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李垣君主任医师 山西省儿童医院 皮肤科 荨麻疹俗称“风疹块”“风疙瘩”，主要表现为皮肤突然瘙痒，出现大小不等的红色或白色风团，短时间内可自行消退。这类风团起得快，消得也快，可谓“来去无踪”。荨麻疹在成人和儿童都可以发生，成人以慢性荨麻疹居多，儿童以急性荨麻疹为主，但是慢性病例也不少见。很多家长认为荨麻疹是受风引起的，但是注意保暖后仍然发作。也有些家长认为是吃到什么食物引起的，但是全面忌口后仍然发作。因此，在这里与大家分享一些儿童荨麻疹的相关知识。荨麻疹分为自发性荨麻疹（无明确的诱发因素）和诱导性荨麻疹（有明确的诱发因素），前者可根据病程分为急性自发性荨麻疹（病程≤6周）和慢性自发性荨麻疹（病程＞6周），后者可根据发病是否与物理因素有关，分为物理性和非物理性荨麻疹(详见下表)。同一患者可共同存在两种或两种以上类型荨麻疹，如慢性自发性荨麻疹合并人工荨麻疹。问题1：除风团外，还应同时关注什么？除风团外，约20%的荨麻疹患者伴发血管性水肿，表现为突然发生的、位于皮肤深层或黏膜部位的水肿，多见于皮肤较为松弛的部位，如眼睑、口唇及外阴等，常有刺麻、烧灼或胀痛感，消退时间一般较久（可达72h甚至更久）。血管性水肿的存在往往预示荨麻疹病情较重、病程较长。还要关注患儿是否有腹痛、腹泻、胸闷气促、头晕眼花、休克等症状。问题2：儿童荨麻疹的发病原因是什么？儿童急性荨麻疹中，感染是最常见的病因，包括病毒、细菌、寄生虫等感染。在意大利10个急诊科进行的一项观察性研究表明，43.9%的急性荨麻疹患儿患有相关感染性疾病。在泰国急诊科就诊的51.26%的儿童患者中，感染是导致荨麻疹的注意原因，尤其是呼吸道（36.74%）和胃肠道（31.82%）。另外，还要注意儿童泌尿系统感染。其他罪魁祸首，包括食物、昆虫叮咬、药物、造影剂、疫苗接种、乳胶等。对于慢性荨麻疹患者，还要关注以下问题：（1）成人慢性荨麻疹的感染因素以幽门螺杆菌和鼻咽细菌为主，儿童更要注意寄生虫感染。（2）反复的病毒感染，即使在感染控制后荨麻疹仍然会持续发作。（3）非甾体抗炎药的反复使用，也是导致儿童慢性荨麻疹的原因。（4）自身免疫在慢性荨麻疹的发病机制中起着重要作用。在成人，自身免疫性甲状腺炎、恶性贫血、白癜风、I型糖尿病、Graves病、乳糜泻和类风湿性关节炎的患病率增加。儿童慢性荨麻疹的发病机制被认为与成人慢性荨麻疹相似，但是儿童数据有限。（5）自身炎症性疾病荨麻疹和荨麻疹样病变可能是几种综合征的一部分。对于伴有一系列炎症症状的反复或持续发烧患者，应考虑先天免疫激活不当导致自身炎症性疾病的可能性。荨麻疹是以下五种自身炎症综合征的特征：NLRP3相关自身炎症性疾病，包括3种罕见的反复发热性疾病，与NLRP3基因突变相关，分别是家族性寒冷性自身炎症综合征（FCAS）、Muckle-Wells综合征（MWS），和慢性婴儿神经性皮肤病综合征（CINCA）。FCAS是侵袭性最小的综合征，大约12小时后消退。MWS与FCAS相似，但临床症状更严重，发作可持续1-3天。最后，CINCA是最严重的综合征，以新生儿发病和持续1-3天的慢性发作为标志。CAPS的诊断通常在生命早期就开始了，尽管有些患者在出生时或甚至出生前就出现了症状。CAPS的特点是复发性荨麻疹样皮疹（通常是第一症状），活检中有中性粒细胞浸润、关节痛、肌痛、头痛和发烧。结膜炎、角膜炎和葡萄膜炎在所有三种亚型中都可以观察到。症状爆发可能是由暴露在寒冷、轻微创伤或情绪压力下引发的。一些患者在青春期或成年期出现感音神经性听力损失。在最严重的临床症状中（CINCA），有中枢神经症状（慢性头痛、脑积水、癫痫发作、发育迟缓和颅内压升高）和具有畸形特征的关节病。CAPS的诊断标准包括是否存在升高的炎症标志物和五种情况中的至少两种：荨麻疹、感冒/压力引发的发作、感觉性听力损失、慢性无菌性脑膜炎和骨骼异常（骨骺过度生长/额凸）。Schnitzler综合征，是一种罕见的获得性自身炎症疾病，其病理生理学尚未阐明。其特征是反复发热性荨麻皮疹（皮肤活检时常有中性粒细胞真皮浸润）；关节和/或骨骼疼痛，伴有或不伴有异常骨骼重塑；淋巴结肿大；肝肿大和/或脾肿大；以及炎症标志物升高，如CRP和白细胞增多。血管性水肿很罕见，一些患者报告在暴露于高温或低温、摄入酒精或体育锻炼后皮肤损伤恶化。发作频率从每天到每月不等，症状发生在第五个十年，男性略占优势。家族性寒冷性自身炎症综合征-2(FCAS2)，具有CAPS的大部分特征；但突变发生在与NLRP3基因结构相似的NLRP12基因中。其表现为发作性发热、关节痛和肌痛，出现在生命的最初几天。大多数患者都有荨麻疹皮疹，这会加剧暴露在寒冷中的情况。问题4：儿童荨麻疹需要做哪些检查？（1）急性荨麻疹通常有自限性，除需根据病史和相关临床表现针对性寻找诱因或病因，比如可通过检查血常规初步了解发病是否与感染相关。以外，若急性荨麻疹发作期间合并如腹痛腹泻、胸闷气促、休克等消化、呼吸、循环系统症状时，可根据临床实际，对症酌情选择实验室检测指标，如血常规、C反应蛋白、降钙素原、粪隐血、血/尿淀粉酶、D⁃二聚体等，必要时可进一步完善影像学检查，监测患者生命体征等。（2）慢性荨麻疹患者可以进一步查找原因，如血常规、C反应蛋白和/或红细胞沉降率、总IgE、D⁃二聚体、抗核抗体、抗甲状腺过氧化物酶IgG抗体、抗甲状腺球蛋白IgG抗体、维生素D、变应原筛查、幽门螺杆菌感染检测、自体血清皮肤试验及其他必要的相关检查，以尽量找出可能的致病因素。问题5：对儿童患者对儿童患者，如何推荐治疗方案？无镇静作用的第二代抗组胺药也是治疗儿童荨麻疹的一线选择，但应根据患儿年龄、体重等因素选择合适的药物种类、剂型和剂量。如6个月以上的患儿推荐选择西替利嗪滴剂、左西替利嗪口服溶液或地氯雷他定干混悬剂；6个月以下的患儿因缺乏足够的循证医学证据，原则上慎用抗组胺药，建议首先明确并规避致病因素，临床上可根据实际情况和经验对症选择治疗方案。同样，在第二代非镇静类抗组胺药常规剂量治疗无效的患儿中，建议可在患者监护人知情同意的情况下酌情按体重增加剂量或联合使用其他抗组胺药，但应关注镇静类抗组胺药给患儿学习等带来的影响。对于部分慢性难治性荨麻疹患儿，可在抗组胺药疗效不佳时可以考虑使用生物制剂靶向治疗。问题6：哪些患者推荐使用生物制剂？特应性疾病在患有慢性自发性荨麻疹的儿童中比在普通儿科人群中更为普遍。特应性疾病包括特应性皮炎（AD）、过敏性鼻炎（AR）、食物过敏和哮喘。如果患者不仅有慢性荨麻疹，还合并有以上一种或多种特应性疾病，并且严重影响生活质量，建议可以使用生物制剂治疗。目前儿童使用也是相对安全的。2023年09月05日508
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.荨麻疹，现在俗称“风团”、“风疹块”等，因皮肤或黏膜小血管扩张渗透出现的局限水肿反应，在皮肤表面以成块、成片凸起的风团为表现形式，发生突然，有时莫名其妙消失了。主要是痒感很强，病症部位比较骇人。2.荨麻疹分为急性荨麻疹和慢性荨麻疹两种，急性荨麻疹一般几个小时内可平复，若持续6周以上经常出现风团，则可能是慢性荨麻疹。这两个类型都可复发，临床上，荨麻疹有时是血管神经水肿、过敏性休克的前期征兆。3.荨麻疹病因较多，如过敏、食物、感染、药物、接触化学物质、自身疾病、蚊虫叮咬、免疫力、运动等因素，需要具体问题具体分析。但通常正规诊所就能医治，主要是西药，如用炉甘石洗剂或扑尔敏、西替利嗪、氯雷他定等抗组胺类药物，见效快，但也容易复发，有的易形成药物依赖或影响工作。2023年07月29日1823
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段彦娟副主任医师 上海市第七人民医院 皮肤科 胆碱能性荨麻疹吃药效果不好，能刺激痊愈吗？要多长时间？奥马珠单抗可以打吗？有什么副作用？ 这个胆碱脓性荨麻疹确实有时候对药效果不明显，我不知道你吃过什么药啊，说中药西药是不是都吃过了，都不都嗯，都不会好。 等自己痊愈吗？他这个有可能啊，他过了过了几年或者过了一段时间之后，哎，慢慢发现自己好了，这是可能的，还有奥马珠单抗，奥马珠单抗目前说的是用于这个IgE高的荨麻疹。 但是这个胆碱型荨麻疹呢，我不知道你测过IgE没有，如果没有测过，你可以测一下看，如果IgE高，你可能这个阿玛杜单抗适合度更高一些，但是也有医生说这个，嗯嗯。 这个这个胆碱直接用直接打毛就单抗，不去关注I奇的高低，有的患者也能收到不错的效果，那么我觉得啊，如果这个这种荨麻疹对你的生活已经带来非常大的影响了，你可以尝试去试试看有什么副作用，阿马就单抗，目前的打之前也没有说特别要求你去查什么的副作用嘛，那个。 因为都是生物制剂嘛，这个这个嗯，目前来说还没有看到明显的副作用。2023年06月13日18
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章国辉副主任医师 南城县人民医院 皮肤科 1. 奥马珠单抗一针费用多少？答：奥马珠单抗医包谈判价格为1335.7元/针，可能会因各地政策不同而略有浮动2. 哪些患者适合使用奥马珠单抗治疗？答：茁乐适用于12岁及以上，且采用H1-抗组胺药治疗后仍有症状或无法耐受H1-抗组胺药的慢性自发性荨麻疹患者1。3. 得了新冠后还能否继续使用奥马珠单抗？答：轻中症新冠感染的荨麻疹患者可以继续使用奥马珠单抗治疗，不必等转阴之后再使用。重症新冠患者是否需要调整原有用药方案需要医生综合评估后给予治疗建议，请谨遵医嘱用药2。4. 奥马珠单抗能否根治慢性自发性荨麻疹？使用多久后可停药？答：慢性自发性荨麻疹属于慢性疾病，且具有自限性，目前尚无一种药物可以根治。基于目前的经验，大部分患者需要使用奥马珠单抗超过1年的时间，建议使用至疾病消失3。因个体化差异，具体停药时间需谨遵医生建议。5. 使用奥马珠单抗后多久起效？答：反应快者可在12小时至1周内见效，多数在第一个月左右实现症状完全消失；反应慢者需1周至数月起效4-6。建议患者定期进行随访以获得个体化用药建议。6. 奥马珠单抗疗效怎么样？答：奥马珠单抗在真实世界中的应答率超过90%7。此外，中国真实世界研究显示，奥马珠单抗可使93%以上慢性荨麻疹患者达到完全控制，显著改善了患者生活质量8。7. 使用奥马珠单抗后会不会出现副作用？答：多项研究显示奥马珠单抗安全性良好，用于慢性自发性荨麻疹患者的不良事件发生率与安慰剂相当，甚至更低。可能出现的不良反应包括疲劳、虚弱、头痛、荨麻疹加重等，这些反应通常较轻微，多数可自行消退，可继续治疗9。8. 什么情况下可延长奥马珠单抗使用间隔？延长到多久一针？答：对于持续治疗半年以上且疾病得到完全控制的患者，可每次将注射间隔延长1周，如患者耐受且无CSU体征和症状复发，最终将间隔调至8周，直至停药。9.奥马珠单抗的用法用量是什么？奥马珠单抗每4周皮下注射奥马珠单抗150或300mg9。10.使用奥马珠单抗治疗后还需要服用抗组胺药吗？答：使用奥马珠单抗后仍需坚持服用抗组胺药，直到病情得到完全控制，则可根据临床医嘱逐渐减少抗组胺药用量，直至完全停用或间歇性按需使用。11.妊娠期/哺乳期可使用茁乐吗？答：研究显示，在妊娠期使用奥马珠单抗并未对胎儿或新生儿产生不良影响。如临床需要，可考虑在妊娠期和哺乳期患者中使用奥马珠单抗9。12.奥马珠单抗进入到医保了吗？答：目前奥马珠单抗纳入全国医保的适应症是“慢性自发性荨麻疹”和“过敏性哮喘”，属于乙类药物。具体报销比例可参考当地医保政策10。13.奥马珠单抗能否用于其他生物制剂的患者？答：德国最新CSU专家共识根据病例报道及临床经验，认为奥马珠单抗与美泊利单抗、贝那利珠单抗、度普利尤单抗、依那西普等其他生物制剂联合使用时并无安全性风险。建议在医生进行风险/效益评估后，可以同时使用奥马珠单抗和其他生物制剂12。14.在奥马珠单抗治疗前或治疗荨麻疹期间是否需要进行IgE检测？答：奥马珠单抗治疗荨麻疹无论治疗前还是治疗期间都无需进行IgE检测。15.对于部分有效或无效的CSU患者，是否应该增加奥马珠单抗的剂量或缩短治疗间隔时间？答：根据临床经验，对于间隔期结束时症状加重的患者，我们建议缩短间隔时间；对于间隔期症状无法控制的患者，我们首先增加用药剂量，（若无效）则缩短治疗间隔时间。具体用药方案的调整请谨遵医嘱12。16.奥马珠单抗能否用于伴其他疾病的患者？答：研究显示，奥马珠单抗在慢性荨麻疹合并恶性肿瘤的患者中，疗效不受影响，安全风险也未增加。奥马珠单抗药代动力学不太可能受肝或肾损害的影响，在肝肾功能不全患者中无特别的剂量调整建议，对严重肝肾功能受损的患者应谨慎使用9。参考文献1. NMPA:https://www.nmpa.gov.cn/zwfw/sdxx/sdxxyp/yppjfb/20220413111115109.html2. AyhanE, IntJDermatol.2021Feb;60(2):253-254.3. ZhaoZ,etal.WorldAllergyOrganJ.2021Dec5;14(11):100610.4. SainiS,etal.JInvestDermatol2015;135(1):67–75;5. MaurerM,etal.NEnglJMed2013;368:924−35;6. KaplanA,etal.JAllergyClinImmunol2013;132:101−9.7. TharpMD,etal.JAMADermatol.2019Jan1;155(1):29-38.8. NOVARTIS.Dataonfile9. 茁乐®（奥马珠单抗）说明书10. 国家医保局人力资源社会保障部关于印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》的通知11. 中华医学会皮肤性病学分会荨麻疹研究中心.中华皮肤科杂志,2021,54(12):1057-1062.12. 宋晓婷,等.中华皮肤科杂志,2021,54(12):1063-1070.2023年05月27日1486
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刘丽娟副主任医师 河北医科大学第一医院 皮肤科 这个S2的这个患者提到了这个哺乳期的这个患者啊，如果是慢性荨麻疹的啊，就看你哺乳的这个孩子，这个你哺乳被哺乳这个孩子的年龄，如果这个孩子年龄已经六个月。 以上了，其实对你的比如说口服抗毒药来治疗荨麻疹是没有影响的，因为呃，本身孩子六个月的话呢，他自己如果是有这种荨麻疹的情况的话，他自己这个很多药我们都是可以，他自己都可以吃了啊，你喂奶是没有任何问题的，比如孩子都一岁了啊，你吃抗组药维持是没有问题的，那么如果比如说你不想吃抗的药来治疗慢性荨麻疹的啊，那么也是可以给予这个奥马珠单抗注射治疗的，这个哺乳期是也是没有问题的，因为这个药呢，国外很多孕妇也是啊，也是在应用的啊么洲单矿它的安全性非常高的啊，这个是可以用的啊。 嗯，然后呢。 嗯，这个。2023年02月10日94
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刘海燕副主任医师 西安交大二附院 小儿内科 荨麻疹是一种以风团、血管性水肿或两者同时发生为特征的疾病。根据荨麻疹的持续时间可分为急性荨麻疹（≤６周）和慢性荨麻疹（＞６周，CU）。CU根据诱因可分为慢性自发性荨麻疹（CSU）和慢性诱导性荨麻疹（CIU）。CU在儿科人群中患病率接近1.8%，CSU约占总CU的80%～90%。几乎一半的儿童的CSU涉及自身免疫机制。临床治疗指南指出，CSU在发病第1年内缓解率为10%～32%，第３年，缓解率为31%～54%，第5年缓解率为38%～72%。2021年发表的最新的荨麻疹国际指南推荐第二代H1抗组胺药作为所有类型荨麻疹的一线治疗药物。对标准剂量的第二代H1抗组胺药无效的慢性荨麻疹患者可增加到四倍剂量。然而，在中国近1/3的CSU患者即使在较高剂量下也对第二代H1抗组胺药效果差，对于这类患者，建议使用奥马珠单抗。CU对患者的生活质量有重大影响，瘙痒、疼痛和肿胀常常导致睡眠不足，对日常生活造成不利影响，同时造成一定的经济负担。本文参考近几年指南对儿童荨麻疹诊疗做一总结。01临床特征荨麻疹可表现为风团，伴或不伴有血管性水肿。风团是瘙痒性、粉红色或苍白的浅表真皮肿胀，其周围有红晕。单个风团在24h内快速地出现消退。血管性水肿常发生于真皮深层及皮下组织或黏膜下组织。受累的部位颜色正常或呈淡粉色，自觉疼痛而非瘙痒，边界更模糊，通常持续2～3d。自发性荨麻疹即风团自发而无外部因素的刺激，可分为急性及慢性自发性荨麻疹。若反复发作达每周至少２次并连续６周以上为慢性自发性荨麻疹。诱导性荨麻疹是一类特殊类型的慢性荨麻疹。根据明确的病史，相对容易诊断。根据诱发因素可分为寒冷、热、胆碱能、皮肤划痕症、日光、振动和水源性荨麻疹等亚型，见表1。风团持续数小时后消退，无炎症细胞浸润。但延迟性压力性荨麻疹可以持续近24h，并有炎症细胞浸润。02发病机制荨麻疹发病机制尚未完全清楚。其主要由皮肤肥大细胞功能异常引起的疾病。肥大细胞脱颗粒引起组胺、蛋白酶和细胞因子的释放，并产生血小板激活因子和花生四烯酸代谢物，如前列腺素（PG）D２和白三烯（LT）C４、D4和E4等。这些炎症介质引起血管扩张和大分子血浆蛋白（包括白蛋白和免疫球蛋白）的通透性增加，导致红肿和瘙痒。风团皮损内肥大细胞脱颗，诱导由CD4＋T淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞等组成的炎症细胞浸润血管周围。03诊断及检查诊断主要依据病史和临床检查。尽可能寻找病因或诱发因素，排查共病，可能需要进一步血检、物理性或食物激发试验和皮肤活检3.1病史尽可能详尽询问病史，包括病程、发作频率、皮损持续时间、伴随症状、物理因素、运动、食物、药物、感染和压力等诱发因素、伴随的其他疾病、诊疗经过、药物的不良反应、既往史、家族史以及对生活质量的影响。3.2实验室检查大部分抗组胺药治疗反应良好且症状较轻的慢性荨麻疹通常不需要常规检测。抗组胺药反应欠佳且症状较重的患者，可行必要的检查，包括血常规、超敏蛋白C（CRP）及血沉（在CSU中通常无异常，但在荨麻疹性血管炎中常升高）。怀疑有甲状腺疾病还应进行甲状腺自身抗体和甲状腺功能的检查。甲状腺自身抗体的检出率在慢性荨麻疹患者中高于一般人，提示可能是自身疫性荨麻疹。04治疗治疗的目标是完全消除风团和血管性水肿的症状。首先，如果怀疑任何诱因，则应明确和避免诱因。怀疑药物引起的，应回避可疑药物和/或更换其他种类药物。慢性诱导性荨麻疹应寻找物理诱因。慢性自发性荨麻疹可能与炎症或感染性疾病有关，如幽门螺杆菌感染、口腔或耳鼻喉感染灶，如明确感染诱因，应积极控制感染。压力、创伤、极端温度、体力消耗、感染、药物、手术等都曾报道为可能的诱因。针对诱因需要改变患者的生活方式，可个体化治疗慢性荨麻疹。如不能发现诱因，则需对症用药。国内外的指南均推荐第二代H1抗组胺药作为荨麻疹的一线治疗药物。H1抗组胺药应服用1～2周，如果有效，应每3～6个月重新评估是否需要继续服用。表２列出了获准用于儿科的第二代H1拮抗剂。不建议使用第一代H1抗组胺药。它们对H1受体的选择性很差，很容易穿过血脑屏障，从而比第二代H1抗组胺药更容易出现不良事件，包括镇静、口干、头痛、视力模糊、青光眼、尿潴留等。慢性荨麻疹指南正式建议在12岁以上的儿童中，如果标准剂量的第二代H1抗组胺药不能充分控制CU，在评估风险效益比后，建议将每日剂量（通过增加给药频率）增加４倍。对于12岁以下的儿童，考虑到在大型对照研究中已证明将第二代H1抗组胺药的每日剂量加倍是安全的，可以评估增加剂量。虽然没有证据表明第二代H1抗组胺药之间疗效存在临床差异，但对于无反应的患者，可以尝试使用不同的药物进行治疗。2021年最新发表的国际指南中奥马珠单抗被作为二线治疗方案，必要时可以增加奥马珠单抗的剂量或者缩短给药间隔。一般来说，如果在6次注射后没有反应，大多数医生会考虑给该患者使用环孢素。对于儿童，建议采用与成人相同的一线治疗和增加剂量（调整体重和年龄）。当第二代H1抗组胺药不能充分控制CU时，建议对于≥12岁的CSU患者使用奥马珠单抗。奥马珠单抗是人源性抗IgE单克隆抗体，已被证明在治疗CSU方面非常有效和安全。尽管CSU治疗效果的确切机制尚不清楚，但目前FDA已批准≥12岁患者每４周皮下注射150mg或300mg。中国使用奥马珠单抗治疗慢性荨麻疹的专家共识中指出对于＜３岁儿童，建议使用75～150mg/4周，连续6个月；对于3～6岁的患儿，建议使用75～150mg/4周，疗程6～12个月；对于年龄在6～12岁的患者，建议使用150～300mg/4周，疗程为6～12个月。同时建议达到完全控制的CSU患者在考虑停止治疗之前，继续接受奥马珠单抗治疗6～12个月。对于接受6～12个月治疗的完全控制CSU患者，建议采取停药策略，首先每４周将剂量减少至150mg，然后，如果保持完全控制，则剂量间隔增加至每8～12周。在奥马珠单抗逐渐减少期间，患者的CSU不能完全控制，应恢复有效的奥马珠单抗剂量和治疗间隔，并在完全控制3个月后重新评估。当第二代H1抗组胺药和奥马珠单抗联合应用不足以控制CSU或患者无法使用奥马珠单抗时，则应每天服用环孢素3.5～5mg/kg。但由于其不良反应发生率较高，如肾损害、高血压、高血钾、多毛、不可逆转的牙龈增生等，不推荐该药物作为标准治疗。对于急性荨麻疹和CSU的急性加重，短期口服皮质类固醇程/活动性。05总结目前的慢性荨麻疹治疗方案主要是基于成人研究，然后再推及儿童。诊断主要仍然依赖于儿童和成人的详细病史。除非治疗后症状没有缓解，或病史显示有潜在的疾病，否则不建议进行广泛的实验室筛查。如果使用抗组胺药后症状没有改善，奥马珠单抗等生物制剂可能有一定疗效。然而仍有一些患者的症状难以控制。慢性荨麻疹严重影响了许多儿童的生活质量，需要进行更多的研究，为儿童提供更好的诊疗方案。2023年01月15日1008
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