眼睑皮脂腺癌

本例老年女性患者，在外院先后完成两次眼睑肿物切除，具体手术方法不详，只能根据患者的描述以及是否采用其他皮片、皮瓣移植，以及当时的手术切口位置以及麻醉方式等推测可能采用的手术方法。（特别提醒：既往就诊资料的齐备和完整性对于后续就诊非常重要）。然而术后随访不足，又遇到疫情，就医不方便，直到眼睑肿物巨大，方来我院就诊。体检发现：肿物上方高度达眉毛下，横向累及全上眼睑，耳前可扪及明显肿大的淋巴结。影像学证实淋巴结增大，转移可能。准备手术之际，患者血糖再次偏高。内科评估提示有肺栓塞风险，到综合性医院调整血糖、降低肺栓塞风险的内科治疗后再次入院手术。可谓一波三折。然而麻醉评估后告知全麻后可能出现不可预测的风险。家属及患者犹豫不决。手术当天再次谈话：告知不手术，最终扩散转移到无法切除的程度，一定影响生命。做手术固然存在风险，但也可能涉险过关。医疗是一门不确定的学科，医生最为担心的就是没有契约精神。风险和可能出现的意外已经充分沟通了，出现问题依旧不理解甚至…医疗的风险不要说是手术极端情况下，哪怕吃一粒药出现意外严重过敏反应和剥脱性皮炎等也是要抢救生命的。在皮肤科实习就遇到过类似病例。最终患者的丈夫拍板“铤而走险”进行手术。其实风险如果是绝对禁忌症，我相信现有体制下，没有任何医疗单位敢于接受手术。手术方案是眼眶内容剜除以及腮腺淋巴结清扫。之所以放弃眼球，确实为病情所致，后续会发一系列关于眼眶内容剜除术的科普文章。再次说明，针对眼部任何恶性肿瘤：1、规范治疗的重要性；2、早诊断、早治疗的重要性；3、严格术后随访的重要性！术后病理证实淋巴结为转移病灶。由于皮脂腺癌本身对放化疗并不敏感，但因为出现腮腺淋巴结转移，转移区需通过放疗以降低进一步扩散的风险，后续仍然需要密切随访。虽然手术对外观造成比较大的影响，但今后等病变完全控制后，仍然有机会通过赝复体整复外观。毕竟生命排在第一，外观放在其次。我院鼻科针对晚期鼻咽癌的治疗做了大量的临床和科研工作，水平国际领先。然而手术风险巨大。肿瘤病变临近颈内动脉等血管，极端情况下甚至可以在手术台上发生意外。医生其实一定会尽职尽责，来自这个职业的本能、自律和荣誉感，但患者也务必对医疗风险有充分的认识和理解。有时，只有双方的信任才能获得一线生机。

我们平时常说的睑板腺癌和皮脂腺癌，它们是一个病吗？这个要从皮脂腺包括哪些腺体说起。眼睑的皮脂腺包括睑板腺（红圈内）、蔡氏腺（篮圈内）和莫氏腺（黄圈内），其中数量最多的是睑板腺。所以皮脂腺癌中绝大多数是睑板腺癌，病变位于睑板；还有少部分是来自蔡氏腺和莫氏腺，它们形成的癌位于睑缘。总结一下，睑板腺癌属于皮脂腺癌，皮脂腺癌中绝大多数是睑板腺癌。

患者上眼睑肿物来诊，曾到外院就诊，多次给予针挑治疗。对于从事眼肿瘤的专业医生来讲，仅从皮肤面外观就知道。疾病多数为恶性。更不用说翻转上眼睑后可以看到的巨大病灶。恶性病变总是不规则生长，外观上也有种“邪恶”感，令人不适。是否愿意徒手或者带着手套帮助患者翻转上下眼睑，对于1、眼睑内面的细小异物；2、伪膜性结膜炎；3、某些肿瘤性病变来说，其实非常重要。一个认真负责的医生，有时候远比所谓的年资、职称、科研能力重要的多，他首先尽到医生的最大责任，其次，即使遇到他不能解释的问题，他一定会请示上级。既是对患者的负责，也是一种求知之心。早年的我们就是这样成长起来的。本例遵循肿瘤的切除原则1、保证足够的安全切缘2、术中遵循无菌原则，无瘤原则；3、根据眼睑切除后的缺损范围设计具体方案游离组织代替眼睑后层；局部双带带皮瓣重建前层。切除肿物只有十分钟，但在方寸之间。使用各类吸收或可吸收缝线缝合大约50针，耗时将近两个小时，比做绣花并不过分。顺便普及一个缝线知识：手术前经常有患者会问是不是用可吸收缝线，不用拆呢？事实上，每个缝线的设计都有它的道理。不同的部位对于缝线的耐受也不完全一致。不同组织部位使用何种缝线很多都有明确限定。使用缝线一定是根据病情需要合理选用，附带的不同弧度和大小的缝针也需要考虑。也没有所谓的“可吸收缝线和美容缝线缝出来伤口更漂亮”之说，伤口的漂亮与否取决于1、患者是否有疤痕体质2、是否存在规范的分层缝合技术3、术后早期针对伤口的合理干预。请相信医生的专业判断。复诊显示术后状态良好，外观对称；上睑抬起、闭合功能良好；内侧眼角形态自然。（参考科普文章107中提及的眼睑肿块切除后重建的原则和正确理念）后续提醒相关全身及局部检查有无转移病灶，并密切随访。

中国抗癌协会指南指出，眼睑皮脂腺癌的治疗应是从局部手术、放疗，到系统化疗、靶向、免疫治疗的整合治疗。手术针对可切除病灶，根据病变累及范围，采用局部肿瘤完整切除、眶内容物剜除、区域淋巴结清扫的整合手术方式。对具有高危因素的患者，CACA指南推荐术后给予术区和淋巴结辅助放疗。远处转移依据分子诊断及早予以化疗、靶向治疗或免疫治疗。

一旦眼睑皮脂腺癌进入进展期，可通过局部浸润方式向眶内生长，也可形成区域淋巴结转移，区域淋巴结转移模式相对固定，主要累及腮腺、颌下和颈部淋巴结。进一步可形成远处转移，远处转移主要集中在脑、肺、肝等重要脏

说起缘由，这位阿姨不禁叹了口气…… 最初只是发现下眼皮长了像米粒的东西，不痛不痒，就没有管它。 接着以为是眼睛发炎配了药膏，可是涂了也不好。 后来慢慢的越长越大，皮肤还有点破掉。 4 个 月 前 被女儿拉来上海九院眼肿瘤眼整形专科门诊就诊，门诊时见右下睑病灶约10mm×7mm大小，累及睑缘，表面破溃，边界不清。看上去很像睑缘炎，但结合阿姨3年来迁延不愈的病史，高度怀疑是恶性肿瘤。 阿姨听了觉得很难接受，毕竟以前只听说肝癌肺癌，谁能想到眼睛上也会生癌？ 但阿姨和家属听从了医生的建议，决定做手术。 术前我们做了颈部淋巴结和腹部B超，胸部CT，没有见到明显异常，初步排除了转移可能。 全麻下，Mohs显微外科手术切除病变部分，术中送冰冻病理检查。 报告显示：右下睑皮脂腺癌，切缘阴性。表明病变确实是癌症，但是手术切干净了，周围没有残留癌细胞。 采用Hughes法修补下睑缺损。简单来说，就是下眼皮切掉肿瘤以后缺了一大块，我们用上眼皮来补下眼皮，所谓的“拆了东墙补西墙”。 刚做好的时候，上下眼皮是暂时缝在一起的，这是为了由上眼皮来提供血液和营养，促进下眼皮的成活。 一周后正式石蜡病理报告：右下睑皮脂腺癌、脉管内未见癌栓，神经束未见侵犯。 根据美国癌症联合会颁布的第八版TNM分期，阿姨的肿瘤处于T1cN0MO期，意思是肿瘤相对较小，没有淋巴结转移和远处转移。幸好没有拖到更晚才来。这里也多亏了阿姨的女儿很关心妈妈，也坚持带妈妈来看病。 两个月后，阿姨来做二期手术啦，这次比较简单，局麻下切开上下眼皮再分别缝合，刚做完形态就很好，双眼对称，视力也和以前一样。 肿瘤术后随访非常重要！千万不能做完手术就掉以轻心。应该在手术后 1、3、6、12、18个月以及 2、3、4、5年进行随访。随访内容包括肿瘤复发、转移、患者眼部情况和外观等指标。 皮脂腺癌在我国眼睑恶性肿瘤发病率居第二位。该肿瘤常伪装成良性病变，导致误诊。皮脂腺癌恶性度高、侵袭性强，易于转移，当一只眼睛“结膜炎”、“眼睑炎“、“长疙瘩”超过6个月，应怀疑皮脂腺癌。需详细评估肿物的大小，累及范围以及对相应淋巴结进行全面检查。 手术是治疗皮脂腺癌的主要方法，选择合适的手术方法有助于提高治愈率，降低复发和转移风险，改善患者预后和生活质量。 狡猾的皮脂腺癌，有的长的像疙瘩、菜花，有的只表现为眼睛发红，眼皮边缘增厚。如果长期反复发作，一定要来看门诊。 参考文献： 1. 2017年 我国睑板腺癌临床诊疗专家共识 2. Owen JL, Kibbi N, Worley B, et al. Sebaceous carcinoma: evidence-based clinical practice guidelines. Lancet Oncol. 2019 12;20(12), e700-3714.

皮脂腺癌是眶周常见的肿物之一，常发生于眼睑组织，表现为极强的局部侵袭性，可向局部淋巴结和全身远处器官转移，常发生于老年人群，好发于老年女性，通常发生于上睑板的睑板腺，也可发生于睫毛，泪阜和眉毛部位相关腺体。 临床表现为单发眼睑结节和弥漫性的眼睑增厚，单发一般是起源自睑板的质硬结节，深达表皮层，随着肿瘤生长，逐渐变成黄色并导致睫毛脱落。弥漫生长型的上皮内的病灶可以在睑结膜、球结膜、角膜甚至泪阜扩散发展。 治疗方法：大范围手术切除和术中快速冰冻切片或者化学外科治疗。对于睑板腺癌侵犯前眶的患者，眶内容物摘除是最佳治疗方法。

说到眼睑肿物，大家想到的是这样的 或者是这样的 也可能是这样的 却很少有人把它和癌症联系到一起，但，不是所有的眼睑肿物都是良性病变（以上案例均为良性），方寸之间长出的小小一枚，可能是颗“定时炸弹”，悄悄给人致命一击。 年过六旬的王阿姨在儿子的劝说下来到我院门诊，不情愿的诉说着自己的病情，“没什么不舒服， 就是眼皮儿上长了个疙瘩，孩子非要带我来看看。”详细询问病史后得知，王阿姨几年前曾因肺部占位病变做过手术治疗，之后家人格外关注老人的身体状况，这次做足了工作，哄着阿姨来看病。百善孝为先，此时，真的要给小哥哥点个赞！ 检查后我们发现病灶位于右眼下睑中外1/3区域，累计睑板全层及睑缘部皮肤，向内突破于结膜面，瘤体呈淡黄色菜花状，边界欠清。以往的经验提示，这颗小疙瘩可能没那么“纯良”，完善检查充分沟通后，我们为王阿姨安排了门诊手术，取完整肿物扩大切除后送病理检查，结果回报，正是我们担心的皮脂腺癌。 皮脂腺癌有多可怕？ 眼睑皮脂腺癌，在我国，是仅次于基底细胞癌的第二大常见眼睑恶性肿瘤，多见于中老年女性，最易发生于睑板腺，临床表现多样，复发率高，能沿局部淋巴结转移至周围组织 ，晚期会沿血液转移至 肝、肺、脑等重要器官，甚至危及生命。 睑板腺癌的预后和诊断、治疗时机密切相关，早期诊治对提高生活质量和生存率极为重要。王阿姨的手术很顺利，但也只是万里长征的第一步，《我国眼睑皮脂腺癌临床诊疗专家共识》建议，手术治疗后的随访时间应至少5年，随访方式为第1、3、6、12、18个月以及第2、3、4、5年每年随访1次，随访内容包括肿瘤复发、转移及患者眼部情况和外观等指标。 怎么做到及时发现，尽早治疗？ 虽然是恶性肿瘤，但眼睑皮脂腺癌的临床表现较为隐蔽，其中半数以上的眼睑皮脂腺癌与良性炎症疾病相关，可表现为睑板内或近睑缘处的无痛性的黄白色硬结或斑点，形似霰粒肿，或表现为顽固性的单侧结膜炎 、睑缘炎 、睑腺炎，易被当作良性肿瘤或炎症治疗，因其对任何抗生素治疗都无反应，又称做伪装综合征 (masquerade syndrome) ，极易误诊或漏诊，延误最佳治疗时机 ，因此，发现异常尽早就医，提供详细病史 ，配合医生进行必要的全身及眼科检查 ，结合相关实验室数据，是早期诊治的关键。