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2023年12月17日
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甘金林主治医师 江西省皮肤病专科医院 中西医结合皮肤科 一、“医生，我为什么会得这个病呀？”二、生活中有哪些因素会引起荨麻疹？三、“医生，荨麻疹好痒，我要怎么可以缓解瘙痒以及避免发作呀”（寻找诱因解除，门诊内外合治，必要时抗组胺药避免恶性循环）四、“医生，没有药水或药膏给我涂擦吗？”五、“医生，为什么治了这么久我的荨麻疹还是发作，能根治吗?六、“医生，我要查过敏原吗，过敏原查出来过敏的都不能吃吗？”七、“医生，我有什么要忌口的吗/为什么我都吃得这么清淡了还是要发作？”（除明确过敏无需，以及中医的寒热温凉）一、“医生，我为什么会得这个病呀？”想要知道为什么会得这个病，我们首先要了解这个病的实质。荨麻疹就是人们常说的风疹块，是一种变态反应性疾病。什么叫变态反应性疾病？变态反应就是机体对外界刺激或环境变化反应过度。我们可以把我们的机体看做一个独立的国家，当有外敌侵袭，我们的国家就会进行防御反击，歼灭敌人，保护自己的安全，这在医学上被称为身体的“免疫系统”。机体的免疫系统正常的时候，就能有效地抵御外界细菌、真菌、病毒等致病因素侵害，让人体维持健康状态。当机体的免疫防御系统不敏感或过度敏感，机体都会产生问题。荨麻疹就是免疫系统太过敏感，对一些无害的、不致病的物质甚至自己对自己身体器官组织都要进行攻击，这就反而会伤害自身，医学上称之为“自身免疫”。荨麻疹的本质就是免疫系统过度敏感，伤及自身，简称“过敏”，从而导致了皮肤、黏膜、小血管扩张及渗透压增加，而出现一系列局限性水肿反应，皮疹不仅可发生在皮肤，胃肠道等黏膜也可以出现水肿性红斑、风团等。现代医学认为其发病核心是肥大细胞的活化脱颗粒，释放组胺、细胞因子及炎症介质引起血管扩张及血管渗透性增加，这种皮疹通常在2-24小时内消退，但容易反复发作，缠绵难愈。为什么免疫系统会敏感呢，在中医上这主要还是体质问题。中医常说：“阴平阳秘，精神乃治”，良好的体质就是让机体恢复到阴平阳秘的状态，使脏腑功能正常，气机升降出入平衡，若是营卫不利，气机出入失常或升降失调，清阳不升，浊阴不降，都有发生疾病的可能。二、生活中有哪些因素会引起荨麻疹？荨麻疹的发病机制非常复杂多样，临床上大多数患者难以找到病因，特别是一些慢性荨麻疹患者。目前现代医学中认为以下几方面是最主要的发病诱因：1.食物及食物添加剂：动物蛋白类食物如鸡蛋、牛奶、鱼虾蟹等；植物类食物如瓜果蔬菜；还有食物内的添加剂如调味香料，酵母，防腐剂等；2.吸入物：花粉、粉尘、尘螨、动物皮屑毛发、灰尘、甲醛、丙烯醛、除虫菊等。3.感染：包括急、慢性感染，①细菌：如急慢性扁桃体炎、脓疱病、胃炎、鼻窦炎等，特别是幽门螺旋杆菌感染；②真菌：如体癣、脚癣、脓癣、念珠菌病等浅、深部真菌感染；③：病毒：如传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、柯萨奇病毒感染引起的胃肠炎等；④寄生虫：如蛔虫、疟原虫、钩虫、旋毛虫等肠道寄生虫，以及血吸虫、包囊虫、丝虫等。4.药物：青霉素、磺胺、血清、疫苗等易引起免疫反应的药物；组胺释放剂如阿司匹林、非甾体抗炎药、吗啡、可待因、筒箭毒碱、多粘菌素等。5.昆虫叮咬：蜜蜂、螨虫等叮咬后也可产生风团样皮疹，以及一些毛虫、蜘蛛、甲虫的毛麟刺入皮肤也可引起风团。6.物理因素：冷热、机械压力、日光照射等。7.精神因素及内分泌因素：精神压力可能与荨麻疹相关，临床上发现情绪波动太大，睡眠作息不规律的人更易患荨麻疹，甲状腺疾患及妇女月经病等内分泌失调因素也可引发风团。8.内科疾病：许多内科疾病如淋巴瘤、红斑狼疮、风湿性疾病、各器官及组织的慢性炎症性疾病均可诱导慢性荨麻疹，有研究显示，甲状腺自身抗体及维生素D缺乏与慢性荨麻疹的发生有相关性。9.遗传因素：如家族性冷荨麻疹、红细胞生成原卟啉病、遗传性家族性荨麻疹综合征等。三、“医生，荨麻疹发作好痒，我要怎么可以缓解瘙痒以及避免发作呀，平时居家要如何护理？”1.避免发作首先要寻找并解除诱因：我常跟荨麻疹病人强调“一切从简，不放过一丝蛛丝马迹”，荨麻疹病人对外界环境高度敏感，日常生活中应避开粉尘多，空气条件差的环境，而且要避免纹身，涂抹指甲油，染发，穿戴金属饰物如耳环等，这些都是平时患者忽略的细节，但却往往会诱导荨麻疹发生。这是治疗的第一步：对于可以找到明确病因的患者，只要避开或去除致病原因，就能达到很好的治疗效果。不知道怎么寻找的可以以第二点列出的常见诱因作为参考。许多患者到门诊会要求查过敏原，过敏原检查确实有助于病人找到一些常见的过敏原，但它毕竟种类局限，大部分的发病原因需要我们在诊病时去摸索，也需要患者自己总结规律，例如有的患者诉在汗出的时候会诱发皮疹及瘙痒加重，那这类患者平时就要避免大汗淋漓；有的病人发现吹冷气时病情加重，那平时就要注意保暖，避免吹风。有的患者因吸入粉尘而发作，那平时出行多带口罩，避免去到粉尘多的场所；又有因镶牙、染发、涂指甲油引起的荨麻疹，去除这些致病物后通常都能使疾病好转；对于一些物理性荨麻疹，通过消除物理性刺激，可缓解症状（如过于紧身的衣裤，久坐等）；对于一些感染引发的荨麻疹，则需要首先治疗感染；对于药物性荨麻疹，只需要避免使用致敏药物，就可有效避免皮疹发生。所以在临床工作时，治疗荨麻疹，我们医生会先通过询问患者们病史，在实验室检查或其他辅助检查中寻找病因，你们也要在生活中总结发病的规律，从中寻找可疑诱因。举两个之前的案例①10多年前在我们医院皮肤科住院部刚刚成立不久时，曾收治过一个慢性荨麻疹患者，他全身每天都起风团，瘙痒难耐，多次于某某知名大学附属医院静脉注射激素治疗，效果不佳，转至我院用中药调理数周，亦难以控制病情，后来我通过询问病史得知患者曾镶牙，遂试探性地让患者拔除假牙，拔牙后荨麻疹便未再发作。②一杨姓女患者，多年荨麻疹病史，于2007年至我门诊就诊，行C13呼气试验提示幽门螺旋杆菌感染，当时我就先予其四联抗幽门螺旋杆菌治疗，后未再见其复诊，许多年后她再次来我门诊，告诉我上次“杀菌”后荨麻疹未再发作，这次体检又发现幽门螺旋杆菌阳性，要求再次抗菌治疗。由此可见，寻找诱因并解除是至关重要的，去除了诱发疾病的外在因素，才能为调节内在环境提供更好的平台。然而在现实中，很多患者是无法找到病因的，我们常把这种无法找到病因的荨麻疹叫做慢性自发性荨麻疹，因其没有明确病因，治疗上相当棘手，这类患者，体质是治疗核心，我们后文会谈到。2.发作时如何缓解瘙痒：可家常备用一些外洗中药，具体可找门诊医生根据你的体质开方。中医外治法对于这些顽固性疾病有很好疗效，在内服中药时，我常用一些外治法辅助治疗。此外，中医的穴位注射、自血疗法、放血疗法、膀胱经走罐、拔罐等，也能很好地起到扶助正气，驱邪外出的疗效。有的患者一痒就会口服抗组胺药。抗组胺药是皮肤科常用药，也是荨麻疹诊疗指南中的一线用药，但我都是让患者们紧急的时候使用。在临床上我经常碰到长期依赖抗组胺药治疗荨麻疹的患者，大部分患者需长期用药，而且停药后有反复的情况，甚至有长期服用同类药物出现耐药，以致于再发作时口服此类药物已无明显效果。归其原因，是因为这些药物只能暂时性阻断变态反应通路，并不能从根本上解决免疫紊乱的问题。我们中医常讲到，治疗疾病要让邪要有出路，荨麻疹从根本上讲就是邪气困于体内某处，我们应该做的是驱逐邪气，而不是不停的压制。而且如果同时使用抗组胺药及中药，在一定程度上影响了我对中药疗效的判断。但当你的荨麻疹发作瘙痒难忍，久久不能自行消退，严重影响睡眠情绪时是可以使用抗组胺药干预，避免恶性循环。另外，如果出现呼吸困难，腹痛，胸闷，甚至休克就要紧急到医院就诊。四、“医生，我要查过敏原吗，过敏原查出来过敏的都不能吃吗？”正常我们血清学或者点刺实验所检测的有20余中常见的过敏源如：尘螨，狗毛，猫毛，蟑螂，霉菌，一些常见的植物和食物等，自然界可以过敏的物质千千万万，很遗憾的是过敏源无法测试所有的物质。过敏原实验阳性的意义在于发现病人是否存在lgE或者lgG相关的食物或吸入性过敏原的敏感性，但是否与疾病发作相关还不一定。病人的实际经历(接触食物和吸入物后的反应)比过敏原检查结果更重要，有过敏症状明显，而检测结果却是阴性的，这和复杂的蛋白结构及免疫，地域等等种种有关，如果检查有问题(比如某种食物)但实际上吃了该食物后却没有反应，那么以实际经历为准，不需忌口该种食物。五、“医生，我有什么要忌口的吗/为什么我都吃得这么清淡了还是要发作？”对于这个问题我经常对患者说，但勿夸大食物作用。食物因素确实是诱发一小部分荨麻疹的原因，但大部分荨麻疹发病与食物无关。许多患者患病后就列举了一大堆食物禁忌，每日以青菜白饭度日。荨麻疹发病的核心是免疫系统的紊乱，治疗的关键在于使机体紊乱的生理功能恢复正常，饮食缺少必要的营养反而不利于疾病的康复。故我们应鼓励患者注重饮食营养平衡，只要食用后没有引起症状明显恶化加重的食物，就不用过分禁忌。另外，有在服用抗过敏药后药物代谢完全而疾病复发，在此刻又恰好食用了某种食物就误以为是这食物引起的，那实在冤枉。客观的看待忌口，还应结合自身的体质，了解食物的寒热温凉四气和酸苦甘辛咸五味，有针对性的选择食品种类。比如脾虚体质应避免生冷及寒凉的饮料水果等，适当服用温性及健脾的食材。相比于食物，睡眠反而是更重要的因素，荨麻疹患者一定要保证充足的睡眠时间，保持规律的生活作息，避免在工作及生活上有过多的压力，这样才能更快地重建身体正常的生理功能及避免荨麻疹的复发。六、“医生，没有药水或药膏给我涂擦吗？”在门诊开完药经常遇到患者问这个问题。大多数荨麻疹来无声，去无踪，有些患者十多分钟就消了，况且荨麻疹并不是一个靠洗洗擦擦就可以治愈的病，而是一个免疫体系紊乱导致的疾病，从中医方面来讲，则是体质因素诱发的疾病，治疗的关键是在于重建良好的体质，体质并非擦药膏可以改变，一般无需外涂药膏。七、“医生，为什么治了这么久我的荨麻疹还是发作，能根治吗？”荨麻疹是皮肤科门诊里最常见的病，但也是最让皮肤科医生头疼的病之一。荨麻疹的治疗不是单一地治疗皮疹和瘙痒，重建整体正常的生理机能，才能从根本上治愈疾病并防止复发。体质是治疗的核心，而改变体质并非一蹴而就，大多数患者都要经历一个缠绵反复的过程。整个治疗过程可能需要数月或数年，是需要患者和医生的共同配合的。在摸索中前进，在前进中摸索，做到用纯中医中药控制荨麻疹，一直是我努力的方向，在这个过程中我也积攒了不少经验。在我看来，荨麻疹的治疗不应是治人的病，而是治病的人，是从整体入手，帮助患者建立正常的生理机能。八、“据说很多人早期治疗症状会加重可能，是吗？”确实如是，中医经常讲“邪气从哪里来就从哪里走”，如果疾病由表入里而引起，很多时候早期因为机体驱邪外出而出现症状会加重可能。另外，治病要趁早。许多疾病都十分强调早期治疗的重要性，荨麻疹更是如此。在临床中，荨麻疹的治疗黄金期通常是6周。我常对一些急性荨麻疹的患者说要与时间赛跑，这跟对慢性荨麻疹患者说的完全不同，因为这是两个完全不同的治疗时期，当荨麻疹急性起病时，若能及早让机体阴阳平衡，恢复气机正常的升降出入，正气才得以驱邪外出，避免病邪深入。若错过了治疗的黄金期，那疾病就会步入慢性期，治疗起来会比急性期困难得多，所以荨麻疹的早期诊治十分重要。以上内容转自广东省中医院皮肤科廖列辉主任。2023年09月17日857
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2023年07月29日1858
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段彦娟副主任医师 上海市第七人民医院 皮肤科 胆碱能性荨麻疹吃药效果不好，能刺激痊愈吗？要多长时间？奥马珠单抗可以打吗？有什么副作用？ 这个胆碱脓性荨麻疹确实有时候对药效果不明显，我不知道你吃过什么药啊，说中药西药是不是都吃过了，都不都嗯，都不会好。 等自己痊愈吗？他这个有可能啊，他过了过了几年或者过了一段时间之后，哎，慢慢发现自己好了，这是可能的，还有奥马珠单抗，奥马珠单抗目前说的是用于这个IgE高的荨麻疹。 但是这个胆碱型荨麻疹呢，我不知道你测过IgE没有，如果没有测过，你可以测一下看，如果IgE高，你可能这个阿玛杜单抗适合度更高一些，但是也有医生说这个，嗯嗯。 这个这个胆碱直接用直接打毛就单抗，不去关注I奇的高低，有的患者也能收到不错的效果，那么我觉得啊，如果这个这种荨麻疹对你的生活已经带来非常大的影响了，你可以尝试去试试看有什么副作用，阿马就单抗，目前的打之前也没有说特别要求你去查什么的副作用嘛，那个。 因为都是生物制剂嘛，这个这个嗯，目前来说还没有看到明显的副作用。2023年06月13日20
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刘丽娟副主任医师 河北医科大学第一医院 皮肤科 这个S2的这个患者提到了这个哺乳期的这个患者啊，如果是慢性荨麻疹的啊，就看你哺乳的这个孩子，这个你哺乳被哺乳这个孩子的年龄，如果这个孩子年龄已经六个月。 以上了，其实对你的比如说口服抗毒药来治疗荨麻疹是没有影响的，因为呃，本身孩子六个月的话呢，他自己如果是有这种荨麻疹的情况的话，他自己这个很多药我们都是可以，他自己都可以吃了啊，你喂奶是没有任何问题的，比如孩子都一岁了啊，你吃抗组药维持是没有问题的，那么如果比如说你不想吃抗的药来治疗慢性荨麻疹的啊，那么也是可以给予这个奥马珠单抗注射治疗的，这个哺乳期是也是没有问题的，因为这个药呢，国外很多孕妇也是啊，也是在应用的啊么洲单矿它的安全性非常高的啊，这个是可以用的啊。 嗯，然后呢。 嗯，这个。2023年02月10日98
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刘海燕副主任医师 西安交大二附院 小儿内科 荨麻疹是一种以风团、血管性水肿或两者同时发生为特征的疾病。根据荨麻疹的持续时间可分为急性荨麻疹（≤６周）和慢性荨麻疹（＞６周，CU）。CU根据诱因可分为慢性自发性荨麻疹（CSU）和慢性诱导性荨麻疹（CIU）。CU在儿科人群中患病率接近1.8%，CSU约占总CU的80%～90%。几乎一半的儿童的CSU涉及自身免疫机制。临床治疗指南指出，CSU在发病第1年内缓解率为10%～32%，第３年，缓解率为31%～54%，第5年缓解率为38%～72%。2021年发表的最新的荨麻疹国际指南推荐第二代H1抗组胺药作为所有类型荨麻疹的一线治疗药物。对标准剂量的第二代H1抗组胺药无效的慢性荨麻疹患者可增加到四倍剂量。然而，在中国近1/3的CSU患者即使在较高剂量下也对第二代H1抗组胺药效果差，对于这类患者，建议使用奥马珠单抗。CU对患者的生活质量有重大影响，瘙痒、疼痛和肿胀常常导致睡眠不足，对日常生活造成不利影响，同时造成一定的经济负担。本文参考近几年指南对儿童荨麻疹诊疗做一总结。01临床特征荨麻疹可表现为风团，伴或不伴有血管性水肿。风团是瘙痒性、粉红色或苍白的浅表真皮肿胀，其周围有红晕。单个风团在24h内快速地出现消退。血管性水肿常发生于真皮深层及皮下组织或黏膜下组织。受累的部位颜色正常或呈淡粉色，自觉疼痛而非瘙痒，边界更模糊，通常持续2～3d。自发性荨麻疹即风团自发而无外部因素的刺激，可分为急性及慢性自发性荨麻疹。若反复发作达每周至少２次并连续６周以上为慢性自发性荨麻疹。诱导性荨麻疹是一类特殊类型的慢性荨麻疹。根据明确的病史，相对容易诊断。根据诱发因素可分为寒冷、热、胆碱能、皮肤划痕症、日光、振动和水源性荨麻疹等亚型，见表1。风团持续数小时后消退，无炎症细胞浸润。但延迟性压力性荨麻疹可以持续近24h，并有炎症细胞浸润。02发病机制荨麻疹发病机制尚未完全清楚。其主要由皮肤肥大细胞功能异常引起的疾病。肥大细胞脱颗粒引起组胺、蛋白酶和细胞因子的释放，并产生血小板激活因子和花生四烯酸代谢物，如前列腺素（PG）D２和白三烯（LT）C４、D4和E4等。这些炎症介质引起血管扩张和大分子血浆蛋白（包括白蛋白和免疫球蛋白）的通透性增加，导致红肿和瘙痒。风团皮损内肥大细胞脱颗，诱导由CD4＋T淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞等组成的炎症细胞浸润血管周围。03诊断及检查诊断主要依据病史和临床检查。尽可能寻找病因或诱发因素，排查共病，可能需要进一步血检、物理性或食物激发试验和皮肤活检3.1病史尽可能详尽询问病史，包括病程、发作频率、皮损持续时间、伴随症状、物理因素、运动、食物、药物、感染和压力等诱发因素、伴随的其他疾病、诊疗经过、药物的不良反应、既往史、家族史以及对生活质量的影响。3.2实验室检查大部分抗组胺药治疗反应良好且症状较轻的慢性荨麻疹通常不需要常规检测。抗组胺药反应欠佳且症状较重的患者，可行必要的检查，包括血常规、超敏蛋白C（CRP）及血沉（在CSU中通常无异常，但在荨麻疹性血管炎中常升高）。怀疑有甲状腺疾病还应进行甲状腺自身抗体和甲状腺功能的检查。甲状腺自身抗体的检出率在慢性荨麻疹患者中高于一般人，提示可能是自身疫性荨麻疹。04治疗治疗的目标是完全消除风团和血管性水肿的症状。首先，如果怀疑任何诱因，则应明确和避免诱因。怀疑药物引起的，应回避可疑药物和/或更换其他种类药物。慢性诱导性荨麻疹应寻找物理诱因。慢性自发性荨麻疹可能与炎症或感染性疾病有关，如幽门螺杆菌感染、口腔或耳鼻喉感染灶，如明确感染诱因，应积极控制感染。压力、创伤、极端温度、体力消耗、感染、药物、手术等都曾报道为可能的诱因。针对诱因需要改变患者的生活方式，可个体化治疗慢性荨麻疹。如不能发现诱因，则需对症用药。国内外的指南均推荐第二代H1抗组胺药作为荨麻疹的一线治疗药物。H1抗组胺药应服用1～2周，如果有效，应每3～6个月重新评估是否需要继续服用。表２列出了获准用于儿科的第二代H1拮抗剂。不建议使用第一代H1抗组胺药。它们对H1受体的选择性很差，很容易穿过血脑屏障，从而比第二代H1抗组胺药更容易出现不良事件，包括镇静、口干、头痛、视力模糊、青光眼、尿潴留等。慢性荨麻疹指南正式建议在12岁以上的儿童中，如果标准剂量的第二代H1抗组胺药不能充分控制CU，在评估风险效益比后，建议将每日剂量（通过增加给药频率）增加４倍。对于12岁以下的儿童，考虑到在大型对照研究中已证明将第二代H1抗组胺药的每日剂量加倍是安全的，可以评估增加剂量。虽然没有证据表明第二代H1抗组胺药之间疗效存在临床差异，但对于无反应的患者，可以尝试使用不同的药物进行治疗。2021年最新发表的国际指南中奥马珠单抗被作为二线治疗方案，必要时可以增加奥马珠单抗的剂量或者缩短给药间隔。一般来说，如果在6次注射后没有反应，大多数医生会考虑给该患者使用环孢素。对于儿童，建议采用与成人相同的一线治疗和增加剂量（调整体重和年龄）。当第二代H1抗组胺药不能充分控制CU时，建议对于≥12岁的CSU患者使用奥马珠单抗。奥马珠单抗是人源性抗IgE单克隆抗体，已被证明在治疗CSU方面非常有效和安全。尽管CSU治疗效果的确切机制尚不清楚，但目前FDA已批准≥12岁患者每４周皮下注射150mg或300mg。中国使用奥马珠单抗治疗慢性荨麻疹的专家共识中指出对于＜３岁儿童，建议使用75～150mg/4周，连续6个月；对于3～6岁的患儿，建议使用75～150mg/4周，疗程6～12个月；对于年龄在6～12岁的患者，建议使用150～300mg/4周，疗程为6～12个月。同时建议达到完全控制的CSU患者在考虑停止治疗之前，继续接受奥马珠单抗治疗6～12个月。对于接受6～12个月治疗的完全控制CSU患者，建议采取停药策略，首先每４周将剂量减少至150mg，然后，如果保持完全控制，则剂量间隔增加至每8～12周。在奥马珠单抗逐渐减少期间，患者的CSU不能完全控制，应恢复有效的奥马珠单抗剂量和治疗间隔，并在完全控制3个月后重新评估。当第二代H1抗组胺药和奥马珠单抗联合应用不足以控制CSU或患者无法使用奥马珠单抗时，则应每天服用环孢素3.5～5mg/kg。但由于其不良反应发生率较高，如肾损害、高血压、高血钾、多毛、不可逆转的牙龈增生等，不推荐该药物作为标准治疗。对于急性荨麻疹和CSU的急性加重，短期口服皮质类固醇程/活动性。05总结目前的慢性荨麻疹治疗方案主要是基于成人研究，然后再推及儿童。诊断主要仍然依赖于儿童和成人的详细病史。除非治疗后症状没有缓解，或病史显示有潜在的疾病，否则不建议进行广泛的实验室筛查。如果使用抗组胺药后症状没有改善，奥马珠单抗等生物制剂可能有一定疗效。然而仍有一些患者的症状难以控制。慢性荨麻疹严重影响了许多儿童的生活质量，需要进行更多的研究，为儿童提供更好的诊疗方案。2023年01月15日1013
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2022年10月30日2169
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