-
李登举主任医师 武汉同济医院 血液内科 由于血小板减少症和抗血栓药物均会增加出血风险，而实体瘤或血液恶性肿瘤患者的血栓栓塞事件风险又显著增加。因此在日常实践中，伴有血小板计数低的肿瘤患者的血栓形成管理尤其具有挑战性。（一）血小板减少症的定义及主要病理生理机制血小板减少症定义为血小板计数低于正常参考范围下限，即血小板计数低于150×109/L。由于血小板计数在100–150×109/L之间时，不具有临床症状体征相关性，因此，血小板减少症通常被认定为＜100×109/L。临床上引起血小板减少的主要病理生理机制包括：（1）生成减少；如再生障碍性贫血、维生素B12/叶酸缺乏、化疗。（2）消耗增加，如弥散性血管内凝血（DIC）、血栓性微血管病（TMA）：（3）抗体介导的血小板破坏/清除以及分布异常，如妊娠期间血液稀释、脾肿大。还有一点需要强调的是血小板计数低也可能同时伴随血小板功能受损，部分是和疾病自身以及治疗有关；还可能因代偿性生成的高反应性未成熟血小板比例增加相关。因此，血小板计数同样低的患者之间总体出血风险可能不同。（二）伴随血小板减少的癌症患者静脉血栓栓塞症（VTE）管理血小板减少症是肿瘤患者的常见现象，可能由恶性肿瘤本身或细胞毒药物治疗引起。由于循环血小板的正常平均寿命为8–10天，因此，血小板计数通常在启动骨髓抑制治疗后第7天开始下降，第14天达到最低点，并在第28–35天逐渐恢复至基线水平。对于血小板计数≥50×109/L的静脉血栓栓塞症（VTE）患者，可以使用治疗剂量的低分子肝素（LMWH）抗凝或直接口服抗凝（DOAC）。如果是血小板计数＜50×109/L的急性VTE，即在前4周内发生的VTE，可以通过输注使血小板计数增加到40～50×109/L以上，再予以治疗剂量抗凝，这种策略尤其适合于血栓负荷重（例如，广泛的近端DVT或大面积肺栓塞）和/或有明显临床症状（例如，非劳力性呼吸困难、心动过速、低血压、严重下肢水肿）的患者。对于血小板计数在25～50×109/L的急性VTE患者，如果无法进行血小板输注或输注无效，可以选择半治疗剂量的LMWH抗凝。这同样也适用于慢性VTE患者，即发生于4周以上的VTE。对于VTE高风险患者，可以予以预防量LMWH。对于血小板计数小于25×109/L的急性或慢性VTE患者，一般建议不抗凝。只有在血栓负荷重并引起严重症状情况下，放置可回收下腔静脉滤器，并在能耐受的情况下予以LMWH预防。由于手术风险高，术前应在多学科小组讨论基础上结合患者具体情况进行取舍。（三）伴随血小板减少的急性冠脉综合征（ACS）患者的抗血小板治疗管理由于恶性肿瘤的固有高凝状态，癌症相关性血小板减少症患者发生ACS，也要考虑积极的抗血小板治疗。在这类患者中，当血小板计数大于10×109/L时，单用阿司匹林（ASA）治疗是一种选择；当血小板计数在30～50×109/L时，可考虑用ASA和氯吡格雷的双联抗血小板治疗（DAPT）策略。只有当血小板计数大于50×109/L时，才建议使用替卡格雷、普拉格雷等GPII/IIIA抑制剂。DAPT的持续时间应在仔细的风险-效益分析和多学科讨论后决定。有学者研究发现，对于PCI后高出血风险患者，DAPT治疗1或3个月vs.DAPT治疗6或12个月缺血性事件风险无显著差异，但大出血事件的发生风险可能会更低，支架内血栓形成率也远低于预期。短期DAPT后阿司匹林单药治疗，或称为PCI后高出血风险患者的新治疗选择。对于有DAPT适应症的伴有血小板减少的癌症患者，合并动脉粥样硬化性卒时，也可以采取以上策略。其余降低ACS患者抗血小板治疗管理时的出血风险措施如下：1)避免使用非甾体类抗炎药、使用质子泵抑制剂（PPI）2)优选桡动脉入路进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、3)优选第二代药物洗脱支架而非金属裸支架、将PCI后双联抗血小板治疗（DAPT）限制在1个月内4)避免糖蛋白（GP）IIB/IIIA拮抗剂（注：血小板减少症是使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂的禁忌证，如替罗非班引起的极重度血小板减少总发生率大约为0.1％～2％，发生时间多在2～24h之间，缓解时间平均2.1d（1～6d）；对于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂导致血小板减少症的可能原因是（1）血液中原先有血小板表面抗体，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可诱导血小板表面GP受体的构象产生变化，形成新的抗原决定簇，会在血浆中被原先存在的抗体识别（2）GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂与GPⅡb/Ⅲa受体结合后导致血小板GPⅡb/Ⅲa受体空间构象产生变化，形成新的抗原决定簇，被肝脏识别后进行摄取和清除血小板。）5)避免使用三联疗法（注：对接受PCI且缺血风险大于出血风险的房颤患者，目前的指南推荐短期使用三联疗法，包括OAC、阿司匹林和P2Y12抑制剂，接着使用包括一种OAC加一种P2Y12抑制剂联合治疗最长可达12个月，之后建议使用OAC进行单一治疗。），6)使用较低剂量阿司匹林（即，75–100mg/天）。7)在血小板计数低于50×109/L或活动性出血的患者中，建议停用所有抗血小板药物并避免PCI。在血小板计数≥50×109/L且无活动性出血的PCI患者中，DAPT治疗1个月后改用氯吡格雷单药治疗联合PPI更稳妥。8)如果无法实施PCI，建议使用氯吡格雷单药治疗，辅助使用PPI。参考文献：1.Hamostaseologie.2022Feb;42（1）:19-28.doi:10.1055/a-1675-7824.Epub2021Dec21.2.ExpertRevHematol.2017Jan;10（1）:15-22.doi:10.1080/17474086.2017.1257935.Epub2016Nov21.3.CancerTreatRev.2021May;96:102190.doi:10.1016/j.ctrv.2021.102190.Epub2021Mar23.4.中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,等.冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识.中华心血管病杂志,2021,49（5）:432-454.5.JACCCardiovascInterv.2021Sep13;14（17）:1870-1883.doi:10.1016/j.jcin.2021.07.016.2022年10月20日
1593
1
6
-
邓伟副主任医师 甘肃省妇幼保健院 小儿血液肿瘤科 中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗指南改编工作组中华医学会儿科学分会血液学组中华儿科杂志编辑委员会通信作者：吴润晖，国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院血液病中心100045，Email：wurunhui@bch.com.cn 中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南（2021版）是由中华医学会儿科学分会血液组、中华儿科杂志编辑委员会于2020年5月共同发起，在高质量国际循证指南基础上，采用ADAPTE方法对近十年儿童ITP指南进行全面检索、评价、遴选和整合，增加了中国高质量证据并遵循现有指南改编理论框架形成的改编指南。本指南涵盖了有关儿童ITP诊断和治疗方面的12个临床问题，形成24条推荐意见，旨在指导和规范我国儿童ITP的临床诊疗实践。2022年08月04日1031
0
1
-
2022年07月30日342
0
2
-
李琦玮主治医师 广安门医院 血液科 有些患者朋友在体检或就诊时偶然发现血小板降低了，为什么会出现血小板减少呢？一提到血小板减少，大家常联想到电视剧中的血液系统恶性疾病，或者肿瘤患者化疗后骨髓抑制。然而除此之外，还有很多引起血小板减少的原因。首先隆重介绍一下我们的主角—血小板。血小板是由骨髓内巨核细胞多倍体细胞产生的无核血细胞，它在血液循环中与血管内皮细胞不断密切接触，监视内皮的完整性。当血管壁发生损伤，血小板可以与内皮下相关蛋白结合，启动止血过程，释放凝血因子，募集血小板，形成血小板血栓以加速凝血。此外，在破损处活化的血小板，也可为凝血反应进行提供场所，生成纤维蛋白，稳固血栓。血小板数量和质量的缺陷都可能引起出血。血小板还在炎症反应、组织重塑以及创伤修复方面有重要作用。成年人每天产生的血小板数量为1×10^11，必要时，这一数目可以增加20倍或更多，其中三分之一的血小板储存在脾中，另外三分之二在血液中循环。引起脾脏增大的疾病，可以导致更多的血小板滞留在脾中，使循环中血小板数减少。因此，血小板的分布会影响循环中血小板数量。尽管如此，血小板分布异常很少引起显著的出血。在正常情况下，人血小板在血液循环中的平均寿命为7-10天。每天，大约有10-12%的循环血小板被单核巨噬系统所清除，主要是通过脾脏和肝脏的巨噬细胞。血小板破坏过多，也会导致血小板数目的减少。血小板破坏过多导致血小板减少的患者，其血小板存活时间显著缩短。而骨髓衰竭导致血小板减少的患者，其血小板存活时间则轻度降低，主要是因为随着血小板计数的降低，身体每天消耗的血小板在减少总量中所占的比例越来越大。在一些健康人群中，经常发现持续性血小板数目轻度降低。经过长期的随访观察，6.9%发展为免疫性血小板减少（ITP），12%发展为非ITP的其他自身免疫性疾病，还有2%发展为骨髓增生异常综合征（MDS）。血小板减少可由单一因素造成，例如血小板生成减少、血小板破坏增多或者脾储存池异常，但临床上也会有多种其他因素参与，因此需要专科医生的全面判断。血小板减少的分类I假性血小板减少 A抗体导致的血小板聚集 B血小板卫星现象 C抗磷脂抗体 D糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂II血小板生成障碍所致的血小板减少 A先天性因素 B获得性骨髓疾病 1.营养缺乏和酒精导致的血小板减少 2.克隆性血液学疾病 3.再生障碍性贫血 4.实体肿瘤的骨髓转移 5.感染性物质的骨髓浸润 6.吞噬血细胞作用 7.免疫性血小板减少 8.药物所致的血小板减少 9.妊娠相关的血小板减少III血小板破坏增多所致的血小板减少 A免疫性血小板减少 1.自身免疫性血小板减少（原发和继发ITP） 2.异体免疫性血小板减少 B血栓性微血管病 C弥散性血管内凝血（DIC） D妊娠相关的血小板减少 E血管瘤（Kasabach-Merritt现象） F药物所致免疫性血小板减少（奎宁、肝素、阿昔单抗） G人为因素（血液透析、心肺分流术、体外膜肺氧合） H2B型血管性血友病IV血小板分布异常所致的血小板减少 A 脾功能亢进 B 低体温 C 大量输血 D 大量液体输注V其他原因 周期性血小板减少，获得性纯巨核细胞性血小板减少等。发现了血小板减少，我该怎么办？建议尽早到专业的血液门诊就诊，完善相关检查，请医生判断可能的病因并予相应的治疗。可能需要进行的检查：1、血常规：最常见的检查，包括红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）、白细胞（WBC）、白细胞分类计数及血小板（PLT）等，观察血细胞的数量变化及形态分布。2、外周血涂片：本检查有助于排除由于EDTA依赖性血小板凝聚而导致的假性血小板减少，也可以排除部分其他血液疾病（如血栓性血小板减少性紫癜等）。3、艾滋病病毒（HIV）、幽门螺杆菌(Hp.)和丙型肝炎病毒（HCV）等检查：HIV、Hp.及HCV感染也可能会引起血小板减少，因此判断病因时需要加以鉴别。4、血浆血小板生成素（TPO）：TPO具有调节成熟巨核细胞增殖和分化的作用，对血小板减少症的诊断具有一定意义。5、抗血小板抗体测定：绝大多数ITP患者抗血小板抗体水平升高，部分病人可检查到抗心磷脂抗体、抗核抗体阳性。6、免疫球蛋白定量：包括血清IgG、IgA、IgM等水平。免疫球蛋白含量降低可能提示免疫缺陷或选择性IgA缺陷症。7、骨髓涂片：骨髓是血细胞的生成场所，必要时可进行骨髓涂片检查，排除其他血液系统疾病（如白血病、再障、MDS等）。参考文献：[1]Kaushanskyetl. 主译陈竺,陈赛娟.威廉姆斯血液学[M].人民卫生出版社,2020.2022年07月01日1143
0
1
-
2022年05月14日2562
1
5
-
张姗姗主任医师 中国中医科学院西苑医院 血液科 如果体检发现血小板减低，首先看血小板低到多少，首先要复查，因为有时候体检可能会有一点误差，然后呢，呃，排除一下目前是不是有一些感染，包括是不是刚感冒啊，或者是拉肚子等等感染导致的血小板低，如果这些原因排除以后，血小板低，看这个血小板低的范围，一一般现在西医的治疗是血小板在3万以上，就是30乘十的九次方以上是不需要治疗的，是就是观察，嗯，30以下采用西药干预，因为目前治疗血小板减少的西药呢，它的副作用比较多，然后呃，会影响到我们病人的生活质量，所以3万以上他们是建议观察的，如果我们检查发现，呃，血小板低，但是高于3万呢，可以来医院啊，听听医生的意见啊，这个时候单纯中药治疗效果也还是很好的。2022年04月13日1058
1
10
-
全日城主任医师 中国中医科学院西苑医院 血液科 大家好啊，大家也查过这个血常规啊，有些血小板减少段的病人，血常规当中血小板会显示为零啊，那这个零代表你的体内真的没有血小板吗？啊，其实不是的，因为我们血液系统当中，这个血小板的这个流动呢，它分为一个层流和这个中心流，一部分血小板呢，大概是七乘以十的九次方每升，大概7000左右的血小板，在你的血管的周围在流动，会保护你的血管，起到一个止血的作用，这部血小板呢，抽血的时候呢，抽不出来的，你抽出来的这个血小板，其实一个中心瘤的一些血小板，呃，所以呢，这个血常规当中的这个血小板里呢，不代表你体内没有血小板，其实呢，大概有7000的血小板呢，在你体内呢，正常的保护着你的血管，所以当看到这个血常规当中血小板零的时候，也没必要特别的着急。2022年03月16日379
0
1
-
2022年02月12日465
0
1
-
2022年01月21日385
0
0
-
郭列平副主任医师 海军军医大学第三附属医院 肿瘤科 咋一听骨髓穿刺，我们老百姓都很害怕?骨髓穿刺真的很可怕吗？ 今天我们就来科普一下骨髓穿刺，请看图： 骨髓穿刺是不需要到手术室的，在床边做就可以了，而且，做之前医生还会给患者打局麻药，所以不用太紧张哦！ 那么，为什么要做骨髓穿刺呢？什么情况下需要做骨髓穿刺呢？ 因为骨髓是我们人体的造血器官，是产生红细胞，白细胞和血小板的重要场所，生成后的血细胞随后进入血管，被输送到全身各处。所以，只要血液中红细胞，白细胞和血小板的异常，都可以做骨髓穿刺，包括各种原因所致的贫血、各种类型的白血病、血小板减少性疾病、血细胞增多性疾病等等。某些寄生虫病、长期不明原因的发热、淋巴结肿大、和骨髓转移性肿瘤，也可以通过骨髓穿刺来诊断。 最后，什么情况不能做骨髓穿刺呢？ 血友病患者是骨髓穿刺的禁忌，有出血倾向者操作也要特别注意。 做好骨髓穿刺之后，按压几分钟后不出血，就可以正常活动啦！2021年10月14日1148
0
1
血小板减少相关科普号
王文生医生的科普号
王文生 主任医师
北京大学第一医院
血液内科
2380粉丝35.2万阅读
李琦玮医生的科普号
李琦玮 主治医师
中国中医科学院广安门医院
血液科
144粉丝9651阅读
李旸医生的科普号
李旸 副主任医师
中国医科大学附属盛京医院
血液内科
153粉丝1.7万阅读