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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 肺癌发病率居高不下，逐年上升，很多人做了胸部CT，如果报告提示肺结节就会非常紧张，第一时间联想到会不会是肺癌。实际上，大部分肺结节是良性的，以慢性炎症增殖灶居多，真正需要手术的恶性肺结节仅占肺结节人群的5%左右。在实性结节中，有三种良性结节有可能会误诊为肺癌，在临床上偶尔能遇到，最终手术的病理结果并不是肺癌，这样的结局也往往令患者有种劫后余生的感觉。 1.炎性假瘤 炎性假瘤，顾名思义就是假的肿瘤，不是真肿瘤，只是外观或者影像学上看起来像肿瘤。从本质上，它是一种慢性、非特异性、增殖性的炎症，又称为炎性肌纤维母细胞瘤或增生。这类病变一般是以前的肺部感染没有完全吸收，逐渐产生肉芽肿和慢性化增殖，在肺部形成一个结节或肿块。炎性假瘤男女均可发生，但多见于中年男性，近一半的病人无症状。通常右肺多见。X线及CT上表现为孤立的、界限清楚的圆形或卵圆形或分叶状结节，部分结节周围有“毛刺”，有“分叶”，较大者肿块界限不清，偶见钙化或空洞形成。很容易误诊为肺癌而行手术治疗。 由于炎性假瘤诊断有时确实比较困难，难以与肺癌鉴别，当无法判断是炎性假瘤还是肺癌时，可以考虑气管镜或肺穿刺活检，或者尽早手术治疗，当术中快速病理提示炎性时，可以仅切除假瘤部位，而不必肺叶切除。 2.结核球 结核球是指纤维包裹的干酪病灶，可表现为单个病灶伴有纤维包裹，或多个病灶出现相互的融合，或空洞引流支气管堵塞，空洞内的非液性物质填塞构成。属于继发性肺结核，单发或多发，可与继发性肺结核的其它临床表现并存。结核球不是肿瘤，只是肺结核的一种特殊形态，但结核球有时候有可能会误诊为肺癌，其原因是少部分结核球在CT图像上与肺癌比较相似。 结核球常常呈圆形或者椭圆形，在CT上可以看到边缘光滑，但有时候也可以出现毛糙，或者浅分叶，大多数结核球在1.5-3cm左右。结核球内常看到钙化或者空洞，在结核球周围可以看到小片状的病灶，称为卫星灶，部分患者可伴有胸膜增厚。如果结核球没有钙化、空洞，没有卫星灶，而表现为边缘毛糙，浅分叶的话，有可能误诊为肺癌。 3.肺真菌感染 肺癌在胸部CT上的典型的表现为肺部结节或者肿块，有时候肺真菌感染也有可能会有这种表现，比如隐球菌感染，就有可能会以结节或者肿块为主要表现，甚至是不伴随有明显临床症状，这种影像表现可能会被误诊为肺癌。有些病人有咳嗽、咳痰、咳血及消瘦等症状，也与肺癌极其相似。甚至在PET-CT上，SUV值与肺癌也在差不多区间。 还有一些曲霉菌感染的患者，也有可能会出现类肿瘤征，可能会出现肺门的肿块，导致支气管的闭塞，甚至可能侵袭到血管，这些情况与肺癌的表现是很相似的，也有可能误诊为肺癌。 真菌感染通常发生在免疫力低下人群，有长期抗生素使用史，长期激素使用史的病人。对于临床上无法鉴别的结节或肿块，建议做真菌相关检查，比如G试验，GM试验，乳胶凝聚试验、反复痰培养等。2022年02月18日
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2021年01月27日2059
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郭龙军主治医师 北京康复医院 放射科 肺炎性假瘤是肺内较常见的良性肿块，是由肺内慢性炎症产生的肉芽肿、机化、纤维结缔组织增生及相关的继发病变形成的肿块，并非真正肿瘤。常在肺内形成包块。它是由各种炎症细胞及间叶组织构成，其中包括浆细胞、淋巴细胞、组织细胞、肥大细胞及梭型间叶细胞。这些不同类型的细胞在不同的病变中的数量不等，甚至在同一病变的不同区域，其细胞成分也不相同。临床上肺炎性假瘤并不常见，男女均可发生，患者年龄从1~70岁，但年轻人多见，大多在30岁左右。今一半的病人无症状，其余可有肺及胸部的有关症状，如咳嗽、咯血、呼吸短促及胸痛。有的可有发热。病变可发生于任何肺叶，X线常表现为孤立的、界限清楚的圆形或卵圆形包块。较大者肿块界限不清，偶见钙化或空洞形成。大体实性结节状，位于肺周边实质内，也可见于气管或大支气管内，有的可占据整个肺叶，有时可扩展至纵隔、胸内筋膜或横膈。类似病变也有发生在叶间裂者。镜下：实性包块，肺之基本结构消失，在包块的边缘部分见病变向邻近的肺实质的间质扩展，使有些肺泡或细支气管散在其中;肺泡上皮增生明显，肺泡间隔内由成团成片的来源不明的肿瘤细胞占据，瘤细胞可有异型性、分裂像。间质可见增生、透明性变，其中的肿瘤细胞表现呈“浸润性”生长。此瘤的生物学行为为良性，手术切除即治愈，如切除不完全亦可继续增大。一般预后良好。病理肺炎性假瘤的病理学特征是组织学的多形性，肿块内含有肉芽组织的多 肺炎性假瘤寡不等、排列成条索的成纤维细胞、浆细胞、淋巴细胞、组织细胞、上皮细胞以及内含中性脂肪和胆固醇的泡沫细胞或假性黄瘤细胞，因此许多作者根据细胞占有的优势而定出不同的名称和类型，如假乳头状瘤型、纤维组织细胞瘤型、浆细胞瘤型、假淋巴瘤型等。病原及发病机制尚不清楚。肺炎性假瘤一般位于肺实质内，累及支气管的仅占少数。绝大多数单发，呈圆形或椭圆形结节，一般无完整的包膜，但肿块较局限、边界清楚，有些还有较厚而缺少细胞的胶原纤维结缔组织与肺实质分开。 少数肺炎性假瘤可以发生癌变。临床表现肺炎性假瘤患者多数年龄在50岁以下，女性多于男性。1/3的患者没有临 肺炎性假瘤床症状，仅偶然在X线检查时发现，2/3的患者有慢性支气管炎、肺炎、肺化脓症的病史，以及相应的临床症状，如咳嗽、咳痰、低热，部分患者还有胸痛、血痰，甚至咯血，但咯血量一般较少。 肺炎性假瘤的诊断存在一定的困难，患者的临床症状较难与慢性支气管炎及肺部恶性肿瘤鉴别。胸部X线检查为圆形或椭圆形，边缘光滑锐利的结节影，有些边缘模糊，似有毛刺或呈分叶状，与肺癌很难鉴别。肺炎性假瘤在肺部无明确的好发部位，大小可以从1cm到16cm，多数在4cm以下。这些都给诊断造成困难。诊断病史症状多有呼吸道感染病史，可无临床症状或有间歇发作的发热、咳嗽、喀痰等表现，偶有咯血。体检发现多数无阳性体征，有呼吸道感染时，可有发热，肺部听诊有干或湿性罗音。辅助检查胸部X线片及CT扫描，有直径1～6cm圆或椭圆形孤立块影，中等密度，质地均匀，边缘不甚清楚，少数可有胸膜粘连影，多数在肺的外周．诊断有困难或不能除外恶性者，应行开胸或经胸壁肺活检。鉴别诊断肺炎性假瘤在诊断上很难与肺癌、肺结核瘤、错构瘤等相鉴别，临床上，最重要的是与肺癌相鉴别，这直接关系到治疗的方法及手术切除的范围。从病史上看，炎性假瘤患者年龄一般较轻，多无长期吸烟史，全身情况多无明显变化，可有一过性发热史，无持续的痰中带血，无肺外症状;从影像学上看，炎性假瘤一般位于肺的周边，呈孤立肿块影，也可呈多发病灶，大小不等，肿块密度多均匀，可有钙化、空洞，但这种情况少见(3例见钙化，1例见空洞);大部分病例肿块周围可见斑点状影(11/16);纵隔淋巴结肿大(2/16)并不能肯定肿块就是癌，我们曾遇到1例术中见肺门及纵隔淋巴结增大变硬，考虑为恶性肿瘤，未再做快速病理切片即行肺叶切除和淋巴结清扫，最后病理证实为炎性假瘤，淋巴结增大病理示反应性增生，应引起注意。肺癌的肿块多呈分叶状，边缘毛糙不光滑，密度不均匀，坏死区密度更低，这可能与肿瘤组织生长较活跃有关，可伴胸腔积液，肺门及纵隔淋巴结转移较多。肺亲肿瘤放射性核素显像检查对于判定肿块性质有一定帮助，阴性可大致排除肿瘤(16例病人均呈阴性)，但阳性病人确定肿瘤要谨慎，大约有10%的病人可出现假阳性 。通过以上几点，可大致判定肿块的性质。实际上，临床要准确判定肿块的性质以决定是否手术还是很困难，肺炎性假瘤可出现边缘不整、毛刺甚至分叶;而肺癌也可出现钙化、空洞。有人主张对这类病人行动态观察，如病变缩小甚至消失，则保守治疗，否则就积极手术治疗。一般认为这种治疗时间不宜超过4周。实际上，这样做意义不大，因为肺炎性假瘤的形成是一个较长的慢性过程，一旦形成，抗炎治疗极少能起作用，除非假瘤未完全形成。笔者遇到的病例中，仅有1 例经抗炎等治疗后肺癌肿块影消失。经胸壁 肿块穿刺活检及经纤维支气管镜活检对鉴别诊断意义不大。正因为肺炎性假瘤很难与肺癌鉴别，而且，有报道约1.3%的炎性假瘤可变成瘢痕癌或腺癌，再加上一般患者发现患上此病，思想顾虑重，事实上大部分病人均接受了手术。有作者认为肿块直径大于3.5cm，CT值超过32Hu则有绝对手术指征，短期治疗(4周)无效也应及早手术。在没有绝对把握的情况下，主张行单纯病灶切除或胸腔镜下病灶切除。胸腔镜手术损伤小，恢复快，可保留较多的有功能的肺组织，是一种较好的方法。术中强调冰冻快速病理切片检查，以进一步确诊。本组16例病人中有13例应用胸腔镜手术切除，术后恢复良好。检查X线检查肺炎性假瘤可发生在两肺的任何部位。本组右上肺(12/20)多于左上肺(2/1 肺炎性假瘤0)的假瘤，多位于下叶背段和内后基底段。球型瘤体一般边缘光滑锐利，直径多在1～4 cm，密度比较均匀，周围肺野清晰。团块样的瘤体一般境界不清，边缘模糊。部分病灶密度浓淡不匀，如多次并发急性炎症可造成“瘤”影扩大，在其周围恰似炎性浸润的片状影。因此假瘤边缘清楚与否取决于肿块周围的病理变化。境界面清楚者，瘤体周围一般有假性包膜，若病灶处于急性阶段时，假瘤周围显示炎性，渗出在瘤体周围多呈模糊影亦无假包膜形成。CT检查CT图像把假瘤与肺的境界面显示得非常清楚，即使胸片表现为大片状或团块状模糊影，但在CT图像上则表现为境界清楚的块影。CT扫描比胸部平片更容易发现小空洞的存在，这种小空洞可以单发，也可以多发。除此以外，CT图像上显示肿块周围长毛刺胸膜增厚粘连征像对本病诊断有着重要意义。纤维支气管镜经皮肺穿刺和术中冰冻病理检查对本病的诊断和鉴别诊断有非常重要的意义。2013年02月18日9601
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李高峰主任医师 云南省肿瘤医院 胸外二科 肺炎性假瘤是一种病因不清的非肿瘤性病变，常在肺内形成包块。它是由各种炎 症细胞及间叶组织构成，其中包括浆细胞、淋巴细胞、组织细胞、肥大细胞及梭型间胞。些不同类型的细胞在不同的病变中的数量不等，甚至在同一病变的不同区域，其细胞成分也不相同。 临床上肺炎性假瘤并不常见，男女均可发生，患者年龄从1~70岁，但年轻人多见，大多在30岁左右。今一半的病人无症状，其余可有肺及胸部的有关症状，如咳嗽、咯血、呼吸短促及胸痛。有的可有发热。病变可发生于任何肺叶，X线常表现为孤立的、界限清楚的圆形或卵圆形包块。较大者肿块界限不清，偶见钙化或空洞形成。肺炎性假瘤在诊断上很难与肺癌、肺结核瘤、错构瘤等相鉴别 ，这给治疗带来很大的困难。在临床上，最重要的是与肺癌相鉴别，这直接关系到治疗的方法及手术切除的范围。从病史上看，炎性假瘤患者年龄一般较轻，多无长期吸烟史，全身情况多无明显变化，可有一过性发热史，无持续的痰中带血。由于肺炎性假瘤术前很难确切诊断尤其难与肺癌区别，又偶有癌变的可能，因此一般主张及早手术。术间可以根据探查所见作出初步判断，必要时送病理冰冻切片检查，以明确诊断。确定良性性质后，手术以尽量保存正常肺组织为原则。处于肺表面的炎性假瘤，不难剔除。位于肺实质内的炎性假奖罚轲以行局部楔形切除或肺段切除，除巨大肿块及已侵及支气管的以外，一般不做肺叶及全肺切除。手术预后良好。2011年04月13日18781
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