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2023年07月30日
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石长贵副主任医师 上海长征医院 脊柱外科 腰椎管狭窄症是指腰椎神经所处的管道发生了骨性或者纤维性狭窄，导致神经在狭窄的管道内受到压迫和刺激而产生的一系列临床症状，如腰痛、下肢疼痛麻木、行走跛行等。腰椎管狭窄症在中老年人群中较为常见。下面带您了解什么是“腰椎管狭窄症”。第一节：腰椎管狭窄症的结构基础首先，什么是椎管？椎管就是指“神经”所处的“管道”，通俗理解就是“神经”所住的“房子”。这个“房子”位于腰椎椎骨中央，呈一个椭圆形，“房子”周围有四面墙，前方的墙壁是椎间盘和椎体，两侧方的墙壁是关节突关节，后方的墙壁是黄韧带和椎板。所谓椎管狭窄，就是指“房子”内的空间变小了，神经的住所从“大房子”变成“小房子”，生活久了就会不舒服，反映到人体身上就是出现腰腿痛麻、行走不便等症状。第二节：腰椎管狭窄症发生的原因腰椎管狭窄发生的主要原因包括以下几点：（1）退变性椎管狭窄：是导致椎管狭窄最常见的原因，退变的意思就是老化，随着年龄的增长，椎管的四壁结构都会发生老化，位于前壁的椎间盘可能会突出，椎体会产生骨赘；位于后壁的黄韧带会肥厚；位于侧壁的关节突关节会增生；这些结构的增生肥厚共同导致椎管狭窄，这就好比是家里的房子住久了，杂物就慢慢变多了，导致神经活动空间变小了，神经生活在狭小的空间里就会表现出腰腿痛麻等症状。（2）先天性椎管狭窄：打个比方，如果神经的住房面积以100平米达标，那么有些人打一出身神经就住在只有80平米的“房子”里，一般不会出现症状，但当房子内出现一点点杂物就会觉得拥挤，导致腰腿痛麻等症状的发生。也就是说，先天性椎管狭窄的人本身没有症状，但当出现退变老化时，会比椎管正常的人更容易产生症状。（3）继发性椎管狭窄。原因包括1）腰椎滑脱：这是由于上下两节椎骨发生错位，导致位于其中的神经管道“扭住了”或“弯曲了”，在弯曲的位置出现了管道的狭窄。2）疤痕形成：继发于腰椎手术后，椎管四周产生疤痕，导致管道狭窄。3）腰椎爆裂性骨折：位于前壁的椎体发生骨折，碎裂的骨折块突入神经管道内，导致管道狭窄。第三节：腰椎管狭窄症的症状椎管狭窄后主要引起以下三种症状：（1）“间歇性跛行”：指的是：行走几十或几百米之后，出现腰酸、腿痛及下肢麻木、无力，或双小腿酸胀，而蹲下或坐下休息数分钟后，这些症状就会消失，又可继续行走，因症状与行走后有关，且有间歇期，称之为“间歇性跛行”。我们可以理解为，神经所住的房子变小了，如果神经躺着或坐着不动，就不会感觉到房子小，而起身活动就会觉得活动空间不够，导致症状出现。（2）腰部后伸受限或疼痛：指腰椎管狭窄的病人，会伴随有腰椎向后仰伸时出现疼痛，甚至疼痛放射至腿部；而当身体前倾或弯腰蹲下时会感觉舒服。这是因为腰椎的神经管道呈一个向前的弧形，当身体前倾时，神经管道会变得更大，而向后仰伸时，神经管道会变得更小。所以腰椎管狭窄的病人喜欢前倾或弯腰走路，喜欢骑自行车和上坡，因为骑自行车和上坡时身体处于前倾状态。（3）腰腿疼痛、麻木：是指一侧或双侧下肢出现疼痛和麻木，这是由于“神经根管狭窄”（椎管狭窄的一种类型）所致，其症状与椎间盘突出时症状相似。椎管内的神经由两部分组成：分别位于中央的“马尾”和位于两侧的“神经根”，他们的关系就类似于家里的“大人”和“小孩”的关系，小孩就是神经根，是从马尾中发出来的。当位于两侧的神经根管狭窄时（也就是说“小孩”的生活空间变小时），症状往往更容易出现，而且症状也会更重一些，表现为下肢的疼痛和麻木。而引起神经根管狭窄的主要原因是椎间盘向侧方突出或侧壁的关节突关节增生。第四节：腰椎管狭窄症的治疗（1）非手术治疗：当椎管发生狭窄后，神经在狭窄的空间内，如果能够适应，不产生严重症状，可以选择非手术治疗。非手术治疗主要是让保护神经，让神经耐受这种状态。就好比：虽然以前住“豪宅”，现在住房面积变小了，但也能将就，生活久了就逐渐适应了这个小房子。非手术治疗主要是对症治疗：包括药物治疗，物理治疗，腰背肌功能锻炼等。（2）手术治疗：当椎管狭窄较为严重时（房子太小，太过拥挤），或存在神经根管狭窄（“小孩”的空间变小）时，往往症状就会很重，非手术治疗不一定能缓解症状，这时候就需要进行手术治疗。手术治疗主要包括：单纯减压手术和彻底融合固定手术。1.单纯减压手术：就是指仅去除增厚的黄韧带和部分椎板、或增生的骨质、或突出的椎间盘，也就是只“清除家里杂物”，让神经活动的空间变得更大，达到缓解症状的目的，相当于将已狭窄到80平米的房子进行清理，变回原来的100平米房子。目前单纯减压手术可以借助“微创内镜”或“微创通道”完成“清除杂物”的工作。2.彻底融合固定手术：就是彻底去除神经管道的墙壁，扩大神经管道的空间，包括去除后壁的椎板和黄韧带、侧壁的关节突关节，前壁的椎间盘；也就是进行“房子扩建”。由于四个墙壁都拆除了，房子也就就不稳定了，这时就需要在房子的周围“打钢钉2.进行固定，相当于将已狭窄到80平米的房子进行扩建，扩大到150平米。目前可以采用“微创手术”和“开放手术”完成“房子扩建”的工作。作者简介：石长贵，医学博士，上海长征医院骨科（脊柱微创中心）副主任医师、副教授，擅长脊柱疾病的微创诊治。专家门诊时间：每周二下午、每周六上午。图片参考：[1]DuttonM:Dutton’sOrthopaedicExamination,Evaluation,andIntervention,3rdEdition:www.acceephysiotherapy.com[2]https://www.braceability.com/blogs/info/lumbar-spinal-stenosis[3]https://www.welcomebackclinic.com/blog/Lumbar-Spinal-Stenosis-and-Neurogenic-Claudication.htm[4]https://www.livescience.com/43218-spinal-stenosis.html[5]https://www.bmj.com/content/352/bmj.h6234[6]https://miamineurosciencecenter.com/en/conditions/spinal-stenosis/[7]AntonioPierro,SavinoCilla,GiuseppinaMaselli,etal.SagittalNormalLimitsofLumbosacralSpineinaLargeAdultPopulation:AQuantitativeMagneticResonanceImagingAnalysis.JClinImagingSci.2017Aug31;7:35.[8]https://www.bmj.com/content/352/bmj.h6234[9]https://www.otsuka.co.jp/en/health-and-illness/peripheral-artery-disease/signs/lumbar-spinal-canal-stenosis/[10]https://intermountainhealthcare.org/services/neurosciences/conditions/spinal-stenosis/[11]https://jss.amegroups.com/article/view/4956/html[12]https://www.isjonline.com/article.asp?issn=2589-5079;year=2020;volume=3;issue=1;spage=66;epage=77;aulast=Lokhande[13]https://musculoskeletalkey.com/minimally-invasive-tubular-decompression-for-foraminal-stenosis/[14]BoukebirMA,BerlinCD,Navarro-RamirezR,Ten-StepMinimallyInvasiveSpineLumbarDecompressionandDuralRepairThroughTubularRetractors.2017Apr1;13(2):232-245.doi:10.1227/NEU.0000000000001407.OperNeurosurg(Hagerstown).https://www.atlanticspinecenter.com/treatments/plif/2022年06月22日803
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2022年05月13日529
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李政副主任医师 北京协和医院 骨科 很多老年人在日常生活当中有没有以下几种情况：1.走没一会儿路，就觉得腰酸背痛、双腿发沉，蹲下之后腰腿不适能有缓解。2.出了趟门回来，也觉得俩腿发沉，特别难受，躺下休息的时候，得窝着才能觉得舒服些。3.出门的时候，走一里地就觉得腿酸腿沉。但要是骑车的话，骑久一些也不会觉得腿累。“老年人如果出现以上情况，很有可能是因为腰椎管狭窄导致的。适逢“世界脊椎日”，今天就为大家介绍一下“腰椎管狭窄症是一种怎么样的病？”、“我们又该如何预防它？”。一.椎管结构在这之前呢，得先说说腰椎的结构。这整个脊柱是由24块带孔的羊蝎子椎骨组合起来的，这每个孔之间串起来，就形成了椎管。椎管里面主要走行的是脊髓，脊髓又分叉出很多神经根。这些神经根经过椎管两侧的椎间孔走出。那么腰椎管狭窄，顾名思义，椎管正常应该这么宽(1.7-1.8公分)，因为某些原因，这个管道直径变小，小到接近1公分，甚至不到1公分，我们就称之为腰椎管狭窄。腰椎管狭窄又分为先天的和后天的，先天的椎管狭窄大部分人开始可能没有任何症状，但到中年以后，由于身体的老化，会造成椎管进一步狭窄。下面主要讲讲老年人中常见的后天导致的腰椎管狭窄。01关节增生两个椎体之间的关节表面是有软骨的，活动也比较自如。但是当脊柱发生退化后，关节表面的软骨磨损，出现骨与骨之间的摩擦，从而产生骨质增生。(原理类似于我们的手经常干活、摩擦长茧一样。)这些增生的骨质占用椎管或椎间孔的位置，从而出现椎管狭窄。02韧带肥厚当脊柱出现退化不稳定时，黄韧带及后纵韧带受到的应力增高，常常会导致其变性或断裂，而人是有一定自我修复的功能，折了，自己又长回去，这样长期的损伤、修复过程必然使这些韧带增厚，那么椎管管腔的空间就会变小，从而导致椎管狭窄。03椎间盘突出这每个椎体和椎体间，都有一个椎间盘当缓冲，相信大家经常听说腰椎间盘突出，没错，当这间盘突出时，突出的间盘会占用椎管的位置，从而导致椎管狭窄。04椎体滑脱当椎体发生错位滑脱时，因为上下椎管前后移位，也会使椎管进一步变窄。总而言之，椎管由于以上原因变窄，就会压迫神经。前面我们提到的那些好蹲着、窝着、或者骑车，倒走，正是因为后背的伸展，使椎管变宽，症状也就缓解了。二.常见症状前面介绍了腰椎管狭窄的病因，那大家一定会想，是不是这椎管狭窄了，就一定是腰椎管狭窄症呢，也不尽然。腰椎管狭窄只是对椎管宽度的一个描述，如果出现了以下的症状，我们才可以称为腰椎管狭窄症：（1）下腰酸痛或不适;（2）间歇性跛行：即在行走过程中出现腰痛、腿痛，或是下肢酸软无力，走路一拐一拐，甚至无法继续行走，需要蹲下休息片刻后才可继续行走;（3）双腿在不走路的情况下就出现从腰臀往下延伸的酸软疼痛等不适感;（4）在前面这些问题的基础上，洗澡的时候用温热水淋浴，明显觉得一边腿热一边凉;（5）更严重的是神经压迫严重，大小便无法控制。最后再到走不了路，要瘫痪的程度。如果有以上这些情况，建议还是尽早去正规医院做相关的检查，明确诊断以及治疗。三.如何预防？首先我们要知道，人跟别的动物不一样，人可以直立行走，除了靠这笔直的脊柱之外，还要依靠脊柱周围的肌肉。为什么人的脊柱会出现退化，就是因为脊柱周围的肌肉，随着年龄的增长，越来越松弛。松弛到最后肌肉没啥作用了，就靠脊柱了，本来说好的俩人一起干活，现在其中一个罢工了，那另外一个也早晚会累出毛病的。所以说，预防腰椎管狭窄最好的方法，就是锻炼腰背肌，整个后背由肌肉和脊柱一起支撑，这样就可以大大缓解脊柱的压力，减缓了腰椎管狭窄的发生及进展。下面这几种方法都是公认锻炼腰背肌比较简单易学的方法。01.小燕飞将双手背在背后，用腰背的力量，只把上半身抬起来就足够了，一开始幅度可以不那么大，每抬一次坚持4、5秒钟，然后趴下，再抬起，坚持4、5秒，趴下。每天早上起床之前做15-20次，晚上睡觉前再做15-20次。02.五点支撑(臀桥)肩髋膝保持一条直线，充分利用腰腹力量向上抬起臀部，幅度也不必过大。注意两脚应与髋同宽。总结直着腰难受、弯着腰舒服，需警惕；走没一会儿累了，歇会又好了，需警惕；平时加强腰部肌肉锻炼才是硬道理！2022年02月14日1181
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李政副主任医师 北京协和医院 骨科 在临床上，有些病人因为种种原因拍颈椎或者腰椎的X线片时，放射科的报告有时会写上“颈椎管狭窄”或者“腰椎管狭窄”，面对这样的放射线报告，病人该怎么办呢? 很多原因可以导致椎管狭窄： 最多见的原因：退变性的颈椎或者腰椎的椎管狭窄，由于颈椎或者腰椎的退变老化，而后出现椎间盘向椎管内的突出、椎体后缘骨刺形成、黄韧带的肥厚、关节突关节的增生等组成椎管四壁的结构的退变增生等，从而导致的退变性的椎管狭窄。 其它较少见的原因：有脊柱的结核、肿瘤、外伤等原因导致的椎管狭窄，还有由于先天原因导致的先天性椎管狭窄等。 椎管狭窄可以压迫相应部位的脊髓或者神经根，从而出现相应的肢体麻木、无力、疼痛甚至瘫痪以及大小便功能障碍等症状。但退变性的椎管狭窄有一个发生发展的缓慢过程，一般来讲，25岁至30岁以后，人体的脊柱椎间盘、椎间关节可以开始出现退变增生等老化表现。 很多人虽有颈椎或者腰椎的椎管狭窄，但一直到去世都并不出现压迫脊髓神经根的相应症状，既使出现症状，多数人也是到了四五十岁以后才开始出现相应表现。 因此，很多中老年人由于体检或者单纯的颈肩腰背疼痛而进行颈椎或者腰椎的X线片检查时，都可以发现颈椎或者腰椎的退变增生、椎管狭窄的影像学的表现，然而他们却没有脊髓神经根受压以后出现的肢体往往无力疼痛以至瘫痪的症状。 放射科医生根据他们的拍片所见，在发放射科报告时，会如实地写上颈椎或者腰椎的退变增生、椎管狭窄等等表现。然而这些颈椎或者腰椎的退变增生、椎管狭窄等影像学表现，由于没有相应的临床症状，因此没有临床意义，对于骨科医生来说，无需处理，病人也不必大惊小怪。 问：还有一种情况，病人由于腰椎椎管狭窄症而接受了手术治疗，术后原有症状明显缓解以至消失。但术后复查X线片或者CT、核磁共振时，有时放射科的报告还会写上“椎管狭窄”，这是怎么回事呢? 答：腰椎椎管狭窄分为中央管狭窄和神经根管狭窄，中央管狭窄往往并不出现相应临床症状，而神经根管的狭窄却易于出现下肢的放射性疼痛麻木等相应的临床症状，同时病人的临床症状往往还和腰椎的不稳定有关。 因此，腰椎管狭窄症的病人接受手术时，医生会切除突出的椎间盘，拓宽狭窄的神经根管，某些病人还需要进行内固定手术，这些措施能够有效地缓解病人的临床症状，而与症状无关的中央管狭窄无需处理。这样术后复查拍片时，中央管狭窄依然存在，因此有时放射科医生可能会在报告上继续写上“腰椎管狭窄”。 另外，放射科医生和临床骨科医生，由于工作性质不同，对同一问题的认识也有差距。放射科医生更加关注于影像学上所见到的退变增生老化、椎管狭窄等人体结构的变化，因此放射科医生见到这些变化都要如实地描述; 而临床医生则更加关注这些人体结构变化与临床症状之间的关系，也就是这些结构变化的临床意义，如果病人有相应的临床症状，临床医生则认为这些影像学变化有临床意义，如果没有相应的临床表现，则这些结构变化没有临床意义，不必处理。 同时，从严格意义上来讲，放射科报告不是给病人看的，而是给临床医生看的，为临床医生的正确诊断、治疗方案的制定以及预后的估计提供帮助和参考，而并不决定临床医生的诊断。因此，病人不必对放射科报告中的某些字句断章取义，过于忧心忡忡，杞人忧天。 因此，对于放射科医生的报告，病人应当认真地请教临床骨科医生的结论性意见，听取骨科医生的解释，而不应当对报告中的字句望文生义，否则只能徒生烦恼。2022年02月05日523
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李维新主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 “我这个椎管狭窄是什么原因引起的？怎么就椎管狭窄了？椎管是什么……”最近，在空军军医大学唐都医院神经外科脊柱组李维新主任门诊遇见了一位椎管狭窄患者这样问道，今天我们就一起来了解这方面的知识。每个人椎管大小不同，但是部分人会存在＃先天性椎管狭窄椎管狭窄是什么原因引起的？ 引起椎管狭窄的原因主要有先天性和后天性的。 01先天性椎管狭窄： 上面这位患者是先天性的椎管狭窄，她这种情况也叫做先天性的短椎弓根。 从患者的影像学资料上，可以看到椎弓根比较短，椎板和椎体之间的位置就比较小↓↓ 患者腰椎的好几个节段都出现了对神经的压迫↓↓ 从水平面上看，椎管的容积相对比较小一点↓↓ 这是比较典型的先天性椎管狭窄。这种情况，大部分人开始可能没有明显症状，但到中年以后，由于脊柱的一些老化或损伤，会有椎管狭窄症的症状及体征出现。而这位患者也是52岁出现了症状，是符合的。 02 后天因素导致的椎管狭窄： 这种情况主要是因为脊柱退化引起的，常见原因有：椎间盘突出、黄韧带和或后纵韧带肥厚、椎小关节增生、椎体滑脱、脊柱外伤等。这些原因都会导致椎管的管腔变小，导致椎管狭窄。 椎管是什么？在哪里？ 虽然了解了椎管狭窄的原因，但许多患者还是云里雾里，椎管到底是个什么东西？ 我们先来了解一下脊柱，脊柱是由一块块椎体摞在一起组成，而一般的椎体不是一个实心的，后方有一个小孔，这些小孔也堆叠在一起，就形成了一个中空的腔隙，这就是椎管。 椎管非常重要，这是由于里面走行着人体的脊髓和神经，颈椎管和胸椎管里是脊髓，腰2节段以下的椎管里是马尾神经。椎管的前壁是椎体后侧和椎间盘后缘、后纵韧带组成；椎管的后壁是椎弓板、黄韧带和关节突关节组成；两侧壁为椎弓根和椎间孔。椎管周围组织发生突出或者增生都会压到椎管，导致椎管容积变小，压到里面的内容物，就会产生椎管狭窄的症状。 出现什么症状就要警惕了？ 椎管很长，分别有颈椎管、胸椎管、腰椎管，我们的颈椎管的管腔最大，下来是胸椎管，容积最小的是胸椎管。今天就按照不同节段来看看椎管狭窄的症状。 01颈椎管狭窄： 最常出现上肢和下肢症状。患者可能逐步出现手脚不太灵活，表现为手做不了精细动作，比如系纽扣、拿筷子吃饭、写字等动作困难；还有下肢走路有踩棉花感。 02 胸椎管狭窄： 虽然发病率较低，但也要重视。这类患者常表现为下肢症状，比如走路步态改变、走路困难、走路踩棉花感、容易摔跤等。 03腰椎管狭窄： 最常出现腰部的疼痛、间歇性跛行。间歇性跛行就是不能远距离行走，走个几百米就因为腿疼不得不坐下休息，休息一会后，又能再走几百米，但不一会又会出现腿疼，又需要休息。 如果您出现了上面这样的症状，一定要高度警惕椎管狭窄，尽早去正规医院神经外科就诊。椎管狭窄的治疗有保守和手术，医生会根据患者情况进行评估，若需要手术时一定要尽早，手术时机把握好，术后功能恢复才会快。2021年12月25日793
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许鹏副主任医师 上海长征医院 脊柱外科 在中老年人中，可能会出现这样的情况： 才走了没多久就出现了腿酸、麻、胀或疼痛，休息后症状逐渐缓解，但行走一定距离后又开始出现腿酸、腿麻。 有些人会以为只是因为自己年纪大了，但实际上很多人都是因为发生了腰椎管狭窄所导致的。 啥是腰椎管狭窄？ 腰椎管狭窄，在临床中称为腰椎管狭窄症，是一种临床的综合征。 人的椎管是由多个脊椎的椎孔连接形成的通道，脊髓神经走行于其中，椎管对脊髓神经能够起保护作用。脊髓神经束经椎间孔出椎管后就会分布至躯体和四肢，形成周围神经，支配肢体的运动、感觉功能。 当脊椎的结构出现老化、增生或滑脱、错位，就会导致椎管变得狭窄。当椎管狭窄严重到一定程度时，就会压迫椎管内的神经并产生症状。 为啥会发生腰椎管狭窄呢？ 腰椎管狭窄的主要原因有先天性椎管发育不全和后天性因素。 后天性因素包括： 1 骨质增生：骨关节炎会引起腰椎的磨损和增生，促使骨赘形成。骨赘可以长入椎管内，压迫脊髓和神经根。另外，脊柱的退行性变以及Paget病也会引起腰椎骨质增生。 2 腰椎间盘突出：腰椎间盘发生退行性改变后，在外力因素的作用下，就会突出到后方椎管内，导致椎管狭窄。 3 韧带肥厚：椎管内的韧带发生退行性变，会逐渐钙化、增厚，增厚的韧带凸入椎管，可造成椎管狭窄。 4 脊柱外伤：车祸和其他创伤可导致一个或多个椎骨的脱位或骨折，造成椎管内容积减小。 5 腰椎滑脱：相邻之间椎体相对滑移，导致椎管继发性狭窄。 6 医源性腰椎管狭窄：椎板切除术后和脊柱融合术后导致的临近节段的狭窄。 哪些人容易出现腰椎管狭窄？ 腰椎管狭窄多见于中老年人。这是因为人进入中老年后，腰椎管的结构会出现退变、增生，腰椎椎体骨质增生，腰椎间盘内水分丢失、弹性下降，就容易出现腰椎间盘膨出甚至突出，导致腰椎管狭窄。 腰椎管狭窄最典型的症状是什么？ 间歇性跛行是腰椎管狭窄最典型的临床表现。患者行走一定距离后，下肢出现酸、麻、胀或疼痛，行走乏力，出现跛行，不得不停下来休息。而休息后，症状会逐渐缓解，但行走一定距离后症状又会复现。 腰椎管狭窄患者都会出现间歇性跛行吗？ 腰椎管狭窄患者经常没有明显的不适，严重者会出现间歇性跛行、腰背痛和坐骨神经痛，以及马尾综合征。 腰椎管狭窄要手术吗？ 腰椎管狭窄患者通常以非手术治疗为主，只有当患者出现腰痛、下肢疼痛、神经源性间歇性跛行等症状，经保守治疗无效后，才会进行手术治疗。 手术治疗有很多方法，具体术式需要根据患者腰椎管狭窄的原因和程度进行选择。术后需要进行高抬腿等锻炼以促进恢复，还要避免重体力活动。 腰椎管狭窄如何进行非手术治疗？ 非手术治疗主要包括一般治疗和药物治疗。一般治疗就是休息、按摩、针灸、适当的有氧运动等；药物治疗则是使用一些非甾体类抗炎药、肌松药、镇痛药或活血的中药等用于缓解症状。 如何预防腰椎管狭窄？ 预防腰椎管狭窄，首先要避免一些不良姿势，如久坐久站、弯腰搬重物、抬重物扭转腰部、坐时跷二郎腿等。另外，注意锻炼时不要做突然弯腰或转腰的动作，也不要选择太过剧烈的运动方式。2021年12月21日616
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