支持，尽量少抽液。3.胸腔引流及胸膜粘连术：穿刺抽吸或闭式引流可缓解压迫症状。并可行胸膜粘连术，闭锁胸膜腔以阻止乳糜液的积聚。由于胸膜粘连术根治率不高，副作用较大，故目前多倾向于采用胸科手术疗法。4.外科手术溢出量大的乳糜胸患者，经正规的内科治疗(包括禁食、胃肠减压及静脉高营养等)两周以上无显著效果者（每日引流量超过800毫升），应尽早手术，以防止发生营养不良。手术方法是开胸或通过胸腔镜查找胸导管裂口，行修补缝合或予以结扎。术前可作淋巴管造影，临术前胃管注入亲脂染料等方法有助于在术前或术中确定胸导管破口或阻塞部位。当开胸后难以找到破口，或因肿瘤包埋、纤维粘连难以分离时；可在膈上主动脉裂孔处结扎胸导管，顽固性乳糜胸患者可行胸腹腔转流术。5.介入手术可用于治疗已经确认乳漏位置的难治性乳糜胸。使用微导管连接胸导管并使用金属线圈进行栓塞治疗，虽然在技术上存在很大难度，但67%的置管成功率和高达90%的治愈率使其在乳糜胸的治疗领域有良好的前景。预后如果出现乳糜胸症状，要及时进行诊断与鉴别诊断。一旦确诊乳糜胸，建议及早到专业的医院接受治疗，尽早治疗可降低患者死亡率。附：介入手术步骤：1.超声引导下腹股沟淋巴结穿刺，行淋巴造影，明确乳糜池及胸导管位置、走形、形态、以及破口位置。2.在透视引导下，行乳糜池或胸导管穿刺。通常采用22G或者21G穿刺针，经右侧前腹壁穿刺以避免腹主动脉损伤。3.穿刺成功后经穿刺针引入微导丝及微导管。经微导管行胸导管造影，进一步明确病变。而后将微导管送至胸导管头端，首先使用弹簧圈栓塞，然后经微导管注入组织胶闭合胸导管，最后退出微导管手术结束。2019年09月11日4382
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霍承瑜副主任医师 民航总医院 心胸外科 有慢阻肺、心包炎等疾病的患者对“胸腔积液”这个词并不陌生，但是一问到它是怎么来的，大家多是一头雾水，那么今天我就介绍下胸腔积液是怎么形成的。 胸腔积液简称“胸水”，一般是指胸膜腔积液。胸膜腔是由贴在肺表面的脏层胸膜与贴在胸壁内侧的壁层胸膜围成的一个封闭腔隙。就像齿轮间需要润滑油润滑，这两层胸膜之间也需要少量浆液进行润滑，正常人胸膜腔内有3~15毫升液体。一般人体胸膜内每天有500~1000毫升的液体动态形成与吸收。健康人的胸膜腔为负压，胸液中含蛋白质，具有胶体渗透压。胸腔积液的形成与吸收与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。如果正常的生理机制被病理因素破坏，打破了“形成与吸收”的动态平衡，就会导致胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，产生胸腔积液。 有多种疾病会导致胸腔积液的产生。 1.感染。肺部感染、支气管扩张等可向胸膜蔓延引起胸腔积液，甚至发展为脓胸，胸水多浑浊黏稠、不透明。 2.肿瘤。胸膜转移瘤、恶性间皮瘤会导致胸腔积液的产生，且多为血性胸腔积液。 3.心衰、缩窄性心包炎等会导致毛细血管压力增高，营养不良、肝硬化、肾病综合征、肾炎等会产生低蛋白血症，导致毛细血管胶体渗透压降低。上述机制均可导致胸腔积液产生，积液多呈清亮、透明样。 4.红斑狼疮、类风湿性关节炎等自体免疫性疾病。 5.外伤或医源性胸腔积液，如外伤导致的血胸，胸导管损伤引起乳糜胸(牛奶样胸水)等。 单纯的“抽积液”，只能在短期内缓解积液导致的胸闷等症状，但无法解决根本问题。所以，根据患者的病史、临床表现及影像学检查等综合分析，明确病因后进行治疗最为重要。对于结核性胸腔积液，应给予足够疗程的抗结核治疗;对于肺部感染或脓胸，应给予抗生素进行抗感染治疗;肿瘤患者则需针对原发肿瘤治疗;自身免疫性疾病导致的胸水需给予激素或免疫抑制剂治疗;心衰、低蛋白血症等导致的漏出液，需根据原发病给予强心、利尿、补充蛋白等治疗。 在全身治疗的基础上，应对胸腔积液进行引流。一般来说，如果原发疾病得到有效控制，少量的胸腔积液(300毫升以下)是可以自行吸收的，并不需要完全将其“抽净”。2019年08月19日3213
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 肺外面有两层皮，一层紧贴肺，一层紧贴胸壁，这两层皮非常薄且紧贴，甚至在CT上并不能把两层胸膜分辨清楚，这两层皮就叫做胸膜，胸膜的作用是保护肺和胸壁，不至于因为相互摩擦而产生损伤。正常两层胸膜之间存在少量液体起到润滑作用，当胸膜产生炎症时，可能引起胸腔中的液体增多，成为胸腔积液。引起胸腔积液的原因很多，今天只讲讲和肺相关的疾病。 肺癌 肺癌是引起胸腔积液的最重要原因之一，特别是对于50岁以上的抽烟男性，尤其要注意，肺癌引起的胸水通常呈现血性，或者洗肉水样，有时候胸水中会有丝状沉淀。虽然肺癌引起的胸水不一定都能找到癌细胞，但是只要找到了癌细胞，说明肿瘤已至最晚期，生存期一般只有一年左右。肺癌引起胸腔积液患者常常有长期低热。 肺结核 肺结核是引起年轻人胸腔积液的最常见病因，中国是肺结核大国，患肺结核的人非常多，肺结核中的重要类型——结核性胸膜炎引起的胸腔积液通常量很大，而且特别容易在其中形成分房包裹，不容易进行穿刺抽吸干净，如果治疗不及时，可能导致严重的胸膜增厚，限制肺的膨胀，影响肺功能。 肺部感染 发生于肺外周的感染，很容易刺激胸膜，导致胸膜分泌大量液体而形成胸腔积液，这种胸腔积液中中性粒细胞很多，是炎症时为了杀灭细菌而特地从血管中渗出来的，肺部感染引起的胸腔积液通常经过抗感染治疗后可以慢慢吸收好转。 肺脓疡及脓胸 肺脓疡严重时可穿透胸膜导致脓液进入两层胸膜之间形成脓胸，当然，脓胸也可能从其他胸腔积液继发细菌感染导致，患者通常有长期高热，人消瘦不堪，这个疾病治疗非常棘手，需要外科放入粗大的引流管引流，有可能长期带着管子生活。 胸腔积液还有很多其他的原因，比如心脏、肝脏、肾脏疾病，甚至营养不良，血中的白蛋白降低也可能引起，因此胸腔里有胸水诊断起来比较负责，不是一两个检查所能确定的。2017年06月08日15582
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梁莉主任医师 上海市肺科医院 结核科 有些人由于出现咳嗽、胸闷、胸痛、气促等症状，去医院拍胸片，甚至体检拍胸片，发现有胸水（医学术语叫胸腔积液），这是怎么回事？这时候该怎么办？一、怎么回事？1.正常人是没有胸水的，所以如果发现胸水，就说明生病了，不管有没有症状。2.胸水是一种症状，而不是疾病名字。3.引起胸水的病因有很多种，也就是说有很多种不同的病可以出现胸水。4.需要查清楚是什么病引起的胸水，然后治疗这种病。二、怎么办？1.首先要到医院就诊，通常是看呼吸科，如果像我们医院这样分科很细的，也可以看结核科。2.有的医院在门诊或急诊处理，（不过据我观察，门诊、急诊通常处理得不如住院好）。在我们医院要住院。3.做胸腔彩超，进行胸水定位。如果胸水超过2厘米，而且没有包裹、粘连、分隔等，则直接由彩超定位，行胸腔穿刺抽液（传统方法，对怀疑为漏出液的首选该方法）或胸腔留置微管（现在常用的方法，更好），接引流袋，把胸水引流出来。如果胸水1-2厘米，或有包裹、粘连、分隔等，则需在CT定位下行胸腔留置微管，难度更高，且不一定能抽出胸水。若胸水少于1厘米，通常就不能抽了，可以过几天再查，如果胸水长多了，就可以引流。留置微管后引流过程中，胸水通常会流几天，多数有一些分隔，需要胸腔内注射尿激酶一次或多次，还需复查胸腔彩超观察胸水的情况，判断什么时候能拔管。这就是我为什么说最好住院的原因之一，这些操作有些门急诊不能做，有些做不到这么好。4.胸水送化验、检查。通过胸水常规、生化、ADA、LDH、脱落细胞、肿瘤标志物、细菌培养等检查，初步判定胸水是什么性质、什么病。5.详细了解患者的病史，除了胸水，患者有什么原发病，比如心脏病、肝病、肾病等等。6.除了胸水的直接化验，还需要其它一些检查帮助诊断。比如血常规、血清蛋白、肝肾功能、BNP、血T-SPOT TB、D-D二聚体、痰脱落细胞、痰抗酸杆菌、胸部CT（平扫或血管造影）、支气管镜检查等。这些检查有些是必选项，有些是可选项，根据病情来选做。7.诊断出是什么病导致的胸水之后，就针对病因治疗。8.友情提示：如果你就诊的医院不抽胸水（除非实在无法抽出），而是只给你用抗生素（俗称消炎药）的话，那么你需要尽快离开，到水平更高的上级医院去看病。再强调一遍：对于所有有胸水的病人来说，抽胸水或胸水引流几乎是最重要的、必须的、首先要做的事，除非1.胸水抽不出，或者2.病人情况严重到无法抽胸水，而且可以通过病史和其它检查推断胸水的原因很明确。三、胸水有哪些病？首先根据胸水的化验结果，主要分为渗出液和漏出液（还有一些相对较少，就不讲了）。渗出液有以下这些病：1.结核性胸膜炎：在我国，结核性胸膜炎大约占胸水原因的一半。占比最高。2.肿瘤性胸腔积液：大约占1/4。癌性胸膜炎、胸膜间皮瘤、恶性淋巴瘤等。3.化脓性胸膜炎或肺炎旁胸腔积液4.肺栓塞5.自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热等。6.寄生虫病7.其它各种病原体感染：病毒、真菌、支原体、立克次体8.心肌梗死后综合征如果胸水是漏出液，则有以下几种原因：1.充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、心包积液2.肝硬化、3.肾病综合征、4.营养不良导致低蛋白血症5.上腔静脉综合征（上腔静脉受压导致静脉回流受阻）6.腹膜透析7.粘液性水肿8.药物过敏四、治疗：1.病因治疗：比如结核性胸膜炎，采用抗结核治疗；癌性胸腔积液，抗癌治疗；化脓性胸膜炎，抗感染治疗。等等。2. 渗出液需要将胸水引流得尽可能干净，不然会有较严重的后遗症，因为渗出液中含有很多纤维蛋白，无法自行吸收，遗留在胸腔中，会导致胸腔包裹积液、胸膜严重增厚、肺被压缩，肺活量下降等等。另外，胸腔内注射尿激酶一次或多次，能溶解纤维蛋白，把胸水中由纤维蛋白形成的分隔溶解掉，对于充分引流胸水很重要，效果不错。我院已经采用了十几年，但据我所知，好些医院并没有采取这个措施，应该尽量推广采用。而漏出液不需要引流干净，明确诊断以后就可以不引流或只引流少量的。本文讲了关于胸腔积液的主要问题，其实还没有全部讲完。由于太浩繁复杂了，就讲这些吧，其余的交给专业的医生吧。以免把非医学人士搞昏头了，反而适得其反。本文系梁莉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年12月10日29770
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张培泽副主任医师 深圳市第三人民医院 呼吸内科 胸积液的常见原因是什么？ 1、 结核性胸积液：即是胸膜感染“结核杆菌”导致的胸膜炎 2、 肿瘤性胸积液：即是胸腔被癌细胞侵犯导致 3、 风湿性胸积液：即是风湿性疾病导致胸积液，通常伴有关节痛等风湿表现。 4、 其他原因：如肾衰竭，心功能不全、肝硬化等 医护人员会为您做什么？ 1、 抽取胸腔积液：通常会在您的胸壁上局部麻醉后置入引流管引流胸积液，该方法操作简便，一次置管，避免反复穿刺的痛苦。一方面积液的引流可能减少积液对肺脏的压迫，另一方面，积液的检查有助于明确病因。 2、安排内科胸腔镜检查：部分患者通过积液检查未能明确病因，或者积液粘连分隔引流不通畅，我们会安排内科胸腔镜检查，该技术能明确大部分积液的原因，是胸膜疾病常用的检查手段。操作相对简单，即在胸壁上开1CM左右的小切口，置入胸腔镜进行检查，一方面可以行胸膜病理学检查明确胸积液原因。另一方面可以充分引流胸积液分离粘连分隔。 3、治疗：尽量明确病因后再对因治疗。部分患者在病因未完全明确但临床考虑结核病可能性大时，我们会给予抗结核治疗，因为结核性胸积液是最常见的疾病而且是可治愈性疾病。 常见的问题： 1、 胸腔管放置多长时间？：结核性积液的引流通常是1-2周，充分引流积液可减少积液粘连分隔，帮助恢复肺功能，所以不用着急。 2、 结核性胸积液引流后会痛吗？：会，积液引流完毕胸膜摩擦部分患者会觉得痛，但通常不严重，会逐渐好转。 3、 结核性胸积液需要外科手术吗？：部分患者住院时积液已有严重的粘连包裹、甚至纤维板形成、引流不畅，在抗结核治疗一段时间（约2-3月）后可考虑手术，但术前术后必须坚持抗结核治疗。 祝病友早日康复！ 本文系张培泽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年06月12日6576
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