药物依赖

为了抗焦虑、抗失眠，在医生指导下服用阿普唑仑，剂量不超过推荐剂量（≤2.4mg/d），即使长期服用（5-10年），也不叫成瘾。如果服用阿普唑仑，不催眠，反提神；不镇静，反兴奋；不迟钝，反敏捷。为了这些好处服用阿普唑仑，叫成瘾。病例：20岁女性，因入睡延迟而服用阿普唑仑0.8mg/晚以后，自觉像吸了毒，突然会很清醒精神，就想干点事情，或者不停的吃东西，在此期间做的事情，到第二天都回想不起来。家长观察，当时情绪高，心情愉悦，眼神迷离，言语动作有些夸张，吃东西比较机械。这种情况下，应立即停用阿普唑仑。如果病人为追求“很清醒精神，就想干点事情”的感觉，而不肯停阿普唑仑，这才叫阿普唑仑成瘾。问：您对依赖的定义是，一，不是为了治病，而是追求快感，二，非医嘱使用，三，对身体有害。这个定义是您杜撰还是从文献翻译的？为什么大部分精神科医生不理解，如果说是教科书上的。答：依赖的定义是，一，不是为了治病，而是追求快感，二。已经不再需要治疗，但仅仅因为害怕撤药反应，不得不继续服用该药。滥用的定义是：一。非医嘱使用（包括无适应症）；二。超剂量使用；三，对身体有害。依赖与滥用往往交织，例如，为追求快感而用药，既是依赖，又是滥用（非医嘱使用）。后来持续使用，原来的药效不灵了，需要更大剂量才能激起快感，于是逐渐增量，则更是滥用了。这些定义来自翻译，并非本人杜撰。为什么大部分精神科医生不理解-----那你要问他们。

冰毒，化学名称苯丙胺，又称为安非他明，让使用者短期内体会到天堂的快感，为何会如此快速而强烈的快感？ 冰毒同样是通过作用多巴胺转运体发挥作用的，但与精神药物不同，它作用于转运体的部位特殊，相当于占据了运输车(转运体)的整个车厢，把本该用来装多巴胺的位置占据了，更狡猾的是它随着装运车进入细胞后，冒充多巴胺进入囊泡，相当于多巴胺的储存大本营，把本来应该装多巴胺的司令部清空了，完成神经细胞多巴胺含量大增，使细胞更多更快的排出多巴胺，正是这种短期内快速，彻底的多巴胺增多，使人产生极高的快感。

药物戒断综合征 刘艳骄中国中医科学院广安门医院睡眠中心刘艳骄在现实的临床实践中，长期使用安眠药物很长时间后就会出现药物戒断综合征，特别是患者到中医院就诊时，往往希望医生吃上几周中药就好，其实，有时候很难，需要逐渐减量治疗，但是在减药过程中，就会出现出现戒断综合征的各种表现，患者往往以为是医生没有治好或者认为是坏，实际上，所有在减药过程中出现的症状都与戒断综合征有关，而不是医生的过错。大剂量服用苯二氮卓受体安眠药物，或以正常剂量长期服用苯二氮??类安眠药物持续时间很长，都可以导致药物依赖，而酗酒、吸毒者、儿童、老年人更容易导致苯二氮??类药物的依赖。当这类药物形成依赖后，一旦停药或服用剂量减少时，可以立即出现更严重的睡眠障碍和焦虑状态，同时发生一系列的戒断症状，表现为戒断综合征。（一）药物戒断反应的产生与很多因素有关。常见引起戒断反应的原因有:⑴剂量 剂量越大越容易发生戒断反应，当药物的疗效不佳，需要加大剂量时，不但失眠没有改善，反而增加了出现反跳性失眠发生的机会。⑵药物的半衰期 安眠药物的半衰期越短，越容易发生戒断反应。⑶药物的使用时间 安眠药物的使用时间越长，发生戒断反应的就越多。⑷药物撤药的急缓 突然停用药物发生戒断反应的机会就越多，逐渐减少药量，发生戒断反应的机会就越小。⑸个体的差异 不同人对药物的敏感性不同，有些人停用药物后就会使失眠加重，而有些人停用药物以后不出现明显的反跳性失眠。另外，人种的不同对药物的反应程度也不同，对西方人有明显疗效的药物不一定对东方人有效。因此，许多从国外进口的西药都要在国内的医院进行重新人体实验，以保证人体的安全。（二）戒断综合征的的主要临床表现为：（1）恶心、呕吐；（2）全身不适，或乏力；（3）心动过速，血压升高，或全身出汗；（4）焦虑，或激动；（5）姿势性血压降低；（6）出现震颤症状；（7）失眠加重；（8）出现癫痫大发作。 对于是否依赖，是否存在戒断的判断，还是需要通过量表问卷的形式加以判断，最好还要进行肝功能的检查，看是否存在药物性肝损伤。有条件的医院，可以进行安眠药物体内残留检查，这样会对安眠药物依赖更加准确。（三）已经明确可以导致药物成瘾的药物有： 有资料表明：阿普唑仑、奥沙西泮、氯硝西泮、奥沙西泮、劳拉西泮、咪达唑仑、唑吡坦、佐匹克隆、奎硫平、奥氮平等药物长期不规范使用可以导致药物成瘾。 我们发现具有氯硝基的安眠药物导致的成瘾性比较强，而且减药时间长。如氯硝西泮、劳拉西泮、奥氮平。 劳拉西泮连续服用的患者突然停药，会出现戒断综合征的表现（包括头痛、焦虑、紧张、抑郁、失眠、不安、精神错乱、易激惹、出汗、反跳现象、烦躁不安、头昏、非真实感、人格解体、听觉过敏、麻木/肢端麻刺感、对光和噪音的高敏反应和生理触觉/知觉变化、不随意运动、恶心、呕吐、腹泻、厌食、幻觉/妄想、惊厥/癫痫发作、震颤、腹部痉挛、肌痛、激动不安、心悸、心动过速、惊恐发作、眩晕、反射亢进、短期记忆缺失和高热。 唑吡坦立即停药会出现戒断症状，包括头痛、肌肉痛、极度焦虑紧张、烦躁、兴奋和谵妄。严重时会出现意识障碍、失去理智、听觉过敏、麻木、四肢麻刺感，对光、声音和身体接触过敏，出现幻觉和癫痫发作。避免戒断综合征，就是严格按照指南进行临床治疗，治疗有效后就逐渐减药，使用最低治疗量，注意药物不良反应。对于想戒掉安眠药物的人，你首先需要做好心理准备，然后，积极配合医生的治疗，你就可以减掉安眠药物，恢复正常睡眠。

毒品属于精神活性物质，使用后可影响人类的精神活动，长期大量使用毒品，可导致大脑功能与结构异常，目前科学研究已证实毒品成瘾是一种慢性复发性脑疾病，可导致一系列的躯体、心理精神和社会功能损害。不同毒品导致临床表现具有不同特点，海洛因等传统毒品更加“伤身”（躯体并发症及戒断症状更严重），而苯丙胺类兴奋剂包括冰毒、摇头丸等合成毒品更“伤脑”，更容易导致认知功能损害及精神症状，90%以上的合成毒品使用者在吸毒后出现幻觉、妄想、行为紊乱等精神症状，还可导致抑郁、情绪不稳等问题，即发生精神活性物质所致精神障碍，如果及时治疗，大多数患者的精神症状可以逐渐缓解，但如果反复复吸，精神症状可反复发作，变成慢性精神疾病状态。 对于吸毒者应该进行全面精神状态评估，了解患者是否存在相关精神症状，对存在精神症状者需要进行详细的鉴别诊断，了解精神症状与吸毒的关系。由于药物依赖与精神疾病相互影响，患者可能同时独立存在药物依赖与精神疾病二种疾病，即共病现象。对于毒品所致精神障碍首先需要戒毒治疗，同时根据临床需要治疗精神症状，戒毒后精神症状一般会痊愈，不需要长期使用治疗精神疾病的药物，但如果精神疾病与药物依赖是共病，治疗难度更大，除了进行系统的戒毒治疗外，还要对共患的精神疾病进行长期规范的治疗。无论是毒品所致精神障碍还是药物依赖与精神疾病共病，均需尽早寻求专业治疗。

2019年7月的1天，21岁的小波经过多次辗转，在数个亲人的陪同下终于来到我的诊室，坐在我诊室的沙发上。小波身高1米8，是个帅小伙，但表情呆滞，双眼空洞的望向侧前方的一盆文竹，口里念念有词，一时汉语，一时英语。有些烦躁不安，在沙发上不停的左右挪动，和周围的人没有任何的互动，似乎身边发生的任何事情都和他没有关系。小波的奶奶在诊室外哭出了声音，爷爷忙小跑着出去安慰，留下小波的父母介绍病情。此时距离小波出国留学1年8个月。小波是于2017年底以优异的成绩被美国华盛顿州西雅图市某知名大学录取并奔赴美国读书。小伙子性格阳光、开朗，很快融入国外生活，从参加联谊到加入社团活动，频繁参加各种聚会活动。和家人的交流也顺畅，在微信中发送参加活动的信息和照片，亲人们看到他如此之快就适应了国外生活，也逐渐放下了心。到2019年初春节，小杰回到国内，相比1年前瘦了一些，言语也少了一些。家人觉得小伙子成熟了，也变得内敛了，加上学习压力大导致的，岂不知此时的小杰已经在三月前的Party上初次接触了毒品大麻，近三个月多次吸食已经逐渐成瘾。在国内短暂停留10余天后，小杰匆匆回到美国，回到宿舍的第一件事就是吸食了一口大麻，从此走上了大麻依赖成瘾的道路。2019年4月开始，小杰经常逃课，不交作业，向周围朋友、同学借钱，向家人频繁要钱。2019年6月，小杰吸食大麻后频繁出现幻觉、妄想等精神病性症状，骚扰其他同学正常学习。学校对其提出警告，并告知家长。6月底当家人赶到西雅图时，小杰已经彻底陷入幻觉之中，不停自言自语，手上做着怪异的动作，不能和自己的父母正常的交流。小杰的父母流着眼泪为孩子办理了休学手续，将小杰带回国内。由于大麻在我国并非主流毒品，国内几乎没有开展此类毒品治疗的机构，家人带着小杰辗转国内多个城市医院寻求帮助未果，最终通过介绍来到我的门诊。第一次精神检查：患者小杰，意识清楚，时间、地点、人物定向力正常，注意力不能集中，几乎无眼神交流，对答不切题，思维散漫。有大量言语性幻听，在患者的幻觉中有大量人物与之发生对话，对话内容荒诞离奇，幻听持续存在。有继发于幻听的大量异常离奇的思维内容，如感到有超能力或者被外星人跟踪等。有明显的视物不真实感，感觉到周围的物品和人物如雾里看花似真似幻，极不真实。情绪不稳定，时而无故发笑，时而沮丧欲哭，但对家人表现出一种冷漠的态度，不关心家人的一切举动。意志行为减退，生活需要督促，否认有病。根据小杰的病史和目前的精神检查结果，可以确诊为“大麻所致精神障碍”，并建议住院治疗。小杰的住院治疗分为三个阶段：1、前两周为第一阶段，以控制幻觉妄想等精神病性症状为目标，小杰对抗精神病药物较敏感，经过两周的药物治疗，幻听等症状基本消失，继发于幻听的妄想症状也得到改善，能够集中注意力与医生进行面对面较长时间的交流。但视物不真实感仍然存在，患者对此也感到比较难受。2、第3-4周除了继续巩固抗精神病药物的治疗，增加了经颅磁治疗和团体心理治疗，在这个阶段，患者的幻觉妄想基本消失，视物不真实感减轻，对自身疾病有一定认识，但不愿意接受精神异常这一现实，情绪有所波动。3、第5-6周适当调减了抗精神病药物，辅助了中成药治疗，增加了个体心理治疗和厌恶治疗，参加了3次十二步治疗法小组治疗。小杰的幻觉妄想等症状已经彻底消失，偶有视物不真实感，能够接受自身患病的现实，也理解了患病的原因，但对未来出院后的自己充满了迷茫。住院治疗6周后患者出院，延续抗精神病药物+中成药+个体心理治疗的治疗方案，经过与小杰和家属的共同协商，表示会休学1年在国内继续治疗和调理身体，1年内不考虑出国求学。这个病例是我过去1年里诊治的多个类似病案中的比较典型的1例，拿出这个病例是为了从一个专业医生的角度告诉在中国数以百万计送子女出国求学的家长几个一定要关注的问题：1、大麻在很多欧美国家并不被认为是毒品，尤其是加拿大和美国的部分州，都是合法的。病案中所说的美国华盛顿州就是一个吸食大麻合法化的州，大麻几乎是可以公开买卖的。我在西雅图游学期间就见到在海滩公开售卖大麻的商贩。2、结合我在美国访学期间接触到的欧美吸食大麻的人群，我认为东亚人相对于欧美人吸食大麻更容易出现幻觉妄想等精神病性症状，大麻对东亚人种的伤害更大。而比如小杰出现的视物不真实感症状在很多吸食大麻的孩子身上都有出现，而且这个症状非常顽固，很难彻底消除。3、大麻导致精神问题早期隐蔽性很强，而一旦出现精神症状也要早期干预，不要拖延，越早干预效果越好。治疗和戒断大麻目前是没有特效方法和特效药的，每个患者都应该个体化治疗，所以找对医生和治疗机构是关键。4、现在出国留学已经是常态，而对于自制力不是太好的孩子不建议到毒品泛滥的国家留学，如实在要去监管一定要到位，吸毒问题上是没有后悔药的。对于已经有吸毒问题的孩子，个人建议不要再放回到高危环境中去继续求学，相对于学业来说，孩子的一生还很长，还有无数种可能，不要用一生去赌博。

在精神类疾病的治疗过程中，对于“药物的选择、服用”甚至是后期所产生的作用，很多患者及患者家属都都非常重视。 原因一是，患者服用的药物直接关系到病情的好坏，另一处原因在于—— 怕出现药物依赖。 药物依赖，这个词语其实放在我们平时的生活中就是“上瘾”，一般有精神依赖和躯体依赖之分。 在医学定义上： 药物依赖，具体指精神病人为了谋求服药后的精神效应以及避免断药而产生的痛苦，强制性地长期慢性或周期性地服用，以寻求生理和心理上的特殊快感。 当然，很多人之所以害怕会药物上瘾，其实很多时候和惧怕毒品有非常相似的点。 但其实，在精神疾病治疗过程中，我们有时候所产生的一些“依赖反应”其实并非是上瘾的表现，很多时候可能只是“撤药反应”。 想知道服药后—— 哪些是药物上瘾？哪些是撤药反应？ 别急！ 在区分两者之前，你得先知道药物依赖性究竟是个什么状况！ 药物依赖性分“精神依赖”和“躯体依赖”。 精神依赖，是指病人对药物的渴求，以期获得服瘾药后的特殊快感。 这种依赖的产生与药物种类和个性特点有关，容易引起精神依赖的药物有：吗啡、海洛因、可待因、度冷丁及巴比妥类、酒精、苯丙胺、大麻等。 躯体依赖，则是指反复使用药物使中枢神经系统发生了某种生化或生理变化，以致需要药物持续存在于体内，以避免出现戒断综合征的症状。 对于躯体依赖来说，轻者全身不适，重者出现抽搐可威胁生命。 在精神依赖和躯体依赖的基础上，如果患者使用了某种药物，使用了几次后感觉这个东西好，于是渴望用它来满足自己，就反复使用，可能会越用越多、越用越频繁。 甚至有时用再多都有种“不够劲”的感觉！ 这个时候就代表服药者已经完完全全地被药物俘虏了，控制不住、甩不掉了，会想方设法、不计后果地获取它，如果不用它就浑身不自在，像掉进了地狱般的痛苦。 这种状况是不是觉得似曾相识？ 没错，这就是很多吸毒人的写照…… 哪些药物容易上瘾？ 1、具备上瘾的药物，一般要有让人产生强烈的、绝妙的躯体或者是精神反应。 2、药物见效速度极快。 3、较为容易获取，因为如果也毫无获取难度较大，很多时候服药间隔期长，也不容易上瘾。 一般情况下，对于具备让服药人上瘾条件的药物，都会具备这3种条件，甚至有些药物能够对服药人产生“诱惑”的因素更多。 当然，说了这么多，目的就是为了让你知道，药物依赖的一些实际情况，而在实际生活中，很多患者会惊恐的发现—— 为什么感觉自己吃了抗抑郁药就不能停？ 是不是已经有药物上瘾了？ 其实不仅仅是抗抑郁药，很多服用类似的抗精神病药患者，在服用一段时间药物后，可能都会有这样一种感受。 那么这种情况是真的药物上瘾了吗？ 不见得！ 因为可能是撤药反应！ 什么是撤药反应？ 对于“药物上瘾”和“撤药反应”来说，因为症状有些类似，导致实际生活中很多患者会将两种情况混淆。 但其实“药物上瘾”和“撤药反应”完全是两码事—— 在实际服药治疗中，很多患者在抗精神病药产生效果后，一般会在平稳期产生减少药量的念头，甚至很多已经擅自减量、停药，根本没有考虑到药效的稳固期。 所以，这种情况下，擅自减药后患者可能会出现头昏、头疼、恶心甚至是腹泻这类情况，造成一种一停药病情就加重，无法摆脱抗精神病药的“假象”。 这种假象，其实就是我们说的“撤药反应”！ 反应的产生原因在于，患者此前长期处于服药的状态，身体各部分机能对于药物有了一定的适应性，所以，当一下子停药、减少剂量，很容易就会造成身体机能紊乱，造成一些“副作用”。 而这些副作用往往会让患者产生一种药物上瘾的假象，但实际上这并不是真正的药物依赖。 换句话说，患者在擅自减药、停药后的“药物上瘾”症状，其实只能表示精神疾病还没有治好罢了。 一般抗精神病药物，要服多长时间？ 这个问题，其实在此前很多次推送文章后，都会有不少前来咨询笔者的朋友问过—— 我有抑郁症，一般要吃药多长时间？ 我这种病，一般要吃多少剂量的药物？ …… 其实，每次看到这类问题，笔者都会比较尴尬 ，因为根本无从回复，根本原因是笔者对于每个人的实际病情一无所知。 同一种 精神疾病，面对不同体质的患者，所要服用的药量、服用时长都是有着非常大的差别的。 换句话说—— 得了精神疾病要吃多长时间的药，取决于患者自己的实际情况，比如说恢复情况、药物反应等等，本身时间和剂量上并没有常量规定，一般因人而异。 所以遇到这类情况，及时反馈主治医生是最有效率的，因为对于病情，很多时候你的主治医生，要比你自己清楚的多！

岳静 杜江随着现代生活节奏的加快和环境应激源的增多，因焦虑和睡眠障碍来就诊的患者显著增加，镇静催眠药成瘾也逐渐引起了相关人员的关注。酒石酸唑吡坦(zolpidem，商品名：思诺思)作为助眠药物可以显著缩短入眠时间，增加慢波睡眠，提高睡眠效率及睡眠质量，同时对日间功能影响较小，耐受性良好，已成为临床中最为常用的助眠药物之一。虽然相关文章报道唑吡坦相较于苯二氮卓类药物，其成瘾性低，使用更加安全，但是临床实践发现思诺思使用不当依然会导致成瘾。小张是一个大学二年级的学生，因为失眠开始使用思诺思，结果却因思诺思成瘾住进了成瘾病房。小张同学因“入睡困难，反复大量服用唑吡坦3年余”入院。2016年4月准备高考时感到压力大，入睡困难，有时连续两晚无法入睡，白天困倦影响学业，2月后在某专科医院门诊就诊，诊断“失眠症”，予以思诺思5mg（半颗），每晚一次使用以帮助入眠。小张服药后起初感觉非常好，很快入睡，2个月后发现原来的半颗药物不能再解决睡眠问题，由于学习紧张没有时间就诊，小张就自作主张加大了剂量，2年内将剂量从原来的半颗逐渐增加到每天30余颗，断续使用，基本能保证夜间正常睡眠，白天无明显困倦，但长期以来感记忆力减退，对学习造成明显的影响，自己尝试减少用量就会出现恶心、失眠、焦虑。为了获得足够的思诺思，小张常常游走于各个医院开药，或者花高价从网上购买，后被家长发现后带其来到了上海市精神卫生中心成瘾科。小张目前情况符合催眠药依赖的诊断标准1：①有大量长期用药史②在停药或减药后出汗、心慌、手颤、失眠、恶心等 ③长期使用药物对其社会共和学习能力造成影响 ④不能以内科疾病或其他精神障碍对上述表现作出理解释。小张根本无法想象，自己是为了解决失眠问题而服用了助眠药物，并且服用的也不是安定类等易成瘾的药物，怎么就会依赖了呢？带着这样的疑问，我们来看看唑吡坦这个药物：唑吡坦是一种与苯二氮卓类有关的咪唑吡啶类催眠药物，选择性作用于大脑中的 GABA-BZ-ω1 亚型受体，使得氮离子通道的开放频率显著增加，有效的抑制神经元激动而起到镇静、催眠的作用。说明书中关于唑吡坦依赖性的描述是这样的：使用唑吡坦类的镇静/催眠药可以导致发生身体和精神依赖。依赖的风险随着剂量和治疗时间的增加而提高；在有精神异常和/或酒精或药物依赖史的患者中风险可能更高。这些患者在使用安眠药时应当谨慎监测。一旦依赖后再停止使用就会出现戒断反应，可能包括头痛、肌肉疼痛、极度焦虑和紧张、躁动、意识模糊和易激惹、失眠。在严重的情况下可能发生现实感丧失、人格解体、听觉过敏、肢体麻木和麻刺感、对光、声音和身体接触过敏、幻觉或癫痫发作。临床上有患者将多种苯二氮卓类药物长期联合使用更容易增加相应的风险。小张同学意识到自己的确是有瘾了，希望通过积极配合医生既能改善睡眠，又能减少停用唑吡坦的痛苦。同时，提出了疑问，对于失眠人群，如何能正确使用唑吡坦？唑吡坦的治疗时间应尽可能短，最短为数天，最长不超过 4 周，包括逐渐减量期，不建议长期使用唑吡坦。建议患者按下列方法使用：-对偶发性失眠（例如旅行期间），治疗 2～5 天-对暂时性失眠（例如负性应激事件导致失眠），治疗 2～3 周短期使用的患者无需逐渐停药。长期大量使用的患者应该在医生指导下逐渐减量，避免突然停药。睡眠问题非小事，及时就医很重要，药物服用有风险，服用药物需谨慎。镇静催眠药的使用一定要到专业机构并且在专业人员的指导下正确合理使用，避免因使用不当导致成瘾。岳静：丽水市第二人民医院物质依赖科，主治医师。杜江: 上海市精神卫生中心物质成瘾科 主任医师

一位26岁的台胞荣女士，患精神分裂症9年多，在19岁时，开始出现行为反常，常常自言自语，说话不合常理；有时还傻笑；夜间通宵失眠，喜怒无常，脾气变得暴躁，并有攻击他人、毁坏物品的行为。多次被送入精神病院，经各种方法治疗效果甚微，在父母的陪同下来到某医院神经外科，该院采用阻断脑内情绪环路为其治疗的手术方法。术后，患者的精神症状消失了。这是该院专家采用这一疗法治愈640余例多种类型精神病中的一例。此事一经媒体报道，不少患者家属闻讯表示，只要手术能够治好儿女的精神分裂症，哪怕倾家荡产也心甘情愿！精神病是一种病因未明，反复发作；危害大，严重影响生活、工作的疾病。不少家属为了了却这长期的心头隐痛，竟轻易听信"江湖郎中"所谓能"根治"该病的一派胡言，花重金服用昂贵的"中药丸子"，然而，"病根"不仅未挖除，病情却加重了；还有的家属到处烧香拜佛，结果，神灵并不保佑他们的子女平安无事。如今听说应用现代科学手段—外科手术可根治精神病，当然是大喜过望了。然而，问题在于外科手术治疗精神病究竟有多大把握呢？1、历史应用脑部外科手术方法与原理治疗精神病的做法，最早可追溯至1890年，有人通过切除患者大脑前额叶部分皮质，使患者由骚乱的"痴呆"变为安静的"痴呆"。葡萄牙精神病学家Moniz1930年开始动物研究，对凶恶猩猩行双侧额叶切除术，术后猩猩行为发生改变，变得温驯，根据动物实验结果，1935年11月他开始采用广泛切断额叶与脑部组织结构的联络纤维方法治疗精神病人36例，手术取得了较明显效果。在当时精神病的治疗尚缺乏有效药物与治疗方法，因此，这种手术治疗很快在各地推广。为此，Moniz于1949年荣获医学与生理学方面的诺贝尔奖，美国医生在推广Moniz方法的基础上创立了"标准前额叶切断术"，治疗精神分裂症和情感疾病，并于1942年出版第一本专著《精神外科》。1945—1952年间，在美国进行5000余例精神病外科手术。同时英国也做了1000余例精神外科手术，其中2／3的病例为精神分裂症。手术的总有效率根据病例不同，约为50%—80%。然而，经过十几年狂热的实践后，人们逐渐发现此手术双额叶切除，创伤大，有不少缺点，主要为患者手术后智力下降，人格改变，缺乏进取心，有些人甚至完全不能料理生活，而且死亡率高达1.5-6%。医生们不知道自己在干什么，手术程序比较粗糙，手术效果也无法预测。加上抗精神病药物的陆续出现，精神外科手术方法一度被废弃。随着科学技术不断发展，人们对神经解剖生理也有深入研究和新的认识。1946年美国神经外科专家Papez就提出了所谓“情绪环路理论”，认为情绪与精神活动的解剖学基础是边缘叶。动物实验发现：阻断边缘叶系统可使动物变得温和，愤怒式攻击行为消失。1948年他提出阻断情绪环路及联系纤维治疗精神病理论。1960年瑞典著名神经外科专家利用情绪环路理论，治疗精神分裂症49例，有效率达86%，其中26例能正常工作，且并发症少。由于现代手术损伤小，定位精确，效果好，所以现代手术治疗精神病很快取代过去额叶切除术，使精神外科进入了一个新的发展阶段。手术戒毒是将吸毒者大脑内特定部位—病理性快乐中枢，进行毁损后，消除“心瘾”，能使吸毒者从毒瘾痛苦环境解脱出来。1997年10月，第四军医大学唐都医院高国栋教授在国内率先引进微电极术中定位新技术，并独创出“边界定位法”治疗帕金森病，取得了极大的成功。从那时起，他就把目标锁定在“吸毒成瘾”这一长期困扰人类的医学难题。1998年3月，他开始查阅资料、咨询专家，并走访各大医院及戒毒所，进行广泛的调查。2个月之后，他开展了动物试验。经过一年多的艰苦努力，他成功地建立了大鼠心理依赖模型，并进行了手术戒毒治疗最佳靶点的筛选。100多例手术表明，毁损脑内双侧的伏隔核能够完全消除成瘾大鼠的觅药行为（心理依赖）。在此基础上，他再接再厉，终于成功地建立了灵长类———猕猴的动物模型及心理依赖模型。大量的动物实验和临床治疗经验，为手术戒毒奠定了坚实的基础。2000年7月，在多学科专家反复论证的基础上，他率先在国内提出了毁损双侧伏隔核治疗阿片类药物心理依赖的新理念，并成功地开展了世界首例立体定向手术戒毒。他们采用这种方法已为45名吸毒患者施行了手术，经过近3年的观察、随访，结果是吸毒者脱毒后半年的复吸率由100％降低到20％左右，有效率达到86％，吸毒者复吸率明显降低。2、手术指南为使精神外科的开展更具严谨性和规范性，接受精神外科手术的患者必须诊断明确，符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版和美国精神病学会诊断标准《诊断与统计手册：精神障碍》第5版，病程较长，其他常用精神病治疗方法(心理、药物、电休克治疗等)未能奏效的难治性病例和靶症状，家属要求手术治疗，方可手术。（1）主要适应症包括：精神分裂症：病程3年以上。经过三种不同化学结构的抗精神病药物足量、足疗程仍不能彻底消除某些精神症状，以至于残留部分阳性或阴性症状。有严重冲动攻击行为、危及个人和周围安全者，药物治疗又无效可适当放宽。情感性精神障碍：病程3年以上的慢性抑郁症、反复发作躁狂、双相情感障碍，至少应用两种作用机制不同的抗抑郁药物治疗无效。神经症：症状持续3年以上的强迫症、焦虑症、恐惧症等，曾经各种治疗未见好转或减轻、病情严重影响生活和工作者。癫痫性精神障碍：精神症状持续3年以上，同时应用抗癫痫药物及抗精神病药物未能控制病情，或虽癫痫发作得到控制而精神症状未能减轻或消除，严重影响生活和工作者。精神发育迟滞所致精神障碍：仅用于症状持续3年以上，并有严重的冲动攻击行为，对本人及他人生活造成严重影响且药物治疗无效者。戒毒：吸毒者吸毒时间在2年以上；至少经过2次正规系统戒毒治疗，戒毒效果不理想，仍有复吸。（2）精神外科手术的禁忌症对症状性精神病、器质性精神病、严重躯体疾病或传染性疾病（如艾滋病等），严重精神衰退、严重脑萎缩以及16岁以下和70岁以上患者不宜手术治疗。（3）护理措施患者由于自知力缺乏或对精神药物持恐惧心理而出现拒药，留药，藏药行为，要认真执行服药制度。病人在入院时应加强心理护理。预防性护理：防逃跑、防自杀、防伤害别人、防伤害自己做好术前准备术后护理：患者平卧位，头偏向一侧，抬高床头15-30CM，保持呼吸道通畅，观察生命体征及瞳孔意识变化，观察肢体活动及精神状态变化。术后常规处理，抗炎，止血，脱水等对症处理。康复护理做好生活护理，包括术后恢复的功能锻炼，出院宣教。3、慎重选择由于目前人们对精神障碍的认识还不深入，对许多复杂的脑功能及障碍的机理尚未明确。作为一种治疗手段，精神外科治疗远没有成熟，而且也缺乏公认的理论依据。因此，对这一方法的发展，还存在较大的争议，精神科专家与神经外科专家对于推广手术治疗难治性精神病的看法上差异较大，并未达成共识。有些国家甚至通过立法的方式加以限制，我国卫生部曾经叫停。 主要原因是：其一， 脑功能是非常复杂的，每一种心理活动与某脑区的联系可能较密切，但与其它脑区往往也同时存在这样或那样的联系，并非孤立。其二、精神病的病因至今未明确，病情复杂多变，精神外科难以达到只去除病态的思维和情感，又保留正常机能的理想目标。其三、目前对精神外科疗效的评价多为近期疗效报告，缺乏长期的大样本随访研究；多考虑某些症状的缓解，较少考虑对整个脑功能，尤其是智能、人格的影响。其四、精神外科毕竟是一种损伤性治疗，而且一旦出现损害就无法逆转。其五、新型精神药物不断问世，其疗效优于传统药物，一些原属难治性的患者，现在变为可以治疗了。总之，脑外科手术，只有在万不得已的情况下才可用来治疗精神疾病。因为，其临床疗效是以损伤患者一定的正常脑细胞组织和脑功能为代价的。因此，在选择精神外科时，应持慎重态度，认真权衡利弊得失，经过极其仔细严格的筛选。同时，接受手术的病人自身必须有知情同意能力，或两名以上监护人的完全同意，而手术也需经过一个由精神病学家、神经科专家、伦理学家、外科专家和一位普通人组成的专门委员会批准后方能实施。当然，如果采用现有的治疗手段，病情都无改善，患者不仅自己痛苦而且也给他人带来不利影响（如伤人毁物），精神外科可作为这些难治性患者的最后选择，开展精神外科的临床探索不能中断。《实用临床精神病学》，科学出版社，2009年。

为民兴利除害，正民之德。---《管子·君臣下》最近，有朋友的朋友来找我看病，我在详细地询问了病史，耐心地分析了病情，细致地写出治疗意见之后，患属欢天喜地的回家了，但随后接到家属的信息，询问我在治疗建议中的推荐的药物，网上说有依赖性，问我怎么看？不禁哑然。我也赶紧上网查了一下，不过不是查药物说明书（对于自己开出的药物还是有信心的，若不熟悉，安能随意推荐？），而是查了一下对药物依赖性的解释：药物依赖性可分为躯体依赖性和精神依赖性：躯体依赖性主要是机体对长期使用依赖性药物所产生的一种适应状态，包括耐受性和停药后的戒断症状。精神依赖性是指药物对中枢神经系统作用所产生的一种特殊的精神效应，表现为对药物的强烈渴求和强迫性觅药行为。以这两个标准来看的话，大部分的药物依赖性应该是指的躯体方面，包括精神活性药物和镇静安眠类药物（典型的如苯二氮卓类药物地西泮之流），能真正达到精神依赖性的药物（如吗啡）没有我们想象那么多。而在临床实践中，许多患者因为担心药物的副作用，尤其是担心所谓的药物依赖性，而拒绝用药，给自己的生理和心理上造成了巨大的压力和影响，最具代表性的例子就是失眠患者对镇静安眠药物的恐惧和抵抗，例如我们一般都认为苯二氮卓类药物（典型的如地西泮）具有明确的依赖性，吃药呢，就能睡得着，停药了就失眠，依赖性真强！如果以这个逻辑来看，临床上大多数常用的药物都应该有同样的“依赖性”：吃着降压药血压就平稳，停药后血压就会升高，这算不算依赖？吃着降脂药血脂就能控制，停药了血脂就会飙升，算不算依赖？无论医生，还是患者，都会关注药物的疗效和副作用，而对于药物依赖性问题，我们都需要一个更为客观与平和的心态去看待。既不能视而不见，也不宜草木皆兵，在专业医生的指导下，我们一定可以“除其弊，兴其利”，最大程度地缓解患者的病痛。本文系贡京京医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。