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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 ，患者外伤后逐步出现眼球内陷、存在复视就诊，距离受伤2月余；初看眼眶CT发现虽然有眼眶复合性骨折的表现：即颧骨支撑点分离，但移位不明显，似乎不需要处理。但仔细读片比较双侧后发现：由于颧骨的旋转移位，造成眼眶外下方眶腔扩大，最终必然在外伤后的2~6个月内逐渐出现眼球内陷。眼球内陷不仅造成外观明显的差异，而且是视疲劳等诸多不适症状的源头。此类患者在这个时间点并不需要，也不可能做大范围的手术复位固定颧骨，只需要通过合理的眼眶容积填充，将人工骨片等相关材料填充在合适的位置来增加眼部的饱满度，不仅改善外观，也提高了视觉质量。合理的材料使用，适合的才是最好！是治疗的关键因素。（而绝非越贵越好）而“饱满度”的把握更考验术者的经验，每个医生操作方法并不一致，也无所谓固定标准，所谓“成败论英雄”—-看最终效果！必要的对称性；眼球运动良好、无复视是手术追求的目标。2023年06月06日
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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 一、眼眶骨折的分类和原因骨折的原因：见于车祸、跌倒、工伤、纠纷中的颜面部击打、运动伤等。外力撞击眼眶部可导致局部压力增高，导致眶壁移位甚至眶缘断裂移位。眼眶的周围有许多邻居：楼上是大脑，楼下是上颌窦，旁边是筛窦，因为眼眶内壁下壁的骨壁甚薄，1mm左右，无需过大外力就可能断裂，所以临床工作中骨折并不少见。1、眼眶爆裂性骨折：眶缘完整，下壁、内壁和内下壁骨折2、鼻眶筛骨折有内眦畸形、不对称、泪道损伤3、颧骨骨折有颧部塌陷、张口受限，面部塌陷4、眶顶骨折可合并脑外伤、脑脊液漏5、眶外侧壁骨折有时骨折片戳向眶内，有潜在肌肉等结构损伤的风险。受伤固然是不幸的，但是压力的释放往往避免了眼球破裂和视力的受损，也算是一种自我保护，所谓“舍小保大”。二、了解眼眶骨折的表现，避免漏诊眼眶气肿眶周麻木眼球内陷（早期因为水肿出血表现为突出）双侧颜面部不对称张口受限复视眼睑高度水肿出血眼球突出在外伤后出现上述症状均需要排除骨折。其实外伤撞击力中等以上，谨慎起见，都应该拍片排除骨折，尤其涉及纠纷者，以免待眼球内陷后再发现造成法律上的麻烦。尽管外伤后眼睑肿胀，眼部检查困难，但不应该忽视下列情况：眼球破裂视神经损伤视网膜震荡伤眼球钝挫伤(房角、晶体、视网膜锯齿缘的损伤)眼内损伤和视力受损早期处理正确，预后会好很多。三、手术前需要完成哪些检查眼眶骨折常见于外伤，很多来就诊的患者携带了眼眶CT，但层面和方位不足。准确的判断需要多个层面甚至CT三维重建。外伤后骨性结构不大会再次改变，所以无需多次复查拍摄，除非需要排除合并其他的新问题。眼科常规检查，视力评估等必不可少。四、眼眶骨折都要手术吗？当然不是，取决于眼眶骨折的范围和移位程度。如果CT报告显示骨折，只是有骨折线而已，类似地震后房屋墙体和地板的的开裂，是无需处理的，因为骨性结构可以自行愈合。因为眼眶是相对固定，并非像四肢和下颌骨部位是受力部位并和运动相关。小的骨折因为组织夹持，更容易形成限制性复视，可以通过牵拉实验和眼肌麻痹相鉴别。多见于儿童，夹持严重的需要急诊手术。大的骨折因眶腔扩大，随时间推移，逐步内陷，接近外伤半年后达到最大限度，可以造成上眶区凹陷和视疲劳。手术多数在外伤后2-3周內完成。复合型骨折涉及面部轮廓改变、眼部对称性，有手术指征的尽早手术，没有全身风险的尽量在两周以内五、手术的时机和注意事项儿童的骨折夹持肌肉引起恶心呕吐等反应者急诊手术，多数涉及软组织夹持的也是越早越好；多数爆裂性骨折手术在外伤后2-3周进行，待急性期出血水肿消退后进行，有利于手术后双眼对称性的把握。涉及颧骨的骨折在外伤后2周内进行，此时纤维骨痂尚未形成，有利于解剖复位，但患者往往合并脑外伤等，在身体恢复后再进行手术，效果往往打折扣。时间选择一定要遵循医学原则，生命安全第一，重要脏器优先，抢救眼球视力优先，在医生的指导下进行。六、切口做在哪里这是许多患者关心的问题绝大部分眼眶爆裂性骨折，单纯眼眶下壁、内壁，内下壁骨折都是结膜入路，没有外在皮肤疤痕。但术后结膜充血，水肿出血的概率会大一些，好在都会恢复。涉及眶缘骨折、颧骨骨折、鼻眶筛骨折的复位和固定会选用睫毛下皮肤切口、口腔内切口、内眦皮肤切口、甚至脑外科冠状切口等达到手术要求，好在此类切口要么隐蔽、要么眼周皮肤性质决定，疤痕绝大多数并不明显。七、手术使用的材料需要取出么和四肢骨骨折不同，正常情况下无需取出植入物。使用的材料为可吸收材料、人工骨片材料、钛网及其复合材料，不影响今后拍摄CT和核磁共振。只有材料感染、暴露、排斥，或再次手术需要调整时需要取出。材料的使用不是越贵越好，适合的才是最好的选择，可吸收材料就不大适合骨壁严重受损的。八、儿童眼眶骨折的特点和表现儿童的眼眶骨折和成人相比有自身的特点，因为骨壁弹性好，外伤后更容易造成软组织夹持，因此根据夹持组织和程度不同，有不同的临床表现。夹持肌肉：恶心、呕吐，眼睛不睁开，疼痛明显，上述现象有时误诊为脑外伤，早期发现需急诊手术夹持软组织的，表现为咪一只眼睛或歪头位，因为这样做避免了看东西重影，因为孩子的外伤史未必很清楚，出现类似现象要引起重视。九、手术后需要注意的事项和功能锻炼手术后早期术眼加压包扎以预防出血。水肿不明显者尽早在医生指导下开始功能锻炼眶周麻木，局部水肿、复视恢复个体差异明显，是否为新鲜骨折及时治疗很重要，手术尽量一次到位很重要。儿童眼眶骨折手术后更容易出现组织粘连，眼球运动恢复不佳，及时采用牵拉干预有一定效果十、为什么手术前后有复视正如腿部骨折术后的恢复需要经历拄拐杖，瘸着走，逐渐恢复一样，眼部的肌肉的创伤水肿，导致的运动不平衡是造成复视的原因。有经验的医生在术前就会注意到眼球运动障碍是否和骨折位置对应，因为外伤有时也可以导致动眼神经和外展神经麻痹。这一类患者复视可能更需要手术。十一、术后早期常有的现象鼻腔和口腔有血，因为渗血渗液自鼻窦引流；早期需要注意避免眼眶气肿，因为外伤后和手术后眼眶和鼻腔是相通的。术后眶周、脸部，上嘴唇、上方牙齿感觉异常和麻木，在下壁骨折常见，因为眶下神经支配区域受扰；术后过矫，术后早期饱满度往往要高于对侧，因为组织的回纳、创伤的水肿、肌肉力量失衡所致，但这种过矫往往是术后对称的必要条件。十二、手术后的评价手术后外观的对称性、双侧运动的平衡性是对外观和功能两方面的评估。上述情况的判断有时远比术后CT影像重要，不同的医生在手术设计、材料使用上都有个人习惯，这种差异是允许的，但外观和功能的评价标准不变。实践中，在复视和饱满度方面，尽量减少不能恢复的复视是多数医生的选择。有时候过于追求饱满度，下方充填过量，下转受限，影响近距离视物，会给患者带来很多烦恼。特别是陈旧性骨折。十三、眼眶骨折手术的安全性在某些医生和医院的理念上认为骨折可以自己长好，其实值得商榷，因为所谓的长好是错位愈合，影响外观和功能。十年前材料的发展已经使手术成为可能，现阶段借助头灯照明、导航技术、内窥镜辅助，手术已经相当成熟。可吸收材料的应用使儿童的眼眶骨折治疗更加科学，因为孩子的眼眶在发育过程中，材料最终的吸收可以把对眼眶骨性发育的影响降到最低。尽管任何眼眶手术都存在风险，但和获益相比，有手术适应症的骨折应该及时手术。2019年07月11日12314
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