血胸

治疗前上周有个急诊患者，年轻女性，瘦长体型，咳嗽后胸痛3小时来我院急诊，拍了ct提示右侧血气胸。首先诊断右侧肺大泡破裂，黏连束带断裂出血。考虑胸腔出血持续，患者血色素下降，脸色苍白，完善准备后，半夜急诊胸腔镜探查。治疗中手术中发现，胸腔已经出血1000毫升，冲洗干净后发现肺尖黏连束带断裂出血，还有肺大泡，给与电凝止血，切除肺大泡，冲洗胸腔。治疗后治疗后7天患者顺利出院，肺腹胀好，顶住好好休息，补充营养。总结:年轻瘦长体型是肺大泡高发人群，有时会有黏连束带短记得导致血气胸，年轻人一般身体好，症状不重，但可能已经出血很多，不可掉以轻心！此患者已经出血1000毫升，但仍旧可以自行走路。胸腔出血要冲洗干净，防止后续胸腔感染或黏连。

胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间形成的封闭腔隙腔内呈负压，有助于肺组织膨胀、维持肺的通气和换气功能；增加上下腔静脉的回心血量,腔内呈负压，正常平静呼吸时吸气压力为-0.8至-1.0kpa（-8至-10cmH2O，呼气时-0.3~至0.5kpa(-3～至5cmH2O)。 正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生： 1、肺泡和胸腔之间形成破口。 2、胸壁创伤产生与胸腔的交通。 3、胸腔内有产气的微生物。 胸腔闭式引流的目的1、排除胸膜腔内积液。 2、排除胸膜腔内积气。 3、恢复和保持胸膜腔负压，维持纵膈的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀。 4、发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等。 胸腔闭式引流的适应症及引流位置适应症: 1.自发性气胸,肺压缩大于50%者。 2.外伤性血、气胸。 3.大量胸腔积液或持续胸腔积液,需彻 底引流,便于诊断和治疗者。 4.开胸术后引流。 5.脓胸早期彻底引流,有利于炎症消散 和促进肺复张。 引流位置: 引流气体：锁骨中线第二肋间或腋中 线4/5肋间。 引流液体：腋中线和腋后线的第6-8肋 间。 包裹性积液积气：超声/CT定位。 胸腔闭式引流的护理1.保证管道的密闭和无菌，防止逆行感染 ①引流装置保持无菌。 ②保持伤口处敷料清洁干燥，一旦浸湿及时更换。 ③引流瓶位置低于胸腔60cm~100cm，防止引流液逆流。 ④定时更换引流瓶。 ⑤严格无菌操作。 2.体位 ①术后常置病人予半卧位，以利呼吸和引流。 ②鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动；利于积液排除，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。 3.妥善固定，管道密封 ①胸腔闭式引流主,要是靠重力引流;水封瓶应置于病人胸部水平下60~100cm，并应放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。 ②各衔接处均要求密封。 ③引流管固定搬运病人前，先用两把止血钳双重夹住引流管,将引流瓶放在病床上以利搬运。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。 4.保持引流通畅 ①水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm。 ②定时挤压引流管，30-60min 1次。 ③避免引流管受压、折曲、阻塞、滑脱。 5.注意观察并记录 ①观察水柱波动范围。 ②观察并准确记录引流液量、颜色、性状。 ③更换水封瓶并做好标记。 6.拔管指征及拔管后观察 ①48-72h后引流液明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml。 ②X线检查肺膨胀良好、无漏气。 ③听诊呼吸音恢复。 ④病人无呼吸困难。 7.脱管处理 ①水封瓶损坏或连接处脱落应立即用2把血管钳夹闭软质的引流管，更换新的无菌引流装置。 ②引流管脱落应及时用手指捏压伤口,消毒后以凡士林纱布封闭伤口。协助医生进一步处理，绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内,以免造成污染或损伤。

胸膜腔内积存血液称为血胸。全部胸部创伤中70%有不同程度的血胸。胸壁伤与胸膜腔相通或胸内器官损伤,均能产生血胸或血气胸。外伤性血胸依胸腔积血量多少可分为:①小量血胸,积血量少于500ml; ②中量血胸,积血量在500~1500ml; ③大量血胸,积血量超过1500ml,肺严重受压萎陷。 血胸依胸腔内积血量多少以及出血速度快慢不同,引起不同的病理生理改变和临床表现。急性大量失血可引起血容量迅速减少,心排血量降低,产生失血性休克和循环功能衰竭,严重时可导致死亡。丢失的血液积聚在胸膜腔内,压迫肺脏致肺萎陷,气体交换减少,致呼吸功能障碍。此外,大量血胸将纵隔推移向健侧,影响静脉回流,加重循环功能不全。血液流入胸腔,由于心、肺和膈肌运动而脱去纤维蛋白,故血液多不凝固。但是,急性大量出血,即出血迅速且量大,胸内去纤维蛋白作用不完全,则可形成血凝块。纤维蛋白附着于肺表面形成纤维板,限制肺膨胀,产生“凝固性血胸”,以后凝固性血胸逐渐机化致纤维胸。胸腔内积血未能及时清除,易引起细菌感染,凝固性血胸在机化过程中继发感染,均可形成脓胸。 小量血胸对机体呼吸和循环系统影响较小,症状很少或无症状,少量积血大多可自行吸收纤维化,一般不需特殊处理。中等量以上血胸可因血容量减少和肺组织受压萎陷,表现内出血症状和呼吸窘迫,可有面色苍白、烦躁不安和呼吸困难。体查发现脉速而弱,血压降低,伤侧呼吸运动减弱,患侧叩诊实音,呼吸音减弱,气管可向健侧移位。大量血胸呼吸、循环功能障碍的症状更明显,程度更严重。当出现下列征象提示胸内有活跃性出血,需紧急手术开胸止血： ①保持胸管引流通畅情况下,引流血量每小时超过200ml,连续2~3小时; ②经积极抗休克治疗和补充全血后,患者脉搏、血压和呼吸无明显改善,或暂时好转又迅速恶化; ③引流出的血液很快凝固; ④血常规检查血红蛋白和红细胞呈进行性持续下降; ⑤胸腔引流出的积血色鲜红,其血红蛋白测定及红细胞计数与周围血液相近似。若血胸继发感染则形成脓胸。外伤性血胸未及时抽吸干净,或凝固性血胸机化过程中发生感染,可形成脓胸。 外伤性血胸治疗原则为：清除胸膜腔内积血使肺迅速膨胀;对进行性出血开胸手术止血;防治休克和继发感染;处理血胸合并症。出血已停止的血胸处理包括: ①小量血胸可多次胸腔穿刺抽出血液而愈,已形成血凝块可观察等待自行吸收; ②中量血胸多需胸腔闭式引流; ③大量血胸应及时行胸腔闭式引流,尽快排出积血,促使肺尽快复张。处理进行性血胸可施行积极输血、补液纠正循环功能不全,立即行剖胸探查手术止血。术后需严密观察,防止再次出血。应用大量抗生素预防感染。保持引流通畅,鼓励和协助病人咳嗽,排出肺内分泌物,促进肺充分膨胀,消灭残腔。 凝固性血胸伤后无感染征象,病情稳定,2周左右施行手术,清除血凝块及附着在肺表面的纤维蛋白膜或纤维板,彻底冲洗,术毕置胸管引流。术后进行呼吸物理治疗,使肺尽快膨胀复张。 感染性血胸的处理可反复胸腔穿刺抽液,抽毕胸内注入抗生素。穿刺效果不佳,需置放胸腔闭式引流,必要时行双管冲洗引流。全身抗感染治疗应根据胸液细菌培养结果选用大剂量有效抗生素。

血气胸出现的症状与血气胸出血量及出气量有很大的关系，如果血气胸出现以后导致的肺部压缩不超过三分之一，往往不会影响肺部的功能。 病人主要的症状是出现心慌、胸闷以及呼吸轻度的困难，这种情况通过吸氧以后症状会有明显的减轻，但如果血气胸出血量以及出气量比较大，导致肺部压缩超过了三分之一，这种情况病人会出现严重的胸闷以及呼吸困难，并且伴有呼吸的急促，并且病人会出现面色的苍白、出虚汗。所以如果血气胸导致的肺部压缩超过了三分之一，就要考虑行胸腔闭式引流术。 温馨提示：以上是关于血气胸有哪些症状的介绍，希望对大家有所帮助。

一、概述胸膜腔积聚血液称血胸(traumatic hemothorax)，在胸部创伤病员中很常见。出血可来自肋间血管、胸廓内血管、肺裂伤或心脏和胸内大血管创伤。血胸的数量取决于血管破口的大小，血压高低

一说起手术，很多朋友都会觉得很害怕，身体被切出一个长长的伤口，在床上躺几个月动都没法动让他们觉得手术简直太可怕了。然而戴教授要告诉大家的是，很多胸部疾病的手术现在都可以通过微创胸腔镜来完成，胸腔镜最主要的优势就是保证手术效果的同时创伤小。那么，到底什么是胸腔镜手术呢？电视胸腔镜手术，是在肋骨与肋骨之间（肋间隙）作2-3个0.5－2cm的小孔，将微型的摄像头置入胸腔，镜头会将胸腔内病变的情况清楚地显示在监视器上。医生们通过监视器观察病变同时使用特殊的微型手术器械，通过小孔进入胸腔内操作，完成胸部手术的全过程。由于显示器的放大作用，使胸腔镜手术的视野变得比传统手术视野更大，更加清晰。它的出现改变了胸部疾病的治疗理念，被誉为上世纪胸外科的重大突破之一，也是未来胸外科发展的方向。胸腔镜和传统开胸手术比有哪些优点？1、伤口小普通开胸手术的创伤很大，切口一般在20-45cm左右，切断了胸壁的各层肌肉，使胸壁损伤严重，并且在手术过程中需强行撑开肋骨数小时，有时还需要切除或切断一根肋骨，造成病人术后疼痛难忍，无法下床活动等问题。胸腔镜手术只需要在胸壁做2-3个小切口，不需要切断肌肉、肋骨或撑开肋骨。因此具有创伤小，出血少的优点。2、痛苦轻，恢复快普通开胸手术由于胸壁创伤大，术后疼痛明显，术后一周以上才能下床活动，胸痛可持续半年甚至一年，大部分失去体力劳动能力。胸腔手术由于创伤小，患者术后疼痛明显减轻，除食管癌外，患者术后当天就可以进食、下床活动，术后2-4周就可以正常工作。同时，开胸手术一般10-20天才能出院，而胸腔镜手术一般3-7天后即可出院。3、对肺功能影响小胸腔镜手术很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能，患者术后的肺功能和活动能力一般都比常规开胸手术患者强。4、并发症少，对老年患者更安全。胸腔镜手术是否可以做到肺癌的根治术？许多研究资料显示，胸腔镜肺叶切除术可以完全像传统开胸手术一样，完整清扫胸腔各组淋巴结，因为胸腔镜借助于光源的照亮及放大，可以比肉眼直视下显示更清楚。医生能更好地观察胸腔内的每一个角落，因此可以更彻底切除较隐蔽的小淋巴结，并避免残留。根据我们多年的胸腔镜肺叶切除手术经验，胸腔镜下手术操作比开胸直视操作更清晰、容易，出血量只有传统手术的五分之一。胸腔镜可以做哪些手术？（1） 肺切除，包括肺癌根治术；肺良性疾病的肺叶切除；肺局部切除等。（2） 漏斗胸的微创矫形术。（3）胸腺的扩大切除（治疗重症肌无力），纵隔肿瘤的切除。（4）食管肿瘤的切除。（5）胸腔病变的活检。